FORMATO PARA REPORTE DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO EMPRESA: __________________________________________________________________________ 1. Fechas DEL ACCIDENTE AÑO MES DIA HORA TURNO DE: DE LA ELABORACIÓN DEL INFORME DE ACCIDENTE AÑO MES DIA DE LA INVESTIGACIÓN AÑO MES DIA A: 2. Datos sobre el trabajador NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS TIEMPO DE SERVICIO CONTRATO INDEFINIDO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL OFICIO EDAD OFICIO U OCUPACIÓN SECCION O DEPARTAMENTO TIPO DE VINCULACION CONTRATO A POR EMPRESA TERMINO FIJO TEMPORAL POR CONTRATO DE OBRA 3. Datos sobre el accidente 3.1 Lugar exacto donde ocurrió: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 3.2 Tarea que realizaba: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3.3 Operación específica que realizaba: ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3.4 ¿Lo que estaba haciendo es propio de su oficio? SI NO ¿ Por que? ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3.5 Relato detallado de lo ocurrido : _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ NOTA: En caso de existir otras versiones nárrelas en hoja (s) adicional (es) 3.6 Datos complementarios u otras observaciones relacionadas con lo sucedido: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 3.7 Nombres, apellidos y cargos de los testigos: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3.8 ¿El trabajador informó oportunamente lo ocurrido? SI ¿A quien? ____________________________________________________________________ Cargo: ____________________________________________________________________ ¿Cuándo? ____________________________________________________________________ NO ¿Por qué? ____________________________________________________________________ 3.9 ¿Le elaboraron el informe de accidente de trabajo? SI NO ¿Por qué? _____________________________________________________________________ 3.10 ¿El trabajador recibió atención médica? SI ¿Cuándo? _____________________________________________________________________ ¿Dónde? _____________________________________________________________________ ¿Por qué? _____________________________________________________________________ NO 3.11 ¿Que parte o partes del cuerpo se lesionó? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3.12 ¿Qué tipo de lesión (trauma, herida, fractura, etc.) sufrió? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3.13 ¿Cuál objeto le produjo directamente la lesión? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Identificación de las disfunciones (multicausalidad) 4.1 Carga físicas RUIDO VIBRACIÓN CALOR FRIO ILUMINACIÓN RADIACIONES IONIZANTES SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO NO IONIZANTES SI NO OBSERVACIONES: 4.2 Cargas químicas SÓLIDOS SI NO LIQUIDOS GASES SI SI NO NO FACTORES QUÍMICOS HUMOS POLVOS NEBLINA SI NO SI NO SI NO ROCIOS SI NO VAPORES SI NO OBSERVACIONES: (Especifique las sustancias y demás datos que considere necesarios, por ejemplo las fuentes.) 4.3 Carga fisiológica 4.3.1 Describa las posturas inadecuadas y los sobreesfuerzos a que está sometido el trabajador durante la ejecución de la tarea en la cual ocurrió el accidente. POSTURAS INCONVENIENTES SOBREESFUERZOS 4.3.2 Escriba las condiciones de diseño NO ERGONOMICO propias del puesto de trabajo y de los instrumentos usados por el trabajador que hayan podido contribuir a la ocurrencia del accidente. __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _____________________________________________ 4.3.3 ¿Qué tipo de condición física o fisiológica del trabajador pudo haber contribuido al accidente? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _____________________________________________ 4.3.4 ¿El lesionado trabaja en turno nocturno? NO SI ¿Cada cuánto? ________________________¿Durante cuanto tiempo? ____________________ 4.3.5 ¿Cuánto tiempo llevaba sin trabajar de noche antes del accidente? _____________________________________________________________________________________ 4.3.6 ¿Cuántas pausas o descansos hay en el turno durante el cual ocurrió el accidente? _____________________________________________________________________________________ 4.3.7 ¿Cuánto duran? _____________________________________________________________________________________ 4.3.8 ¿Cuánto tiempo llevaba trabajando sin parar antes de accidentarse? _____________________________________________________________________________________ 4.3.9 ¿ El accidente ocurrió cuando trabajaba horas extras? SI NO 4.4 Cargas sicosociales Cuales de los siguientes factores de riesgo sicosociales están presentes en el oficio o son reconocidos por el trabajador (coloque una X en la casilla correspondiente) Las operaciones exigen mucha atención. La supervisión es despótica y autoritaria. El trabajo es peligroso. Hay que trabajar muy rápido. Las situaciones de emergencia son frecuentes. Se trabaja solo. El trabajo es de mucha responsabilidad. Las funciones son ambiguas. No hay estabilidad del empleo. La disciplina es estricta. Hay un sentimiento de insatisfacción con el oficio. Tiene problemas con los compañeros. Tiene problemas con los jefes. No puede hablar mientras trabaja. El sueldo es poco. Trabaja por incentivos. El trabajo es repetitivo. Le corresponde hacer una mínima parte el producto. El entrenamiento para el oficio es poco. No tenia suficiente experiencia previa. Le falta capacitación en normas de seguridad. No esta contento con el horario de trabajo. No tiene autonomía para tomar decisiones. El oficio requiere poco uso de la creatividad e imaginación. No puede moverse del puesto cuando quiere. Trabaja en cadena. No se siente muy contento con la empresa. No puede parar la maquina o el equipo cuando quiere. Tiene exceso de trabajo. 4.5 Deficientes medidas de seguridad. Especifique los factores de riesgo mecánicos, eléctricos, de almacenamiento, de espacio de trabajo, la carencia de equipo de protección personal, deficiencias higiénicas o sanitarias etc., que determinaron el accidente o contribuyeron a él. __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 5 Incapacidad 5.1 Clasificación N° TOTAL DE DIAS PERDIDOS SECUELAS SI N° DE DIAS CARGADOS ANSI MUERTE NO 5.2 ¿Las secuelas lo inhabilitan para seguir desempeñando el oficio? NO SI ¿Qué solución se le dio o dará a este problema? ___________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Daños En cada caso especifique que se daño y cual fue el daño. 6.1 La máquina, equipo o herramientas: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ La materia prima: _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ La pieza en proceso, producto semielaborado o elaborado: _____________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. ASIGNACIÓN DE LOS ELEMENTOS DEL SISTEMA A LAS DISFUNCIONES DETECTADAS DISFUNCIÓN ELEMENTO HUMANO H TECNOLÓGICO T ORGANIZATIVO O 8. ARBOL DE CAUSAS (representación esquemática de las disfunciones detectadas, estableciendo sus relaciones de implicación lógica bajo la premisa “condición necesaria para...” 9. CAUSAS – EFECTO: ESPINA DE PESCADO. 10. MODELO ILCI. FALLAS CONTROLES CAUSAS BÁSICAS FACTORES DEL TRABAJO FACTORES PERSONALES CAUSA INMEDIATAS CONDICONES AMBIENTALES PELIGROSAS ACTOS INSEGUROS 9. MEDIDAS CORRECTIVO-PREVENTIVAS __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________ INVESTIGÓ: _________________________________________ CARGO: _____________________________________________