Dificultades perceptivas y cognitivas en personas con ictus cerebral

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Dificultades perceptivas y cognitivas en personas con ictus
cerebral: detección y estrategias de compensación y
superación
M. BEA MUÑ O Z * y M. MED IN A SÁN CH EZ **
* Servicio de Rehabilitación. Fundación Grande Covian. Arriondas (Asturias). * * Servicio de Rehabilitación. H ospital de Jove.
Universidad de Oviedo. Oviedo.
Resumen.—Los trastornos perceptivos y cognitivos
tras el ictus constituyen un conjunto de alteraciones que
pese a relacionarse habitualmente con un mal pronóstico no
tienen una definición, diagnóstico ni tratamiento claramente establecidos.
El trastorno perceptivo más frecuente es la negligencia,
considerada más un síndrome con manifestaciones variadas
que un déficit neurológico singular. Se presenta hasta en el
82% de los ictus del hemisferio derecho y en una proporción algo menor tras un ictus del hemisferio izquierdo. Pese
a la abundancia de pruebas diagnósticas, existe una baja correlación entre las mismas, aunque el Behavioural Inattention
Test ha demostrado una alta correlación con el comportamiento real de los pacientes. Abundan las diferencias metodológicas en los estudios sobre la importancia pronóstica
de la negligencia. Además de unas recomendaciones generales, revisamos los tratamientos que se han mostrado efectivos para mejorar la negligencia.
Las principales áreas cognitivas afectadas tras un ictus
cerebral son la atención, la memoria, la orientación y la
capacidad para resolver problemas, aunque varios estudios epidemiológicos también han valorado la aparición
de demencia. Las pruebas de screening tienen deficiencias
evidentes, pero su uso es habitual, destacando el MiniMental o el Mini-Examen C ognoscitivo, el N eurobehavioral
Cognitive Status Examination y el C AMGO G. La influencia
negativa de los trastornos cognitivos sobre el pronóstico
tras el ictus se manifiesta como un mayor riesgo de fallecimiento, de recurrencia del accidente cerebrovascular o
de mayor dependencia funcional, aunque un deterioro
cognitivo leve o moderado no se considere criterio de
exclusión para recibir tratamiento rehabilitador. El uso de
fármacos y la Rehabilitación C ognitiva, aunque lejos de
estar asentados, están ofreciendo cada vez resultados
más positivos. Presentamos los principios generales y recomendaciones para mejorar los trastornos de atención,
orientación, memoria y capacidad de resolución de problemas.
Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):468-482
Palabras claves: Accidente cerebrovascular. Trastornos cognitivos. Trastornos perceptivos. Rehabilitación
Cognitiva.
PERCEPT IVE AN D COGN IT IVE DIFFICU LT IES IN
PERSON S W IT H BRAIN ST ROKE: DET ECT ION
AN D COMPEN SAT ION ST RAT EGIES
Summary.—Perceptive and cognitive disorders after a
stroke constitute a combination of disorders which, even
though they are commonly related with a poor prognosis,
have no clearly established definition, diagnosis or treatment.
The most frequently found perception disorder is negligence behavior, which is considered to be more a syndrome with different manifestations than a simple neurologic
deficit. It occurs in up to 82% of the right hemisphere strokes and has a somewhat lower rate after a left hemisphere
stroke. In spite of the abundance of diagnostic tests, there
is a low correlation between them, although the Behavioral
Inattention Test has shown a high correlation with the true
behavior of the patients. There are many methodological
differences in the studies on the prognostic importance of
negligence. In addition to giving some general recommendations, we review the treatments that have been shown to
be effective to improve the negligence. The principal cognitive areas affected after brain stroke are attention, memory,
orientation, and problem solving ability, although several
epidemiological studies have also evaluated the appearance
of dementia. The screening tests have clear deficiencies, however, they are commonly used, the Mini-Mental or MiniCognitive Examination, the N eurobehavioral Cognitive Status
Examination and the Cambridge Cognitive Examination
(C AMCO G) standing out. The negative influence of the
cognitive disorders on prognosis after stroke is manifested
as a greater risk of death, of recurrence of the cerebrovascular accident or of greater functional dependence, although
a mild or moderate cognitive deterioration is not considered to be an exclusion criterion to receive rehabilitation
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treatment. The use of drugs and Cognitive Rehabilitation,
although far from being established, are offering increasingly
greater positive results. W e present the general principles
and recommendations to improve the attention, orientation, memory and problem solving ability disorders.
Key words: Cerebrovascular accident. Cognitive disorders. Perceptive disorders. Cognitive rehabilitation.
IN T RODU CCIÓN
El término «cognitivo» se aplica de forma global a
todas las funciones cerebrales superiores como el lenguaje, la percepción, la memoria, la atención y los procesos intelectivos en general (1). La rehabilitación del
lenguaje se independizó de forma precoz, creando su
propio cuerpo doctrinal, pero el resto de aspectos
cognitivos no se han tenido en cuenta en los programas de rehabilitación hasta muy recientemente. Las
razones pueden haber sido varias: el tratamiento de
lo evidente (déficit motor y del lenguaje), el escaso interés en el tema por parte de los psicólogos, las dificultades en el tratamiento o la edad avanzada de los
pacientes, que contrasta con el interés de estos temas
en los lesionados cerebrales traumáticos, mucho más
jóvenes (2). Además, dentro de los trastornos cognitivos tras el ictus, los aspectos perceptivos han recibido también un interés especial, tanto por lo particular de su expresión clínica, como por las pruebas
desarrolladas para su diagnóstico, por ser un área de
acción específica de la Terapia O cupacional (TO ) y por
las técnicas que se han desarrollado para su tratamiento (3). Por tanto, en este artículo vamos a separar por un lado los trastornos perceptivos del resto
de aspectos cognitivos.
El interés actual en este tema es creciente, tanto en
su diagnóstico y tratamiento como en su importancia
pronóstica. Es difícil encontrar un artículo sobre factores pronósticos en el ictus en el que no se estudien
tanto los aspectos perceptivos como los cognitivos
(4). Su presencia tras un accidente cerebrovascular
(ACV) suele empeorar la situación funcional de los pacientes, causa trastornos emocionales, interfiere con
la participación y el aprendizaje durante el proceso de
Rehabilitación y aumenta el riesgo de accidentes. Los
déficit cognitivos y perceptivos también interfieren
con la adaptación personal y familiar tras el retorno al
hogar y obligan a recomendaciones especiales dirigidas al entorno social del paciente (5). Sin embargo, la
importancia del problema no se acompaña de una aplicación práctica inmediata de los avances observados
en estos temas. Por un lado, la terminología, clasificación y bases fisiopatológicas de las alteraciones perceptivas y cognitivas no están bien asentadas, consiRehabilitación (Madr) 2000;34(6):468-482
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derándose estos trastornos confusos, complejos y
asociados a conductas poco comprensibles (3). Por
otro lado, existen carencias significativas de terapeutas ocupacionales y la presencia del neuropsicólogo
como consultor en nuestros Servicios de Rehabilitación suele ser meramente testimonial (6). Además,
aunque el tratamiento de estos trastornos está comenzando a dar sus frutos, su aceptación generalizada no se prevee inmediata (7).
En este artículo revisaremos la presentación clínica,
diagnóstico, valor pronóstico y orientación terapéutica tanto de los trastornos perceptivos como de los
cognitivos, intentando ofrecer una visión práctica,
lejos de disquisiciones teóricas y apuntando brevemente los aspectos más controvertidos.
T RASTORN OS PERCEPT IVOS:
N EGLIGEN CIA
Un paciente hemipléjico desviando de forma constante su mirada hacia la derecha, derramando el agua
lejos del vaso o golpeando la parte izquierda de su silla
de ruedas contra la puerta. Estos son tres ejemplos
de trastornos perceptivos habituales tras un ictus.
D ichos trastornos se definen como alteraciones en el
reconocimiento o apreciación de los estímulos sensoriales recibidos, permaneciendo el sistema de aferencia sensorial intacto (1). H ay descritos múltiples trastornos perceptivos tras el ictus (diferenciación del
objeto sobre un fondo, mala discriminación derechaizquierda, mal reconocimiento de las distancias, de las
formas o del esquema corporal, entre otros), difíciles
a veces de entender con precisión y, por tanto, de definir y de clasificar (3). D e todas las alteraciones perceptivas tras el ictus, la más frecuente y bien estudiada tanto en su pronóstico como en su tratamiento, es
la negligencia (8). Por tanto, en esta revisión del tema
nos vamos a centrar en este trastorno perceptivo
concreto.
Los términos negligencia, inatención o agnosia
visuo-espacial, con frecuencia asociados al prefijo hemi
o al calificativo unilateral, se aplican a veces indistintamente para describir un mismo fenómeno: un paciente que no responde a estímulos significativos presentados en el lado contralateral al de la lesión cerebral,
sin que esa alteración sea atribuible a defectos sensoriales o motores (9). Las manifestaciones en la conducta de los afectados son variadas y se considera más
un síndrome, con unos componentes no siempre presentes en su totalidad (10). Los distintos fenómenos
pueden ser la inatención, la negligencia espacial, la
extinción sensorial a estímulos simultáneos, la hemiacinesia y la alestesia (9). La anosognosia y la anosodiaforia también se asocian con frecuencia con este sín-
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drome, aunque no son exclusivos del mismo (9, 10).
La inatención consiste en la falta de respuesta ante un
estímulo presentado por el lado contrario al de una lesión cerebral. A veces el paciente también mira constantemente hacia el hemicuerpo no afecto. Aunque es
menos frecuente, tampoco es inusual que los afectados estén menos atentos a los estímulos homolaterales, aunque esta inatención homolateral sea menos
grave (3, 11). La negligencia espacial es la manifestación
de la inatención, y se evidencia al solicitar al paciente
que realice alguna tarea (dibujo, aseo, vestido, alimentación), olvidando la zona contralateral a su lesión y dibujando sólo la mitad de un reloj, vistiendo o aseando
un lado del cuerpo y comiendo sólo medio plato. La
extinción sensorial a estímulos simultáneos consiste en
reconocer sólo el estímulo (visual, táctil, auditivo) homolateral a la lesión cerebral y no percibir el estímulo
contralateral. La hemiacinesia se presenta en pacientes
sin una grave lesión motora pero que parecen olvidar
usar su miembro afecto, aunque al explorar y solicitar
su movilidad ésta sea correcta. La alestesia se manifiesta al estimular al paciente en el lado contrario al
hemisferio lesionado, refiriendo el estímulo en el lado
homolateral. La anosognosia consiste en una falta de
reconocimiento por parte del paciente de su déficit
neurológico o de su miembro pléjico como propio. En
la anosodiaforia, el afectado reconoce su déficit pero
se muestra indiferente ante su situación. Para aumentar más la confusión en el síndrome, un paciente puede
sufrir únicamente inatención para cierta modalidad de
estímulo (visual, auditiva, táctil) o para varias al mismo
tiempo (3, 9).
Las variaciones en la frecuencia de este síndrome
descritas en la literatura son enormes. Así, en lesiones del hemisferio derecho se han indicado frecuencias entre el 13% y el 82%, mientras que en ictus del
hemisferio izquierdo la negligencia se ha mostrado
desde ningún caso hasta el 76% (12). Por su parte, la
anosognosia se presenta hasta en un 73% de los pacientes con negligencia (13) y entre un 28-58% en lesiones hemisféricas derechas y un 5-14% en lesiones
izquierdas (8, 14). Analizando los motivos de esta disparidad, se demuestran cuatro tipos de problemas metodológicos en los estudios: heterogeneidad de los
grupos de pacientes, escasa precisión de la lesión anatómica a la que se atribuye el déficit, diversidad en el
momento evolutivo en el que se valora al paciente y
multiplicidad de pruebas diagnósticas utilizadas, con
marcadas diferencias en su sensibilidad y especificidad
(12). Las áreas cerebrales implicadas en la aparición de
negligencia también son muy diversas. Aunque clásicamente se identificaban estos déficit como propios del
hemisferio derecho, estudios recientes confirman que
la negligencia es más frecuente tras lesiones en dicho
hemisferio, pero en absoluto exclusivas del mismo
Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):468-482
(12). En cuanto al área del hemisferio, lo más frecuente es la zona posterior e inferior del lóbulo parietal (3, 13, 15), pero también puede aparecer negligencia tras lesiones del cuerpo calloso (15), el lóbulo
frontal, el tálamo y los ganglios basales (3).
La evolución habitual de la negligencia es la desaparición espontánea (3, 5), con una media en la recuperación de 8-9 semanas (16) y el máximo hacia el primer mes tras el ictus (11). Sin embargo, estudios a los
tres y seis meses de evolución muestran a pacientes
en los que persiste el déficit (11, 16, 17). El pronóstico es mejor cuando los pacientes son más jóvenes y
si no hay lesiones en el lóbulo frontal (16) ni marcada
atrofia cortical (3). En cuanto a la anosognosia, el
tiempo medio de recuperación es de nueve semanas,
aunque puede persistir años después del ictus (14).
Diagnóstico
O bservar el comportamiento anómalo de un paciente hemipléjico con franca negligencia es fácil. Sin
embargo, en ocasiones el trastorno es más sutil y nos
interesa confirmar la existencia de este déficit en un
paciente con trastornos de lectura, que tiene dificultades no explicables por otros déficit al realizar sus
tareas cotidianas, o que simplemente queremos evaluar periódicamente para confirmar la persistencia o
desaparición de la negligencia. En estos casos, debemos utilizar pruebas diagnósticas que objetiven y
cuantifiquen el déficit. En primer lugar, indicaremos un
listado de conductas sospechosas, mostrando después
distintas pruebas diagnósticas y presentando por último la batería que existe para estudios en profundidad
de la negligencia.
Cuando el paciente presenta una conducta anómala
y sospechamos una negligencia, las siguientes preguntas pueden ayudar a realizar una primera aproximación clínica (18): ¿Reacciona el paciente correctamente a los estímulos ambientales, sobre todo los del lado
opuesto a su lesión cerebral, orientándose hacia ellos?
¿Mantiene desviada la cabeza hacia el lado de la lesión?
¿Tiene problemas al vestirse, lavarse o asearse en el
hemicuerpo contrario a la lesión cerebral? ¿Se golpea
al andar o ir en silla de ruedas contra los marcos de
las puertas u otros obstáculos con su lado parético?
Los trastornos al realizar tareas con los miembros paréticos ¿son debidos sólo a hemiparesia o a apraxia?
En cuanto a la anosognosia (9), es útil observar la posición de los miembros pléjicos y si los mantiene en
posturas claramente anómalas. El explorador puede
también indagar si el paciente se queja espontáneamente de sus déficit o si, al ser preguntado sobre los
mismos, los reconoce y tiene una respuesta emocional adecuada ante ellos, o si nota sus miembros como
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D E CO MPEN SACIÓ N Y SUPERACIÓ N
propios o se refiere a sus extremidades paréticas
como ajenas o en tercera persona.
La inatención se explora mediante estímulos táctiles, visuales y auditivos. Se debe valorar también la
existencia asociada de hemianestesia o hemianopsia,
déficit estos muy frecuentes en este síndrome. La inatención táctil se demuestra estimulando en ambos
lados la mejilla, el miembro superior o el miembro inferior (19). Existe inatención cuando se observa el fenómeno de extinción, es decir, al estímulo bilateral el
paciente sólo reconoce el del lado sano. Lo mismo es
aplicable a la exploración visual por confrontación, estimulando ambos campos visuales y determinando la
aparición o no de extinción. Estas dos pruebas son de
realización muy sencilla, incluso en pacientes con ictus
reciente. La prueba táctil tiene una sensibilidad del
89% y una especificidad del 59%, mientras que la sensibilidad de la exploración visual es del 68% y su especificidad del 54% (19). La valoración auditiva se realiza de forma similar a la indicada para las otras modalidades sensoriales. La descripción de láminas con
imágenes o la valoración de la lectura de textos también detectan la inatención (20), pero son de interpretación más compleja.
La negligencia se explora con pruebas de cancelación, determinando el centro de una línea y realizando un dibujo de memoria o una copia. Los test de cancelación más conocidos son los de estrellas, líneas
(test de Albert) y de letras (21). Estas pruebas ofrecen en una plantilla de papel los diversos estímulos
(estrellas, líneas, letras), distribuidos de forma simétrica, debiendo el paciente marcar los que ve. Para
estas pruebas existen ya criterios de diagnóstico. Por
ejemplo, el test de Albert considera negligencia franca si se dejan de marcar más de 23 de las 41 líneas
que incluye, teniendo en cuenta que la mayoría estén
agrupadas hacia el mismo lado (21). El lector puede
encontrar en la bibliografía indicaciones más concretas sobre estas pruebas (20-22). Al marcar el centro
teórico de una línea horizontal (bisección) el paciente muestra la desviación de su atención hacia un lado
u otro. Puede realizarse como una prueba rápida o
aplicar un test más detallado, el Line Bisection Test, que
utiliza 20 líneas de distintas longitudes y con el que se
obtiene una cuantificación más precisa (20, 21). Al dibujar, bien sea de memoria o por copia, el paciente
con negligencia muestra un patrón desorganizado, lo
que pone en evidencia su déficit. Los dibujos de memoria suelen ser una esfera de reloj, una figura humana o de una mariposa: el paciente con negligencia
coloca todos los números del reloj en la misma mitad
de la esfera, sólo sitúa la mitad de ellos o realiza una
figura deforme. La copia suele ser de figuras geométricas, imágenes esquemáticas (casita, flor) o incluso
de la Figura Compleja de Rey. La interpretación de
Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):468-482
a)
b)
c)
d)
471
Fig. 1 .— ( a-c): Pruebas de bisección de una línea realizadas
por Federico Fellini en las que se observa tanto la evidente
desviación hacia la derecha como la desbordante creatividad
del artista. d) Copia de la Figura de Rey a la que Fellini
asoció una esfera de reloj de numeración romana con sólo
la mitad derecha de la misma y el dibujo de una mujer.
Tomado de «Cantagallo A, D ella Salla S. Preserved insight
in an artist with extrapersonal spatial neglect. Cortex
1998;34:163-89».
estas pruebas requiere de personal especializado, ya
que su alteración puede no indicar únicamente un
trastorno perceptivo (21). O frecemos un ejemplo excepcional de estas alteraciones en las pruebas de bisección de líneas, dibujo de una figura de Rey y de una
esfera de reloj realizados por Federico Fellini tras sufrir un ACV en el lóbulo parietal derecho (Fig. 1). D e
todas las pruebas aplicables en la negligencia, la más
sensible es la de cancelación de estrellas (22, 23). Estudios previos indicaban una gran correlación entre
estas pruebas, por lo que se pensaba que no era necesario aplicar más que una o dos para determinar
con seguridad la negligencia (1, 22). Sin embargo, estudios más recientes (23) muestran correlaciones más
bajas y destacan tanto la heterogeneidad del síndrome
como la dudosa relación entre las alteraciones detectadas en estas pruebas sobre el papel y los trastornos
en las actividades cotidianas del paciente. Esto ha llevado al desarrollo de baterías de pruebas que combinan las ya mencionadas con otras pruebas cercanas a
lo cotidiano.
El Beavioural Inattention Test (24) está diseñado para
medir la negligencia visual. Incluye 15 pruebas, divididas en dos secciones. En la primera de ellas se incluyen el Test de Albert, la cancelación de letras y de estrellas, la bisección de tres líneas, la copia de dibujos
y figuras geométricas y un dibujo espontáneo (esfera
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de reloj, persona o mariposa). En la segunda sección
el paciente se enfrenta a situaciones como leer un
menú, marcar el teléfono, indicar la hora o simular una
comida. La validez y fiabilidad de esta batería están demostradas, así como la correlación de su puntuación
con el comportamiento real de los pacientes (24).
Aunque la prueba es fácil de administrar existe una
versión abreviada que se aplica en unos 11 minutos y
que también ha demostrado su validez y fiabilidad (18).
La anosognosia y otras conductas relacionadas pueden valorarse de forma detallada con un cuestionario
elaborado por Cutting (25).
Importancia pronóstica
Se ha reconocido que la negligencia es un factor de
mal pronóstico, con repercusión sobre la independencia en las actividades cotidianas, el destino al alta
o la duración de la hospitalización tras el ictus (16, 26,
27). Sin embargo, el paciente con negligencia asocia
con frecuencia déficit neurológicos graves (hemiplejia,
hemianestesia, anosognosia, hemianopsia) (3) y se
pone en duda que el mal pronóstico sea atribuible exclusivamente a la negligencia y no a esa mayor gravedad neurológica (13, 26, 28). Para determinar el valor
pronóstico independiente de la negligencia sobre la recuperación funcional tras el ictus, varios estudios han
aplicado análisis estadístico multivariante, con resultados contradictorios. Algunos estudios (27, 29, 30) han
mostrado que la negligencia al ingreso es un factor
pronóstico independiente y de gran importancia. En
otros trabajos (13, 31), la negligencia al ingreso no
presenta influencia independiente sobre la recuperación funcional, la capacidad de marcha, la supervivencia o el destino al alta. Barer (26) tampoco encontró
asociación entre la inatención visual y la recuperación
funcional, pero sí la demostró con la duración del ingreso. En el mismo trabajo (26), la persistencia de inatención táctil al mes sí pronosticó la situación funcional a los seis meses. Las variaciones en estos resultados pueden atribuirse al uso de diversas escalas, tanto
de percepción como de valoración funcional, y a la introducción de distintas variables en los modelos multivariantes (26). Una revisión de la evidencia científica
sobre factores pronósticos de recuperación funcional
tras el ictus destacó la incompleta calidad metodológica de la investigación disponible y no incluyó a la negligencia entre los principales factores pronósticos
(32). Aunque, por el momento, no es posible confirmar o rechazar la importancia pronóstica de la negligencia por sí sola, independientemente del resto de
déficit neurológicos que la pueden acompañar, no podemos olvidar que los pacientes con esta alteración
sufren evidentes trastornos en sus actividades cotiRehabilitación (Madr) 2000;34(6):468-482
dianas (5). D ada la tendencia espontánea de la negligencia hacia la mejoría, quizá la actitud más sensata sea
objetivarla, realizar un seguimiento evolutivo y aplicar
un tratamiento que se haya demostrado efectivo.
Tratamiento
El tratamiento de la negligencia ha generado durante los últimos años gran cantidad de estudios, que
han aportado evidencias sobre los beneficios de ciertas terapias. Aunque alguno de estos tratamientos se
han mostrado eficaces y han mejorado manifestaciones
concretas de la negligencia, la falta de generalización
de este beneficio a otras tareas y su escasa utilidad, al
no mejorar las actividades cotidianas de los pacientes,
dificultan la aceptación unánime de los mismos. A continuación vamos a distinguir unas recomendaciones
generales para la familia y los cuidadores de las terapias concretas aplicables por personal especializado.
Entre estas últimas destacan la TO convencional, las
terapias de compensación, el entrenamiento de actividades cotidianas, la activación del hemisferio afecto y
el tratamiento farmacológico.
Recomendaciones generales (3, 33): Se debe explicar
al paciente y a su familia la naturaleza del problema,
intentando disminuir la confusión que provoca este
déficit. Cuando los familiares o terapeutas se dirijan al
paciente lo harán por su lado sin negligencia, intentando si es posible orientar la atención hacia el centro y mantenerla después en el lado con negligencia.
D ebemos evitar reñir al paciente y usar con insistencia frases como «¡mire a la izquierda!», favoreciendo
los giros de la cabeza y la mirada hacia sus miembros
izquierdos aplicando un pequeño cascabel o cinta brillante, o con juegos en los que el paciente describa lo
que ve en la habitación, estimulando la colaboración
con frases como «a ver si puede encontrar… ». Cuando el paciente se deja comida en la mitad del plato,
debe animársele a explorar el mismo, mostrándole su
déficit y estimulándole a que acabe toda la comida. Si
la negligencia persiste pueden ser necesarias modificaciones ambientales en su domicilio, como cambiar
la orientación de la cama o de los muebles, para facilitar el contacto con el entorno por el lado sin negligencia.
TO convencional (2, 34): N o está demostrada la efectividad de ciertas tareas abstractas utilizadas como reeducación perceptiva en TO, como copiar figuras geométricas o relacionar formas y colores. D e acuerdo a
los conocimientos actuales, estas técnicas deben abandonarse, debiendo centrar la actividad del terapeuta
en la reeducación de actividades cotidianas del paciente, o en la aplicación de las técnicas concretas que
se indican a continuación.
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Técnicas de compensación (34, 35): Estas técnicas basadas en la modificación de conducta, se comenzaron
a estudiar en profundidad en el Instituto Rusk de
N ueva York durante los años 70. Su objetivo es facilitar la orientación del paciente hacia su lado con negligencia, aplicar estrategias que mejoren la búsqueda
visual en el espacio y en general, aumentar el reconocimiento por parte del paciente de su déficit, dirigiendo sus beneficios a tareas muy concretas, como la
lectura, la escritura o el cálculo aritmético. Para ello,
recuerdan verbalmente y con estímulos visuales
(luces, letras grandes, colores, líneas de referencia) la
necesidad de mejorar los movimientos de búsqueda
hacia el lado con negligencia, disminuyendo dichos estímulos conforme va progresando el tratamiento.
Estas técnicas no sólo han demostrado ser más efectivas que la rehabilitación convencional, sino que su
acción puede generalizarse a otras tareas similares y
son útiles, al mejorar el comportamiento en tareas
prácticas, como la lectura, la escritura o el cálculo. Sin
embargo, la generalización de estos beneficios a otras
actividades diferentes es dudosa (36-38). La colaboración del paciente en este tratamiento debe ser máxima, por lo que en casos de anosognosia grave o persistente puede ser ineficaz (35, 39).
Técnicas de compensación aplicadas al reentrenamiento de actividades cotidianas (35): Consisten en aplicar
técnicas similares a las previas, dirigiendo la atención
del paciente y ayudándole a superar su comportamiento anómalo en tareas cotidianas, como las transferencias o el manejo de la silla de ruedas. La actividad se divide en varias fases y el terapeuta va dando
órdenes sencillas que el paciente repite mientras realiza la acción, estimulando su atención en el lado con
negligencia. Poco a poco las ayudas se disminuyen y el
paciente debe realizar por sí solo la tarea. Aunque
existen pocos estudios de estas técnicas, los resultados son positivos y su uso puede ampliar la aplicación
excesivamente restringida de las técnicas de compensación de la negligencia tal y como se analizaban en el
apartado anterior.
Técnicas de activación del hemisferio afecto (40): Estas
técnicas, a diferencia de los tratamientos previos basados
en la modificación de conducta, pretenden estimular el
hemisferio afecto y así equilibrar el predominio en actividad del hemisferio sano sobre el lesionado. Para ello
se utilizan tres tipos de tareas distintas: Unas activan
predominantemente un hemisferio; otras provocan una
estimulación sensorial controlada y las terceras producen una activación mediante la movilización de los
miembros. Aplicando el primer grupo de técnicas, pacientes que escuchaban música clásica o jazz o tras la
visualización de formas geométricas (tareas que estimulan el hemisferio derecho) tuvieron mejores resultados en pruebas de cancelación y bisección de líneas
Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):468-482
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que pacientes estimulados con tareas verbales. La estimulación sensorial controlada se produce al aplicar
distintas técnicas. Estas pueden ser mediante estímulos visuales dinámicos en el lado de la negligencia (39),
la anulación de la visión del ojo homolateral al hemisferio lesionado (41), la modificación del campo visual
con el uso de prismas (42, 43), o la activación vestibular térmica (44) o eléctrica (45). Todos estos estímulos desencadenan una respuesta neurofisiológica, cortical o subcortical en el hemisferio afecto que mejora
y corrige la respuesta del paciente con negligencia. La
estimulación de movimientos activos con los miembros
tanto del lado afecto como del lado sano desde el
punto de vista motor también se ha demostrado efectiva en la mejora de la negligencia, mediante procesos
neurofisiológicos diversos. Todas las técnicas de activación hemisférica citadas son novedosas respecto a
las analizadas en apartados anteriores y aunque los estudios iniciales son prometedores, futuros trabajos
deben demostrar su efectividad, bien aisladas o combinadas, y tanto en ambiente de laboratorio como en
circunstancias cotidianas.
Tratamiento farmacológico: La descripción de una vía
córtico-límbico-reticular implicada en la negligencia,
junto a diversos ensayos con animales, ha llevado a
probar diversos agonistas dopaminérgicos en el tratamiento de este déficit. Los fármacos más usados con
resultados positivos han sido la apomorfina subcutánea (46) y la bromocriptina oral (47), aunque los estudios se reducen a la presentación de casos clínicos
y los beneficios a veces no han sido evidentes (48).
T RASTORN OS COGN IT IVOS
La frecuencia de los trastornos cognitivos por
ACV, su presentación clínica, historia natural y tratamiento son aún poco conocidos (49). Además, la
capacidad de los ACV para provocar por sí solos trastornos cognitivos graves sigue siendo motivo de estudio (50). El aumento en la prevalencia de la demencia es un grave problema de salud en los países
occidentales, paralelo al progresivo envejecimiento de
la población (51). Los estudios epidemiológicos en
busca de factores implicados en la demencia de origen vascular (51, 52) se justifican por la esperanza de
conocer las causas que la producen y así poderla prevenir. Sin embargo, con los conocimientos actuales,
resulta difícil definir con claridad la demencia vascular (53), diferenciarla de la demencia tipo Alzheimer
y reconocer los factores etiopatogénicos involucrados en su aparición (51, 52). Así, un ictus puede causar por sí solo un trastorno cognitivo, contribuir a su
aparición o coexistir con otras causas, como la enfermedad de Alzheimer (54). Por otro lado, al englo-
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TABLA 1. Prevalencia de la demencia en estudios prospectivos a los tres meses tras un ictus isquémico.
Autor
Criterio
diagnóstico
n
Edad
(años)
Criterios de
exclusión
Prevalencia
Tatemichi et al, 1992 (60)
Censori et al, 1996 (61)
D SM-III-R
N IN D S-AIREN
251
110
≥60
≥40-≤80
26,3%
Pohjasvaara et al, 1997 (56)
D SM-III
D SM-III-R
D SM-IV
N IN D S-AIREN
CIE-10
D SM-III-R
451
≥55-<85
Afasia grave
Ictus previo
D emencia previa
Afasia grave
453
≥60
Afasia grave
D esmond et al, 2000 (62)
13,6%
25,5%
20%
18,4%
21,1%
6%
26,3%
n=número de pacientes incluidos en el estudio.
bar los trastornos cognitivos del paciente con ACV
bajo el término de demencia vascular podemos perder la perspectiva real del problema, ya que un paciente puede presentar, desde un déficit aislado en
memoria o atención, que no dificulte sus actividades
cotidianas pero le impida una reincorporación laboral
plena, hasta un deterioro de varias áreas cognitivas
con una marcada alteración de su situación social (demencia plenamente establecida). Los dominios cognitivos de mayor importancia tanto pronóstica como
terapéutica son la atención, la orientación, la memoria y la capacidad para resolver problemas (5). A continuación vamos a evitar centrarnos en los pacientes
con demencia en los que se sospecha una causa vascular y en toda la controversia que conllevan (51, 52).
Por el contrario, presentaremos el problema desde el
punto de vista del paciente que ha sufrido un ictus,
tras el cual se detecta un deterioro mental. Esta perspectiva es más útil al médico rehabilitador y algunos
autores denominan a esta entidad «déficit cognitivo
vascular o post-ictus» (52, 54), incluyendo desde trastornos mínimos hasta la franca demencia.
Frecuencia, factores de riesgo e historia
natural
Si algo ha caracterizado los estudios que sobre
estos temas se han realizado hasta el momento ha
sido la variabilidad, tanto en las poblaciones de estudio como en los exámenes neuropsicológicos utilizados, la inclusión o no de afásicos y en los criterios
diagnósticos aplicados (51). En cualquier caso, aunque
los resultados sean difícilmente comparables, vamos a
indicar las formas de presentación más habituales de
los trastornos cognitivos tras un ACV.
La valoración de pacientes, mediante baterías de
pruebas psicológicas, a los tres meses del ictus ha
mostrado que entre el 62% y el 78% fallaban al menos
Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):468-482
en una prueba y entre el 27% y el 35% fallaban en tres
o más de las pruebas (49, 55, 56). Las áreas más afectadas fueron la atención, orientación, la velocidad de
procesado de la información y la memoria. Al sexto
mes, los déficit persistentes con mayor frecuencia fueron la atención, la memoria y la conceptualización
(57). D entro del estudio Framingham se comparó el
estado mental de los pacientes que habían sufrido un
ACV, antes y después del mismo, demostrando un empeoramiento significativo (58).
La demencia vascular carece hoy en día de criterios
diagnósticos precisos y aceptados sin discusión. Los
estudios sobre este tema utilizan la clasificación de enfermedades mentales de la American Psychiatry Association (D SM-III, D SM-III-R y D SM-IV), la Clasificación
Internacional de Enfermedades de la O rganización
Mundial de la Salud (CIE-10), los criterios de la Alzheimer’s D isease D iagnostic and Treatment Centers de
California (AD D TC) y los criterios conjuntos de la
N ational Institute of N eurological D isorders and Stroke y
de la Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en N eurosciences (N IN D S-AIREN ) (53). Los
dos primeros enfoques son primordialmente clínicos,
con mayor sensibilidad, mientras que el criterio
N IN D S-AIREN es más específico y de mayor aplicación en investigación (59). La aparición de demencia a
los tres meses del ictus ha sido objeto de varios estudios (56, 60-62), mostrando una frecuencia entre el
6% (56) y el 26,3% (60, 62) (tabla 1). Las diferencias
son importantes dependiendo de la población estudiada (primer ictus o ictus previos, exclusión o no de
afásicos, edad media), las pruebas neuropsicológicas
utilizadas y los criterios de demencia aplicados (51,
52). También hay que considerar el estado mental previo al ictus, ya que hasta una sexta parte de los pacientes que sufren un ACV ya presentaban signos de
demencia (63). La población afecta de un ACV, durante el año siguiente, tiene un riesgo de demencia
nueve veces mayor que el de una población control
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TABLA 2. Principales factores de riesgo en la aparición de demencia tras el ictus (51).
Factores
demográficos
Factores
vasculares
Características
del ictus
Edad avanzada; nivel educativo bajo;
género femenino; raza no blanca.
Antecedentes de ictus o enfermedad
cerebrovascular ; infarto de miocardio;
tabaquismo; diabetes mellitus; asociación negativa con la presión arterial sistólica.
Afasia; lesiones extensas en hemisferio
izquierdo; arteria cerebral posterior izquierda; arteria cerebral anterior ; lóbulo frontal; aumento del tamaño de ventrículos; leucoaraiosis; volumen total de
las lesiones cerebrales.
(64), y tras cuatro años el riesgo relativo de demencia es aún de 5,5 superior que en la población libre de
afectación cerebrovascular (65). Aunque los estudios
epidemiológicos evidencian que los trastornos vasculares cerebrales aumentan el riesgo de desarrollar una
demencia, su origen es multifactorial, reconociéndose
tanto características intrínsecas del paciente como del
tipo de ictus (50-52).
La tabla 2 muestra los factores clínicos y de neuroimagen que predicen la aparición de demencia tras un
ictus. Los factores de riesgo que más se repiten en los
estudios son la edad avanzada, el bajo nivel educativo
y las lesiones extensas en el hemisferio izquierdo, siendo el resto de factores de dudosa interpretación (51).
Los trastornos cognitivos y la demencia tras el ictus se
relacionan con lesiones cerebrales extensas en el hemisferio izquierdo, sobre todo en los lóbulos temporal, frontal o en el territorio de la arteria cerebral
media (55, 61, 66, 67), aunque también se han demostrado deterioros cognitivos tras lesiones subcorticales
(68), en ganglios basales (69) y tras lesiones cerebelosas (70). Ante un paciente con alteraciones cognitivas
subjetivas u objetivas no hay que olvidar nunca la coexistencia con síndromes depresivos o ansiedad. El
paciente deprimido o ansioso puede mostrar déficit, habitualmente leves en atención, concentración, memoria
y velocidad del procesado de la información (71).
Las alteraciones cognitivas iniciales no son definitivas y presentan con frecuencia una recuperación. La
mejoría es más rápida en las primeras seis semanas
tras el ictus (72), aunque se siguen demostrando mejorías más lentas hasta un año después (73, 74), pero
no en revisiones anuales posteriores (74). D urante el
primer trimestre tras el ictus se ha demostrado (75)
una mejoría en el procesado de la información, la
fluencia verbal y el cálculo aritmético. O tros estudios
se han prolongado desde la primera semana al sexto
mes de evolución (57) y han mostrado en la valoraRehabilitación (Madr) 2000;34(6):468-482
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ción inicial un déficit cognitivo importante en el
60,9% de los pacientes, mientras que al sexto mes
sólo el 36,6% presentaba dicha alteración. La mejoría
se demuestra en múltiples áreas cognitivas: orientación (72, 76), memoria, atención y coeficiente intelectual (77, 78), pero dada la disparidad de métodos
y poblaciones de estudio es difícil obtener una idea
clara de la historia natural de los trastornos cognitivos tras el ictus. Es interesante obser var como los
trastornos de memoria son frecuentes a los tres
meses tras el ictus, mejoran de forma significativa a
los seis meses (77) y en un seguimiento entre uno y
tres años los déficit de memoria son leves y no se
perciben como un problema grave ni por el paciente ni por su familia (79).
Diagnóstico
N os interesa conocer el estado mental previo al
ictus, realizando un interrogatorio informal, acompañado de una valoración inicial de la situación actual observando el comportamiento del paciente en relación
con otras personas y con preguntas sencillas sobre
orientación (nombre, lugar, día de la semana), hechos
cotidianos, historia personal reciente, aritmética y memoria. Sin embargo, como en la exploración práctica
cotidiana los déficit cognitivos pueden pasar desapercibidos, el uso de un test de screening sencillo y válido puede demostrar la alteración en áreas concretas
o dar una impresión global de la situación mental del
paciente (5). La valoración objetiva de la situación
mental previa al ictus puede conseguirse con el Informant Questionnaire of Cognitive D ecline in the Elderly
(IQ CO D E). Además, la guía de práctica clínica de la
Agency for H ealth Care Policy and Research (AH CPR) recomienda como pruebas de screening el M ini-M ental
Status Examination (MM) y el N eurobehavioral Cognitive
Status Examination (N CSE) (5).
El IQ CO D E es un cuestionario de 26 preguntas
realizadas a un acompañante habitual del paciente.
Este test refleja el deterioro cognitivo sufrido por el
paciente durante los últimos años. La prueba está validada en ancianos y su puntuación se correlaciona con
la del MM (63).
El MM analiza la orientación, memoria, atención y
cálculo, el lenguaje y el análisis espacial con una puntuación global de 30 y un punto de corte de 24 (80),
obteniéndose así una sensibilidad del 84% y una especificidad del 76% en el diagnóstico de demencia tras
un ACV (71). Es el instrumento estándar para la valoración de la función cognitiva en distintas situaciones clínicas y el test de screening más utilizado en la
investigación epidemiológica (81). Tiene también demostrada su validez, fiabilidad y es breve (5). Sin em-
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bargo, el resultado del MM se ve fuertemente influido por la edad y por el nivel educativo y sociocultural, aumentando los falsos positivos en ancianos y en
personas con bajo nivel educativo. También es muy
dependiente del lenguaje, por lo que tiende a aumentar la tasa de falsos positivos entre los pacientes
afásicos y la de falsos negativos entre pacientes con
lesiones del hemisferio derecho (con abundantes
trastornos perceptivos) o con déficit cognitivos leves
(5, 82). D ada la distinta sensibilidad de sus apartados
a veces se recomienda estudiar la respuesta individual
del paciente a cada uno de ellos más que orientarse
por la puntuación global (80). El MM modificado por
Teng y Chui ( M odified M ini-M ental State o 3MS) no supone un gran cambio respecto al original, pero puede
ser más útil como instrumento de screening cognitivo
en pacientes con ictus al disminuir la tasa de falsos
negativos y aumentar su sensibilidad (83). El uso conjunto del 3MS y del dibujo de una esfera de reloj
aumenta la sensibilidad para detectar alteraciones
cognitivas en pacientes con lesiones en el hemisferio
derecho (84). El MM también ha demostrado un valor
pronóstico. Los pacientes a los que no se les puede
aplicar el MM o tienen una puntuación muy baja durante la primera semana tras el ictus, presentan déficit globales más graves y un peor pronóstico vital y
funcional (60). O tro valor a añadir al MM es que existe una versión validada y normalizada para la población española, el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC),
de Lobo et al (81). La puntuación inicial del MEC era
de 35 puntos, lo que dificultaba su comparación con
la versión original del MM, si bien actualmente existe
una adaptación del MEC sobre 30 puntos, que permite dicho proceso (81).
parte independiente del Cambridge Examination for
M ental D isorders of the Elderly (C AMD EX ), se aplica
en unos 20 minutos e incluye subescalas de orientación, lenguaje, memoria, atención, praxis, cálculo,
pensamiento abstracto, visuopercepción y el MM.
Aunque se ha demostrado su validez para diferenciar pacientes con demencia, su valor diagnóstico en
el ictus no está bien establecido (87). Uno de los estudios indicados demuestra que puede estudiar a los
pacientes con afasia, aunque a un 9% de afasias muy
graves no se les pudo aplicar el test (86) y al igual
que el MM, sobrestima la existencia de deterioro
cognitivo en los pacientes lesionados en el hemisferio izquierdo (87). Sin embargo, el C AMCO G es
más sensible y específico que el MM como instrumento de screening de déficit cognitivos tras el ictus
(82). La existencia de una versión validada del C AMD EX en nuestro país, que incluye el MEC , puede facilitar el uso del C AMCO G en el futuro, situando el
punto de corte en 73-74 frente a 79-80 de la versión original para mantener una eficacia diagnóstica
parecida (88).
Todas las pruebas de screening indicadas son breves,
fáciles de administrar, su interpretación no requiere
personal especializado y son poco molestas para los
pacientes ancianos. Entre los inconvenientes, además
de los indicados en cada test concreto, podemos destacar que su resultado se afecta por trastornos somáticos (Parkinson, diabetes mellitus) o depresiones,
aumentando los falsos positivos y que son poco sensibles en lesiones cerebrales focales (82).
El segundo test recomendado por la AH CPR para
una valoración breve pero formal del paciente con
ictus es el N CSE (85). Esta prueba estudia y puntúa
de forma separada el nivel de conciencia, la atención,
la orientación, el lenguaje (fluencia, comprensión, repetición y denominación), la habilidad constructiva, la
memoria, el cálculo y el razonamiento verbal. Es un
test de rápida aplicación (menos de 30 minutos) que
aporta una información válida, sensible y de interés
clínico (por ejemplo al describir más en detalle los
trastornos del lenguaje de los afásicos) sin resumirse
en una puntuación global. Sin embargo no se ha comprobado su fiabilidad en pacientes con ictus (5), su
sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica en
población geriátrica no es mayor que la del MM (82)
y no conocemos la existencia de una versión en español.
D urante la fase aguda del ictus, los estudios neuropsicológicos con test detallados o baterías extensas no suelen ser necesarios, ya que aunque sus resultados demuestren graves déficit cognitivos, el valor
predictivo de los mismos es menor que el de las pruebas funcionales (89). La participación de un neuropsicólogo puede ser necesaria en fases evolutivas más
tardías para valorar a pacientes en los que se evidencia un déficit cognitivo (89). A veces, alteraciones demasiado leves en la memoria, el lenguaje o la atención, que escapan a la valoración informal o a un test
de screening, pueden tener mucha importancia para
recomendaciones de tipo laboral. En otros pacientes
con alteraciones más graves, la valoración neuropsicológica en profundidad puede ser necesaria como
guía para su tratamiento por personal especializado o
como orientación familiar para la vuelta al domicilio.
Consideramos que los detalles e interpretación de
estas pruebas específicas están fuera del alcance de
esta publicación.
Recientemente han aparecido varios artículos que
destacan las características del C AMCO G como herramienta de screening del estado cognitivo de los
pacientes con ictus (86, 87). El C AMCO G es una
Basándonos en el estudio, informal o formal, del estado mental del paciente, la guía clínica AH CPR (5) recomienda clasificarlo como normal o con déficit mínimo, déficit moderado o grave (tabla 3).
Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):468-482
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TABLA 3. Estado mental según la guía de Rehabilitación postictus de la AH CPR (5).
N ormal o
déficit mínimo
D éficit
moderado
D éficit grave
El paciente está atento y
completamente orientado, realiza bien
pruebas sencillas de memoria reciente,
controla su conducta y emociones y es
capaz de seguir una orden con dos tareas sucesivas.
El paciente está desorientado en
tiempo o en espacio de forma intermitente, la memoria reciente está afectada
pero es capaz de retener mensajes simples tras múltiples repeticiones y comete errores frecuentes al seguir órdenes
con dos tareas sucesivas.
El paciente está continuamente desorientado en tiempo y espacio, la memoria reciente está gravemente afectada y
es incapaz de seguir órdenes con dos tareas sucesivas.
Influencia en el pronóstico y en la
Rehabilitación
La presencia de trastornos cognitivos se considera
un factor de mal pronóstico en los pacientes con ictus
y eso ha llevado, en ocasiones, a rechazar a estos pacientes de programas de Rehabilitación general, o a
considerar la necesidad para ellos de programas especiales (90). ¿Existe sin embargo una base científica
sólida para fundamentar ese rechazo?
La demencia o el deterioro cognitivo a los tres
meses tras el ictus se relaciona con un aumento en
el riesgo de fallecimiento (91) o de recurrencia del
ictus (92). El 60% de los pacientes con demencia tras
el ictus habían muerto a los cinco años del ACV, frente al 25% de los no demenciados (91). El riesgo relativo de recurrencia del ictus asociado a demencia fue
de 2,7, con casi un 50% de pacientes con recurrencia
del ictus y demencia, frente a un 20% de recurrencia
en los no demenciados, tras un seguimiento de tres
años (92). Por otra parte, los modelos pronósticos
matemáticos que incluyen como variable el deterioro
cognitivo presentan un porcentaje inaceptable de
errores al aplicarlos a pacientes concretos. Casi un
10% de los pacientes con mal pronóstico según el
modelo se recuperan aceptablemente, por lo que su
inclusión en un programa de rehabilitación no puede
rechazarse exclusivamente en base al modelo pronóstico matemático (93). Algunos estudios demuestran que los pacientes con ictus y déficit cognitivos
moderados obtienen un beneficio de los programas
de Rehabilitación (94), reconociendo sin embargo la
necesidad de ingresos o tratamientos más largos (95),
Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):468-482
477
la derivación más frecuente a residencias asistidas o
la peor situación funcional al alta, comparando con
los pacientes sin deterioro cognitivo (96). Además
aunque los trastornos mentales son predictores de
dependencia para las actividades cotidianas a los tres
meses del ictus (97) no se ha demostrado que los
mismos influyan en la calidad de vida posterior de
estos pacientes y sí la depresión y el grado de parálisis (98, 99).
Por tanto, aunque es necesario conocer y cuantificar
los déficit cognitivos para valorar más adecuadamente
el pronóstico, no existen evidencias para rechazar de
forma categórica la admisión en un programa de rehabilitación de estos pacientes con déficit cognitivos, al
menos de aquellos que estén conscientes y mantengan
cierta capacidad de aprendizaje (5, 100).
Tratamiento
Aunque ni la utilización de fármacos ni la Rehabilitación Cognitiva (RC) están bien asentados, las expectativas puestas en estos dos tratamientos son cada
vez más prometedoras (7).
El desarrollo de fármacos para la demencia tipo
Alzheimer, con diversos mecanismos de acción (inhibidores de la colinesterasa y la monoamino-oxidasa,
antioxidantes, anti-inflamatorios y neurotransmisores),
ha favorecido la aparición de productos aplicables también en trastornos cognitivos tras el ictus (54, 101).
Por ejemplo, el extracto de ginkgo biloba (120-300
mg/día, durante 4-6 semanas) se ha mostrado como
un estimulante de las funciones cerebrales (102) y la
combinación almitrina-raubasina ha sido superior al
placebo en dos estudios, uno doble ciego y otro multicéntrico controlado, siendo especialmente efectiva
en el deterioro cognitivo vascular (103).
La RC comprende un conjunto de técnicas dirigidas
a compensar, reentrenar y recuperar alguna función
mental alterada o incluso construir nuevos métodos
de respuesta que sustituyan funciones cognitivas perdidas. Este concepto implica que se han identificado
los déficit, que las técnicas terapéuticas actúan sobre
los mismos y que dicha actuación tiene una repercusión directa, mejorando las actividades cotidianas del
paciente (104, 105).
Son varios los problemas que impiden su uso generalizado, pese a lo prometedor de algunos estudios (7,
104). La principal dificultad es que no conocemos la
base fisiopatológica del déficit cognitivo, por lo que muchos trastornos se basan en modelos psicológicos teóricos, no demostrados y a menudo divergentes (104).
La mejor opción terapéutica podría surgir con la combinación de una orientación neuropsicológica, basada
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en teorías del aprendizaje y con fundamentos de psicología cognitiva, junto a una orientación holística, que
no separa en su enfoque lo cognitivo de otros aspectos del ser humano, como la motivación o la emoción
(105). También se ha considerado con frecuencia el uso
terapéutico de programas informáticos como sinónimo
de RC pero, aunque el ordenador puede ser una magnífica herramienta, su uso como elemento exclusivo en
la reeducación cognitiva está lejos de demostrarse (34,
105). Además, ya hemos señalado la ausencia generalizada en nuestro entorno de terapeutas ocupacionales
y de psicólogos clínicos, lo que aún hace que estos problemas nos parezcan más ajenos.
Pese a todos los problemas indicados, no podemos
dar por bueno el nihilismo terapéutico y debemos
mostrarnos sensibles ante un paciente y una familia
desorientados y angustiados. La escasez habitual de
medios no debe impedir un diagnóstico con las pruebas sencillas indicadas y una orientación terapéutica,
que aunque básica, va a ayudar a comprender la situación tanto al paciente como a su familia. A continuación vamos a describir una serie de técnicas que
pueden mejorar la colaboración y recuperación de los
pacientes, aunque no exista un conocimiento exacto
de sus beneficios. D iferenciamos aquellas que estimulan la atención del paciente, su memoria, la orientación y la resolución de problemas.
Atención (21): La forma de estimulación más básica
para mejorar el nivel de alerta y atención son los movimientos, por lo que pueden resultar útiles para iniciar la sesión de terapia. Además, estímulos familiares
(voces, imágenes conocidas) o que tengan sentido en
sí mismos (ofrecer una toalla caliente para iniciar el
aseo) también pueden facilitar la atención. Para mantener la atención en una tarea se debe tener en cuenta tanto la complejidad de la propia tarea y el tiempo
de su realización, como la tranquilidad ambiental en la
que se realiza. El terapeuta debe ir introduciendo
dificultad en dichos factores, valorando las distracciones, pérdidas de concentración y progresión del paciente. Por otro lado, existen evidencias de una efectiva reeducación de la atención en tareas de lectura
mediante programas informáticos, tras los que se ha
demostrado incluso generalización a otras actividades
similares (7, 34).
M emoria (21, 104): La N europsicología reconoce
distintos tipos de memoria, y para cada uno de ellos
un tratamiento distinto. En general, todos los métodos intentan compensar el déficit mediante técnicas
de modificación ambiental, reestructuración cognitiva
y uso de ayudas externas a la memoria. La modificación ambiental mediante pistas o indicaciones es probablemente la técnica más citada en la literatura.
Puede aplicarse marcando con colores las llaves y las
cerraduras correspondientes, describiendo en una
Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):468-482
hoja de papel los pasos para enchufar un electrodoméstico y dejándola junto al mismo, poniendo carteles en la puerta de cada habitación con dibujos o fotos
representativas o marcando con flechas de colores el
recorrido hacia lugares de interés. La reestructuración
cognitiva es otro grupo de técnicas que se centran en
mejorar la organización de la información, repetir el
contenido a recordar y aprender reglas mnemotécnicas o a formar imágenes visuales que faciliten el recuerdo. El uso de ayudas externas a la memoria es
particularmente útil en trastornos leves: anotarse en
una agenda actividades a realizar, horarios, listas de
compra, o el uso de relojes con alarma puede aliviar
el estrés y disminuir la confusión en pacientes con
pérdida de memoria.
Orientación (21): El paciente desorientado pierde la
capacidad de reconocer tanto el momento actual o el
paso del tiempo como el espacio en el que se encuentra. La repetición reiterada por parte del personal y la familia de unas preguntas prefijadas (¿quién soy
yo? ¿quién es usted? ¿qué día es hoy?) suele ser frustrante para el paciente. Sin embargo, su introducción
intercalada en una conversación más natural, es mejor
aceptada, incluso dándole pistas y estimulando su colaboración. Cuando se hacen tareas escritas, se deben
marcar con el nombre y la fecha, y también puede indicarse la fecha en un calendario. El control del paso
del tiempo se puede estimular realizando ejercicios
concretos («avíseme cuando hayan pasado cinco minutos»), recordando el uso del reloj o pidiendo que
el paciente nos indique la próxima tarea a realizar de
un esquema de terapias previamente fijado. La orientación espacial puede practicarse pidiéndole que localice objetos en su habitación, domicilio, etc., o que se
desplace de un sitio a otro tanto en el interior de edificios como en el exterior.
Resolución de problemas y funciones ejecutivas (21):
Esta es una función compleja que requiere de la integración de todos los aspectos cognitivos y perceptivos. Las fases para resolver un problema son por este
orden la identificación del mismo, la generación de soluciones, el planteamiento de una acción, llevar a cabo
dicha acción, autoevaluación mientras se realiza la acción y valoración final tras su realización. La aplicación
de estas técnicas es útil sobre todo para resolver actividades cotidianas que se tienen que aprender de
nuevo tras el ictus (transferencia, vestido, aseo), y se
aplican generalmente por el terapeuta ocupacional. En
cada paso se debe estimular al paciente a reconocer
sus déficit, ofrecer alternativas para resolver el problema y facilitar su participación. Se ha publicado una
descripción detallada del tratamiento de este trastorno con resultados positivos, aunque debemos ser cautos al valorarlo ya que la aplicación terapéutica no fue
aleatoria ni la valoración ciega (107).
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CON CLU SIÓN
D espués de revisar el tema, y pese a la diversidad
metodológica en los estudios valorados, hay que recordar los efectos negativos que sobre el paciente y
su familia tienen los trastornos perceptivos y cognitivos tras un ACV. Cuando vayan apareciendo evidencias científicas concluyentes a favor de alguna de las
terapias indicadas, u otras, debemos estar preparados
para ofrecerlas a nuestros pacientes que presenten
una alteración de estas características.
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Correspondencia:
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C/ Emilio Tuya, 33, entlo. D
33202 Gijón