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PEELINGS Exfoliación – Enfoque Químico Capítulo extraído del libro “Dermato Estética” de los autores Dr. Natan Gotlib, Dra. Silvia Perez Damonte y Dr. David Muhafra Escrito por la Dra. Ma. Cristina Uezen La exfoliación cutánea o “peeling” es un acto dermatológico destinado a modificar la superficie cutánea para obtener una regeneración dérmica, epidérmica o ambas. Está indicado en el tratamiento del acné y sus secuelas, el fotoenvejecimiento, las manchas hipercrómicas, la flaccidez de la piel y las estrías. Pueden clasificarse en distintos tipos. La principal división es entre peelings por medios físicos o químicos. Entre los peelings físicos puede considerarse el peeling natural o heliopeeling (resultado de someterse a la radiación solar), el criopeeling –que puede realizarse con CO2 anhidro o nieve carbónica, N2 líquido y criofluorano–, fotopeelings con luz monocromática o luz coherente (láser) y otros métodos físicos dermoabrasivos. La crioterapia se usa para el tratamiento de las manchas y queratosis actínicas. No se aconseja su aplicación difusa, sobre todo en rostro. Los productos utilizados son el nitrógeno líquido o preferentemente nieve carbónica; tienen buenos resultados sobre queratitis actínica y manchas seniles, pero se considera necesario asociarlos con peelings químicos. Según el grado de destrucción de las capas de la piel los peelings químicos se clasifican de la siguiente manera: Muy superficiales: Capa córnea superficial Capa granulosa Superficiales a medios: Cuerpo mucoso de Malpighi Base de células germinativas y su membrana basal Dermis papilar Profundos: Dermis reticular de fibras verticales Dermis reticular de fibras horizontales Hipodermis grasa y más allá Descamación Exfoliación Acantofoliación Desepidermización Dermofoliación superficial o dedermización papilar Dedermización media Dedermización profunda Afectación cicatrizal por imposibilidad de regeneración Los peelings muy superficiales eliminan el estrato córneo y hasta los primeros estratos de la capa granulosa. Los superficiales a medios hasta el estrato basal y primera capa superior de dermis papilar. Los peelings medios o profundos son denominados también peelings dermatológicos. Tienen como consecuencia la neosíntesis de las fibras de colágeno y de las fibras elásticas, que producen la mejoría clínica visible de la piel. Los de profundidad media eliminan la epidermis y parte de la dermis; se indican en queratosis, secuelas cicatrizales muy superficiales y envejecimiento cutáneo. Los peelings profundos llegan a la dermis reticular y se utilizan en el envejecimiento cutáneo. Los factores que determinan la profundidad alcanzada en el peeling son el tipo de solución, su pH, su concentración, volumen y frecuencia de aplicaciones; la integridad de la barrera epidérmica (desengrasado de la piel y tratamientos previos), el espesor de la piel, si se realiza oclusión y –en ese caso– el tiempo de oclusión, y finalmente el tipo de piel. Debe tenerse en cuenta que los pacientes con piel IV, V y VI de la clasificación de Fitzpatrick tienen alto riesgo de hiperpigmentación. La profundidad de la acción aumenta con el aumento de la concentración y con la disminución del pH. Con los alfa hidroxiácidos a pH menor de 3,0 el preparado se usa para peeling; a pH entre 3,8 y 4,5 se utiliza para tratamiento domiciliario; cuando el valor de pH supera 4,5 no existe actividad terapéutica. El pH sólo puede ser medido y modificado por el farmacéutico en el laboratorio. Para obtener mayor velocidad de penetración y evaporación se utilizan los vehículos en solución acuosa, alcohólica o hidroalcohólica. En las formas de gel (fluido o viscoso) se obtienen como ventajas la uniformidad de colocación, menor evaporación y mejor visualización. Por último, las máscaras tienen mejor efecto oclusivo y mayor acción del principio activo. Los peelings dermatológicos permiten restaurar el color de la piel y mejorar el aspecto del rostro, obteniéndose una piel satinada, aterciopelada, con disminución de sus imperfecciones. Los peelings profundos añaden un efecto lifting. No obstante, las posibilidades de complicaciones son mayores, entre las se incluyen la posibilidad de aparición de cicatrices hipertróficas, discromías, eritemas persistentes, recurrencia de infecciones herpéticas, telangiectasias y foliculitis. Las cosmetólogas pueden aplicar todos los peelings que se usan en rosácea, piel sensible y los peelings de verano. En este tipo de peelings se usan agentes suaves, pH alto, vehículos apropiados y poco tiempo de contacto. Los productos para peelings deben ser preparados en farmacias por ser preparaciones extemporáneas, debido a su labilidad y también porque de esta forma se pueden hacer preparaciones “a medida” o “a la carta”. En el primer tratamiento de peeling que se efectúa a un paciente se deben informar detalladamente sus características, duración, molestias que produce, posibilidades de complicaciones y cuidados posteriores. Se debe solicitar siempre el consentimiento informado y hacer fotografías previas y posteriores al tratamiento. No existe “uso profesional” para cosmetólogos. Solamente están legislados los productos medicinales y de uso domiciliario. En el uso domiciliario la concentración permitida más alta de α-hidroxiácidos (AHA) es del 10% y el pH mínimo es de 3,5. En la práctica, las cosmetólogas realizan tratamientos acordes a la capacitación adquirida. Entre los ejemplos de peelings de verano o cosmetológicos se encuentran: • Para piel sensible y rosácea, lactato 30%-pH 3,0. • Para piel desvitalizada la combinación de resorcina y salicílico al 5% c/u en crema abrasiva. • Para piel fotoenvejecida se propone vitamina C (polvo) más una mezcla de α y β hidroxiácidos al 20%. • Para melasma o piel acneica el ácido mandélico al 20%-30%. En este capítulo haremos referencia a los peelings químicos, incluyendo algunas metodologías o productos que sirven para realizar peelings muy superficiales o coadyuvar a los otros agentes utilizados en esta práctica. Los AHA se encuentran naturalmente en frutas y otros alimentos (“ácidos frutales”). Los de mayor uso clínico son los ácidos glicólico, láctico, cítrico, pirúvico, málico, mandélico y tartárico. Los AHA disminuyen la cohesión de los corneocitos al destruir la proteína que los une, la filigrina. Ácido glicólico OH O H C C OH H El ácido glicólico (AG) es un alfahidroxiácido (AHA) que se ha impuesto desde 1990 como una molécula eficaz que no provoca exfoliación visible, ni incomodidad social; por esta razón, a los procedimientos que lo emplean se los conoce como “lunch peelings” (peelings de la hora del almuerzo) ya que no se tarda más de una hora en hacerlos y después no necesitan tiempo de recuperación. El AG es una la molécula menor tamaño dentro del grupo y por eso se le atribuye mayor penetración. A un pH menor de 3,0 la solución de ácido glicólico contiene más moléculas de ácido glicólico que de sal, por lo que el ácido está muy poco neutralizado y es irritante. Si el pH se encuentra entre 3,2 y 4,5 existe equilibrio entre el ácido glicólico y su sal, lo que permite la mejor relación entre efectividad y tolerancia. A un pH superior a 4,5 la solución sólo contiene sal, por lo que resulta terapéuticamente inactiva. El ácido glicólico al 2% presenta un pH de 2,16, al 10% alcanza un pH de 1,73 y al 70% tiene un pH de 0,6. Debe tenerse en cuenta que los valores de pH son logarítmicos, por lo que una solución de pH 2,0 es 10 veces más fuerte que una de pH 3,0; 100 veces más fuerte que la de pH 4,0 y 1.000 veces más fuerte que la de pH 5,0. En la práctica, no suele elegirse un pH inferior a 1,6. La acción exfoliante del ácido glicólico no es profunda. La piel queda más tersa y elástica. Los estudios histológicos e histoquímicos demuestran que aumenta los glucosaminoglucanos dérmicos. A nivel de la dermis produce un leve edema, por lo que la piel adquiere cierta turgencia que puede mejorar parcialmente las pequeñas arrugas. Beneficia notablemente la piel descamativa y seca. Además, mejora la absorción percutánea de otros productos, con los que se administra simultáneamente (por ejemplo, AG por la mañana y ácido retinoico por la noche). Se presenta en solución acuosa, gel fluido, gel viscoso y máscara. En forma de pasta está en un 25 % en arcilla. Tiene la ventaja de evitar completamente el riesgo de epidermólisis y de permitir su acción sobre pieles sensibles o permitir probar la sensibilidad de la piel. En forma líquida existen numerosas presentaciones. No resulta útil disponer de concentraciones inferiores al 50%. Entre sus indicaciones se encuentran irregularidades del color, disqueratosis, control de las pieles hiperseborreicas, discromías posinflamatorias, melasmas y arrugas nacientes. Puede ser aplicado con cualquier fototipo, incluso el VI. Se considera imprescindible la aplicación previa de un gel espumoso que ya contiene un 20% de AG (prepeel). Se aplica sobre piel desmaquillada y se deja en el lugar algunos minutos, luego se enjuaga con agua. La máscara glicólica al 25 % (pasta) se aplica sobre el rostro, incluyendo los párpados. Luego de enjuagar se aplica crema hidratante o con 30% de AG. El peeling glicólico líquido se aplica con pincel. Se lo neutraliza y luego se enjuaga. Se aplica, seguidamente, una crema hidratante. Se debe tener en cuenta que el AG al 70% puede provocar problemas dérmicos y cicatrices. Debe ser vigilado atentamente y efectuarse sobre piel ya preparada con cremas con ácido glicólico al 15% y luego 30%. El peeling con AG debe repetirse cada 7 a 12 días. Para que sea plenamente eficaz y seguro deben realizarse aplicaciones complementarias domiciliarias nocturnas (AG al 15% o 30%) y a la mañana con ácido ascórbico (vitamina C) al 20%. Una alternativa es la asociación de AG con ácido kójico, inhibidor competitivo de la tirosinasa, que permite acentuar los efectos de regulación de la melanogénesis y penetrar mejor en las estructuras cutáneas. El producto líquido que asocia las dos moléculas se aplica de manera similar que el AG líquido. Se indica para irregularidades pigmentarias, manchas posinflamatorias y melasma. Se debe neutralizar desde el momento en que aparece el tono rosado de la piel. Se efectúa cada 20 días y debe combinarse con aplicaciones en el domicilio; se indica la asociación de ácido glicólico y ácido fítico bajo la forma de gel para las manchas y, como crema, para el resto de la cara. A la mañana se usará el ácido ascórbico al 20 %, seguido de protección solar (FP 50). El método debe seguirse durante un año, por lo que debe advertirse a la paciente con anticipación. También es importante su uso como preparador de la piel antes de someterse a una exfoliación medianamente profunda con ácido tricloroacético. Los AHA también pueden combinarse con otros exfoliantes químicos, por ejemplo la solución de Jessner. Ácido mandélico OH O CHCOOH El ácido mandélico es un AHA, su molécula es de mayor tamaño que la del ácido glicólico. Se lo ha usado históricamente como antiséptico urinario y como humectante en preparados para queilitis. Existen algunas ventajas notables del ácido mandélico sobre el ácido glicólico: no produce irritación y tiene poder antiséptico. Además, el eritema es predecible y gradual, actúa sobre las arrugas finas y puede usarse en pacientes de piel oscura sin riesgo de hiperpigmentación posinflamatoria. Se puede emplear en forma líquida o gel del 30% al 50%, en máscara al 30% y en gel al 70%, formulaciones que, en general, son bien toleradas. Se lo asocia con vitaminas (A, C, E y D3), antioxidantes, blanqueadores y protectores solares. Mejora el estado general de la piel y más aún si se combina con gel, crema o loción del 2% al 10% en uso domiciliario. Debido a su poder antiséptico se lo recomienda para el tratamiento del acné y de rosáceas. La mejoría del acné es notable en las formas inflamatorias o con foliculitis a bacilos gramnegativos. Muchos pacientes con resistencia a antibióticos sistémicos o tópicos responden bien al ácido mandélico. Se ha comprobado que es particularmente útil en las mujeres adultas que presentan simultáneamente acné y fotoenvejecimiento. Ácido ascórbico (vitamina C) CH2OH l HCOH O O HO OH La vitamina C es un potente antioxidante y estimulante de la síntesis de colágeno, elastina y glucosaminoglucanos. Además, actúa como blanqueador por inhibición de la tirosinasa. Puede utilizarse en alta concentración para aclarar hiperpigmentaciones y mejorar arrugas finas. Se utiliza la solución de vitamina C al 20% con pH 3,0. En forma domiciliaria se continuará con un tratamiento de mantenimiento. Vitamina K1 Se usa combinada con ácido mandélico para el tratamiento de la rosácea o para disminuir signos de envejecimiento (púrpuras, arañitas, ojeras); también es útil para acortar el tiempo de eritema posterior a las prácticas y para disminuir el tiempo de reabsorción de los hematomas. Para el tratamiento de la rosácea se sugiere un primer paso con solución de ácido mandélico al 30% (pH 3,0) y en un segundo paso aplicar la siguiente fórmula: Vitamina K1 Sylibum marianum Extr. Glic. Tocoferol acetato Bisabolol 1g 3g 100.000 UI 3g Ácido hialurónico Parsol/Neoheliopan 1000 Base humectante c.s.p. 0,1 g 6g 100 g Ácido retinoico El peeling de ácido retinoico consiste en una solución de ácido retinoico al 5%, con pH 5,0. Se indica en acné comedoniano, papuloso o pustuloso, estrías, foliculitis, queratosis actínicas, psoriasis o piel envejecida. Puede administrarse como peeling o en mesoterapia. Ácido pirúvico O CH3 C COOH El pirúvico es un α-cetoácido; al 60% produce necrosis epidérmica, homogeneización de la dermis papilar y penetración hasta la dermis reticular con edema. Al cabo de un mes produce notable angiogénesis, aumento significativo de los fibroblastos y del colágeno. Es suficientemente potente como para provocar cicatrices, por lo que no se recomienda su utilización en forma concentrada. .Los vapores que desprende son fuertes e irritan la parte superior del tracto respiratorio, por lo que se recomienda la adecuada ventilación del ambiente durante la aplicación. Se utiliza al 60% en etanol, y previamente debe prepararse la piel durante unos días con una crema que contenga ácido retinoico y ácido glicólico del 8% al 10%. Se produce un eritema en el área tratada, que puede persistir entre 2 semanas y 2 meses. Es importante el tratamiento pospeeling, con pomadas con antibióticos, hidrocortisona al 1% y cremas emolientes e hidratantes junto con un fotoprotector de índice alto. Suele administrarse en combinación con ácido glicólico. Tiene la ventaja sobre el fenol de no ser tóxico sistémico y de no causar hipopigmentaciones tan fácilmente. Ácido salicílico COOH OH O El ácido salicílico es un β-hidroxiácido liposoluble, por lo que penetra en los conductos sebáceos. Disuelve el cemento intercelular. Puede usarse en crema o loción del 15% al 30%. Beneficioso en acné comedoniano e inflamatorio. Tiene efecto antiséptico, desincrustante, antipruriginoso y antiinflamatorio. Produce descamación. Puede provocar una intensa sensación de ardor en el momento de la aplicación, que se hace tolerable en unos minutos. No se usa en párpados y puede realizarse cada 15 o 30 días. A un pH de 2,9 se logra un peeling superficial y seguro, y el pH cosmético es 4,2. Su acción es menos profunda que la que se obtiene con el ácido glicólico. Puede producirse descamación a los 2 o 3 días, que dura 3 o 4 días, así como reacciones acneiformes (por impurezas retenidas en los conductos sebáceos) e irritación. Para su mejor penetración puede combinarse con ácido tricloroacético o glicólico. Ácido tricloroacético C O OH CL C CL CL El ácido tricloroacético se utiliza para exfoliaciones químicas de mediana profundidad. Es un derivado del ácido acético formado por la cloración de los tres iones hidrogenados. No alcanza la vía sistémica, por lo que no es tóxico para el organismo. Hasta el 30% en solución acuosa actúa como ácido débil para un peeling superficial. En concentraciones superiores al 30% realiza un peeling en el sentido dermatológico del término, pero aparece un número no despreciable de cicatrices hipertróficas o acrómicas. Se utiliza en solución (10% al 70%), gel (10% al 70%) y máscara (8% al 35%). La máscara facial se indica para el envejecimiento, en concentraciones del 8% al 25%. La máscara corporal se indica para estrías. En las mamas se usa del 8% al 10% y en abdomen y muslos del 15% al 35%. La penetración espontánea del ácido en la piel es irregular, por lo que puede determinar hipocromías maculares o en mapa geográfico y la posibilidad de manchas melánicas por un fenómeno de rebote pigmentario. Por esta razón es que debe realizarse la preparación de la piel antes del peeling y el ácido se estabiliza por medio de un coadyuvante. Debe mantenerse una estricta protección solar en los dos meses posteriores al peeling. La máscara de TCA se prepara según la fórmula: TCA Silicato de aluminio coloidal Sorbitol Glicerol Hidrolizado de colágeno Óxido de zinc Agua de azahar y de rosas c.s.p. 8% al 35% 10 g 5g 5g 0,5 g 2g 100 g El silicato de aluminio actúa como neutralizante, el óxido de zinc tiene acción antiséptica y el hidrolizado de colágeno y el agua de azahar y de rosas actúan como humectantes y antiirritantes. La frecuencia de aplicación debe ser semanal o quincenal. Se sugiere un esquema semanal durante el primer mes, quincenal durante el segundo y tercer mes, y posteriormente mensual hasta completar los 6 meses de tratamiento. Mejora la textura, disminuye el tamaño de las estrías y atenúa notablemente la coloración. El TCA en concentración del 40% o superior realiza peeling profundo, pero no se recomienda porque existen riesgos imprevisibles de cicatrices hipertróficas o de fuertes diferencias pigmentarias. Solución de Jessner Esta solución está compuesta por ácido láctico, ácido salicílico y resorcinol en partes iguales al 14% en alcohol. Este producto actúa por la asociación de dos ácidos y de resorcina (derivado del fenol) y fue muy utilizada en la década de 1960. Es una solución transparente. Si se visualizan depósitos se debe a un error en la preparación. Se indica para mejoramiento del color, acción sobre las manchas y disminución de las arrugas. Es necesario realizar una prueba de resorcina previa. La solución se aplica con algodón o una compresa, sin frotar, sobre la totalidad del rostro luego de un pasaje previo de alcohol 70°. Se aconseja de una a dos aplicaciones por mes, durante tres meses. Resorcina La resorcina es el difenol (1,3 dihidroxibenceno) o metahidroxifenol, que está emparentado estructural y químicamente con el fenol y la hidroquinona. Es soluble en agua, alcohol, éter y aceites vegetales. Precipita las proteínas y rompe los puentes de H de la queratina. Actúa como queratolítico, queratoplástico y bactericida. Debe realizarse previamente una prueba de sensibilidad detrás de la oreja. La pasta resorcinada al 50% (pasta de Unna) se realiza con: VER FORMULA DEL LIBRO Resorcina Óxido de zinc Ceisatita Manteca benzoinada 40 g 10 g 2g 28 g Fenol La exfoliación química profunda se logra con el ácido fénico (fenol o ácido carbólico), que produce un efecto precipitante de las proteínas con rápida desnaturalización y coagulación de la queratina superficial. A la vez, actúa sobre las capas dérmicas más profundas. Al 50% el fenol produce efecto queratolítico y destruye los puentes disulfuro de las células de la capa de queratina. Los mejores resultados se consiguen cuando existen numerosas glándulas sudoríparas y sebáceas en la zona a tratar, ya que la regeneración epidérmica se produce a partir de estos anexos cutáneos y de la dermis a través del colágeno neoformado, lo que se traduce en el relleno de las arrugas. Su indicación es el tratamiento de la piel fotoenvejecida con daño actínico manifiesto (lentigos, queratosis seborreicas, queratomas), corrección de arrugas profundas y medias y para ciertas cicatrices y melasmas. El paciente ideal es de piel clara y ojos claros; se debe informar con anterioridad en forma detallada las posibilidades y riesgos de la técnica, la desfiguración durante los primeros días del posoperatorio y las estrictas precauciones de exposición al sol en los primeros meses. La vida social y laboral normal puede reiniciarse a los 15 días. Se puede aplicar con la fórmula tradicional de Baker o con las modernas máscaras fenólicas. El peeling con fenol al 50% se realiza bajo anestesia general o bajo anestesia multitroncular de la cara; debe realizarse en pacientes con buena salud, sin patología cardíaca ni renal confirmada por exámenes previos, y puede efectuarse una aplicación cada 10 años. Es el mejor procedimiento de peeling, con resultados sorprendentes, pero es necesario destacar que debe ser ejecutado por especialistas experimentados que también puedan solucionar las eventuales complicaciones. Puede prepararse según la fórmula de Baker-Gordon: Fenol Agua destilada Jabón líquido Aceite de crotón 3 ml 2 ml 8 gotas 3 gotas Éste es el paradigma del peeling químico profundo. La concentración final de fenol es del 50% al 55%. El agregado de aceite de crotón, debido a la epidermólisis que produce, aumenta su penetración y también las manifestaciones inflamatorias. El jabón líquido Septisol disminuye la tensión superficial y determina una acción más uniforme. La solución se prepara en el momento de realizar el peeling y, al ser inmiscible, debe ser agitada continuamente. La oclusión postoperatoria con cintas impermeables profundiza aún más su acción. La fórmula de Litton también contiene fenol a una concentración final del 50%. Se agrega aceite de crotón a razón de 1 ml cada 240 ml de fenol licuado. Su acción es la de un peeling profundo, y puede ocluirse para aumentar la penetración. Debe ser preparada con antelación, dado que requiere calor para su preparación, y puede conservarse en frasco de vidrio oscuro, debiendo agitarse antes de la aplicación. A concentración máxima del 88% se comporta como un peeling medio en razón de que produce coagulación inmediata de las proteínas cutáneas, lo que autolimita su penetración. En realidad, concentraciones de fenol mayores al 50% no difieren en su efecto sobre la piel. La diferencia la hace el efecto queratolítico del aceite de crotón. El fenol es melanotóxico, por lo que se corre el riesgo de dañar la función melánica con acromía definitiva. Entre las contraindicaciones de este método de exfoliación se encuentran la piel oscura, la exposición solar intensa, la infección local activa o los procesos inflamatorios locales. La principal complicación de este procedimiento son las manchas hipercrómicas, por lo que debe evitarse su realización en los meses de máxima incidencia solar. En algunos casos se puede presentar un brote de herpes simple labial a las 48 o 72 horas del procedimiento, por lo que en pacientes con antecedentes de este tipo de infección es conveniente el tratamiento preventivo con acyclovir por vía oral desde dos semanas antes. LINK: Nuevo Peeling de Fenol Atenuado con Acido Mandélico Peelings combinados Glicosal Se han desarrollado nuevas fórmulas para peelings, para conseguir mejores resultados con menor riesgo de complicaciones. Las mezclas denominadas Glicosal están indicadas en acné, cicatrices de acné, discromías (melasmas y lentigos seniles), envejecimiento facial y del cuello, rosácea y pieles sensibles. También pueden usarse para la preparación o combinación con otros peelings, como el de ácido tricloroacético. Son parcialmente neutralizados, por lo que resultan ideales para inducir un peeling superficial, uniforme y seguro, por lo que se indica en pacientes con piel delgada y sensible. Glicosal 3 Ác. Glicólico Ác. Salicílico Ác. Láctico Ác. Cítrico Glicosal 10 50% 3% Solución moderadora de pH c.s. Base gelificada c.s.p. 100g Glicosal despigmentante Ác. Glicólico Ác. Láctico Ác. Cítrico Hidroquinona Ác. Kójico 50% 2% 3% Solución moderadora de pH c.s. Base gelificada c.s.p. 100g Ác. Glicólico Ác. Salicílico Ác. Láctico Ác. Cítrico 50% 10% Solución moderadora de pH c.s. Base gelificada c.s.p. 100g Glicosal de verano Ác. Glicólico Ác. Salicílico Ác. Cítrico Ác. Láctico c.s.p. Base gelificada c.s.p. 30% 3% c.s. pH 2,8 100g Otra variante no tan usada sólo incluye dos componentes: ácido glicólico 50% y ácido kójico 10%. Peeling “de verano” Consta de una loción sin grasa, ampollas de lactato de amonio al 30% (pH 3,0) gel descongestivo con manzanilla; se complementa con máscara descongestiva. Peeling químico-mecánico Es una combinación de crema pulidora de grano fino con ácido salicílico y resorcina. Por acción de la crema pulidora se produce la descamación de los corneocitos superficiales, lo que permite la mejor penetración del ácido salicílico y la resorcina. Se utiliza en concentraciones de ácido salicílico 20% y resorcina 20%. Para el tratamiento del acné puede realizarse un primer paso con ácido salicílico al 5 al 10% y resorcina al 5 al 10% en crema pulidora, y un segundo paso con ácido mandélico al 30% en máscara o ácido salicílico al 30% en solución. TCA plus En gel fluido o máscara, es una combinación de TCA al 15% con ácidos mandélico, glicólico, láctico y cítrico al 30%. Otra combinación de TCA indicada para fotoenvejecimiento es su asociación con una crema máscara antioxidante. Luego de una aplicación de solución con un moderador de pH (buffer) de TCA al 15% hasta su total absorción, se aplica una máscara de alto valor antioxidante y humectante, con coenzima Q10, vitaminas A, E y C y ácido hialurónico. La penetración de estas sustancias se ve facilitada porque la capa córnea y parte de la epidermis fueron parcialmente removidas por el TCA. “Hidrokoj” Es una combinación de hidroquinona, ácido kójico, ácido glicólico, ácido salicílico y resorcina. La hidroquinona y el ácido kójico inhiben la producción melanina por interferencia con la tirosinasa, el ácido glicólico descohesiona los corneocitos, lo que facilita la entrada de los otros principios activos, y finalmente el ácido salicílico y la resorcina actúan como queratolíticos. La fórmula utilizada es: Hidroquinona Ác. kójico Ác. glicólico Ác. salicílico Resorcina (Gel fluido) 3% 3% 30% 4% 15% Nieve carbónica Es queratolítica y produce un peeling superficial. Requiere entrenamiento. Puede utilizarse en acné y sus secuelas, rosácea y discromías. Se prepara con hielo seco triturado muy fino, azufre precipitado y acetona, mezclados en mortero de madera. Fórmulas de autor Algunos peelings son conocidos popularmente por las denominaciones que les dan sus autores, quienes en la mayoría de los casos, comercializan o aplican estos productos. Entre ellos podemos mencionar el “Miami Peel” propuesto por la Dra. Mercedes Florez, que tendría como indicaciones el melasma y el fotoenvejecimiento. Una de las fórmulas propuestas por su autora es: Ác. Láctico Ác. Salicílico Ác. Cítrico Ác. Kójico Hidroquinona Alcohol 15% 15% 10% 3% 2% 55% Se aplica con gasa, se reaplica con gasa 1 capa cada 3 minutos y no se neutraliza. Se aplica bloqueador antes que el paciente se retire. El Dr. Enrique Hernández Pérez preconiza 3 peelings a los que denomina “Golden Peel”. Golden Peel I Azufre 24% Resorcina 20% Carboximetilcelulosa Velgun HV Ésta es una pasta para ser usada durante 10 minutos la primera vez, se aumenta de a 5 minutos por semana. Golden Peel II Compuesto por resorcina 53%, para hacer de 6 a 10 sesiones quincenales. Golden Peel III Aplica la solución de Jessner durante 1 a 3 minutos; el Dr. Hernández Pérez afirma utilizarlo con éxito en mama para mejorar la flaccidez, con un mínimo de 4 sesiones.
