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48.275
ORIGINALES
Determinación de factores premórbidos
y pronósticos en pacientes con un primer
episodio psicótico tratados con risperidona
R. Segarraa, M. Gutiérrezb y A. González-Pintoc
aPsiquiatra. bJefe
de Servicio de Psiquiatría. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya. cPsiquiatra. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria.
Asumiendo que toda psicosis no se puede tratar
de la misma manera ni con las mismas estrategias
farmacológicas y/o psicosociales, parece fundamental
considerar en el inicio de dichos cuadros una serie
de variables (ajuste premórbido, complicaciones
obstétricas, déficit cognitivos, y variables clínicas,
sociodemográficas, psicopatológicas y evolutivas)
como posibles predictores de respuesta a la hora de
decidir la correspondiente orientación terapéutica.
En esta línea desarrollamos un estudio durante
2 años, multicéntrico, observacional, abierto
y prospectivo, sobre 436 pacientes afectados por
un primer episodio psicótico tratados de forma
temprana con risperidona oral. El tratamiento
temprano de los síntomas psicóticos, un inicio agudo
de la enfermedad, un mejor ajuste premórbido
y un mayor rendimiento en la subescala de
información del test WAIS fueron predictores de
una mejor respuesta al tratamiento con risperidona.
Palabras clave:
Primer episodio. Ajuste premórbido. Síntomas prodrómicos. Factores
pronósticos. Risperidona.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos psicóticos son enfermedades psiquiátricas graves que afectan en su conjunto al 2,5% de la población general1, y producen enormes costes personales,
sociales, económicos y asistenciales. Su inicio habitualmente se produce en la adolescencia o en los primeros
años de la vida adulta y se suele acompañar de la hospitalización de la persona afectada debido a la ruptura biográfica acontecida. Su curso se caracteriza por la aparición de episodios psicóticos agudos, en ocasiones únicos, con un posterior desarrollo fásico, tendente hacia la
cronificación y el establecimiento ocasional de un dete-
Correspondencia: Dr. R. Segarra.
Servicio de Psiquiatría. Hospital de Cruces.
Plaza de Cruces, s/n. 48903 Barakaldo. Vizcaya.
Determination of premorbid and prognostic
factors in patients with a first psychotic
episode treated with risperidone
Given that there is no standard form of treatment
of psychosis, we believe it is essential to consider
certain factors (premorbid adjustment, obstetric
complications and cognitive dysfunction, as well as
clinical sociodemographic and psychopathological
parameters) as possible clinical predictors of
treatment response. We carried aut an observational,
multicenter, open, prospective study with a 2-year
follow-up in 436 patients to evaluate acute response
to early oral risperidone treatment. Factors
predictive of a favorable response to risperidone
treatment were pharmacologic treatment in the early
phase of psychotic symptoms, acute onset of the
illness, better premorbid adjustment and a better
response in the WAIS information test.
Key words:
First episode. Premorbid adjustment. Clinical predictors. Prognostic
factors. Risperidone.
rioro neuropsicológico estable o progresivo, que afecta
tanto al paciente como a sus relaciones con el entorno.
Resulta sorprendente observar cómo hasta hace poco
tiempo en la práctica clínica psiquiátrica ha existido un
notable descuido a la hora de considerar la fase de evolución de la enfermedad psicótica de un individuo como
una de las variables de mayor importancia a la hora de
arbitrar un abordaje diagnóstico y terapéutico apropiado2. Más aun cuando en psiquiatría, al igual que en el
resto de la medicina, el diagnóstico y la intervención
tempranos parecen mejorar los resultados terapéuticos
en prácticamente todas las enfermedades consideradas.
En las últimas dos décadas hemos asistido al ascenso
de un renovado interés por el estudio de los trastornos
psicóticos y, más concretamente, de los denominados
primeros episodios psicóticos, lo que ha permitido alcanzar importantes avances en la comprensión etiopatogénica, fisiopatológica, diagnóstica y terapéutica del conjunto de las psicosis y, en especial, de la esquizofrenia y el
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trastorno bipolar. La búsqueda de la tan deseada prevención primaria (si tal opción resulta factible) ha conducido
a diferentes autores a analizar el período premórbido y
prodrómico de los trastornos psicóticos, buscando posibles marcadores de riesgo entre sus manifestaciones iniciales y/o sus posibles factores desencadenantes3.
Se considera período premórbido el tiempo que antecede al inicio de la clínica psicótica propiamente dicha,
y más concretamente al primer síntoma prodrómico de
la enfermedad. Por otra parte, cuando procedemos a la
exploración del “ajuste premórbido” de un individuo
que posteriormente desarrolla una psicosis, evaluamos
su capacidad para alcanzar con éxito durante el período
premórbido distintos logros personales que resultan clave en su desarrollo como persona y que son necesarios
para establecer un funcionamiento psicosocial saludable
y acorde con su edad y grupo sociocultural4.
La mayoría de autores considera que durante el período premórbido ya existen manifestaciones patológicas
conocidas como “precursores” de las psicosis, tanto en
el terreno psicomotor5 como en el funcionamiento psicosocial, relacional e interpersonal6, y en la personalidad7 de estos pacientes psicóticos. De hecho, en la actualidad existe un renovado auge en el debate sobre la
etiopatogenia de las psicosis, y cobra una mayor fuerza
si cabe la “hipótesis del neurodesarrollo” y de la “psicosis única”.
Según la primera, la psicosis sería la consecuencia final de una agresión producida sobre el sistema nervioso
central (SNC) del individuo durante el período pre/perinatal y que sólo se pondría clínicamente de manifiesto
cuando el SNC completa definitivamente su maduración. Hasta ese momento, dicha agresión se presentaría
en algunos casos durante el período premórbido en la
forma de los “síntomas precursores” ya comentados 8.
De hecho, para muchos autores el inicio de las psicosis
y de sus síntomas prodrómicos no supondría sino un incremento cuantitativo de un grupo de alteraciones preexistentes durante el período premórbido de la enfermedad9-12.
La teoría de la “psicosis única”, por su parte, apoyándose en estudios genéticos13, evolutivos14 y psicopatológicos (modelo dimensional frente a modelo categorial), cuestiona la validez de las divisiones nosológicas
actuales, abogando por un continuum para todos los
trastornos psicóticos en los que pudiera verse involucrado un sustrato fisiopatológico y etiopatogénico común.
De hecho, y a modo de ejemplo, en todas las formas de
psicosis parecen existir idénticas dimensiones psicopatológicas15 así como formas de presentación prodrómica
similares.
Contrastar las hipótesis del neurodesarrollo y de la
psicosis única implica la necesidad de investigar a los
pacientes psicóticos en el momento más próximo al ini144
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cio de su enfermedad, lo que lleva a centrar los estudios
en los llamados primeros episodios psicóticos16. Se trata
de pacientes libres aún de la confusión inducida por el
sesgo fenomenológico que habitualmente acompaña a la
institucionalización prolongada, a la cronificación del
cuadro psicótico, con el riesgo añadido de desarrollar
síntomas deficitarios (“defecto” psicótico), y al tratamiento farmacológico prolongado y no siempre inocuo
(antipsicóticos, anticolinérgicos, etc.).
En estos pacientes “primerizos” es más fácil que las
alteraciones neuropsicológicas presentes reflejen con
mayor nitidez y fidelidad los procesos fisiopatológicos
subyacentes9. Por otra parte, se trata de un grupo clínico
homogéneo, sobre todo si atendemos al tiempo de evolución de la enfermedad, en el que se reducen al máximo posible los sesgos de memoria a la hora de recoger
información sobre los aspectos premórbidos de la misma. Además, en ellos es posible comparar los diferentes
factores predictores y pronósticos en cuanto a su evolución, refiriéndonos siempre a episodios de una gravedad
similar, al menos en su forma de presentación. Por último, se disminuye notablemente la probabilidad de error
diagnóstico, hecho que es fundamental si se tiene en
cuenta que en los estadios iniciales de las psicosis la
inestabilidad y la precariedad diagnósticas han sido bien
constatadas17 y la necesidad de un diagnóstico longitudinal y no sólo transversal resulta fundamental18. Un
diagnóstico inicial certero es fundamental a la hora de
establecer el abordaje terapéutico más apropiado y de
inferir un pronóstico en cada caso particular.
Los estudios sobre primeros episodios se centraron inicialmente en los pacientes esquizofrénicos, si bien y con
posterioridad el interés se ha desplazado hacia todo tipo de
primeros episodios psicóticos sea cual fuere el diagnóstico
longitudinal final19-21. Entre los principales hallazgos entresacados de estos estudios destacan los siguientes:
– Aquellos pacientes con un período de psicosis no tratada (o mal tratada) de mayor duración presentan, en términos generales, un peor pronóstico evolutivo22. De hecho la intervención tardía se asocia con una mayor prevalencia de síntomas negativos, así como con una peor
respuesta de los síntomas positivos a los tratamientos
antipsicóticos, con independencia de la edad y el ajuste
premórbido23.
– Parece observarse, en los pacientes con un primer
episodio psicótico, un deterioro significativo en todas
las áreas del ajuste premórbido a lo largo de su desarrollo, más significativo en el sexo masculino24-26, objetivable desde la infancia hasta la vida adulta27 y con una
mayor relevancia en la adolescencia28.
– Un mejor ajuste premórbido parece predecir una
más temprana remisión de los síntomas psicóticos positivos29.
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– Parece existir una asociación directa entre una edad
de inicio temprano del cuadro psicótico9 y una mayor
gravedad tanto de la psicopatología general como de los
síntomas negativos presentes desde el momento del inicio de las psicosis20,30,31.
– Respecto de los factores de personalidad premórbida, parece existir una relación entre las dimensiones esquizoide, pasivo-dependiente y anancástica, y la gravedad de la psicopatología general y negativa en el momento de inicio de las psicosis. Aun así, la personalidad
premórbida más frecuente entre los pacientes que desarrollan una psicosis es la normal32.
– Aún no se ha demostrado de modo fehaciente que
los programas de intervención temprana modifiquen el
curso natural de la enfermedad psicótica. Pese a ello,
parece que los pacientes con un primer episodio psicótico responden mejor al tratamiento farmacológico, ya
que requieren dosis menores de antipsicóticos y presentan una mayor vulnerabilidad a los efectos secundarios
(preferentemente neurológicos) de los mismos29.
La marcada heterogeneidad en el curso evolutivo de
los trastornos psicóticos ha suscitado el interés por conocer y establecer los factores y marcadores pronósticos
específicos33 que podrían justificar una intervención
más temprana y específica en cada caso, orientada a
conseguir una evolución más favorable y una menor
afectación en la calidad de vida del paciente y de su entorno34. De hecho, un programa de intervención temprana durante los primeros episodios psicóticos debería ser,
en condiciones ideales, fácilmente accesible, rápido y
capaz de identificar aquellos factores predictivos (si es
que existen) que nos orienten hacia el tipo de intervención terapéutica más adecuada en cada caso.
Bajo el supuesto de que todas las psicosis no se pueden
tratar de la misma manera ni con las mismas estrategias
farmacológicas y/o psicosociales y que, en este sentido,
se debe considerar toda una diversidad de factores (ajuste
premórbido, complicaciones obstétricas, déficit cognitivos, diagnóstico psicopatológico, variables evolutivas,
posibles predictores de respuesta) a la hora de determinar
la correspondiente orientación terapéutica, nos ha parecido interesante llevar a cabo un estudio sobre el tema en
diversos centros españoles para conocer mejor la realidad
asistencial actual sobre este grupo de enfermedades.
Ello, sumado a la opinión contrastada de que los nuevos antipsicóticos atípicos son los fármacos de primera
elección en los estadios iniciales de la enfermedad psicótica35-38, ha justificado nuestro interés por llevar a cabo un estudio naturalístico en este tipo de trastornos, seleccionando para su tratamiento uno de los nuevos
antipsicóticos atípicos disponibles en el mercado, la risperidona, respaldada por su aparente eficacia antipsicótica en lo que respecta a mejoría de los síntomas positi-
vos, negativos y cognitivos de las psicosis39,40. La risperidona es un bencisoxazol con una gran afinidad hacia
los receptores serotoninérgicos 5HT2, dopaminérgicos
D2, adrenérgicos alfa 1 y alfa 2 e histaminérgicos H1, y
a las dosis habitualmente utilizadas (entre 3 y 6 mg/día)
presenta una buena tolerancia y una baja incidencia de
síntomas adversos.
En el horizonte asoma la necesidad percibida de desarrollar una serie de programas específicos diagnosticoterapéuticos estandarizados de intervención temprana en
las psicosis agudas con el objetivo de disminuir, en la
medida de lo posible, los costes personales, sociales y
sanitarios de este conjunto de enfermedades27.
PACIENTES Y MÉTODO
Se trata de un estudio de cohorte única con cohortes anidadas, multicéntrico, observacional, abierto y prospectivo. El objetivo consistía en evaluar durante 2 años la historia natural y
determinar los posibles factores pronósticos (incluyendo los
relacionados con el período premórbido) en la evolución de
los primeros episodios psicóticos en los que se instauraba un
tratamiento psicofarmacológico temprano con risperidona oral.
Entre los criterios de inclusión se encontraban: pacientes de
edades entre 15 y 65 años diagnosticados de un trastorno psicótico según los criterios DSM-IV, a los que se instauraba tratamiento antipsicótico por primera vez, susceptibles de ser tratados con
risperidona y con una expectativa razonable de seguimiento y de
colaboración. Quedaban excluidos del estudio los pacientes afectados por otras enfermedades graves comórbidas con el trastorno
psicótico (neurológicas, orgánicas, psiquiátricas) o que hubieran
recibido tratamiento con antipsicóticos durante más de 2 semanas antes de la instauración del tratamiento con risperidona. Se
consideró como criterio de retirada del estudio cualquier motivo
que implicase la suspensión del tratamiento con risperidona o la
imposibilidad de seguir al paciente, incluyendo la ineficacia terapéutica, la intolerancia a la medicación, la pérdida de seguimiento o una modificación del diagnóstico basal que implicase la retirada del tratamiento antipsicótico.
Respecto a la utilización de tratamientos concomitantes, éstos quedaban a criterio del investigador según el estado clínico
de los pacientes. Dichos tratamientos debían ser recogidos en
la hoja correspondiente del cuaderno de recogida de datos y no
podían incluir un antipsicótico distinto de la risperidona oral.
En la visita basal se comprobó el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión, y se procedió al diagnóstico de
los pacientes mediante la aplicación de las escalas SCID para
las psicosis, y para el uso y abuso de tóxicos.
La detección y la evaluación de posibles factores pronósticos de la evolución de la enfermedad vendrían determinadas
por la elaboración de una historia clínica detallada y por la recogida de datos demográficos y de los antecedentes personales
y familiares, haciendo especial hincapié en el tiempo de presencia de síntomas psicóticos sin tratamiento y en el tipo de
inicio de la enfermedad. También se procedería a la aplicación
de la escala de complicaciones obstétricas (OCS), la escala
PAS de Cannon-Spoor de evaluación del ajuste premórbido,
las escalas del subtest de información del WAIS para obtener
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una valoración orientativa del grado de deterioro cognitivo basal, la escala de estrés psicosocial del DSM III-R, la escala
psicopatológica PANSS y la escala CGI de gravedad clínica
de la enfermedad.
Con estos criterios la muestra reunida para realizar el análisis final a los 24 meses, cuyos resultados se presentan en este
estudio, quedó finalmente establecida en 482 pacientes, de los
cuales 436 resultaron valorables. Se realizaron controles en la
visita basal y en los meses 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 y 24.
Una vez tabulados los datos del estudio y practicado el control de calidad, los resultados se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS versión 10.0 incluyendo:
– Análisis descriptivo de los pacientes incluidos y su desglose si presentaron interrupción anticipada, así como el motivo de ésta.
– Análisis descriptivo general de las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes, incluyendo edad, sexo,
diagnóstico y evolución de la enfermedad. El análisis principal
de efectividad estratificado, según cada uno de estos parámetros,
se efectuó por intención de tratar, arrastrando el último valor disponible en caso de interrupción anticipada. Este análisis comprendió: a) análisis de comparación intragrupo entre las puntuaciones obtenidas en las distintas visitas respecto de la visita basal
a modo de descripción de la evolución de la gravedad del trastorno psicótico (escalas PANSS y CGI) mediante el uso de la prueba de comparación de medidas repetidas de Wilcoxon; este mismo análisis se llevó a cabo en cada subgrupo de pacientes especificados según cada uno de los distintos parámetros explorados
como posibles factores pronósticos, y b) análisis de comparación
entre grupos de las puntuaciones obtenidas en las distintas escalas para cada visita entre los distintos subgrupos de pacientes (especificados según cada uno de los parámetros mencionados),
empleando para ello la prueba de la U de Mann-Whitney.
Para todos los análisis se usaron valores de p bilaterales y se
consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Se captó a 482 pacientes, de los que se excluyó a 46
(9,5%) por violaciones del protocolo; en total quedaron
436 pacientes valorables (el 90,5% de la muestra inicial), con una tasa de retención a lo largo del estudio del
67,5% al año y del 46,5% a los 2 años.
Atendiendo al perfil sociodemográfico de los pacientes evaluados, el 63,5% (n = 273) de la muestra eran varones. La edad media (desviación estándar [DE]) fue de
29,3 (11,2) años (límites, 15-65 años), siendo el 74,4%
de los pacientes menores de 35 años. La edad media
(DE) de los varones fue de 27,6 (10,1) años, con un
70,9% por debajo de los 30 años. La edad media (DE)
de las mujeres fue algo superior, de 32,4 (12,5) años,
con un 52,9% por debajo de los 30 años. Evaluando
conjuntamente ambos sexos, el 74,2% de los pacientes
estaban solteros, un 69% de los casos (n = 292) vivía
con la familia de origen y un 41,2% había completado
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estudios primarios. El 43,6% de los pacientes de la
muestra se encontraba en situación laboral activa.
Más de la mitad de los pacientes eran fumadores
(55,7%). Entre las enfermedades concomitantes de los
pacientes incluidos en el estudio destacaron como más
frecuentes la artrosis (1,6%; n = 7), la hepatitis (0,9%;
n = 4) y la diabetes (0,9%; n = 4). Un 64,9% de los pacientes contaba con antecedentes de enfermedad psiquiátrica en familiares de primer rango, incluyendo trastornos depresivos, manía, esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo, dependencia o abuso de sustancias y
trastornos de la personalidad (antisocial, esquizoide).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas según el sexo en ninguna de las variables clínicas mencionadas, excepto en el índice de masa corporal
(IMC), el consumo de tabaco y el diagnóstico (t de Student: p < 0,05; χ2: p < 0,05). Se encontró que la media
(DE) del IMC fue mayor en varones (23,79 [2,83]
kg/m2) que en mujeres (23,04 [4,22] kg/m2). Además,
en el grupo de varones se observó un mayor porcentaje
de pacientes fumadores (el 62,5% [n = 168] en varones
frente al 43,6% [n = 68] en mujeres) y diagnóstico de
trastorno psicótico inducido por sustancias (el 5,1% [n =
14] en varones frente al 0% [n = 0] en mujeres).
En relación con las características del trastorno psicótico, el tiempo medio (DE) de presencia de síntomas
psicóticos sin tratamiento fue de 9,2 (19,7) meses. El
65,2% había presentado síntomas psicóticos sin tratamiento durante los 6 meses previos al estudio y la mayoría de los casos fue de inicio agudo (63,9%).
El diagnóstico mayoritario fue el de esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos no inducidos por sustancias
(90,6%). Se constataron cambios estadísticamente significativos entre la visita basal y a los 6 meses en la proporción de pacientes con distinto diagnóstico (prueba de
la χ2: p < 0,0001); disminuyó el porcentaje de pacientes
con diagnóstico de trastorno psicótico breve, trastorno
esquizofreniforme y trastorno psicótico no especificado,
y aumentó el porcentaje de pacientes diagnosticados de
esquizofrenia (paranoide, indiferenciada y residual).
En más de la mitad de los pacientes se refirió la presencia de síntomas prodrómicos, entre los que destacaron el aislamiento social (64,1%), el deterioro en las actividades cotidianas (64,3%), la conducta peculiar
(66,8%), la afectividad embotada o inapropiada (51,1%),
la ideación extraña o el pensamiento mágico (72,8%) y
las experiencias perceptivas inhabituales (67,9%). Cabe
destacar que la puntuación media obtenida en la escala
de Cannon-Spoor es similar aunque algo inferior a la
obtenida en muestras de pacientes esquizofrénicos en
estudios como el realizado para la validación de dicha
escala (que mide la importancia del ajuste premórbido
como factor pronóstico asociado con la esquizofrenia)
en su versión original inglesa4.
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Segarra R, et al. Determinación de factores premórbidos y pronósticos en pacientes con un primer episodio psicótico tratados con risperidona
8,00
6,00
Puntuación total
5,12
5,03
4,00
3,86
3,22
3,03
2,82
2,74
2,04
2,04
3,39
2,55
2,00
0,00
Basal
2,26
2,65
1,99
2,65
2,59
2,51
2,01
1,99
2,00
Mes 1 Mes 3 Mes 6 Mes 9 Mes 12 Mes 15 Mes 18 Mes 21 Mes 24
Mal ajuste premórbido (n = 136)
5,12
3,86
3,22
3,03
2,82
2,74
2,65
2,65
2,59
2,51
Buen ajuste premórbido (n = 134)
5,03
3,39
2,55
2,26
2,04
2,04
1,99
2,01
1,99
2,00
Visitas
Mal ajuste premórbido (n = 136)
Buen ajuste premórbido (n = 134)
Fig. 1. Evolución de la puntuación total en la escala CGI según escala Cannon-Spoor de ajuste premórbido (escala
PAS). En los dos grupos de pacientes se halló un descenso estadísticamente significativo en la puntuación total en la escala ICG (Friedman: p < 0,0001). Se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la puntuación basal a partir del primer mes en los dos grupos (Wilcoxon: p < 0,0001). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación total de la ICG en todas las visitas excepto en la basal entre los dos grupos (U de
Mann-Whitney: p < 0,05).
150,00
Puntuación total
125,00
100,00
75,00
96,20
85,53
50,00
68,86
56,12
53,24
51,06
44,27
42,06
42,15
Mes 24
53,99
25,00
0,00
Basal
Mes 1
Mes 6
Mes 12
Mal ajuste premórbido (n = 136)
96,20
68,86
56,12
53,24
51,06
Buen ajuste premórbido (n = 135)
85,53
53,99
44,27
42,06
42,15
Visitas
Mal ajuste premórbido (n = 136)
Buen ajuste premórbido (n = 135)
Fig. 2. Evolución de la escala PANSS según la escala Cannon-Spoor de ajuste premórbido (escala PAS). En los dos
grupos de pacientes se halló un descenso estadísticamente significativo en la puntuación total en la escala PANSS
(Friedman: p < 0,0001). Se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la puntuación basal a
partir del primer mes en los dos grupos (Wilcoxon: p < 0,0001). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación total en todas las visitas entre los dos grupos (U de Mann-Whitney: p < 0,05).
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150,00
125,00
Puntuación total
100,00
75,00
95,57
88,87
69,38
55,51
50,00
52,33
50,10
58,87
49,70
48,45
46,49
25,00
0,00
Basal
Mes 1
Mes 6
Mes 12
Mes 24
WAIS información ≤ 11 (n = 216)
95,57
69,38
55,51
52,33
50,10
WAIS información > 11 (n = 197)
88,87
58,87
49,70
48,45
46,49
Visitas
WAIS información ≤ 11 (n = 216)
WAIS información > 11 (n = 197)
Fig. 3. Evolución de la puntuación total en la escala PANSS según el subtest de información en el test WAIS. En los dos
grupos de pacientes se halló un descenso estadísticamente significativo en la puntuación total en la escala PANSS
(Friedman: p < 0,0001). Se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la puntuación basal a
partir del primer mes en los dos grupos (Wilcoxon: p < 0,0001). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación total en todas las visitas entre los dos grupos (U de Mann-Whitney: p < 0,05).
150,00
Puntuación total
125,00
100,00
75,00
94,81
91,24
50,00
70,21
57,06
55,78
52,91
49,68
47,16
45,06
61,15
25,00
0,00
Basal
Mes 1
Mes 6
Mes 12
Mes 24
> 6 meses (n = 143)
94,81
70,21
57,06
55,78
52,91
≤ 6 meses (n = 268)
91,24
61,15
49,68
47,16
45,06
Visitas
> 6 meses (n = 143)
≤ 6 meses (n = 268)
Fig. 4. Evolución de la puntuación total en la escala PANSS según el tiempo de presencia de síntomas psicóticos sin tratamiento. En los dos grupos de pacientes se halló un descenso estadísticamente significativo en la puntuación total en la
escala PANSS (Friedman: p < 0,0001). Se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la puntuación basal a partir del primer mes en los dos grupos (Wilcoxon: p < 0,0001). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación total en todas las visitas excepto en la basal entre los dos grupos (U de MannWhitney: p < 0,05).
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8,00
Puntuación total
6,00
5,12
4,04
4,00
5,07
3,36
3,14
2,99
2,92
2,83
2,82
2,84
2,78
2,55
2,33
2,32
2,24
2,24
2,18
2,12
3,48
2,83
2,00
0,00
> 6 meses (n = 143)
≤ 6 meses (n = 268)
Basal
Mes 1
Mes 3
Mes 6
Mes 9
Mes
12
Mes
15
Mes
18
Mes
21
Mes
24
5,12
4,04
3,36
3,14
2,99
2,92
2,83
2,82
2,84
2,78
2,55
2,33
2,32
2,24
2,24
2,18
2,12
5,07
3,48
2,83
Visitas
> 6 meses (n = 143)
≤ 6 meses (n = 268)
Fig. 5. Evolución de la escala ICG según el tiempo de presencia de síntomas psicóticos sin tratamiento. En los dos grupos de pacientes se halló un descenso estadísticamente significativo en la puntuación total en la escala ICG (Friedman:
p < 0,0001). Se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la puntuación basal a partir del
primer mes en los dos grupos (Wilcoxon: p < 0,0001). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la
puntuación total de la ICG en todas las visitas excepto en la basal entre los dos grupos (U de Mann-Whitney: p < 0,05).
150,00
Puntuación total
125,00
100,00
75,00
94,42
91,70
70,07
56,72
50,00
55,80
53,66
47,31
45,30
61,20
49,89
25,00
0,00
Insidioso (n = 149)
Agudo (n = 263)
Basal
Mes 1
Mes 6
Mes 12
Mes 24
94,42
70,07
56,72
55,80
53,66
91,70
61,20
49,89
47,31
45,30
Visitas
Insidioso (n = 149)
Agudo (n = 263)
Fig. 6. Evolución de la puntuación total en la escala PANSS según el tipo de inicio de la enfermedad. En los dos grupos
de pacientes se halló un descenso estadísticamente significativo en la puntuación total en la escala PANSS (Friedman:
p < 0,0001). Se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la puntuación basal a partir del
primer mes en los dos grupos (Wilcoxon: p < 0,0001). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la
puntuación total de la ICG en todas las visitas excepto en la basal entre los dos grupos (U de Mann-Whitney: p < 0,05).
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Segarra R, et al. Determinación de factores premórbidos y pronósticos en pacientes con un primer episodio psicótico tratados con risperidona
De las variables clínicas mencionadas recogidas como
posibles factores pronósticos se encontraron diferencias
estadísticamente significativas según el sexo en la presencia de algunos síntomas prodrómicos, en la escala de
estrés psicosocial DSM-III-R y en las subescalas de la
escala Cannon-Spoor de adolescencia tardía, edad adulta
y general (t de Student: p < 0,05; χ 2: p < 0,05). El
54,4% de los pacientes había padecido un estresor picosocial según la escala correspondiente DSM III-R. En el
grupo de varones se observó un mayor porcentaje de pacientes con estrés según la escala de estrés psicosocial
DSM-III-R (el 37,1% [n = 99] en varones frente al
29,0% [n = 45] en mujeres). Se encontró también en el
grupo de varones un mayor porcentaje de pacientes con
historia de síntomas prodrómicos del tipo conducta peculiar (el 71,6% [n = 169] en varones frente al 58,3% [n
= 84] en mujeres), deterioro en aseo o higiene (el 33,9%
[n = 76] en varones frente al 20,9% [n = 28] en mujeres)
y falta de iniciativa (el 50,9% [n = 118] en varones frente al 36,7% [n = 51] en mujeres).
Además, en el grupo de varones se observaron mayores puntuaciones medias (DE) en las subescalas de la escala Cannon-Spoor de adolescencia tardía (0,42 [0,23]
en varones frente a 0,34 [0,21] en mujeres), edad adulta
(0,44 [0,28] en varones frente a 0,32 [0,24] en mujeres)
y general (0,49 [0,21] en varones frente a 0,40 [0,19] en
mujeres). Las puntuaciones medias que se obtuvieron en
la escala de Cannon-Spoor de ajuste premórbido fueron
en la infancia de 0,28; en la adolescencia temprana de
0,32; en la adolescencia tardía de 0,39; en la edad adulta
de 0,39, y en general de 0,46. La puntuación media total
fue de 0,36.
Informaron de la existencia de factores desencadenantes en el año previo al cuadro psicótico el 59,5% de los
pacientes. En relación con su intensidad, se consideraron leves el 15,2%, moderados 28,3%, graves el 13% y
extremos y catastróficos el 0,4%. Estos desencadenantes
fueron agudos en el 38,9% de los pacientes que presentaron síntomas antes del comienzo del tratamiento durante menos de 6 meses. En aquellos en que dicho período fue superior, los factores desencadenantes fueron
crónicos en el 30% de los casos. La evolución de las
puntuaciones en la escala de estrés psicosocial disminuyó de forma significativa en cuanto a su intensidad desde una puntuación de 1,48 en la línea base a 0,97 al término del estudio (p < 0,05), así como en el grupo que no
llegó a ingresar (p < 0,0001).
Los antecedentes de complicaciones obstétricas evaluados mediante la escala OCS incluyeron a un 30,1% de
la muestra y estaban relacionados con el preparto en un
6,3%, con el parto en un 28,6% y con ambos en un 4,8%.
La puntuación media (DE) de la escala WAIS fue de
11,10 (3,27). Se analizaron las puntuaciones en esta escala según presentasen o no sintomatología negativa con
150
Psiq Biol 2002;9(4):143-53
unas puntuaciones medias (DE) de 14,5 (6,6) y 13,5
(6,7), respectivamente, en cada caso.
La dosis de risperidona total media (DE) a lo largo de
todo el estudio fue de 5,12 (2,66) mg/día (dosis mínima:
0,00 mg/día; dosis máxima: 15 mg/día; dosis modal:
6 mg/día).
Como tratamientos concomitantes utilizados con mayor frecuencia se emplearon ansiolíticos (n = 93;
21,3%), antiparkinsonianos (n = 51; 14,3%), antidepresivos (n = 48; 11,0%) e hipnóticos (n = 25; 5,7%), principalmente. Respecto a la aplicación concomitante de
tratamientos no farmacológicos, un 21,3% recibió algún
tipo de apoyo psicoeducativo, un 3,3%, terapia cognitivo-conductual y un 1,4%, terapia familiar.
Se realizaron análisis de efectividad en función de los
cambios en las escalas utilizadas (PANSS e ICG) según
los grupos establecidos en función de los posibles factores pronósticos del trastorno, y se encontraron diferencias significativas en algunos de ellos:
– Se realizó este análisis en pacientes con buen y mal
ajuste premórbido (definido a partir del valor de la mediana obtenida en la escala Cannon-Spoor en el momento basal, que resultó ser de 0,33 puntos) y se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos respecto de
la evolución de la PANSS e ICG (figs. 1 y 2).
– Entre los dos grupos definidos a partir del valor 11
de la mediana en las puntuaciones obtenidas en el subtest de información del test WAIS (> 11 puntos mejor y
< 11 puntos peor capacidad intelectual, respectivamente), se encontraron diferencias estadísticamente significativas en todas las visitas en ambas escalas (PANSS,
ICG), excepto en la visita basal en la escala ICG (U de
Mann-Whitney: p < 0,05) (fig. 3).
– Atendiendo al grupo de pacientes que habían presentado síntomas prodrómicos durante más de 6 meses
antes de iniciado el tratamiento respecto a quienes los
presentaron durante menos tiempo, y aunque los cambios en los dos grupos para ambas escalas fueron significativos en todas las visitas durante los dos años del estudio, los pacientes que habían presentado síntomas durante un período menor obtenían puntuaciones inferiores
en ambos instrumentos de medida (figs. 4 y 5).
– También se observaron diferencias significativas en
la PANSS e ICG entre los pacientes en función del tipo
de comienzo de la enfermedad, agudo o insidioso. Ambos grupos mejoraron de forma significativa en todas las
evaluaciones realizadas durante el seguimiento, aunque
lo hicieron en mayor medida los que habían comenzado
de forma aguda (fig. 6).
– En el resto de análisis según sexo, escala complicaciones obstétricas y escala de estrés psicosocial en el
año previo, no se alcanzaron diferencias significativas
entre los diferentes grupos respecto de la PANSS e ICG.
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Segarra R, et al. Determinación de factores premórbidos y pronósticos en pacientes con un primer episodio psicótico tratados con risperidona
DISCUSIÓN
De los resultados del presente estudio el perfil sociodemográfico del paciente afectado por un primer episodio psicótico es un varón, con edad media comprendida
entre los 29 y los 30 años, soltero y residente dentro del
núcleo familiar de origen. Cuenta con estudios primarios completos y presenta una situación laboral activa, a
tiempo completo o parcial; fumador, con buena salud física y ausencia de enfermedad orgánica relevante.
En un 64,2% de los casos hay antecedentes familiares
entre los padres y hermanos de padecimiento de algún
tipo de enfermedad mental. Sin embargo, en nuestro estudio dichos antecedentes no condicionaron de forma
estadísticamente significativa la posterior evolución de
las escalas psicopatológica PANSS y de impresión clínica global CGI.
Atendiendo a la forma de presentación de la enfermedad, en un 63,9% de los casos la forma de inicio del
trastorno psicótico fue aguda. Este hecho coincidió con
una mejor evolución clínica y psicopatológica en cuanto
a la evaluación obtenida de las escalas PANSS y CGI
respecto a aquellos casos en los que la presentación fue
crónica.
Respecto del tiempo en el que se detectaron síntomas
psicóticos en ausencia de un tratamiento apropiado éste
fue, por término medio, superior a los 9 meses, si bien
un 65,2% de los pacientes recibió tratamiento en un plazo igual o inferior a los primeros 6 meses de evolución
de la enfermedad. En este sentido es destacable que se
observara una mejor evolución en cuanto a las escalas
PANSS y CGI en aquellos pacientes en los que el tiempo de demora a la hora de recibir tratamiento psicofarmacológico fue menor.
En cerca de un 31% de los casos se encontraron diversas complicaciones durante el embarazo y parto. Merece
la pena significar que la presencia o ausencia de complicaciones obstétricas en dicho período no pareció condicionar la evolución posterior de las escalas PANSS y
CGI, siendo su valor predictivo en apariencia escaso.
La pertenencia a uno u otro sexo no pareció condicionar la evolución de las escalas PANSS y CGI, y por tanto su valor predictivo en cuanto a la futura evolución de
la enfermedad resulta, en apariencia, escaso. Sí conviene mencionar que el sexo masculino en este estudio,
desde un punto de vista epidemiológico, se asoció con
un mayor sobrepeso, un mayor consumo de tabaco y
una mayor prevalencia de los trastornos psicóticos inducidos por sustancias (un 5,1% en la muestra de varones
frente a un 0% en las mujeres).
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas según el sexo en ciertas variables clínicas recogidas como posibles factores pronósticos, como la presencia de algunos síntomas prodrómicos particulares, en la
escala de estrés psicosocial DSM-III-R y en las subescalas de la escala Cannon-Spoor de adolescencia tardía,
edad adulta y general.
En más de la mitad de los pacientes se refirió la presencia de síntomas prodrómicos previos al desarrollo de
la enfermedad psicótica. Entre ellos destacaron el aislamiento social (64,1%), el deterioro en el desarrollo de
las actividades cotidianas (64,3%), las conductas consideradas como peculiares (66,8%), la afectividad embotada o inapropiada (51,1%), la ideación extraña o el
pensamiento mágico (72,8%) y las experiencias perceptivas inhabituales (67,9%).
En el grupo de los varones frente al de mujeres destacó de forma significativa la presencia de algunos síntomas prodrómicos particulares, como la conducta peculiar (el 71,6 [n = 169] frente al 58,3% [n = 84]), un marcado deterioro en el aseo e higiene personal (el 33,9 [n =
76] frente al 20,9% [n = 28]) y una falta de iniciativa a
la hora de tomar decisiones o de afrontar situaciones cotidianas (el 50,9 [n = 118] frente al 36,7% [n = 51]).
Respecto de la escala de estrés psicosocial del DSMIII-R, el 54,4% de los pacientes había padecido algún tipo de estrés psicosocial en el año previo, y significativamente mayor el porcentaje de varones respecto al de
mujeres (el 37,1 [n = 99] frente al 29,0% [n = 45]). Sin
embargo, la presencia o ausencia de estrés psicosocial
durante el año previo no se correspondió con una posterior evolución diferente en cuanto a las escalas PANSS
y CGI.
En el grupo de varones también se observaron mayores puntuaciones medias (DE) que en el de mujeres en
las subescalas de ajuste premórbido de la escala Cannon-Spoor, concretamente en las que aluden a la adolescencia tardía (0,42 [0,23] frente a 0,34% [0,21]), edad
adulta (0,44 [0,28] frente a 0,32% [0,24]) y general
(0,49 [0,21] frente a 0,40% [0,19]). La evolución de los
registros tanto de la PANSS como de la CGI se vio condicionada en ambos sexos por la puntuación obtenida en
la escala de ajuste premórbido de Cannon-Spoor, de manera que a mejor ajuste premórbido mejor evolución de
ambas escalas a lo largo del estudio.
Por último, en lo que respecta a la correlación entre el
subtest de información cognitiva del WAIS y la evolución longitudinal de la puntuación de las escalas PANSS
y CGI, cabe decir que en aquellos pacientes en los que
se objetivó una menor prevalencia de sintomatología deficitaria se apreció una mejor evolución (estadísticamente significativa) tanto de la escala psicopatológica
PANSS como de la impresión clínica global CGI.
En el presente estudio se llevó a cabo un estudio exploratorio de los posibles factores predictores determinantes de la efectividad de la risperidona, por lo que se
analizó la evolución de las escalas PANSS e ICG según
el sexo, el tiempo de presencia de síntomas psicóticos
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sin tratamiento, el tipo de inicio de la enfermedad, el
grado de estrés psicosocial en el año previo al estudio,
la presencia de complicaciones obstétricas en la historia
clínica previa del paciente según la escala OCS, el grado
de ajuste premórbido según la escala Cannon-Spoor y la
capacidad intelectual definida según el subtest de información del test WAIS.
No se encontraron diferencias entre estos grupos de
pacientes en las distintas visitas de seguimiento del estudio según el sexo, el grado de estrés psicosocial en el
año previo y la escala OCS de complicaciones obstétricas, lo que lleva a descartar estas variables como factores predictores de respuesta.
Por contra, sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos de pacientes atendiendo al tiempo de presencia de síntomas psicóticos sin tratamiento, el tipo de inicio de la enfermedad, el grado de
ajuste premórbido definido según la escala Cannon-Spoor y la capacidad intelectual definida según el subtest de
información del test WAIS, y se observó un mejor pronóstico entre aquellos pacientes que llevaban menor
tiempo con síntomas psicóticos sin tratamiento, que habían presentado un inicio de la enfermedad de tipo agudo y que tenían mejor ajuste premórbido y un mayor
rendimiento en la subescala de información del test
WAIS. El presente estudio permite identificar estos factores como pronósticos en cuanto a la respuesta al tratamiento antipsicótico oral con risperidona, hecho que debería de ser tenido en cuenta tanto en la práctica clínica
como en investigaciones futuras.
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