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PROCEDIMIENTO DE SIMULACION-PLANIFICACION EN EL
CÁNCER DE MAMA CON CIRUGÍA CONSERVADORA E
IRRADIACIÓN DE CADENAS GANGLIONARES
1.- Determinación de PTV, OR y dosis en Sesión Clínica según protocolos
establecidos.
2.- Inmovilización del paciente en la posición de tratamiento.
3.- Realización de TAC de planificación.
4.- Definición de volúmenes (GTV, CTV y PTV) y órganos críticos (OR).
5.- Validación en Sesión Clínica.
6.- Prescripción de dosis en volúmenes (PTV) y dosis limitantes (OR)
7.- Diseño del tratamiento y cálculo dosimétrico.
8.- Validación en Sesión Clínica.
9.- Puesta en tratamiento.
10.- Verificaciones periódicas.
11.- Informe dosimétrico una vez finalizado el tratamiento.
1. DETERMINACIÓN DE PTV Y ÓRGANOS DE RIESGO EN LA SESIÓN
CLÍNICA.
PTV:
1. PTV1: mama a tratar
2. PTV2: lecho quirúrgico
3. PTV3: fosa supraclavicular homolateral
4. PTV4: axila homolateral
Organos de riesgo:
1. Pulmón bilateral
2. Corazón
3. Mama contralateral
2. COLOCACIÓN / INMOVILIZACIÓN DE LA PACIENTE EN LA POSICIÓN
DE TRATAMIENTO Y TOMA DE DATOS DE REFERENCIA.
Posición de la paciente: de manera habitual, la paciente se colocará en
decúbito supino con los brazos por encima de la cabeza, abrazando un
arco de sujeción, de manera que quede a nivel supraclavicular el menor
pliegue posible y girando la cabeza hacia el lado contrario a la mama a
tratar. La paciente debe estar lo más alineada posible.
Sistema de inmovilización: se utilizará cuna alfa, que deberá cubrir desde
occipucio hasta L2 y donde también debe quedar impronta de ambas
extremidades superiores. Debe procurarse que la cuna alfa no interfiera
con la visualización de los campos de tratamiento (haces luminosos), por
lo tanto no debe abrazar el tórax de la paciente a la altura de la mama.
Siempre se debe procurar que a ese nivel el tórax de la paciente no esté
comprimido o empujado hacia arriba por la cuna.
Cuando sea imprescindible se utilizará plano inclinado ( mala tolerancia
del decúbito por parte de la paciente, mama muy elevada, etc). La
inclinación será la mínima posible con el fin de poder realizar el TAC de
planificación, si esto no fuera posible debe considerarse el caso
individualmente y consultar con el médico / radiofísico responsable.
Sistema de coordenadas: se marcarán en la paciente los siguientes puntos
para su colocación:
a) Punto cero: se localizará en línea media a nivel del extremo inferior
de la apófisis xifoides, marcando también este punto, con la ayuda
del láser en ambos costados de la paciente, realizándose también
marcas en la cuna alfa.
b) Punto de alineación: se colocará otro punto en línea media por
debajo de yúgulum esternal y a la misma altura en ambos costados,
así como en la cuna alfa.
c) Se marcará en la cuna alfa una línea a la misma altura que los
puntos laterales de la paciente.
Tomar fotografías de la posición de inmovilización y adjuntarlas a la ficha de
tratamiento.
3. REALIZACION DE TAC DE PLANIFICACIÓN Y TOMA DE DATOS
RADIOLÓGICOS.
Cuando se realice el TAC de planificación se deberán colocar las siguientes
marcas:
a) Aro radio opaco alrededor de la base de implantación de la mama
b) Marca opaca transversal a nivel del punto cero
c) Marca opaca en la cicatriz de tumorectomía ( no exceder los límites
de dicha cicatriz)
d) Marca opaca a nivel del drenaje
e) Marca opaca en línea media
f)
Marca opaca a nivel de los puntos de alineación laterales
2. Datos del TAC:
a) FOV: 50 cm
b) Espesor: 5 mm
c) Distancia entre cortes: 5 mm
3. Límites: el límite superior será el cartílago tiroides y el inferior se localizará
5 cm por debajo de surco submamario.
4. Siempre se realizará topograma AP y lateral.
4. LOCALIZACIÓN EN EL TAC DE PLANIFICACIÓN DE LOS PTV Y
ÓRGANOS DE RIESGO. DOSIS EN CADA VOLUMEN.
CTV1: Glándula mamaria
PTV1: se dará 1 cm de margen a la glándula mamaria ( limitada por el anillo
radio opaco colocado) en todas las direcciones. El límite superficial estará
determinado por la piel, y el profundo por el borde profundo del músculo
pectoral mayor.
CTV2: lecho quirúrgico
PTV2: si se ha determinado intraoperatoriamente (colocación de clips
metálicos por parte del cirujano en los bordes de resección) se dará 1 cm
de margen a este volumen. Si no se han dejado marcas durante la cirugía,
se cogerá un volumen determinado en superficie por la cicatriz de
tumorectomía, a la que se dará 1 cm de margen, llegando en profundidad
hasta pared torácica (borde profundo de músculo pectoral mayor) teniendo
siempre en cuenta el tamaño tumoral previo a la cirugía, las pruebas de
imagen realizadas y realizando ecografía siempre que sea posible.
CTV3: ganglios linfáticos de la fosa supraclavicular homolateral.
PTV3: estará delimitado internamente 1 cm por fuera de la pared lateral de
la tráquea, externamente por la unión acromioclavicular, anteriormente por
el músculo esternocleidomastoideo y clavícula, y posteriormente por el
músculo trapecio.
CTV4: ganglios linfáticos del ápex axilar homolataeral (Nivel III)
PTV4: Está delimitado internamente por la parrilla costal, externamente por
el músculo redondo mayor, a nivel profundo por el músculo subescapular y
a nivel anterior por el músculo pectoral mayor.
Pulmones: se delimitará el
volumen pulmonar bilateral en toda su
extensión, valorando posteriormente, una vez realizada la dosimetría, que
volumen pulmonar recibe una dosis igual o mayor de 20 Gy, que siempre
que sea posible deberá ser igual o menor al 35% del volumen total de
ambos pulmones considerados conjuntamente..
Corazón: se delimitará todo el volumen cardiaco, valorando una vez
realizada la dosimetría el porcentaje de corazón que recibe una dosis igual
o mayor de 45 Gy, que debe ser menor al 50% del volumen cardiaco.
Mama contralateral: definida con los mismos criterios que la mama a tratar,
siempre que sea posible se preservará en su integridad limitando la dosis
recibida por la misma a un máximo de 5 Gy.
5. PRESCRIPCIÓN DE DOSIS EN LOS PTV.
La dosis media en el PTV1, PTV3 y PTV4 será de 50 Gy con una
desviación estándar de 2%. La variación de dosis dentro del PTV1 será +/10%
La dosis media prescrita al PTV2 será de 66 Gy con una variación dentro
del volumen de +/- 10%.
Se asumirá un grado de heterogeneidad debido a limitaciones técnicas que
se encontrará entre un +7% y un –5% de la dosis prescrita.
El fraccionamiento utilizado será de 5 x 200 cGy.
Energía utilizada: fotones de Cobalto-60 o fotones de adecuada energía
generados en Acelerador Lineal.
6. DOSIMETRIA CLINICA
Será realizada por el Servicio de Radiofísica.
7. VALIDACION EN SESION CLINICA DE LA DOSIMETRIA
8. PUESTA EN TRATAMIENTO.
Seguimiento del protocolo establecido.
9. VERIFICACIONES PERIODICAS.
Se realizarán controles al menos una vez por semana mediante toma de imágenes en
el sistema de imagen portal (portal view).
10. INFORME DOSIMETRICO UNA VEZ FINALIZADO EL TRATAMIENTO
Será realizado por el Servicio de Radiofísica Clínica y adjuntado en la historia clínica
del paciente perteneciente al Servicio.