22.- Aspectos psicológicos ante la enfermedad y la muerte 27

Salud, enfermedad
y muerte
Prof. Luis Jiménez Treviño
Salud, enfermedad y muerte
Aspectos psicológicos ante la
enfermedad y la muerte.
El enfermo hospitalizado y terminal.
Repercusiones de la muerte en el
seno de la familia, e información del
hecho de la muerte o de la
enfermedad terminal
1
Aspectos
psicológicos ante
la enfermedad
Salud/enfermedad
Salud (OMS): aquel estado de bienestar físico, psíquico
y social y no solo como ausencia de enfermedad.
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Conducta de enfermedad
“La manera que el sujeto tiene de
comportarse frente a la enfermedad,
partiendo de su forma idiográfica y
singular de percibir, sentir y dar
importancia o no, a los síntomas que la
enfermedad comporta”.
Rol y estatus de Enfermo
No búsqueda consciente de la
enfermedad.
Aceptar las limitaciones de la
enfermedad.
Buscar ayuda competente.
Colaborar en la curación.
(CONDUCTA NORMAL DE ENFERMEDAD)
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Rol y estatus del Médico
Competencia técnica.
Actitud universalista y altruista.
Neutralidad afectiva.
Legitimación social de la
enfermedad.
Vivencia de la enfermedad
Desde una perspectiva cognitiva cuando un sujeto
enferma se produce una respuesta emocional que está
en relación a las siguientes variables:
Identidad: variables que identifican la presencia/ausencia
enfermedad (Ej: cáncer o infarto) y los signos y síntomas de la
misma (Ej.: inflamación, dolor)
Consecuencias: valoración de las consecuencias físicas, sociales,
económicas, ...
Causas: ideas del paciente acerca de la causa de la enfermedad
(Ej..: herencia, contagio, vicio, ...)
Duración: Expectativa del paciente acerca de la evolución
temporal del proceso
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Vivencia de la enfermedad
Ante la enfermedad las personas pueden sentir:
Culpa. No generalizada en la actualidad. Entronca con algo
arraigado en la naturaleza humana, la transgresión de la norma,
durante años vehiculado a través del castigo divino.
Especialmente evidente en las enfermedades mentales, las
adicciones y el SIDA. En la era de la medicina científica, la
norma que se transgrede es la higiene (no hacer deporte, fumar,
comer mal y/o en exceso, ...) y el campo de batalla es el cuerpo
Desvalimiento. Regresión a un momento del desarrollo del
psiquismo en el que no se es nada sin la presencia del otro. Se
expresa en dependencia.
Vivencia de la enfermedad
Inferioridad. Especialmente evidente en personalidades de
“carácter”. La enfermedad signo de debilidad
Ansiedad. Frecuente de anticipación. Lleva a conductas de
evitaciòn (fobia). Altera el “natural” de la persona. Es un
elemento que el médico siempre debe tener en cuenta
Rabia/Agresividad. Proyectar sobre el personal sanitario algunos
aspectos de su situación( orígende la enfermedad,
complicaciones..)
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Vivencia de la enfermedad
Evasión.rechazo de la realidad actual.
Negación. El individuo trata de eliminar todos aquellos
sentimientos o pensamientos desagradables. Expresada en
minimización, trivializaciòn,... Se da en personas
emocionalmente inmaduras, con dificultad para tolerar la
amenaza de la enfermedad. Antipáticos, distantes,
descalificadores.
Factores que intervienen en el modo de reaccionar
del paciente frente a la enfermedad
Personalidad del enfermo:
Influirá
en los mecanismos de defensa que utilizará
Trastornos de personalidad: interfieren con la
actividad clínica. 10% enfermos servicio médico
algún tipo de TP.
Límite (personal buenos-malos)
Pasivo–agresivos (irritables, demandantes)
Suele
prolongarse la estancia media, surgen
conflictos por demandas exigentes, se deteriora la
RMP
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Factores que intervienen en el modo de reaccionar
del paciente frente a la enfermedad
Edad del paciente
Adultos jóvenes: más riesgo de reaccionar con resentimiento,
incredulidad. Buscar otras opiniones.
Ancianos: aceptan mejor sus problemas médicos
Tipo de enfermedad
Corazón: ansiedad, miedo ante la muerte
Respiratorias: estado de ansiedad aguda
Crónicas: diversas RR; desde su aceptación hasta su negación,
rechazando el tto.
Familia y amigos
La complejidad de la dinámica familiar afectará al
comportamiento del paciente.
Ganancias secundarias; retraso en la curación o alta
Conducta anormal de enfermedad
“El modo inapropiado o no adaptado de percibir,
evaluar, o actuar en relación al propio estado de
salud, persistiendo a pesar de que un médico haya
ofrecido una explicación adecuada y
razonablemente lúcida sobre la naturaleza de la
enfermedad y del curso apropiado de tratamiento
que debe seguirse, basado en un examen
concienzudo del enfermo y teniendo en cuenta la
edad del sujeto así como su nivel educacional y
sociocultural”
(Pilowsky, 1969)
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Conducta anormal de enfermedad
Negación de la Enfermedad:
No dar relevancia a los síntomas.
No seguir el tratamiento
No seguir hábitos sanos de vida.
Acentuación de los síntomas de la enfermedad.
Manipulación de la enfermedad:
Social
Familiar
Laboral
Los enfermos
hospitalizados y
terminales.
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Impacto de la hospitalización sobre
el paciente
Principales dificultades:
Son
sujetos con su salud comprometida en extremo
Reciben una atención tecnificada al máximo
La asistencia se presta generalmente de forma poco
individualizada
Se refuerzan su cdtas regresivas (“ser un buen
enfermo”)
Máxima dependencia de los medios técnicos y del
personal
Permanentemente en situación de peligro
(enfermedad; ttos, exploraciones..)
Impacto de la hospitalización sobre
el paciente
Ansiedad situacional en la hospitalización
Futuro
personal incierto, en relación con su bienestar
salud y supervivencia.
Molestias físicas y psíquicas derivadas de la
enfermedad
La ignorancia del motivo de algunas exploraciones y
su peligrosidad, de los ttos…
La dependencia de su bienestar, de su sufrimiento y
de su futuro de unas personas desconocidas
La consecuente separación familiar y de su entorno
físico habitual
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Dificultades individuales a la
adaptación a la hospitalización
Referidas a los hábitos personales del
paciente:
Alimentación:
horarios, cantidad, calidad…
Sueño: horarios, comodidad física,
interrupciones..
Higiene personal: espacio físico inusual, falta
de elementos cotidianos…
Alojamiento: convivencia con personas
extrañas…
Dificultades individuales a la
adaptación a la hospitalización
Referidas a los estilos de vida del
paciente:
Intimidad:
imposibilidad de hablar de temas
personales en privado
Independencia: limitaciones en la movilidad,
imposibilidad en la toma de decisiones
Atuendo
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Dificultades individuales a la
adaptación a la hospitalización
Referidas a las expectativas del sujeto:
Hacia
sí mismo: debe “ser bueno”, dócil,
obeceder la indicaciones que le hagan
Hacia el médico: figura magnificada e
idealizada, tiene en su poder el indicar o
suspender un tto.
Aspectos psicológicos
del enfermo en
situación terminal
Impacto
emocional
Proceso de
adaptación
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¿IMPACTO EMOCIONAL?
“Conjunto de respuestas fisiológicas, cognitivas
y conductuales más o menos intensas que la
persona manifiesta ante la percepción de la
muerte inminente, y los problemas que ocasiona
esta situación como resultado de apreciarla
como amenazadora y también desbordante de
los propios recursos.”
FACTORES DETERMINANTES:
La naturaleza de la enfermedad
La evolución de la enfermedad:
–
–
–
Deterioro físico
Síntomas cambiantes
Síntomas predictores del progreso de la enfermedad
Los tratamientos y sus efectos secundarios
La historia y personalidad del enfermo
La relación paciente-familia
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CLAVES DE MANEJO DE LAS
REACCIONES EMOCIONALES
-
-
Permitir expresión de emoción.
Dar mensajes congruentes.
No dar falsas esperanzas.
Preguntar necesidades.
Sugerir distracción.
Mantener la mirada de interés y
comprensión.
Contacto físico y proximidad.
Derivar.
EXPLORAR EMOCIONES (I)
-
Ver hasta que punto piensa que
necesita apoyo externo.
-
Analizar su problemática.
-
Identificar alternativas a las que el
paciente ya puede haber llegado.
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EXPLORAR EMOCIONES (II)
-
Ayudar al paciente a establecer sus
propias decisiones.
-
A partir del consentimiento del
paciente, consultar a los familiares.
Adaptación a la enfermedad y la
muerte
Morir de una enfermedad terminal supone
sufrimiento, deterioro progresivo, dolor y
cambios profundos en el bienestar general
de la persona.
Puede durar días, semanas o años
Factor determinante: la edad de la víctima
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INDICADORES GENERALES DE
VULNERABILIDAD:
Presencia de hijos pequeños
Ausencia de cuidador principal
Rol familiar de alta responsabilidad
Problemas familiares que afecten al paciente
Duelos recientes y/o elaborados con dificultad
Proceso de adaptación: fases
Negación
Ira, enfado, cólera
Pacto o negociación
Depresión
Aceptación
Decatexis o depresión preparatoria
(Kübler-Ross)
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Negación
Frente al diagnóstico de la enfermedad y ante el
pronóstico de muerte, la persona se niega a creer que el
asunto tenga algo que ver con ella.
El paciente suele asumir que en alguna parte se cometió
un error, que los informes médicos están equivocados o
que las pruebas clínicas se refieren a otra persona.
La fase de negación suele movilizar a los pacientes a
buscar una segunda opinión, pero muy pronto esta fase
se desvanece para dar paso a otra de indignación,
hostilidad y rabia.
Ira, enfado, cólera
El paciente terminal se da cuenta de que su
situación es realmente grave.
Se convierte en una persona irascible
Resentimiento hacia quienes tienen salud.
Recriminaciones, echando la culpa de su
situación a sí mismo, a la familia, la enfermera,
el médico, etc.
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Pacto o negociación
El enfermo intenta alterar de algún modo su
estado por la vía de un acuerdo que,
generalmente, se establece con Dios.
El paciente se abre a una serie de promesas de
cambiar, de mejorar, de hacer las cosas en lo
sucesivo de modo diferente, que parecen ser la
alternativa viable hacia su intenso deseo de
mejorar.
Depresión
Ocurre cuando los acuerdos no alteran el
panorama y las promesas no funcionan.
Simultáneamente, el tiempo se acaba.
El paciente suele remitirse entonces a una
revisión de las cosas inconclusas del pasado y
las que no van a realizarse en el futuro.
La traducción de todo esto es la desesperanza y
con ella surge la fase depresiva.
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Aceptación
Cuando el paciente permanece enfermo durante
largo tiempo, seguramente logrará alcanzar esta
última fase.
La depresión deja de ser un problema y el
enfrentamiento de la muerte podrá sobrevenir
en calma y tranquilidad.
El tipo de apoyo familiar ofrecido debe estar
orientado hacia la cancelación final de
sentimientos negativos y temores.
Decatexis
Quien va a morir parece responder a un sistema
de señales interiores que le avisan su muerte
inminente.
La decatexis, es la señal de la muerte inminente
y nos permite predecir la muerte próxima aún
cuando no existan indicios de ella desde el
punto de vista estrictamente médico.
El enfermo es capaz de reconocer que lo sabe y
a menudo lo comunica pidiendo que estemos a
su lado «ahora» pues sabe que luego será
demasiado tarde.
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Vida
ordinaria
“Sé que me
moriré algún
día, pero
normalmente
me
comporto
como si no
fuera
verdad”
Fase Inicial
Fase Media
Fase Final
“Ahora me
doy cuenta
de que
podría morir
de esta
enfermedad
en
particular”
“Me doy
cuenta de que
moriré de
esta
enfermedad,
pero todavía
no me estoy
muriendo”
“Me estoy
muriendo”
(Modelo de las 3 fases de R. Buckman, 1998)
Reacción global de espera de muerte:
“Estoy viviendo con una
enfermedad incurable y
progresiva.”
“Estoy muriendo con
una enfermedad incurable
y progresiva.”
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Proceso de adaptación
-
Una persona se considera bien
adaptada cuando muestra una
reacción efectiva ante la enfermedad
y mantiene una buena calidad en sus
relaciones interpersonales.
Necesidades psicológicas del
enfermo terminal
Seguridad
necesita
confiar en la gente que lo cuida y tener la
certeza de que no será abandonado a su suerte
Pertenencia
necesita
ser querido y aceptado además de
comprendido y acompañado hasta el final
Consideración
quiere
que se le reconozca, que sus necesidades
sean bien estimadas, que le sea ofrecida toda la
ayuda necesaria y que pueda tener a alguien a quien
confiarle sus temores o sus preocupaciones
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Elementos que facilitan la
adaptación
-
Percepción de control.
Estilos de afrontamiento activos.
Apoyo social y familiar.
Percepción de apoyo del equipo.
Las dificultades son oportunidades
de crecimiento personal.
Repercusiones de la muerte
en el seno de la familia e
información del hecho de la
muerte o de la enfermedad
terminal
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Reacciones emocionales ante la
muerte
Depresión, estado de ánimo depresivo
Ansiedad, angustia
Shock, paralización
Ira, rabia, hostilidad, resentimiento
Pena, aflicción, lloro
Miedo, pánico
Inquietud, agitación
Preocupación, obsesión
Culpabilidad
Sentido del humor
Tranquilidad
Satisfacción
Reacciones emocionales ante la
muerte
“No
debe considerarse ninguna
esencialmente mejor ni peor que otra
ya que estas consideraciones deben
hacerse de acuerdo con el contexto
en que se dan.”
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Reacciones psicológicas más frecuentes
en los familiares y/o cuidadores
Depresión, apatía y tristeza
Sentimiento de culpabilidad
Inseguridad
Angustia y ansiedad
Miedos y temores
Sentimiento de impotencia
Miedos y temores de la familia ante
la muerte de un ser querido:
A que sufra mucho, agonía larga y/o
dolorosa.
A que no se le haga nada.
A hablar con él de su enfermedad.
A que descubra su gravedad.
A estar sólo con él en el momento de la
muerte.
A no estar presente cuando muera.
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Dificultades de los familiares
Continua ambivalencia:
Acercamiento vs alejamiento
Sobreprotección vs abandono
Asumir del rol del enfermo vs desplazarlo
Cuidar al paciente vs descuidarme a mí
mismo
Retenerlo vs “dejarlo marchar”
Claudicación familiar
Sentimiento de incapacidad temporal para
seguir administrando cuidados de forma
adecuada.
Bloqueo físico y psicológico que paraliza la
capacidad de cuidar.
Única forma de expresión del miedo
paralizante ante la enfermedad y la muerte
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Claudicación familiar
MANIFESTACIONES:
Cansancio físico
Expresiones de dificultad para realizar las tareas
Estrés mantenido
Falta de apoyo familiar
Falta de recursos materiales y clínicos
Claudicación familiar
General / parcial
Puntual / definitiva
Urgencia paliativa
NO PREJUZGAR
PREVENCIÓN
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Reacciones de
Duelo
Las cuatro tareas del duelo
Tarea I: aceptar la realidad de la pérdida
Tarea II: trabajar las emociones y el dolor
de la perdida
Tarea III: adaptarse a un medio en el que
el fallecido está ausente
Tarea IV: recolocar emocionalmente al
fallecido y continuar viviendo
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¿Cuándo ha acabado el duelo?
Criterio teórico: Cuando se finalizan las tareas del
proceso del duelo (Parkes, 1972; Bowlby, 1980)
Criterio temporal: Entre uno y dos años (Worden, 1997)
Criterio clínico: Cuando la persona es capaz de evocar
al fallecido sin dolor
El duelo es un proceso a largo plazo, y su culminación
no será un estado como el que tenían antes del mismo.
Manifestaciones del duelo normal - I
Sentimientos
Tristeza
Impotencia
Enfado
Shock
Culpa
Anhelo
y autorreproche
Ansiedad
Soledad
Fatiga
Alivio
Insensibilidad
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Manifestaciones del duelo normal - II
Sensaciones físicas
Vacío
en el estómago
Opresión en el pecho
Opresión en la garganta
Hipersensibilidad al ruido
Falta de aire
Debilidad muscular
Falta de energía
Sequedad de boca
Manifestaciones del duelo normal - III
Cogniciones
Incredulidad
Confusión
Despersonalización/desrealización
Preocupación
Sentido
de presencia
Alucinaciones
Visuales
Auditivas
Cenestésicas
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Manifestaciones del duelo normal - IV
Conductas
Aislamiento social
Conducta distraída
Soñar con el fallecido
Evitar recordatorios del fallecido
Llorar
Suspirar
Buscar y llamar en voz alta
Hiperactividad desasosegada
Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan al
fallecido
Atesorar objetos que pertenecían al fallecido
Determinantes del duelo - I
Quién era la persona fallecida
Naturaleza del apego
Cónyuge, padre, hijo, abuelo, amigo…
Intensidad de la relación
Necesidad del fallecido
Ambivalencia en la relación
Conflictos con el fallecido
Tipo de muerte
Natural
Accidental
Súbita
Convalecencia
Homicido
Suicidio
…
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Determinantes del duelo - II
Antecedentes personales
Variables de personalidad
Personalidad dependiente
Trastornos de personalidad Cluster B
Variables sociales
Pérdidas anteriores
Nivel educativo
Religión
Apoyo social percibido
Situación económica
Otros estresantes simultáneos
Duelo complicado
Duelo crónico
Duelo retrasado
Duelo exagerado
Duelo enmascarado
CIE-10:
Reacción
a estrés agudo (F43.0)
Trastorno de adaptación (F43.2)
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Duelo crónico
Aquél que tiene una duración excesiva y
nunca llega a una conclusión satisfactoria.
Importante: las reacciones el día del
aniversario son normales durante diez
años o más
Duelo retrasado
Reacción emocional insuficiente en el momento
de la pérdida.
Reacción excesiva ante una pérdida en un
momento posterior.
La persona tiene la impresión de que la
respuesta es exagerada respecto a la situación.
Puede ocurrir también ante una experiencia que
evoque la pérdida.
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Duelo exagerado
Respuestas exageradas que la persona
vive como una intensificación del duelo.
Depresión
clínica
Ansiedad en forma de crisis
Aumento exagerado del consumo de alcohol
Duelo enmascarado
Síntomas y conductas que la persona no
relaciona con la pérdida.
Equivalentes afectivos del duelo (Parkes, 1965)
Síntomas físicos
Dolores
similares a los padecidos por el fallecido por
una enfermedad
Dolor crónico
Conductas aberrantes, impropias del doliente en
condiciones normales.
Cambios
Incluidos
en el estilo de vida
comportamientos delictivos
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Duelo complicado: sospecha
diagnóstica
La persona no puede hablar del fallecido sin experimentar tristeza
intensa.
Se niega a ir al funeral.
Habla del fallecido utilizando el presente
Acontecimientos menores desencadenan sentimientos de duelo
intensos.
Incapacidad para cambiar el ambiente o deshacerse de posesiones
que pertenecieron al fallecido.
Síntomas físicos similares a los que padecía la persona que falleció.
Cambios radicales en la vida de la persona, excluyendo a los
amigos que tuvieron que ver con el fallecido.
Compulsión a imitar al fallecido.
Comportamientos autodestructivos.
Tristeza que ocurre en determinada época todos los años
Miedo a padecer enfermedades o a la muerte.
Duelo complicado
Pérdidas de riesgo
Suicidio
Homicidio
Muerte
súbita (especialmente infantil)
Aborto y muerte perinatal
Pérdidas que facilitan el duelo
Duelo
anticipado
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¿CÓMO DAR
MALAS NOTICIAS?
¿Debe el enfermo terminal ser informado
abiertamente sobre su situación actual?
el paciente tiene derecho a saberlo (y
cuanto antes mejor)
alguien de la familia piensa que lo mejor
es no informarlo
evaluar los deseos del enfermo
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¿Qué se entiende por mala
noticia?
Cualquier
diagnóstico o
impresión sobre la salud de
nuestros pacientes que tenga un
impacto emocional negativo.
Aspectos a tener en cuenta
-
-
Disponibilidad de tiempo
Disponibilidad de un lugar apropiado
Preservar la intimidad
¿Qué sabe y qué quiere saber el
paciente?
Asegurarse de tener todos los datos
necesarios
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¿Cómo comunicar una mala
noticia?
De un modo empático directo y compasivo
Transmitiendo seguridad y asertividad
Cuidando el vocabulario y los tiempos
verbales
Utilizar un lenguaje comprensible
Evaluar lo que se ha entendido al final de
la entrevista
¡SIEMPRE
ABRIR UNA
PUERTA A LA ESPERANZA ¡
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Reacciones emocionales ante
las malas noticias
El impacto emocional es normal que sea intenso
Las respuestas son muy variables: Llanto,
ansiedad, tristeza, miedo…
Dar tiempo a que los pacientes reaccionen
El profesional debe también reconocer sus
propias emociones
Son conductas normales, procesos que facilitan la
adaptación
Después de la mala noticia
Identificar preocupaciones
Las
preocupaciones de los pacientes no son las
mismas que las de los profesionales
Una vez identificadas hay que separarlas y
priorizarlas
Planificar el futuro
Establecer
un plan de tratamiento y
seguimiento concreto y adecuado a las
necesidades de cada paciente
Esto evitará la sensación de abandono
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