Enfermedades abdominales

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Capítulo 15.
ENFERMEDADES ABDOMINALES
Dr. Josep Rumbau
Hablaremos solamente de aquellas enfermedades que creen específicamente alguna
dificultad al cantante des el punto de vista de la funcionalidad muscular diafragmática y
abdominal, y también las que cursan con reflujo gastroesofágico y que pueden afectar
directamente a la faringe y la laringe, tal com ya se ha apuntado en el capítulo de
laringología.
Hernia de hiato y reflujo gastroesofágico. El reflujo gastroesofágico es uno de los
más frecuentes trastornos en los cantantes.
Normalmente el estómago contiene en su interior una apreciable cantidad de ácido
que es utilizado para la digestión. Las paredes del estómago están diseñadas para
resistir la presencia de este ácido (clorhídrico). Las paredes del esófago, en cambio,
no lo están y son susceptibles de inflamación y erosión cuando se hallan sometidas al
contacto con el ácido. Existe un esfínter llamado de Odi que separa, en condiciones
normales, el contenido estomacal del esófago impidiendo el reflujo ácido hacia arriba.
Cuando el esfínter de Odi se vuelve incompetente tiene lugar el reflujo ácido hacia el
esófago. Una importante causa de reflujo es la presencia de una hernia de hiato, es
decir el deslizamiento de una parte del estómago por encima del hiato esofágico.
También un descenso de la tensión del esfínter, secundario al hábito de fumar o a la
ingesta de algunos alimentos, como por ejemplo los dulces, o también al uso de
algunos medicamentos (aspirina, antiinflamatorios, etc.) puede justificar el reflujo. La
ansiedad, esta especie de maleficio de la "civilización", es causa frecuente de
agravamiento de la sintomatología del reflujo.
Lo que más vemos en los cantantes es la afectación de la voz secundaria al hecho de
que el reflujo puede llegar hasta la faringe, provocando faringitis y por vecindad
también a la laringe, ocasionando laringitis.
La hernia de hiato es más frecuente en las mujeres mayores de 50 años. Entre las
causas de aparición de hernia de hiato están la obesidad y el hábito de fumar. Las
hernias de hiato pueden ser de diferentes tamaños, y van desde las más pequeñas a
las gigantes.
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Fig. 1. Esquema que explica la hernia de hiato por deslizamiento. La flecha roja quiere
significar el reflujo ácido hacia el esófago
Los síntomas habituales son pirosis (ardor o acidez retroesternal que puede llegar
hasta la garganta), y también dolor retroesternal que, algunas veces, puede simular
una angina de pecho. También son frecuentes la tos seca irritativa, el carraspeo,
sialorrea (hipersalivación), halitosis o mal aliento, sensación de cuerpo extraño
laríngeo, etc.
El diagnóstico se hace radiológicamente haciendo ingerir al paciente papilla de bario
como contraste, y estirándole en posición de Trendelenburg (la cabeza a un nivel más
bajo que las piernas) o bien por endoscopia visualizándola directamente.
La inflamación del tercio inferior del esófago (esofagitis) por la acción del ácido
regurgitado, puede dar lugar a erosiones en la mucosa que pueden llegar a sangrar
(hemorragia en sábana), de manera ligera pero continuada, provocando no pocas
veces una cuadro de anemia ferropénica crónica.
Fig.2. Radiografía de tórax de perfil mostrando una importante hernia de hiatus.
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El tratamiento, en principio debe ser siempre médico, dejando el quirúrgico para casos
especialmente graves y/o rebeldes. Dentro del tratamiento médico consideramos
siempre el tratamiento postural, es decir, hacer dormir al paciente en posición
incorporada, lo que se consigue poniendo los típicos tacos de madera de unos 15 cm.
bajo la cabecera de la cama. Este cambio postural es suficiente, la mayoría de las
veces, para impedir el reflujo ácido durante la noche. También se utiliza de manera
preeminente los inhibidores H2, entre los cuales están el Omeprazol, Pantoprazol, etc.
Los antiácidos convencionales se utilizan puntualmente para mitigar la pirosis.
No siempre el reflujo gastro-esofágico es producido por una hernia de hiato. También
puede existir reflujo por alteración de la presión del esfínter esofágico inferior. Entre los
factores que suelen alterar esta presión están el consumo de tabaco, la ingesta de
grasas, café, chocolate, bebidas alcohólicas, el uso de la pimienta y otras especies y
todas las situaciones que cursen con un aumento de la presión intra-abdominal como
las comidas muy copiosas, el embarazo, la obesidad, etc.
El dolor abdominal
Según la localización del origen del dolor, hablamos de
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dolor parietal (o de la pared abdominal),
visceral (o de los órganos del interior del abdomen)
referido (se percibe en lugares diferentes a los del origen del problema).
El dolor parietal es el causado por alteraciones de la musculatura o tejido celular
subcutáneo, a nivel de la pared abdominal. Suele ser un dolor superficial pero agudo
que aumenta con la contracción de la musculatura abdominal y que aumenta también
con la palpación teniendo en cuenta que el paciente, echado boca arriba, levante la
cabeza para poner en tensión la musculatura abdominal. De esta manera, al palpar,
nos aseguramos de tocar sólo la pared, no el interior de la cavidad. El dolor parietal
suele estar provocado por alteraciones musculares de tipo mecánico o inflamatorio.
El dolor visceral es el causado por alteraciones de los órganos de dentro de la
cavidad abdominal. Es de carácter profundo, sordo i mal delimitado. A veces, pero,
puede aparecer como un dolor agudo, de tipo cólico, que puede ir acompañado de
náuseas y vómito.
El dolor referido es percibido en distintos lugares del estímulo. Por ejemplo, en caso de
cólico hepático (o hepato-biliar), suele haber dolor referido al hombro derecho, y la
apendicitis aguda suele comenzar por un dolor referido al epigastrio. El infarto agudo
de miocardio de cara diafragmática puede provocar dolor referido a epigastrio o parte
superior del abdomen.
Desde el punto de vista clínico, o sea de la calidad del dolor, hablamos de:
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Dolor de origen vascular
Dolor de tipo cólico
Dolor de distensión
Dolor por irritación peritoneal
El dolor de origen vascular suele ser muy agudo, difícil de calmar con medicamentos, y
puede ser debido a oclusión coronaria, ruptura de un aneurisma u oclusión arterial
mesentérica. Suele tratarse siempre de una urgencia vital.
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El dolor de tipo cólico es un dolor, generalmente intenso, intermitente (que sube de
intensidad, baja sin desaparecer del todo y vuelve a subir...). El paciente portador de
un dolor de tipo cólico suele estar moviéndose intentando encontrar una postura
antiálgica que no llega. A veces le encontramos paseando arriba y debajo de la
habitación, desasosegado, con la mano sobre la zona dolorosa. Puede ser debido a
una inflamación intestinal como en el caso de la gastroenteritis aguda, y suele ir
acompañado de ruidos intestinales aumentados o puede ser debido a una obstrucción
intestinal (movimientos de lucha). La otra causa frecuente es el cólico biliar (o
hepático), provocado por la presencia de cálculos a las vías biliares. También puede
ser provocado por enfermedades extradigestivas como el cólico renal, por litiasis
ureteral (cálculos en el uréter).
El dolor de distensión, como su nombre indica, es el provocado por un aumento de
gases en el interior del intestino. El abdomen se aprecia distendido y la percusión de la
pared abdominal muestra un característico tono timpánico.
El dolor peritoneal es el provocado por la irritación de este órgano en contacto con
substancias químicas irritantes como pueden ser las secundarias a perforaciones de
órganos como el estómago o la vesícula biliar o bien las secundarias a procesos
infecciosos vecinos (apendicitis aguda). Se trata de un dolor que, a diferencia del
cólico, obliga al paciente a estar quieto, ya que cualquier movimiento, ya sea el hecho
de caminar, la tos, o, a veces, la simple respiración honda, le empeora claramente el
dolor. La maniobra de descompresión es dolorosa (se palpa el abdomen del paciente,
manteniendo la presión en un punto durante un momento y dejando de comprimir
bruscamente). Cuando el dolor es provocado por una peritonitis ya establecida, por
ejemplo en el caso de una perforación de estómago, existe una clara contractura de la
pared abdominal, que llamamos “abdomen en tabla”.
En principio, el paradigma del dolor abdominal que no dejaría cantar, debería ser el de
tipo peritoneal, ya que el aumento de presión abdominal al contraer la musculatura
diafragmática y abdominal, desencadenaría el dolor. Recordemos que el paciente con
dolor peritoneal está quieto porqué los movimientos empeoran el dolor. De todas
maneras he de reconocer que pude ver como una joven cantante con apendicitis
aguda cantaba una maratón Verdi.
El dolor de tipo cólico puede ser compatible con el hecho de cantar siempre que no se
trate de un dolor de gran intensidad. En este momento, por ejemplo en caso de cólico
renal, hemos de recordar que el tratamiento con espasmolíticos dejará seca la boca y
la garganta del cantante y dificultará seriamente la ejecución del canto. En estos casos
puede ser útil la inmersión en agua caliente y/o la administración de antiinflamatorios
no esteroideos (AINES).
El vómito en el cantante.
Mención especial merece el vómito, alimentario o no, en el cantante, especialmente si
está cantando o debe cantar al poco tiempo. La razón es que el contenido del vómito,
por el hecho de venir del estómago, contiene ácido clorhídrico. El ácido en contacto
con la rinofaringe puede producir inflamación local que se puede extender a la laringe,
provocando hipofonía.
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Gastroenteritis aguda.
Es la causa más frecuente de trastornos abdominales que hemos podido observar en
los cantantes. Se trata de un proceso caracterizado por la aparición de dolor
abdominal de tipo cólico, con náuseas, vómitos y/o diarrea, que puede cursar o no con
fiebre. La causa puede ser una infección vírica o bacteriana o por parásitos, ya sea por
acción directa o por la acción de toxinas liberadas por la bacteria en cuestión. Las
toxinas también pueden encontrarse previamente en la comida. Estas toxinas
provocan una alteración de la capacidad del intestino para regular la absorción y
secreción de sales y agua, produciendo diarrea debido a la inhibición de la absorción o
a la estimulación de la secreción. En general, las infecciones intestinales se contagian
por ingestión de agua o de alimentos contaminados o por contagio personal vía fecaloral. La presencia de diarrea franca y más si va acompañada de vómitos, puede
provocar una deshidratación más o menos importante, con pérdida de electrolitos,
causa de profunda astenia y motivo de cancelación de más de una actuación. El
tratamiento consiste en una dieta astringente, reposo, medicación astringente si es
necesaria, y rehidratación. Raras veces hay que prescribir antibióticos.