UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS Escuela Profesional de Psicología LA ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA (Para los alumnos de la Escuela Profesional de Psicología V Ciclo) LA ENTREVISTA CLINICA Además de tener un aspecto técnico, la entrevista clínica es fundamentalmente “una relación humana”. Es decir, el clínico debe poseer ciertas aptitudes capaces de brindar una relación afectiva, en caso contrario sus conocimientos científicos o informativos no serian suficientemente útiles. Estas entrevistas se realizan basándose en que, el entrevistado tiene deseos conscientes e inconscientes de darse a conocer, aún cuando utilice durante la situación de la entrevista un conjunto de procedimientos que lo aparten de este objetivo, estos procedimientos son, los mecanismos defensivos. Entrevistador y entrevistado, forman una unidad funcional, un grupo de trabajo, en el cual cada uno realiza una labor específica con la colaboración del otro. La tarea del paciente, durante las entrevistas iniciales, deben ser la de un informante de todo lo referente a su personalidad, cuanto mayor cantidad de datos ofrezca sobre lo que vivencia, es mejor para su comprensión, esto no significa, que debe hablar todo el tiempo, sino que la capacidad para verbalizar su estado de ánimo, así como sus dificultades para expresar (silencios e interrupciones), puedan ser considerados por el entrevistador como lo que no se ha dicho, pero que esta implícito en la comunicación. Los gestos, las expresiones fisiognómicas y las actitudes que adopte, pueden aportar características de semejanza o disparidad con lo que está expresando, por tanto, el lenguaje directo verbal, como el directo no verbal, adquieren mucha significación en la entrevista clínica. Es común y general que esta entrevista se realice cara a cara, y no como lo hacen los psicoanalistas, es importante en esta entrevista, observar los gestos, la mirada, estar pendiente del énfasis que pone en la voz, sobre todo, cuando esta es mas o menos sonora en algunas situaciones de la conversación. El entrevistador sobresale como un observador crítico, que sabe discernir en forma científica sobre lo que diga o realice el paciente durante la entrevista, en este sentido se mantiene alejado de perjuicios y toma una actitud imparcial en la valoración ética de las manifestaciones del entrevistado. Así mismo el entrevistador debe dosificar la relación, introduciendo para que puedan desarrollarse pautas, a fin de que los contactos se lleven a cabo en ciertas horas, al mismo tiempo debe tener cierta periodicidad de tiempo y espacio fijos. En este tipo de entrevista las funciones de oír y escuchar aumentan, así mismo los mecanismos defensivos se reaseguran frente al entrevistador. La entrevista clínica hace posible mediante su posición cara a cara, el Inter - juego entre los receptores de comunicación de proximidad, tales como, el tacto y el olfateo, por una parte y los receptores de distancia, vista y oído por la otra, logrando que el paciente pueda defenderse de sus exigencias inconscientes, pero a su vez se haga manifiesta una ansiedad muy específica cuando sus defensas fracasen. Se puede decir que la entrevista clínica no se orienta a ofrecer prescripciones o consignas, sino a investigar la personalidad del paciente y esto es lo fundamental. Cualidades del Clínico. Muchas son las cualidades del Psicólogo Clínico, pero solo nos ocuparemos de las principales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Buen nivel Intelectual, capacidad de crítica y autocrítica. Facilidad de expresión, y buena capacidad de tolerancia a la frustración. Personalidad madura social y psicosexual. Dominio de sí mismo. Habilidad e inteligencia para motivar a su entrevistado. Mucha cultura general y un interés especial por los problemas humanos. Paciencia y buen humor para poder sortear, cualquier estímulo que se presente en la relación con su paciente. Asímismo, el clínico debe saber estructurar el tiempo que pueden durar las entrevistas, las horas y los días que se realizan, estas citas serán periódicas y se desarrollarán en un marco de referencia de tiempo y espacio fijo, mientras dure el tratamiento, de la misma manera entrevistado y entrevistador se comprometen a cumplir estas pautas. Todo alejamiento de las citas se puede tomar como deseos implícitos de no quiere cumplir con los objetivos planteados. La entrevista clínica no se orienta a ofrecer prescripciones o consignas, sino a estudiar la personalidad de un sujeto entrevistado que pide ayuda, sin embargo es necesario tomar algunas realidades que se dan en ellas, tales como: o Permite la expresión de algunos estados de ánimo del entrevistado, como un medio de conocer su personalidad y posibilita también la expresión de su angustia. A través de la empatía y el rapport busca soluciones que el entrevistado no alcanza a ver, porque posee un bloqueo emocional que lo encasilla en su problema. o Debe motivarse al paciente para que reviva las situaciones conflictivas y perturbadoras de su pasado, al hablar de ellas se le debe enseñar a enfrentarse con sus actuales emociones, originadas por expresiones negativas vividas en un medio ambiente sociocultural determinado. La entrevista clínica pone interés en descubrir algunas actitudes que el entrevistado no realiza y aclara los mecanismos defensivos que lo alejan de la realidad, si bien se estimula la expresión de las emociones, también es necesario una actitud de objetividad. Se debe estimular para que se establezca una buena comunicación en donde se de mucha libertad para que el entrevistado se pueda expresar sin represiones, sin miedo de manifestar sus dificultades, de esta manera le comprenderemos mejor y estaremos en capacidad de ayudarle. En este tipo de entrevista cobra relieve el saber escuchar y captar el significado oculto de las palabras No es lo mismo oír que escuchar: oír implica percibir los sonidos, la voz, las palabras sin ponerle énfasis en la coherencia que tengan estas en el discurso. Mientras que el escuchar, significa estar atento al significado de las palabras en el discurso, es decir tratar de interpretar y comprender el sentido del mensaje que nos expresa el entrevistado, dándonos cuenta de la relación que hay en lo que dice y lo que siente. El clínico debe prestar atención cuidadosa, especialmente en las primeras entrevistas, es probable que el entrevistado se sienta un poco incomodo por hablar con un extraño acerca de su vida personal y éste recelo se puede intensificar si existe inseguridad, debemos comprender que los entrevistados llegan a la consulta con una actitud de recelo que los lleva a ser muy cuidadosos con lo que dicen, si esta situación se prolonga a lo largo de la conversación se obtendrá poca información. La mayoría de los clínicos ven como principal tarea en las primeras entrevistas el establecimiento del rapport, una relación armoniosa y cómoda, esto se puede lograr con un saludo afectuoso, con cortesía, una sonrisa amable, un saludo amistoso, o un apretón de manos con lo cual se puede empezar dándole seguridad al entrevistado. Una charla informal acerca del tiempo o de la forma como llegó al consultorio, puede ayudar a la entrevistada a que no se sienta raro o extraño. Es sumamente recomendable la privacidad, por tanto las llamadas por teléfono no deben darse, así mismo las interrupciones por parte de otras personas, esto hace posible que el entrevistado sepa que tiene la completa atención del especialista, lo que hará que el entrevistado coopere con el entrevistador, para recibir la ayuda que solicita. La comunicación en la entrevista clínica Como sucede con todos los seres humanos, un flujo constante de conducta no verbal acompaña casi toda conducta verbal, a continuación damos una muestra de estas dimensiones: Comunicación verbal La comunicación verbal debe ser clara, precisa y correcta para evitar confusiones. A pesar de que el entrevistado y el clínico pueden hablar el mismo idioma en un sentido técnico, el entrevistador debe estar consciente de que las diferencias educativas, sociales, raciales, culturales, económicas o de otro tipo, que existen entre ellos pueden reducir de una manera hasta borrar por completo la posibilidad de una comunicación efectiva. El clínico debe pedir aclaraciones en caso de que no comprenda los contenidos verbales del paciente, de lo contrario la entrevista sufrirá verdaderas deficiencias, debe de tratar que su conducta verbal comunique interés, paciencia, preocupación y aceptación lo que dará una buena comunicación. Ejemplo: Paciente: “siento que no puedo obtener ayuda y que deberá terminar con todo esto” Respuesta Inadecuada: ¿Pienso que no te conoces? Respuesta Adecuada: ¿Ud. Piensa y cree que la ayuda no es suficiente? Paciente: “La gente considera que soy muy inteligente” Respuesta Inadecuada: ¿Una opinión con la cual estas muy de acuerdo? Respuesta Adecuada: ¿Y cómo te sientes acerca de esto? Comunicación no verbal Como sucede con todos los seres humanos, un flujo constante de conducta no verbal acompaña casi toda conducta verbal, a continuación damos una muestra de estas dimensiones: 1. La apariencia física.- Aquí se consigna, la estatura, el peso, la vestimenta, los cosméticos, la mirada, la forma de expresarse, tics y otros. 2. Movimientos.- Gestos, movimientos de manos, de la cabeza, las piernas, si juega con los objetos, manipula su reloj, o el anillo que lleva puesto. 3. La postura.- Esta relajada, rigidez al sentarse, estando de pie, al caminar, cruza con facilidad las piernas etc. 4. Expresión facial.- Sonrisa, muecas, alza las cejas, frunce el ceño, etc. 5. Excitación emocional.- Ojos húmedos, lágrimas, labios resecos, palidez, sonrojos, sudoración, respiración rápida, cambios frecuentes en la posición corporal, carcajadas inapropiadas y reacciones de sorpresa. 6. Habla.- El tono de voz, la velocidad en la dicción, ceceo, tartamudeo, bloqueo del pensamiento, cambios frecuentes en el tema, y omisión de contenidos importantes. Todo esto le sirve al clínico para correlación con la expresión que manifiesta el entrevistado durante el proceso de la entrevista. El significado del Silencio Según Mckinón, una de las resistencias que se expresan durante la comunicación en la entrevista es el “Silencio”, a veces es incomodo para el clínico inexperto, el silencio puede ser una forma de agresión de que se vale el entrevistado para enfrentar a su entrevistador, pero también este puede ser provocado por un mal entrevistador, al hacer preguntas cuya respuestas es un NO o un SI, lo cual restringe la responsabilidad del entrevistado. Si el silencio no se sabe trabajar, puede ocurrir que el entrevistador entre en estados de angustia y desesperanza y de esta forma pierda el objetivo de la entrevista. Por lo que el entrevistador debe manejar con paciencia, con habilidad y con inteligencia esta situación, aprovechar estos raptos para hacer buenas preguntas y sacar al paciente de este estado, con seguridad y confianza de su trabajo. Los Mecanismos Defensivos Son recursos que emplea el “YO”. Para defenderse de la angustia que le puede provocar el ello o el Super-yo, la situación que tiene el yo entre el exigente ellos y el control rígido del Super yo hacen que éste entre en conflictos, movilizando un conjunto de defensas que lo salvan de la angustia. (Tallaferro - 1968). La angustia es motivada por el peligro de que la organización total del yo pueda ser destruida (Waller). Es así como el yo construye defensas que le permitan rechazar ciertos impulsos o solucionar conflictos originados por la oposición de las exigencias de cada una de las instancias psíquicas (Ello, Super-yo y yo), estos mecanismos defensivos son utilizados por el yo en su lucha contra los peligros intrapsíquicos y extrapsíquicos o ambientales. Freud emplea por primera vez esta denominación en 1894 en un articulo titulado neuropsicosis de defensa, en el que comentaba los rechazos instintivos que realiza el yo. Luego lo sustituyó por la palabra “Represión”, pero en el año 1926, en su obra “Inhibición, síntoma y angustia”. Volvió nuevamente a emplear el término de “Mecanismo de defensa”, que presenta la ventaja de poder ser utilizada como denominación general de todas las técnicas diferentes que el yo emplea en su lucha contra las exigencias instintivas. Entre los mecanismos defensivos intrapsíquicos tenemos los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. La represión; La agresión; El Aislamiento; La Anulación o Reparación; La Formación Reactiva; La Identificación; La Proyección; Cambio de un instinto por su contrario; La Vuelta del Instinto contra el yo La Sublimación. Según Ana Freud, algunos de los mecanismos defensivos tienen grandes cargas instintivas, pero también hay otros que tienen cantidades exiguas. Los motivos que rigen en el yo para la elección de un tipo de mecanismo defensivo, no son aún muy conocidos, pero sí se sabe que el yo apela a la recepción cuando necesita combatir los deseos sexuales, los otros mecanismos se emplean probablemente frente a los impulsos agresivos. La Represión.- Es el proceso en virtud del cual la libido del sistema preconsciente es sustraída, de modo que un acto psíquico no puede encontrar el camino que conduce al sistema consciente, y por lo tanto debe permanecer en el inconsciente, o como dice Freud, “La Represión impide que el impulso instintivo llegue a la motricidad, pero el mismo tiempo la energía permanece intacta, por ejemplo el histérico por medio de la Represión provoca el hundimiento en el inconsciente de la causa de su dolencia, la satisfacción del instinto reprimido causaría por una parte placer, pero al mismo tiempo provocaría también displacer. La función exclusiva de la represión es rechazar y mantener alejado del consciente determinados instintos, para lo cual tiene que emplear un fuerte gasto de energía, podría citarse como ejemplo de la Represión “El trabajo que debe hacer un hombre que quiere mantener hundido en el agua un barril vacío, debe usar una fuerza constante, ya que la interrupción de la misma permitirá al barril surgir inmediatamente a la superficie de la misma manera lo hace el impulso reprimido en cualquier momento puede aflorar al consciente.” (Tallaferro). La Represión es en sí un mecanismo de defensa y su manifestación formal la encontramos en la inhibición que manifiestan los pacientes. La Agresión.- Es el proceso que conduce nuevamente la actividad psíquica a una forma de actuación ya superada, evolutiva y cronológicamente más primitiva. Por ejemplo la Enuresis, que se puede producir en algunos niños después de una catástrofe, o por alguna perturbación que se producía en la relación entre el niño y su madre, es decir que el sujeto requiere gratificaciones instintivas, y si no puede obtenerlas en la edad inferior, en donde habría obtenido una satisfacción plena, la agresión se produce como consecuencia de una gran decepción o de un intenso temor consciente o inconsciente al castigo, este mecanismo puede ocurrir en cualquier edad y son característicos de un yo inmaduro ( El berrinche de la quinceañera). Según Fenichel, la Agresión se puede observar en el paciente neurótico obsesivo, que cuando se encuentra en conflicto por sus tendencias edípicas fálicas y el simultáneo temor a la castración sustituye sus exigencias edípicas genitales por deseos sádico- anales. El Aislamiento.- Es el acto que hace que se considere separado lo que en realidad permanece unido, por ejemplo, la relación que hay entre la escena traumática, el conflicto o deseo reprimido con el síntoma, este mecanismo se observa en los neuróticos obsesivos, que conocen conscientemente, en la mayoría de los casos el hecho que ha sido la causa de sus síntomas, pero no saben conscientemente que los mismos síntomas proceden de aquella vivencia. Por ejemplo, el caso de un hombre que sentía deseos conscientes de dar muerte a su padre (situación traumática), y como síntoma de ese deseo sentía un gran temor hacia los cuchillos, esto se debía a que inconscientemente vinculada los cuchillos con su deseo parricida (Fenichel). La Anulación.- Es la realización de un acto determinado con el fin de anular o reparar el significado de uno anterior Fenichel da el siguiente ejemplo: “Un enfermo se veía impulsado a rezar en forma obsesiva durante una grave enfermedad de su madre, pero al terminar la plegaria se daba tres golpecitos en la boca, acto con el cual pretendía anular el efecto positivo del rezo, este mecanismo defensivo también se da en los obsesivos compulsivos”. La Formación Reactiva.- Es el acto por medio del cual el yo efectúa aquello que es totalmente opuesto a las tendencias del ello, que se quieren rechazar. Tallaferro cuenta el siguiente ejemplo: “Un paciente llega fastidiado a su casa y estaba la hija de la empleada en la sala, en ese momento siente deseos de tirar a la chica a la calle por la ventana, pero se contiene y se sienta a estudiar, de pronto sale la madre y pone un banquito cerca de la ventana y sube a la niña para que este mirando la calle, el paciente al ver esa actitud deja de estudiar y se pone a cuidar a la niña para que no le vaya a pasar algún accidente”. Como vemos la idea de tirar a la niña a la calle se convierte en cuidarla para que no le pase nada malo. “En Estados Unidos se cometió en cierta oportunidad un horrendo asesinato. Las autoridades policiales confiaron la investigación del hecho a uno de sus mejores detectives, contrariamente a lo que se debía esperar, se registraron algunas anormalidades en la investigación, así que se nombró a otro famoso detective para que siguiera la investigación, el mismo que se dio con la sorpresa, de que el asesino y criminal buscado era nada menos que su colega, quien había cometido los asesinatos en estado de sonambulismo.” Como formación reactiva a sus tendencias criminales, este hombre se había hecho policía, pero al disminuir la censura con el sueño las tendencias del ello afloraban al mundo externo y se cometían los asesinatos. Así tenemos que si la persona lucha contra las tendencias anales, se desarrollaran los hábitos de limpieza, de orden y de acumulación de dinero en forma obsesiva. La Identificación.- Representa la forma mas temprana y primitiva del enlace afectivo. Consiste en transferir el acento psíquico del objeto al yo, es decir el yo incorpora al objeto, diríamos que seria semejante a como la gallina cubre a sus pollitos. La identificación puede ser parcial o total. La identificación es parcial por ejemplo cómo cuando el alumno camina como lo hace su profesor, o conversa como lo hace este. La identificación es total cuando el alumno mantiene una actitud general idéntica a la de su profesor. Tallaferro cuanta el siguiente ejemplo: “El indio Tetegameo cuenta que ellos a sus muertos los queman y luego ingieren sus cenizas en una infusión, de modo que asimilan todas las virtudes y defectos de su antepasados.” Existen 2 formas de Identificación: Identificación Proyectiva.- Es la que se hace desde el objeto hacia el yo. Por ejemplo “Cuando la niña tose fuerte como lo hace su padre”. Identificación por Desplazamiento.- Tiene un mecanismo mas complejo que las anteriores. Por ejemplo: “Una persona disgustada con otra, proyecta sobre una tercera las cualidades negativas que, con o sin justicia atribuye a la primera, y luego riñe con esta última, solucionando a su modo la situación conflictiva”. En el psicoanálisis muchas veces se da esto pues el paciente atribuye al analista, en una identificación por desplazamiento, los defectos que asigna al sujeto causa de su situación, agrediendo al analista, que es el representante, por desplazamiento de la imagen odiada. La Proyección: Aquí el sujeto atribuye a un objeto externo sus propias tendencias inconscientes inaceptables para su Súper-yo, percibiéndolo luego como características propias del objeto. “El caso del nieto que en el zoológico le dice a su abuelito, retirémonos de aquí abuelito pues tú tienes mucho miedo a los tigres. Klein sostiene que los niños en el estado del animismo, atribuyen propiedades humanas a los objetos inanimados y luego se pelean y los castigan a estos. Se puede decir que la proyección consiste en atribuir tendencias propias a otras personas o cosas. En el curso del análisis se observa con frecuencia que le paciente proyecta sobre el analista sus tendencias. Por ejemplo le puede decir al Terapeuta que lo nota nervioso, o agresivo, cuando en realidad es el paciente el que está sufriendo las ideas agresivas hacia el analista. Este mecanismo es propio de la paranoia. Cambio de un Instinto por su Contrario.- este proceso consiste en el cambio de un instinto por su contrario, por ejemplo cuando el amor se torna en odio, esto generalmente se presenta cuando hay frustraciones en los sentimientos amorosos, este mecanismo se expresa con mayor claridad, cuando un amante despechado mata a la mujer que tanto quería. Vuelta del Instinto Contra el yo.- Este mecanismo se da cuando una carga agresiva primitivamente dirigida hacia un objeto del mundo exterior se vuelve contra el yo y algunas veces llega a destruirlo, tal como sucede en el suicidio. Pero lo más corriente es lesionarse en vez de dañar a otro, lo que constituiría un acto de sadismo. La sublimación.- Este mecanismo consiste en la adaptación lógica y activa de las normas del medio ambiente, con provecho para uno mismo y para la sociedad. Los impulsos del ello, rechazados por el yo, se tornan en una forma de satisfacción indirecta, como una utilidad social. Según Memninger, el trabajo ocuparía en primer lugar una forma de sublimación, ya que toda labor representa una lucha contra algo, un ataque al ambiente. El agricultor rompe la tierra, envenena insectos, el medico lucha contra la enfermedad y la muerte. Para cada etapa (oral, anal y fálica) hay un tipo de actividad sublimada característica. Existe una marcada diferencia entre el trabajo como formación reactiva y el que se realiza como sublimación. El trabajo como reacción formativa es obsesiva y se cumple de manera forzada, esto no produce satisfacción, ni placer. Cuando el trabajo es como sublimación fluye libremente, y es satisfactorio y placentero. Mecanismos de defensa del yo contra peligros extrapsíquicos Frente a las situaciones displacenteras y peligrosas que provienen del mundo exterior, el yo moviliza algunos de los siguientes mecanismos defensivos: 1. 2. 3. 4. 5. Negación en actos y palabras; Negación en la fantasía; Limitación del yo; Identificación con el agresor temido y Renuncia Altruista. Negación en actos y palabras Este mecanismo constituye una de las tantas motivaciones básicas de los juegos infantiles en general y en particular en el juego tan común en la infancia. Ana Freud comenta que este mecanismo se expresa cuando el niño juega a ser un hombre adulto. Se pone un saco y un sombrero y camina lentamente. Mientras que las niñas juegan a la mamá, poniéndose los zapatos de taco, y tomando la cartera de su madre a veces se maquillan como lo hace Ana comenta el caso de Pedrito, que sentía angustia cuando se enfrentaban a un hombre adulto, para combatir esto, Pedrito se ponía el sombrero de su padre y así se sentía seguro y no tenia angustia. La negación en la fantasía Este mecanismo se caracteriza porque el sujeto modifica en su fantasía una situación real desagradable, transformándola en otra que le resulte más placentera. Ana Freud, comenta lo siguiente: un niño de 7 años tenía esta fantasía, el niño tenía un león manso, este asustaba a todos los que se le acercaban menos a él, a quien le obedecía. Una vez lo llevó a una fiesta de disfraces y lo hizo pasar como un amigo, pero gozaba mucho cuando los demás se daban cuenta que le león era de verdad y sientan temor y espanto, esto le puede causar angustia, pero al mismo tiempo se da cuenta que su angustia es infundada porque el león es manso y él lo tiene dominado. Al hacer el análisis Ana, sostiene que el león era un sustituto de su padre, a quien quería y odiaba al mismo tiempo y lo tenía como un verdadero rival por el cariño de su madre. La limitación del yo Consiste en el abandono que hace el sujeto de una actividad cuyo ejercicio le produce displacer por un motivo cualquiera, por ejemplo: “Un niño que se pone frente a una tarea que le resulta difícil y por tanto displacenteras, la abandona diciendo que tiene sueño, lo que ocurre es que el mero hecho de comparar sus realizaciones con las de otros, basta para que desvaloricen su propio trabajo. Identificación con el Agresor temido Tallaferro comenta lo siguiente para explicar este mecanismo: “Una vez un niño hacía muchas muecas, su maestro se quejaba de que el pequeño reaccionaba de una forma anormal frente a él. Cuando se hizo la consulta fue llevado por el maestro, el entrevistador observo que las muecas que hacia el niño eran la caricatura de la expresión de enojo del maestro. Se comprobó que el niño de esta manera se identificaba con el objeto a quien temía, logrando calmar su angustia. Ana Freud relata el siguiente caso: Una niña tenía miedo a los cuartos oscuros, pero una vez puedo ingresar y no le paso nada. Cuando su hermana quiso también ingresar al cuarto oscuro no lo pudo hacer, a lo que la niñita le aconsejo, Mira entra y haces las muecas como si tú misma fueras el fantasma al que temes encontrar. Es el caso del esposo que regresa a su casa sintiéndose culpable por no haber actuado correctamente, y protesta porque el almuerzo no está listo, o porque no halla el diario en su lugar, lo que hace es pues identificarse con la agresión conyugal que espera, por tanto con ello espera que su esposa no le diga nada por su conducta incorrecta. Renuncia Altruista Puede decirse que le sujeto que utiliza este mecanismo, en lugar de emplear actividad en la obtención de los propios fines, usa su energía participando en el destino de sus semejantes, en lugar de experimentar la vida en sí mismo vive la vida de los demás, por ejemplo: “La hermana fea que se preocupa buscándole buena ropa y joyas a la hermana bonita, para que se case con un hombre que la haga feliz, ya que esta felicidad la disfruta ella también”. Lic. Gustavo Waldo Zavala Garcia CPsP 10271