solicitud de autorización para la tala o corta de árboles

ANVERSO
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA LA TALA O CORTA DE ÁRBOLES
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
DNI/CIF
DOMICILIO
LOCALIDAD
C. POSTAL
APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL
DNI
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
LOCALIDAD
TELÉFONO
PROVINCIA
FAX
C.POSTAL
CORREO ELECTRÓNICO
2 DATOS DE LA TALA/CORTA
Nº DE ÁRBOLES
NOMBRE/S DE LA/S ESPECIE/S (vulgar obligatorio y científico si se conoce)
LOCALIZACIÓN
MOTIVO DE LA TALA
RIESGO PARA LA SALUD O SEGURIDAD DE LAS PERSONAS
DAÑOS IRREPARABLES EN BIENES INMUEBLES
DAÑOS PARA OTRAS ESPECIES SILVESTRES
PREVENIR PERJUICIOS PARA EL MEDIO NATURAL, LA AGRICULTURA Y LA GANADERÍA
MAL ESTADO FITOSANITARIO
OTROS MOTIVOS (Especificar)
DESTINO DE LOS RESIDUOS VEGETALES:
REVERSO
3 DOCUMENTACIÓN ADJUNTA
DOCUMENTACIÓN ACREDITATIVA DE LA REPRESENTACIÓN QUE OSTENTA, EN SU CASO
INFORME EMITIDO POR PROFESIONAL COMPETENTE, EN SU CASO
AUTORIZACIÓN DEL PROPIETARIO, EN SU CASO
OTRA DOCUMENTACIÓN (ESPECIFICAR):
4 SOLICITUD, DECLARACIÓN, FECHA Y FIRMA
La presentación de la solicitud por parte del/de la interesado/a conllevará la autorización al
Ayuntamiento de Mijas para recabar la información necesaria relacionada con el objeto de la
solicitud.
La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos
datos figuran en la presente solicitud y que la documentación adjunta es fiel copia de los
originales; se COMPROMETE a cumplir las obligaciones y requisitos exigidos por las normas de
aplicación, expresamente el cumplimiento previo de las medidas preventivas, compensatorias,
correctoras o reparadoras que se establezcan, y a aportar los originales de la documentación
adjunta a requerimiento de la Administración y, SOLICITA, en cumplimiento de lo establecido en
la Ordenanza de Planificación, Gestión, Uso y Protección de las Zonas Verdes y del Patrimonio
Vegetal del término municipal de Mijas (BOPMA nº 74 de fecha 18/04/12;
www.mijas.es/ordenanzas), la correspondiente autorización administrativa por parte del
Ayuntamiento de Mijas.
En____________________ a ______ de ___________________ de __________
EL/LA SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL
Fdo.________________________________________________
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el Ayuntamiento de
Mijas le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser
incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como
finalidad proceder a la gestión y tramitación de los servicios que presta este Ayuntamiento.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejecutar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un
escrito al Ayuntamiento de Mijas. Pza. Virgen de la Peña 2. 29650 Mijas (Málaga), o bien a través de www.mijas.es/atención ciudadana.
AL ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE MIJAS.