lake county schools authorization for administration of a prescribed

LAKE COUNTY SCHOOLS
AUTHORIZATION FOR ADMINISTRATION OF A PRESCRIBED MEDICAL PROCEDURE
Student Name
DOB
School
Student #
Date Given to Parent
SECTION I - TO BE COMPLETED BY PHYSICIAN
The following specialized medication and/or treatment, prescribed by me, may be performed by school personnel who have been trained by an
RN to perform the procedure on the specified student.
Treatment/Procedure
Medication & Dosage
Equipment Size
Frequency of Treatment
(Please describe symptoms for PRN)
Precautions or Special Instructions
Dietary Concerns
Has child been trained to perform this procedure?
Physician Signature
Date
Physician Name (Print)
Phone
Address
SECTION II - TO BE COMPLETED BY PARENT/SCHOOL
I/We, the parent/guardian, give permission for trained school staff to administer
(Procedure)
on my son/daughter following the inservice training given by the District RN, School Health Educator.
I/We hereby request that my child be given the above prescribed medication and/or treatment while in school and away from school activities. I
understand the law provides that there shall be no liability for civil damages as a result of the administration of such medication and/or treatment
where the person administering such medication and/or treatment acts as an ordinarily reasonably prudent person would under the same or
similar circumstances and further in consideration of the school officials administering prescribed medication and/or treatment; I/we do hereby
waive, relinquish, remise, and release the District School Board of Lake County, its agents and employees from any claim or cause of action
which may arise on account of any loss, damage, or injury to above named student, or expenses of whatever kind which may be sustained as a
result of administering the prescribed medication and/or treatment.
(Required) Parent/Guardian Signature
I have trained the following person(s) and have witnessed
the procedure being performed correctly.
Trainer
I/We have witnessed the above medical procedure being
performed correctly by the named personnel.
Date
I have been trained to perform the above procedure for this
student only. I have received written instructions as well.
Trainee(s)
Parent/Guardian Signature
(Required if in attendance)
Date
Date
Copies:
MIS 61D018 04/27/11 RVS
Submitted by Student Services
Date
District Nurse
School
Parent
Student's Cumulative Health Record
ESCUELAS DEL CONDADO LAKE
AUTORIZACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE UN PROCEDIMIENTO MEDICO PRESCRITO
Nombre del Estudiante
Fecha de Nacimiento
Escuela
Número del Estudiante
Fecha Dada al Padre
SECCIÓN I – SER LLENADO POR UN MÉDICO
La siguiente medicación y/o el tratamiento especializado, recetados por mi, puede ser administrado por personal escolar que ha sido entrenado
por un “RN” (Enfermera Registrada) para ejecutar el procedimiento al estudiante especificado.
Tratamiento/Procedimiento
Medicación & Dosis
Tamaño de Capacidad
Frecuencia del Tratamiento
(Favor de describir los síntomas a la enfermera)
Precauciones o instrucciones especiales
Precauciones Dietéticas
¿El niño(a) ha sido entrenado para hacer este procedimiento?
Firma del Médico
Fecha
Nombre del Médico (Imprente)
Teléfono
Dirección
SECCIÓN II – SER COMPLETADO POR EL PADRE/ESCUELA
Yo/Nosotros el/los Padres/Persona Encargada, damos permiso a la persona entrenada en la escuela administrar
(Procedimiento)
a mi hijo/hija, siguiendo el servicio de entrenamiento dado por la Enfermera Registrada, Educadora de Salud de la Escuela.
Yo/Nosotros solicitamos por este medio que a mi niño(a) se le puede dar la receta médica y/o el tratamiento durante la escuela y fuera de las
actividades de la escuela. Entiendo que la ley proviene que no debe de haber responsabilidad por daños civiles como resultado de la
administración de tal receta y/o tratamiento donde la persona que administra la receta y/o tratamiento actúe como una persona prudente funciona
o en una circunstancia similar. Yo/Nosotros renunciamos por este medio y dejamos que el Distrito Escolar del Condado Lake, sus agentes y sus
empleados por causas de acciones que pueden sugerir en cuenta pérdida, daño o lesión al estudiante mencionado previamente o cualquier clase
de costos que pueden ser sustentado como resultado de administrar la medicación y/o tratamiento recetado.
(Requerido) Firma de Padre/Persona Encargada
He entrenado a la(s) persona(s) siguiente(s) y he sido
testigo que el procedimiento ha sido hecho
correctamente.
Entrenador
Fecha
Yo/Nosotros hemos sido testigo(s) del procedimiento hecho
correctamente por el personal nombrado anteriormente.
Fecha
Firma del Padre/Persona Encargada
(Requerido si ha estado presente)
Fecha
He sido entrenado/a para hacer el procedimiento con éste
estudiante solamente. También he recibido instrucciones
escritos.
Entrenado(s)
Fecha
Copies:
MIS 61D018 04/27/11 RVS
Submitted by Student Services
District Nurse
School
Parent
Student's Cumulative Health Record