100 RED NACIONAL DE SERVICIOS DE FIEBRE HEMORRAGICA

RED NACIONAL DE SERVICIOS DE FIEBRE HEMORRAGICA ARGENTINA
1.
INTRODUCCIÓN
La Fiebre Hemorrágica Argentina (FHA) pertenece a un grupo de enfermedades de alta
letalidad que se integran dentro del denominado síndrome de las fiebres hemorrágicas
virales. La FHA hizo su emergencia a principios de la década de 1950 y para 1958 ya se
había identificado su agente etiológico, al que se denominó virus Junin. El virus Junin
pertenece a la familia de los arenavirus, dentro de los que se han reconocido otros 4
agentes de fiebres hemorrágicas: el virus Machupo, causante de la fiebre hemorrágica
boliviana; el virus Guanarito, causante de la fiebre hemorrágica venezolana; el virus Sabiá,
causante de fiebre hemorrágica en Brasil y el virus Lassa, causante de la fiebre hemorrágica
de Lassa en África. Se considera que todos los arenavirus provienen de un origen común y
que han venido coevolucionando con las especies de roedores a las que infectan. En cada
región, cada virus puede infectar a varias especies de roedores pero siempre hay una que
por su densidad, prevalencia y características de la infección se comporta como el
reservorio principal. Calomys musculinus ha sido identificado como el reservorio principal del
virus Junin.
Uno de los aspectos epidemiológicos más relevantes de la enfermedad es la extensión
progresiva de su área endémica. En 1958, la zona afectada estaba circunscripta a 4 partidos
de la provincia de Buenos Aires, con una superficie de 16.000 km2 y con una población a
riesgo estimada en 270.000 habitantes. En la actualidad, el área endémica de la FHA cubre
un área de aproximadamente 150.000 km2, con una población a riesgo estimada en
5.000.000 de habitantes.
Desde el descubrimiento del virus Junin se han producido brotes anuales de FHA sin
interrupción. La enfermedad tiene una distribución focal que puede correlacionarse con la
distribución también focal de los roedores infectados. Las incidencias por áreas pueden ser
tan bajas como 1/100.000, pero en sitios de mayor actividad puede alcanzar 140/100.000
habitantes y 355/100.000 varones adultos. Esta incidencia es también variable en el tiempo,
siendo en general mayor durante un período de entre 5 y 10 años en las áreas nuevas, para
posteriormente disminuir. Sin embargo en las áreas consideradas como históricas se
pueden continuar registrando casos. A pesar de que se pueden observar enfermos de FHA
durante todos los meses, hay anualmente brotes estacionales que se producen en el otoño y
el invierno, con un pico en el mes de mayo. La enfermedad es cuatro veces más frecuente
en hombres que en mujeres y más frecuente (90%) entre los pobladores rurales que en
poblaciones urbanas. Los niños menores de 14 años constituyen aproximadamente el 10%
de los casos anuales.El hombre adquiere la enfermedad por contacto con roedores
infectados. La inhalación de aerosoles de las excretas de los reservorios infectados es
considerada la vía más importante de infección. La transmisión interhumana es muy
infrecuente, si bien se ha sugerido esta posibilidad en un grupo de mujeres en las que se
sospecha que habrían adquirido la enfermedad por contactos íntimos con sus esposos
convalecientes. El período de incubación es de entre 6 y 14 días, con un rango de 4 a 21
días. Existe un tratamiento específico para esta enfermedad, el plasma inmune de
convaleciente, que administrado dentro de los ocho primeros días de la enfermedad
disminuye la letalidad a menos del 1%. La letalidad de la enfermedad en los pacientes sin
tratamiento específico es de alrededor del 30%.
El problema de salud pública de la FHA atrajo la atención de las autoridades desde su
emergencia. La creación del Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas “Dr. Julio
I. Maiztegui” (INEVH) en la década del 70 tuvo su origen en la necesidad de abordar la
problemática de la FHA.
Las actividades de investigación y desarrollo, complementadas conjuntamente con otros
centros del país, han permitido establecer una red de vigilancia, diagnóstico, tratamiento y
prevención de esta enfermedad. La organización de esta red comenzó en 1978, con la
100
inclusión de 14 centros asistenciales estratégicamente distribuidos en las cuatro provincias
afectadas por la enfermedad, los cuales disponían de un banco de plasma inmune en cada
uno. Esta red fue atravesando desde su implementación por diversas etapas, atendiendo a
las políticas de salud vigentes, a la evolución de la enfermedad, los avances en las
investigaciones y la extensión progresiva del área endémica. Los referentes de la red fueron
adaptando la forma de brindar servicios de acuerdo a estos cambios.
Al comenzar con la vacunación experimental con Candid #1 en 1988, se organizaron 6
centros de vacunación con 41 subcentros en el sur de la provincia de Santa Fe, que
realizaban actividades en coordinación con los centros de FHA ya establecidos y el INEVH.
Desde 1991 hasta 2005 esta red se amplió a 50 centros con 206 subcentros, organizados
en las provincias de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe. En estas provincias existía además
un referente jurisdiccional para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad.
Desde el mes de agosto de 2005 hasta julio de 2006 se realizó un estudio puente para
evaluar la comparabilidad de la vacuna Candid # 1 producida en Estados Unidos y la
producida en Argentina. En agosto de 2006 se obtuvo el registro de la vacuna Candid #1
elaborada en nuestro país. Por Decreto 48/07, el Ministerio de Salud de la Nación incorporó
Candid #1 al Programa Nacional de Vacunación para las cuatro provincias del área
endémica. La implementación de la vacunación está a cargo de los programas provinciales.
Véase ANEXO III: Procedimientos operativos para la vacunación contra Fiebre Hemorrágica
Argentina con la vacuna a virus Junin vivo atenuado Candid #1.
Objetivos y características de la red de servicios
Objetivos generales
Diseñar, organizar, implementar y coordinar las acciones para la prevención y control de la
Fiebre Hemorrágica Argentina
Objetivos particulares

Reducir la morbilidad de la enfermedad

Reducir la letalidad
Estos objetivos se cumplen a través de las siguientes actividades:

Vigilancia

Diagnóstico clínico

Tratamiento específico

Red de Servicios

Diagnóstico etiológico

Bancos de plasma inmune

Educación para la salud

Formación de recursos humanos

Investigaciones

Producción de Vacuna Candid I contra la FHA

Vacunación de la población del área endémica de la enfermedad

Manejo ambiental

Evaluación del Programa.
La red está conformada por diferentes organizaciones, servicios e individuos y centros de
referencia distribuidos en las cuatro provincias afectadas por la enfermedad. Cada provincia
dispone de bancos de plasma inmune para el tratamiento de los enfermos. La vigilancia de
la FHA depende de los prestadores de atención sanitaria públicos y privados, que deben
enviar las notificaciones a los Centros sanitarios de referencia locales y provinciales, sobre
quienes recae la responsabilidad inicial de responder a los informes y reunir los datos. Para
lograr este propósito, los responsables de cada Centro referencial de FHA deben mantener
un contacto frecuente con los médicos y con los establecimientos asistenciales de su área
de influencia.
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2. ESTRUCTURA
2.1 Referentes Nacionales
Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas “Dr. Julio I. Maiztegui”
Monteagudo 2510- (2700) Pergamino
Tel: (02477) 429712/4 - 425700- 423587 - 433044 Fax: (02477) 433045
Línea directa para consultas clínicas y epidemiológicas. Tel/fax: (02477) 424494
E-mail: [email protected]
[email protected]
Coordinador Nacional: Dra. Delia Enria. Directora del INEVH, Pergamino.
2.2 Centros Jurisdiccionales participantes
Centros Jurisdiccionales y Bancos de Plasma Inmune que integran la Red Nacional de Servicios de
Fiebre Hemorrágica Argentina
Provincia
Buenos
Aires
CABA
Localidad
Institución
Dirección
Responsable
Teléfono-Fax
E-mail
La Plata
Min. de Salud de la Pcia. de
Bs.As. Direcc. Pcial. de
Medicina PreventivaDirecc. de Epidemiología
Calle 51 Nº
1120- 5º
Piso
Dtor
Epidemiología:
Dra.Lilian
Moriconi
0221429 2752
Fax: 429 2729
[email protected];
[email protected]
Azul
División de Zoonosis
Rurales *
España 770
Dr. Jorge Bolpe
02281-424483
[email protected]
Director
0247742 9792 al 99
Hospital Interzonal de
Agudos “San Jose”
Pergamino
INEVH “Dr. J.Maiztegui”
Monteagudo
2510
Dra. Ana María
Briggiler
02477429712/13/14/4
33044
Fax:
433045/424494 [email protected]
CABA
Hospital Muñiz *
Uspallata
2272
Director
011-4304 8794
Min. de Salud de la Pcia de
Córdoba- Area de
Epidemiologia- Viejo
Hospital San Roque
Rosario de
Santa Fe
374
Dra. María Frías
03514341443/1444
Córdoba
Hospital Rawson
Bajada
Pucará 359
Director
0351-434 8756
Villa María*
Hospital Regional Pasteur *
Director
0353-461 9138
[email protected]
Director
0358-467 8745
[email protected]
Director
03472422820/26/55
[email protected]
Córdoba
Río Cuarto
Mendoza
2152
Guardias
Nuevo Hospital San Antonio Nacionales
de Padua
1027
Marcos
Juárez
Hospital Abel Ayerza
Min. de SaludSubsecretaria de SaludDireccion de EpidemiologiaSanta Rosa Hospital Lucio Molas
La Pampa
Santa Fe
Liniers 950
Belgrano
350
Gral. Pico
Hospital Gdor. Centeno *
Raul B.Diaz
S/Nº
Calle 17
Esq. 108
S/Nº
Santa Fe
Min. de Salud-Dirección de
Promoción y Prevención
para la Salud
Bv. Galvez
1563 – 2º
Piso
Cañada de
Gomez
Área de Salud VI
Urquiza 750
Dtor
Epidemiología:
Dr. Héctor Lusi
[email protected]
Dr. Eduardo
Marquesoni
02954-418870
02302436148/149/
150
[email protected]
Dtor: Dra.
Andrea Uboldi
03424573714/15/58
[email protected]
03471-42 2014
[email protected]
[email protected]
102
Centros Jurisdiccionales y Bancos de Plasma Inmune que integran la Red Nacional de Servicios de
Fiebre Hemorrágica Argentina
Provincia
Localidad
Institución
Dirección
Responsable
Teléfono-Fax
E-mail
Delegación Epidemiologia
Zona Sur
9 de Julio
325
Dtor: Dr. Julio
Befani Bernal
0341-472 1515
[email protected]
Dra. Yolanda
Hartman
03414409108/6860/
421 1399 Int
150
[email protected]
Municipalidad de RosarioSecretaría de Salud
Pública- Direcc. de Scios de
Laboratorio y Análisis
San Luis
Clínicos- Lab. CEMAR
2020
Dra. Patricia
Flaherty
0341480 607/2608
[email protected]
Venado
Tuerto
Area de Salud VII
Mitre 763
Dr. Daniel
Agostinelli
0346242 9333/2711
[email protected]
Máximo
Paz
Hospital de Máximo Paz *
Ituzaingo 72
Dr. Ricardo
Tassile
03460-49 6038
Rosario
Santa Fe
Htal Provincial. Servicio de
Medicina Transfusional.
Banco de Plasma *
Alem 1450
2.3 Laboratorios de la red
Provincia
Localidad
Institución
Dirección
Responsable
Teléfono-Fax
E-mail
Santa Fe
Rosario
CEMAR
San Luis
2020
Sergio Lejona
0341-4802607
[email protected]
3. FUNCIONES DEL LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA

Centro de referencia para el diagnóstico:
El INEVH es el centro de diagnóstico virológico y confirmación de los casos notificados
de Fiebre Hemorrágica Argentina, el cual se realiza mediante técnicas de ELISA y
Neutralización, Aislamiento viral y PCR.

Centro de referencia para el tratamiento:
El INEVH efectúa el control de anticuerpos neutralizantes contra el virus Junin y
determina la calidad del plasma inmune obtenido en los bancos de plasma de la red.

Centro de referencia para la vigilancia epidemiológica de la FHA:
Los efectores notifican los casos con diagnóstico clínico de Fiebre Hemorrágica
Argentina a través de la Planilla Clínico- Epidemiológica de Vigilancia de Síndrome
Febril (SF) a los centros referenciales de FHA correspondientes. Esta información es
remitida al INEVH. La notificación agrupada por semana epidemiológica es enviada por
el INEVH a la Dirección Nacional de Epidemiología de la Nación, a las autoridades
sanitarias de las cuatro provincias afectadas y a los jefes de los centros de FHA.
Esta notificación también se realiza a través de los Nodos de Sistema Nacional de
Vigilancia de Laboratorio (SIVILA).
4. ACTIVIDADES
4.1 Diagnóstico Referencial
 Determinación de anticuerpos IgG para virus Junin en muestras humanas y animales
(Técnicas: ELISA, Neutralización en Cultivos celulares, Inmunofluorescencia).
 Aislamiento viral en cultivos celulares y huéspedes de laboratorio.
 Detección molecular por RT-PCR en muestras de humanos y roedores.
103










Detección viral rápida por RT-PCR en tiempo real (Real Time PCR).
Caracterización molecular del virus por secuenciación y análisis filogenético.
Producción de antígeno de virus Junín y otros arenavirus en cultivos de células para
su utilización en pruebas de ELISA.
Producción de antisueros de virus Junín y otros arenavirus para su utilización en
pruebas de ELISA, Neutralización e Inmunofluorescencia.
Analisis de datos clínicos, epidemiológicos y de resultados de laboratorio por parte
del comité de Diagnóstico del INEVH para determinar el diagnóstico final.
4.1.1 Organismos a detectar5
Virus Junín
Virus de la coriomeningitis linfocitaria
Virus Oliveros
Virus Pampa
Virus Latino-like
4.2 Capacitación y Transferencia Tecnológica
4.2.1 El INEVH y los referentes de la red coordinan y efectúan la capacitación en
terreno y la transferencia de métodos y herramientas al personal sanitario en cada uno de
los centros de FHA. Se realizan pasantías y cursos al personal de salud en el Instituto
Nacional de Enfermedades Virales Humanas y talleres que se dictan en la red sanitaria. La
capacitación práctica se complementa con el Curso Clínico teórico-práctico en Fiebres
Hemorrágicas Virales, realizado en el INEVH desde 1999.
En Diciembre de 2010 se realizaron las Jornadas de actualización en Fiebres Hemorrágicas
Virales y encefalitis por flavivirus, dirigidas a los referentes de las redes de laboratorio de
Dengue e infecciones por Hantavirus y redes de servicio de Fiebre Hemorrágica Argentina y
profesionales de la salud del ámbito público y privado.
En Julio 2011 y agosto 2012 se dictaron el V y VI Curso en Fiebres Hemorrágicas Virales y
encefalitis por flavivirus.
4.2.2 Se realiza anualmente una Reunión Anual del Programa Nacional de Control de
FHA donde se analizan y discuten temas inherentes a los aspectos epidemiológicos,
diagnóstico, tratamiento, obtención de plasma inmune, actividades de educación para la
salud y estrategias de prevención. Cada reunión genera un informe que se distribuye a los
centros de la red y a las autoridades de salud.
Agosto 2010: Informe de la XXIV Reunión Anual del Programa Nacional de Control de la
FHA, Marcos Juárez, Pcia de Córdoba.
Julio 2011: Informe de la XXV Reunión Anual del Programa Nacional de Control de la FHA,
Pergamino, Pcia. Buenos Aires
Setiembre 2012: Informe de la XXVI Reunión Anual del Programa Nacional de Control de la
FHA, Rosario, Pcia. de Santa Fe.
4.2.3 Educación para la salud: mediante la red se elabora y distribuye material impreso
(folletos y afiches) y audiovisuales destinados a la población, personal sanitario y docentes
de escuelas primarias y secundarias del área endémica de FHA. Además, se distribuye
material impreso con información clínica, de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
para profesionales de la salud. Entre el año 2010 y 2012 se distribuyeron 11.000 folletos con
información sobre la FHA y un folleto informativo sobre las actividades del INEVH a la
comunidad educativa del Pdo. De Pergamino y a los Referentes Provinciales del Programa
de Control de la FHA.
Desde el año 2008, en el INEVH se realizan las Jornadas “El INEVH abre sus puertas a la
comunidad” destinadas a docentes, alumnos y población en general.
5
Véanse: Algoritmo de diagnóstico y algoritmo clínico de sospecha de FHA, páginas 108 y
109. 104
Agosto del 2010: III Jornadas: El INEVH abre sus puertas a la comunidad
Junio 2011 y 2012: IV y V Jornadas.
Participaron alrededor de 400 alumnos cada año en las Jornadas: El INEVH abre sus
puertas a la comunidad. En ellas se distribuyó material de educación para la salud.
4.2.4 El INEVH recibe anualmente pasantes para su capacitación en epidemiología,
bioseguridad, diagnóstico, prevención, tratamiento y producción de biológicos.
Durante los años 2010 a 2012 se recibieron 11 pasantes que se capacitaron en distintos
aspectos de la FHA.
4.2.5 El INEVH brinda capacitación sobre clínica, diagnóstico y tratamiento de Fiebre
hemorrágica Argentina y entrena al personal de los vacunatorios provinciales habilitados
para la inmunización con Candid 1.
Otras Capacitaciones dirigidas a profesionales de la Salud y a la comunidad en
general.

“Charla de Actualización sobre Fiebre Hemorrágica Argentina”, dirigida a
profesionales del área de salud Nodo 5, Venado Tuerto, Pcia. De Santa Fe.
16/09/2011

“Jornada Fiebre Hemorrágica Argentina”, dirigida a estudiantes secundarios y a la
comunidad en general, Guerrico, Pcia. De Buenos Aires. 25/11/2011

“Jornada de Capacitación en Fiebre Hemorrágica Argentina” en el Sanatorio Trinidad
de la ciudad de Buenos Aires, Mayo 2012.

“Jornada de capacitación en Fiebre Hemorrágica Argentina” en el Hospital de
Clínicas de Buenos Aires. 26 de Noviembre de 2012.

“Jornada sobre mecanismos de Prevención de la Fiebre Hemorrágica Argentina”
dirigida a estudiantes secundarios y a la comunidad en general, Fighiera, Pcia de
Santa Fe. 10/08/2012.

Asesoría en el Manejo Clínico de Casos y banco de Plasma Inmune de Fiebres
Hemorrágicas Virales, en El Beni Bolivia desde el 15 al 22 de Julio de 2012.
Organizado por el Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas “Dr. Julio I.
Maiztegui” en conjunto y con financiación de la Organización Panamericana de la
Salud (OPS).

“Jornada de Actualización en Fiebre Hemorrágica Argentina” Colegio de Médicos de
Junín. Dirigida a médicos de la Región Sanitaria IV de la provincia de Buenos Aires.
12/08/2013.
4.3 Normatización
El Programa Nacional dispone de normas para las actividades de vigilancia, diagnóstico
etiológico, tratamiento y prevención. En el marco del Sistema de Vigilancia de Síndromes
Febriles, el algoritmo clínico de sospecha de FHA y el instructivo para la toma de muestras
de laboratorio para diagnóstico en el INEVH son de gran utilidad para los servicios de salud.
Reunión Anual del Programa de Control de la FHA con el propósito de evaluar las
actividades realizadas, revisar y evaluar la necesidad de actualización de las normas y
procedimientos del mismo. Las Normas del Programa son revisadas por el Coordinador
Nacional y los Referentes Provinciales cada dos años, a fin de actualizar las mismas.
4.4 Control de calidad
El INEVH en el marco de un sistema de calidad total, realiza el control interno de todas las
pruebas de diagnóstico y titulación de las unidades de plasma inmune. Participa en
105
contralores externos a través de los Centros Colaboradores de OMS en Fiebres
Hemorrágicas Virales.
4.5 Provisión de Insumos
El INEVH provee las unidades de plasma inmune de calidad certificada a los centros
asistenciales que lo soliciten, mediante el formulario correspondiente (Véase: ANEXO I).
Producción Nacional de la vacuna a virus Junín vivo atenuado Candid # 1
El departamento de Producción del INEVH es el laboratorio productor de la Vacuna Nacional
Candid # 1 a virus Junin vivo atenuado y del diluente que requiere la misma. A partir de la
incorporación de la vacuna Candid #1 al calendario nacional de inmunizaciones en el año
2007, se distribuyen dosis de vacuna a los centros de vacunación del área endémica según
demanda de los Programas de Inmunización Provinciales.
Canalización del pedido: las provincias solicitan las dosis de vacuna necesarias mediante
formulario correspondiente (Véase: ANEXO II)
Periodicidad: Los centros de vacunación harán una solicitud por escrito de la cantidad de
vacuna que necesitan, la cuál será remitida al INEVH con una semana de anticipación.
Responsable de dicha provisión: Servicio de Diagnóstico, Fisiopatología, Tratamiento y
Prevención del INEVH, E-mail: [email protected] y Tel/FAX: 02477-424494
4.6 Investigación






Vigilancia postvacunación con Candid # 1
Indicadores de zonas geográficas de riesgo para FHA
Estudio de la actividad de otros arenavirus que co-circulan con el virus Junin
Aplicación de información satelital al estudio de la dinámica poblacional del
reservorio del virus Junin.
Cambio en los patrones de riesgo de la FHA desde la introducción de la vacunación
Estudios sociales de la FHA en la población del área endémica desde la introducción
de la vacuna contra la enfermedad.
5. RELACIONES CON OTROS ORGANISMOS
NACIONALES
Mantiene convenios y acuerdos para la capacitación y realización de estudios de
investigación con las Universidades Nacionales del Litoral, Río Cuarto, Córdoba, Rosario y
Universidad del Noroeste de la Provincia de Buenos Aires.
Trabaja en estrecha colaboración con organismos nacionales como INTA, CONAE y
organizaciones no gubernamentales.
INTERNACIONALES
Desde 1985 el INEVH es Centro Colaborador de OPS-OMS en Fiebres Hemorrágicas
Virales. Trabaja en colaboración con países de Latinoamérica (Bolivia, Venezuela, Brasil)
que presentan infecciones por arenavirus, asesorando ante la presencia de brotes de fiebres
hemorrágicas virales.
6. SISTEMA DE INFORMACIÓN
Las muestras biológicas acompañadas con la correspondiente información
epidemiológica, son remitidas al INEVH.
clínica y
Los resultados virológicos son analizados por el Comité de diagnóstico del INEVH y los
informes de resultados se envían por correo postal a los pacientes y al médico tratante. Los
resultados son también ingresados al SIVILA para informar a los nodos derivantes.
106
En la Reunión Anual del Programa Nacional de Control de FHA se presentan las
estadísticas de todos los casos de FHA notificados al sistema de vigilancia.
7. PROPUESTA DE TRABAJO PARA LA RED
1.
2.
3.
4.
Acompañar las muestras derivadas para diagnóstico con la ficha de síndrome febril
completa y firmada.
Comprometerse al envío de la segunda muestra para el diagnóstico definitivo
Incrementar la obtención de unidades de plasma inmune en los bancos provinciales.
Lograr mayor cobertura de vacunación con Candid 1
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