Estallido intravesical durante resección transuretral de próstata Reporte de casos urol.colomb. Vol. XIX, No. 2: pp 59-64, 2010 David Ruiz Londoño1; Juan Carlos Valero2; Wilfredo Donoso Donoso3 MD, Residente de urología Universidad Nacional de Colombia. Hospital Universitario Mayor. [email protected] MD, Urólogo. Instructor asociado Universidad del Rosario. Hospital Universitario Mayor. [email protected] MD, Urólogo, Docente asociado Universidad Nacional, Instructor asociado Universidad del Rosario. Hospital Universitario Mayor/Universidad Nacional de Colombia. [email protected] Diseño del estudio: Observacional descriptivo Nivel de evidencia: III El autor declara que no tiene conflicto de intereses Resumen Recibido: 15 de junio de 2009. Aceptado: 17 de marzo de 2010. 59 Revista Urologia Colombiana Objetivo del Estudio: Describir el caso de un paciente masculino a quien se realiza resección transuretral de próstata durante la cual se produce un estallido vesical intra y extraperitoneal que requirió manejo quirúrgico con reparo primario de la lesión y abdomen abierto. Diseño del estudio: Observacional descriptivo, Reporte de un caso. Materiales y métodos: Descripción del caso, con los aspectos relevantes del manejo quirúrgico y médico realizado, y se realiza una revisión de la literatura médica de las reportes de caso encontrados y los aspectos fisiopatológicos que explican el evento. Resultados: En el servicio de Urología del Hospital Universitario Mayor de la ciudad de Bogotá en el mes de Abril de 2008, se presentó un estallido vesical como complicación durante una resección transuretral de próstata lo cual obligó a revisar la literatura acerca de la presentación de esta complicación, y nos alerta acerca de la posibilidad de aparición de este evento. Interpretación de los resultados: El estallido vesical es una complicación posible durante procedimientos endourológicos, no encontramos en la literatura descripción de un estallido vesical asociado a abdomen abierto. Conclusiones: El estallido vesical es una complicación rara, posible durante cualquier procedimiento endourológico que utilice energía diatérmica y resección de tejido. Tiene baja frecuencia de aparición y escasos reportes en la literatura médica. El manejo del estallido vesical se realiza con una exploración quirúrgica oportuna realizando un manejo de la solución de continuidad de la pared vesical dependiendo de su sito de aparición. Existen medidas de prevención que advierten sobre la Ruiz, D.; Valero, J. C.; Donoso, Wilfredo existencia de la complicación y cómo minimizar su aparición, las cuales se limitan a procedimientos cautelares. Palabras Clave: Resección transuretral de próstata, estallido vesical Bladder Explosion during Transurethral Resection of the Prostate Abstract Purpose: We report the case of a patient who suffered a intra and extraperitoneal bladder explosion during a transurethral resection of the prostate. A laparotomy and primary closure were performed. Methods: An observational descriptive study was performed. Case Report: A transurethral resection of the prostate was performed in a 72 year old male. A 25.5 Fr resectoscope was used. 45 minutes after beginning surgery a bladder explosion happened. A laparotomy and primary bladder closure was performed. Conclusion: Bladder explosion during TURP has been reported. However, it is an unusual complication. The recommended treatment is a laparotomy and primary closure. Key words: Intravesical explosions – Transurethral resection of prostate Objetivo Describir el caso de un paciente masculino a quien se realiza resección transuretral de próstata durante la cual se produce un estallido vesical intra y extraperitoneal que requirió manejo quirúrgico con reparo primario de la lesión y abdomen abierto. Introducción Sociedad Colombiana de Urología 60 La resección transuretral de la próstata permanece hoy día como la mejor alternativa mínimamente invasiva del síndrome urinario obstructivo bajo debido a hiperplasia prostática benigna1,2. Tanto así que puede mencionarse como el estándar de oro para el manejo quirúrgico de esta entidad1. La complicación severa más mencionada de esta intervención es el síndrome post resección transuretral1-4 el cual se refiere a una hemólisis intravascular asociado a una hiponatremia hipoosmolar hipervolémica (dilucional) debido al uso de soluciones hipo osmolares. Tiene una incidencia reportada del 1 al 15%3 y puede acarrear complicaciones tan severas como la falla renal1,3,4. Otras complicaciones más frecuentes son el sangrado, lesión del cuello vesical y perforación de la cápsula prostática2. En el servicio de Urología del Hospital Universitario Mayor de la ciudad de Bogotá en el mes de Abril de 2008, se presentó como complicación durante una resección transuretral de próstata un estallido vesical, con graves consecuencias para el paciente, lo cual obligó a revisar la literatura acerca de la presentación de esta complicación. Materiales y métodos Se realiza un trabajo observacional descriptivo. Reporte del caso, con los aspectos relevantes del manejo quirúrgico y médico realizado, y se realiza una revisión de la literatura médica de las reportes de caso encontrados y los aspectos fisiopatológicos que explican el evento. Resultados Se trata de un paciente masculino 72 años sin antecedentes patológicos relevantes, con historia de síntomas obstructivos urinarios bajos secundario a hiperplasia prostática benigna, a quien el 19 de abril de 2007 le realizan una resección transuretral de próstata la cual fue fallida debido a disfunción en el equipo, posterior a la cual se documenta una estrechez en la uretra bulbar que requirió cistoscopia y dilatación, y nuevamente se programó Estallido intravesical durante resección transureteral de próstata El 12 de junio de 2008 se realiza procedimiento programado con resectoscopio marca Wolff de 25.5 Fr y usando glicina al 1.5% como líquido de irrigación. Aproximadamente a los 45 minutos, finalizando el procedimiento y mientras se realiza electrocoagulación del aspecto anterior de la zona de resección se escucha un estallido en el interior del paciente, posterior a lo cual se encuentra marcada distensión abdominal; ante la sospecha de ruptura vesical se decide realizar una laparotomía exploradora, donde encuentran solución de continuidad irregular estrellada en la pared vesical anterior (intra y extraperitoneal) desde la cúpula hasta 4 centímetros proximal a la unión vesicoprostática, la cual se sutura sin problemas, dejando sonda transuretral de 22 Fr y sonda a través de cistostomía de 24Fr. También se observan múltiples equimosis en el meso intestinal para lo cual, en conjunto con cirugía general, se acuerda un manejo conservador, pero en el postoperatorio inmediato se encuentra distensión abdominal marcada que produce restricción respiratoria con hipoxemia, se decide nueva laparotomía exploratoria por sospecha de síndrome compartimental abdominal, en la cual se encuentra escaso hemoperitoneo, equimosis en el meso, infiltración de retroperitoneo con glicina, y se deja laparostomía con bolsa de Bogotá y ventana peritoneal bilateral (como la practicada en casos de linfocele luego de linfadenectomía pélvica). El paciente se traslada prontamente a la Unidad de cuidado intensivo donde se instaura soporte cardiovascular y respiratorio. Al segundo día postoperatorio, debido a la anuria del paciente con elevación de azoados, se diagnostica falla renal aguda, y se considera iniciar tempranamente terapia de reemplazo renal con hemodiálisis. El paciente requirió de 22 días en UCI, durante los cuales necesitó tratamiento para falla ventilatoria y hemodinámica, peritonitis, sepsis de origen abdominal y varios lavados quirúrgicos. El 4 de julio en la Unidad de cuidados intensivos analizan que el paciente tiene una evolución favorable, con sepsis abdominal en modulación de la respuesta inflamatoria, sin evidencia de fístula intestinal sin requerir soporte cardiovascular ni respiratorio. Se decide traslado a pisos donde evoluciona favorablemente, cumple tiempos de tratamiento antibióticos. Se le inicia terapia física y terapia respiratoria. Se retiró sonda de cistostomía y sonda transuretral, con adecuada micción espontánea. Debido a la pérdida de continente abdominal y la no posibilidad de cierre, se espera cierre de pared abdominal por segunda intención. Discusión La presentación de esta complicación es muy rara. Se menciona como complicación poco frecuente en todos los procedimientos endoscópicos urológicos que incluyan electrofulguración4,5. El primer reporte encontrado en la literatura data de 1926, donde Cassuto6 comenta el caso de una explosión intravesical durante una resección transuretral de próstata. En 2007, Khan y colaboradores5 realizaron una revisión de la literatura de las explosiones intravesicales durante procedimientos endoscópicos transuretrales, encontrando diez reportes de caso con 12 eventos, de los cuales solo dos fueron completamente documentados4. Los modelos experimentales existentes en la literatura actual sólo mencionan la producción de los gases durante la electrofulguración de la próstata y de tumores vesicales4,7,8. Durante la pirolisis del tejido animal se producen altas concentraciones de hidrógeno9, generado por la hidrólisis del agua intracelular, y monóxido de carbono10. Ambos elementos por si mismos no son explosivos5,7,8. También se han reportado pequeñas cantidades de otros elementos producidos, como el nitrógeno y algunos hidrocarburos (tectileno, metano, etileno, etano, propileno, propano, butano)5,7. El oxigeno proveniente de la atmósfera e introducido a la vejiga durante el procedimiento, cuando se combina con el hidrogeno 61 Revista Urologia Colombiana resección transuretral de próstata debido a la persistencia de la sintomatología obstructiva urinaria baja. Ruiz, D.; Valero, J. C.; Donoso, Wilfredo producto de la pirolisis, se convierte en una mezcla explosiva que se acumula en el domo vesical simplemente por densidad liquido– aire5,7. Esta mezcla requiere un detonante que le genere ignición, lo cual pueden ser los mismos fragmentos del tejido recién resecado, o la conducción de la energía diatérmica4. Diferentes estudios han mostrado las altísimas temperaturas (770 a 1000°C) producidas durante los procedimientos endoscópicos5,11. Con estas temperaturas, en modelos experimentales, se muestra como el principal elemento producido es el hidrogeno (30 a 65°vol%) el oxigeno solo se encuentra en pequeñas proporciones (3 a 19°vol%). El ingreso de aire del ambiente quirúrgico, el cual contiene una concentración de oxigeno del 21%, se produce durante la manipulación de los elementos del resectoscopio, burbujas inadvertidas en el líquido de irrigación y a una evacuación infrecuente o descuidada de la vejiga5,7,11. Este aire ambiente parece ser una condición necesaria para que se produzca el estallido, por la combinación de gases antes mencionada. Sociedad Colombiana de Urología 62 La magnitud de energía utilizada durante el procedimiento se muestra como un posible mecanismo de intervención para prevenir la aparición del evento10. Desgraciadamente los autores que hablan de energía utilizada son realizados en modelos experimentales con equipos específicos, y es bastante difícil encontrar en la literatura como homologarlos en términos de energía producida según el poder utilizado. Además en los reportes quirúrgicos revisados en el departamento de urología del Hospital Universitario Mayor, no se encontró la energía utilizada para corte o coagulación durante los procedimientos quirúrgicos, y en los libros de texto más empleados en urología, no se encuentra una sugerencia específica para este aspecto de la intervención1,2,4. Entonces es difícil concluir a qué valor de energía diatérmica utilizada es más peligrosa la aparición del evento, pero se sigue promoviendo el uso de una energía moderada durante la coagulación. Entonces, la generación de los gases ya explicado, unidos al oxigeno del aire ambiente, con un material de ignición presente, desen- cadena una explosión, generalmente audible, contenida en el espacio intravesical generando una transmisión de energía que provoca la ruptura de la pared vesical. En nuestra opinión la concentración de oxígeno en el ambiente de la sala quirúrgica se encuentra enriquecida con respecto al aire ambiente normal, lo que aumentaría los niveles de comburente. Otro factor que pudiera intervenir en el grado de la lesión es que los pacientes llevados a este tipo de procedimiento son usualmente mayores y junto con su patología urinaria obstructiva poseen tejidos con elasticidad disminuida gracias al reemplazo del tejido elástico por colágeno. En los casos encontrados en la literatura, se encuentra que es común escuchar un “pop” durante procedimientos endourológicos5, principalmente en resección transuretral de tumores vesicales que se encuentran en el domo. Estos sonidos no son reportados en las descripciones quirúrgicas, y no se encuentra una estadística que manifieste la incidencia de este evento, lo cual reflejaría la presentación de la acumulación de gases explosivos durante la realización de estos procedimientos. Los hallazgos intraoperatorios del estallido vesical son similares a los observados durante una perforación vesical4: liquido de irrigación que no retorna, distensión abdominal (cuando el defecto vesical es intraperitoneal) y síntomas secundarios a absorción del líquido usado para el procedimiento, igual a un síndrome post RTU (hipertensión, bradicardia, náusea, emesis, alteración del estado mental, que pueden hacerse progresivos hasta terminar en el coma y la muerte)3,4,9. En ninguno de los casos encontrados se documentó la muerte por esta complicación, y la nuestra es la primera donde se encuentra una falla renal aguda que requirió hemodiálisis y un síndrome del compartimiento abdominal que requirió manejo con abdomen abierto7,12. El tratamiento se realiza luego de realizar un diagnóstico temprano, se inicia una exploración quirúrgica vía anterior, y según la localización del defecto vesical se realiza el reparo como si se tratara de una perforación vesical Estallido intravesical durante resección transureteral de próstata Cada que se reporta en la literatura un caso, se recomiendan una serie de actividades con el objetivo de prevenir la reaparición de este evento y alertar al personal médico sobre la existencia de esta complicación5,9,11,13-25. In: Campbell-Walsh UROLOGY, Ninth Edition ed Elsevier Inc, chapt. 88, 2007. 2. Stolzenburg, J.-U., Ho, K., and Schwartzkopff, W.: Chapter 9 · Transurethral Resection of the Prostate. In: Manual endourology. Training for residents Mainz, Germany: Springer, pp 77-88, 2005. 3. Hahn, R. G.: Early detection of the TUR syndrome by marking the irrigatin fluid with 1% ethanol. Acta Anaesthesiol Scand, 146, 1989. Las recomendaciones generales son4: 4. Zantl, N. and Hartung, R.: Chapter 17.3 TUR-Related Complications. In: Emergencies in Urology. Edited by Springer-Verlag: Berlin Heidelberg New York: Springer, chapt. 17.1, pp 335-348, 2007. l Usar una intensidad de coagulación moderada. 5. Khan, A., Masood, J., Ghei, M., Kasmani, Z., Ball, A. J., and Miller, R.: Intravesical explosions during transurethral endoscopic procedures. Int Urol Nephrol, 39: 179, 2007. l Minimizar la penetración de aire en la vejiga teniendo un uso adecuado y cuidadoso del proceso de irrigación. 6. Cassuto, A. J Urol, 263, 1926. l Evacuación cuidadosa de la vejiga (frecuente o continua) especialmente cuando se está operando en el domo vesical. 8. Hambleton, B. F., Lackey, R. W., and Van Duzen, R. E.: Explosive gases formed during electrotransurethral resection. J Am Med Assoc, 1144, 1935. Conclusiones Existe poca literatura acerca del estallido vesical durante procedimientos urológicos endoscópicos, y es difícil encontrarla por la falta en homogeneización en los términos empleados para describirla. El estallido vesical es una complicación posible durante cualquier procedimiento endourológico que utilice energía diatérmica y resección de tejido. El estallido vesical es una complicación de aparición rara, de baja frecuencia y con escasa aparición en la literatura médica, que todos los urólogos debemos conocer para tratar de evitarla y si llegase a aparecer, tratarla oportunamente. 7. Seitz, M., Soljanik, I., Stanislaus, P., Sroka, R., and Stief, C.: Explosive gas formation during transurethral resection of the prostate (TURP). Eur J Med Res, 13: 399, 2008. 9. Ning, T. C., Jr., Atkins, D. M., and Murphy, R. C.: Bladder explosions during transurethral surgery. J Urol, 114: 536, 1975. 10. Davis, T. R. C.: The composition and origin of the gas produced during urological endoscopic resections. Br J Urol, 294, 1983. 11. Viville, C., de, P. R., and Bietho, L.: [Intravesical explosion during endoscopic resection. Apropos of a case]. J Urol (Paris), 90: 361, 1984. 12. Berger, P., Nijsten, M. W., Paling, J. C., and Zwaveling, J. H.: The abdominal compartment syndrome: a complication with many faces. Neth J Med, 58: 197, 2001. 13. Ben, J. F., Ghozzi, S., Ktari, M., and Ben, R. N.: [Intra vesical explosion during an endoscopic resection of a vesical tumor]. Tunis Med, 84: 377, 2006. 14. Morin, G., Vincendeau, S., Manunta, A., Guille, F., Lobel, B., and Patard, J. J.: [Intraperitoneal bladder rupture during transurethral resection of the prostate]. Prog Urol, 13: 303, 2003. 15. Dieckmann, K. P., Gehrckens, R., and Biesewig, A. K.: [Intravesical explosion with rupture of the bladder wall during transurethral resection]. Urologe A, 47: 860, 2008. 16. 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