Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Hipertens riesgo vasc. 2013;30(Supl 2):2-12 Órgano oficial de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial y de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial ISSN: 1889-1837 Hipertensión y riesgo vascular Volumen 30, Extraordinario 2, Marzo 2013 Evolución en el manejo de los fármacos antihipertensivos: del diamante al triángulo Coordinadora: Nieves Martell Claros Introducción 1 N. Martell Claros Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertensión arterial 2 M. de la Figuera von Wichmann Diferencias y similitudes entre diuréticos 13 F.J. Morales-Olivas Diferencias y similitudes entre los bloqueadores de los receptores del calcio (antagonistas del calcio) 20 D. Real de Asúa y C. Suárez Diferencias y similitudes entre inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II 30 J.A. García Donaire Razones para iniciar el tratamiento antihipertensivo con doble terapia 39 N. Martell Claros www.elsevier.es/hipertension www.elsevier.es/hipertension EVOLUCIÓN EN EL MANEJO DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS: DEL DIAMANTE AL TRIÁNGULO Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertensión arterial M. de la Figuera von Wichmann EAP Sardenya, Unidad Docente ACEBA, Barcelona, España PALABRAS CLAVE Hipertensión arterial; Tratamiento; Guías de práctica clínica KEYWORDS Hypertension; Treatment; Clinical practice guidelines Resumen Desde el año 1978 las recomendaciones sobre el tratamiento de la hipertensión arterial han experimentado una serie de cambios sucesivos como consecuencia, en primer lugar, de los resultados de los numerosos ensayos clínicos de morbimortalidad y metaanálisis publicados en revistas de alto impacto y, en segundo lugar, por el esfuerzo de síntesis y consenso realizado por los autores de las guías de práctica clínica. El tratamiento escalonado fue la primera propuesta de un comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud en la que los diuréticos y los bloqueadores beta configuraban el primer escalón. Posteriormente se fueron incorporando el resto de clases terapéuticas hasta constituir el complejo «diamante» de las guías conjuntas de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2003. Documentos posteriores han apostado por una simplificación del esquema terapéutico cuyo máximo exponente es la polémica Guía británica del National Institute for Clinical Excelence, si bien el «triángulo» formado por inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II en un vértice y antagonistas del calcio y diuréticos ocupando los otros 2, pueden ser una propuesta razonable con objeto de simplificar el tratamiento y facilitar los objetivos de control de la hipertensión arterial. © 2013 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Evolution of therapeutic options in the treatment of hypertension Abstract Since 1978, recommendations on the treatment of hypertension have undergone a series of changes. These changes have been due firstly to the results of numerous clinical trials on morbidity and mortality and meta-analyses published in high-impact journals and, secondly, to the efforts of the authors of clinical practice guidelines to synthesis information and reach consensus. Stepwise treatment was the first proposal of the expert committee of the World Health Organization in which diuretics and beta-blockers are the Correo electrónico: [email protected] 1889-1837/$ - see front matter © 2013 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertensión arterial 3 first step. Subsequently, the remaining therapeutic classes were gradually incorporated into the 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, which recommended six drug groups. Subsequent documents have proposed simplification of therapeutic regimens, principally the controversial British guidelines of the National Institute for Clinical Excellence, although the “triangle” composed of an angiotensin-converting enzyme inhibitor and an angiotensin II receptor blocker on one side and calcium channel blockers and diuretics on the remaining sides could be a reasonable proposal to simplify treatment and achieve blood pressure targets. © 2013 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Los resultados de los estudios epidemiológicos y, sobre todo, los beneficios demostrados en los numerosos ensayos clínicos realizados sobre diferentes patologías proporcionan las principales evidencias que sustentan las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC). En el caso de la hipertensión arterial (HTA), desde la década de los ochenta del pasado siglo, las GPC son actualizadas periódicamente y adaptadas a las diferentes realidades y ámbitos asistenciales. Precisamente, y es el título de este capítulo, las recomendaciones y estrategias terapéuticas son, sin duda, una de las secciones que suscita mayor interés en las GPC. Desde la publicación de los primeros grandes ensayos clínicos en HTA, hace ya más de 40 años, nadie discute que el tratamiento mediante fármacos capaces de reducir la presión arterial (PA) consigue reducir la incidencia de las complicaciones vasculares asociadas a la HTA. Por ello, el objetivo final de la terapia antihipertensiva consiste en reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular de la población hipertensa, mediante una estrategia basada, por una parte, en el descenso de las cifras tensionales acompañada, de forma simultánea, por el mejor control posible de los factores de riesgo asociados y susceptibles de modificación. En 1990 la revisión de 14 ensayos clínicos aleatorizados en los que diversas medicaciones —incluyendo diuréticos y bloqueadores beta (BB)— solas o en combinación fueron comparadas con placebo, demostró que un descenso modesto de la PA de 5-6 mmHg para la PA diastólica y de 10-12 mmHg para la sistólica se asociaba a una reducción del riesgo de ictus del 38% y de infarto de miocardio del 14%1. Con relación al ictus, estos porcentajes coincidían con los datos de estudios observacionales; pero no así en el segundo caso, ya que la reducción esperada de infartos era de un 20-25%. Estos resultados se obtuvieron con una elevada proporción de pacientes tratados con combinaciones de fármacos, por lo que el beneficio del tratamiento no podía atribuirse a una determinada clase terapéutica. Es importante resaltar que los estudios iniciales, y la mayoría de los posteriores, no fueron diseñados para comparar monoterapias entre sí, sino para determinar si estas, o en muchos casos su combinación con otros fármacos, diferían del placebo en su capacidad de mejorar el pronóstico de los pacientes hipertensos. Hasta hace pocos años, los estudios que comparaban los fármacos «clásicos» (diuréticos y BB) con los «nuevos» (antagonistas del calcio [AC] e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA]) en relación con la reducción de complicaciones cardiovascula- res, no mostraban grandes diferencias2. En este sentido, diversos metaanálisis han llegado a la conclusión general de que la mayoría de los objetivos demostrados en los ensayos clínicos son debidos a la reducción de la PA per se, aunque sitúan a los AC y a los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), especialmente a los primeros, como 2 grupos terapéuticos especialmente eficaces en la prevención del ictus y a los IECA y los ARA-II en la prevención de la insuficiencia cardíaca3-6. Guías de práctica clínica y esquemas terapéuticos Desde hace más de 30 años diversas organizaciones, comités multidisciplinarios y sociedades científicas han elaborado y publicado GPC sobre HTA cuyo objetivo fundamental es facilitar al médico la asistencia de los pacientes hipertensos. Las recomendaciones de la GPC se basan en la mejor evidencia disponible, si bien es un tema conocido que dicha evidencia puede, en ciertos casos, ser interpretada de forma diferente y dar lugar a recomendaciones no siempre coincidentes. Uno de los elementos clave de las GPC sobre HTA es la recomendación sobre los fármacos de elección en el inicio del tratamiento y las posibles combinaciones entre ellos para alcanzar los objetivos de control de la HTA. El tratamiento escalonado de la Organización Mundial de la Salud En el año 1978 un comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró la primera GPC sobre HTA (en realidad era un documento de consenso) donde se establecían una serie de recomendaciones terapéuticas basadas en el escalonamiento del tratamiento farmacológico antihipertensivo7. En la figura 1 se muestra dicho esquema de tratamiento escalonado. En el primer escalón figuraban los diuréticos y los BB ya que, hasta ese momento, eran los fármacos utilizados, en monoterapia o en combinación, en los primeros ensayos clínicos diseñados para evaluar los beneficios del tratamiento farmacológico de la HTA en términos de reducción de eventos vasculares. En el segundo escalón, ya en terapia combinada, se proponían los mismos fármacos del primer escalón si no se habían utilizado en primera instancia y vasodilatadores (hidralazina), bloqueadores alfa (prazosina) o bloqueadores adrenérgicos centrales (reserpina y metildopa). Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M. de la Figuera von Wichmann Me did as po gene br r eje e en ales: rci sa re cio l, du fís proh cció ico ib n mo ido de p de fum es rad a o, o r, diet a 4 MAN TEN IMIE NTO Y VI GILA Gua NCIA gar n e Bloq t i d d D e i iuré n b uead a r i o soq tico or b uina betan eta o m idina o r inox o eser idil pina Hid rala zina B Diu Hidr loquea rétic alaz dor Blo o ina beta que ado o r be praz osin o m ta o a etild res Diu opa erpin r é tico a Bloq uea dor Diu beta réti co Hid rala zina op razo sina Agre + + + + Blo que Figura 1 IV ado III II r be ta I Tratamiento escalonado de la hipertensión arterial de la Organización Mundial de la Salud de 1978 7. En el tercer escalón la recomendación era combinar los fármacos anteriores (p. ej., diurético + BB + hidralazina) y, finalmente, en un cuarto escalón la adición de otros fármacos como minoxidil o guanetidina. En la figura 2 se muestra una tabla de posibles combinaciones de aquella GPC de la OMS. Fruto de estas recomendaciones, hace más de 20 años ya existían en España combinaciones fijas de 3 antihipertensivos, en concreto diuréticos + BB + vasodilatadores o derivados de la rauwolfia, que posteriormente desaparecieron del mercado de los antihipertensivos. En un documento del año 1985, ya bajo el título de guía de práctica clínica, se introdujeron algunas modificaciones, entre ellas la introducción en el primer escalón terapéutico de los AC (nifedipino) y de los IECA (captopril), además de los citados bloqueadores alfa y bloqueadores adrenérgicos centrales. Además, en relación con la combinación de antihipertensivos aparecía, por primera vez, la posibilidad de combinar AC con IECA8. El tratamiento escalonado de la OMS fue muy bien acogido y aún hoy en día el concepto en sí tiene cierta validez, ya que una de las estrategias terapéuticas vigentes consiste en combinar un segundo fármaco si el elegido en primer lugar reduce la PA, pero no alcanza los objetivos terapéuticos. Guías conjuntas de la Organización Mundial de la Salud y de la Sociedad Internacional de Hipertensión Desde el año 1993 diferentes grupos de expertos y comités de enlace fueron elaborando unas GPC conjuntas de la OMS con la Sociedad Internacional de Hipertensión (SIH), en las que se actualizaban las recomendaciones terapéuticas a la luz de los resultados de los ensayos clínicos de morbimortalidad. En líneas generales se consideraba que todos los grupos de fármacos antihipertensivos deberían estar presentes en la primera línea del tratamiento antihipertensivo9,10. En relación con las estrategias de tratamiento en dichos documentos se establecían las siguientes directrices: 1. El inicio del tratamiento farmacológico consiste en administrar un solo fármaco con la suficiente duración de acción para poder ser administrado en dosis única diaria; aun- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertensión arterial 5 Bloqueador beta Sí Prazosina Sí Sí Reserpina Sí No ? Metildopa Sí (Sí) Sí No Clonidina Sí No No No No Hidralazina Sí Sí Posible Sí Sí Sí Minoxidil Obligada Obligada ? Posible Sí Sí No Guanetidina Sí Posible No No (Sí) ? Sí Sí Captopril Sí Sí Sí Posible Posible ? Posible Posible ? Diurético Bloqueador beta Prazosina Reserpina Metildopa Clonidina Hidralazina Minoxidil Guanetidina Captopril WHO 851109 Existen preparaciones combinadas (aunque no necesariamente en todos los países). Figura 2 Combinaciones de fármacos antihipertensivos. Documento de la Organización Mundial de la Salud de 1978 7. que también se plantea la posibilidad de iniciar el tratamiento mediante una combinación de dosis bajas de 2 fármacos, especialmente en las formas más graves de HTA (PA ≥ 160/100 mmHg). En los casos de HTA ligera o de grado 1 (PA 140-159/90-99 mmHg) la recomendación general es iniciar el tratamiento farmacológico con un solo fármaco (monoterapia) en las dosis mínimas efectivas. 2. Tras varias semanas de tratamiento, si el paciente no ha conseguido alcanzar los objetivos de control de la PA, pueden plantearse las siguientes alternativas terapéuticas: Tabla 1 Indicaciones específicas de los fármacos antihipertensivos11 Ancianos con hipertensión sistólica aislada Diuréticos BCC dihidropiridínicos Enfermedad renal Nefropatía diabética tipo 1 IECA Nefropatía diabética tipo 2 ARA-II Nefropatía no diabética IECA Enfermedad cardíaca A. Incremento de dosis: cuando ha habido respuesta al tratamiento (p. ej., reducción de 10 mmHg y 5 mmHg para la PA sistólica y/o diastólica, respectivamente) pero no se ha alcanzado el objetivo de control y el paciente tolera bien el fármaco inicial. B. Monoterapia secuencial o sustitutiva: cuando la respuesta terapéutica ha sido nula y/o el paciente presenta efectos adversos de la medicación intolerables. C. Combinación de fármacos antihipertensivos ya sea de forma libre o en comprimidos/cápsulas que asocian 2 principios activos (combinaciones fijas). El último documento de la OMS/SIH data del año 200311 y en él se consideraron los resultados de metaanálisis2 y de ensayos clínicos como el ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial)12, LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study)13 y un estudio australiano14, entre otros. En consecuencia se establecieron una serie de indicaciones específicas para cada uno de los grupos de fármacos antihipertensivos (tabla 1), si bien se mantenían los diuréticos IM previo IECA Bloqueadores beta Disfunción ventricular izquierda IECA IECA ICC (diuréticos casi siempre incluidos) Bloqueadores beta Espironolactona Hipertrofia ventricular izquierda ARA-II Enfermedad cerebrovascular IECA + diuréticos Diuréticos ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; BCC: bloqueadores de los canales de calcio; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IM: infarto de miocardio. como fármacos de elección en la mayoría de pacientes con HTA no complicada según los datos comparativos de los ensayos clínicos, su disponibilidad y su bajo coste. En relación Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 6 M. de la Figuera von Wichmann Tabla 2 Indicaciones específicas de los fármacos antihipertensivos18 Daño orgánico subclínico HVI IECA, AC, ARA-II Aterosclerosis asintomática AC, IECA Microalbuminuria IECA, ARA-II Disfunción renal IECA, ARA-II Evento clínico Ictus previo Cualquier agente reductor de la PA IM previo BB, IECA, ARA-II Angina de pecho BB, AC Insuficiencia cardíaca Diuréticos, BB, IECA, ARA-II, agentes antialdosterónicos Fibrilación auricular Recurrente ARA-II, IECA Permanente BB, AC no dihidropiridínicos IRT/proteinuria IECA, ARA-II, diuréticos de asa Enfermedad arterial periférica AC Estado HSA (ancianos) Diuréticos, AC Síndrome metabólico IECA, ARA-II, AC Diabetes mellitus IECA, ARA-II Embarazo AC, metildopa, BB Raza negra Diuréticos, AC AC: antagonistas del calcio; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; BB: bloqueadores beta; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IM: infarto de miocardio; IRT: insuficiencia renal terminal; HSA: hipertensión sistólica aislada; PA: presión arterial. con el estudio ALLHAT—cuya rama del bloqueador alfa doxazosina fue interrumpida prematuramente— en la tabla 1 ya no figura ninguna indicación especial para este grupo de fármacos. Guías norteamericanas y recomendaciones terapéuticas El Joint National Committee para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial ha publicado desde hace años diferentes GPC, siendo las más recientes las del año 200315. En el momento de esta publicación todavía no se ha emitido el esperado octavo informe. En el sexto informe del año 199716 se establecieron una serie de recomendaciones específicas para los diferentes antihipertensivos (tabla 2) basadas en los resultados de los ensayos clínicos publicados hasta aquella fecha. Además, se proponía un algoritmo de tratamiento que también consideraba unas indicaciones específicas para cada fármaco, pero con una preferencia hacia los diuréticos y los BB (fig. 3). En dicha propuesta se establecía la monoterapia secuencial y la terapia combinada con especial énfasis —una vez más— en el diurético si no se había utilizado como primera elección. En el séptimo informe del Joint National Committee del año 2003 se propuso un algoritmo terapéutico (fig. 4) en el que los diuréticos «tipo tiazidas» ocupan un lugar preferente en el tratamiento de los hipertensos en estadio 1 cuando no hay indicaciones concluyentes para el resto de los grupos. En esta guía los resultados del citado ensayo ALLHAT12, que incluyó una rama con clortalidona, fueron determinantes para mantener las recomendaciones terapéuticas en relación con los diuréticos. Guías conjuntas de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología Hasta el año 2003, la SIH y la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) respaldaban las recomendaciones de las GPC de la OMS/SIH. Sin embargo, estas últimas iban dirigidas a países con situaciones socioeconómicas y sistemas sanitarios muy dispares, por lo que se decidió elaborar unas GPC más adaptadas a la realidad europea. La primera de estas GPC fue publicada en el año 200317 y, por primera vez, se propuso el conocido como «diamante» de las combinaciones de antihipertensivos (fig. 5) que si bien es una síntesis gráfica muy atractiva y, sin duda, basada en los resultados de múltiples ensayos clínicos, puede resultar complejo a la hora de implementarla en la práctica clínica. Es un hecho a destacar que, tras la publicación del ensayo ALLHAT12, los bloqueadores alfa, en concreto la doxazosina, quedaban excluidos definitivamente de la primera línea del tratamiento de la HTA. Además, en la GPC de 2003 se propuso un algoritmo de tratamiento (revisado y mejorado en la edición del año 200718) que facilitaba la decisión del tratamiento inicial de la HTA, bien con monoterapia o terapia combinada (fig. 6). Tal como se muestra en la tabla 2, en la edición del año 2007 se ampliaron las indicaciones específicas de los diferentes grupos de antihipertensivos en función de la presencia de lesión subclínica de órganos diana, diabetes mellitus, eventos previos, etc. En la actualización del año 200919 se mantuvo la recomendación general de utilizar tanto los diuréticos como los AC, los IECA, los ARA-II y los BB en el inicio; el mantenimiento del tratamiento, y atender a unos principios de individualización en función de la presencia de daño orgánico subclínico, patologías asociadas, etc. En este sentido —a diferencia de las guías británicas— su posición hacia los BB es menos crítica, entre otras razones, por la presencia en el arsenal terapéutico de fármacos de esta clase con efecto vasodilatador, que producen menos bradicardia y tienen menos efectos secundarios metabólicos. Por lo tanto, en opinión de los autores del documento, la tradicional jerarquización de fármacos en primero, segundo y tercer escalón tendría poca justificación científica y en la práctica clínica debería evitarse un esquema rígido. En definitiva, se trata Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertensión arterial 7 Inicio o continuación de las modiicaciones del estilo de vida No consecución de la presión arterial objetivo (< 140/90 mm Hg) Objetivos inferiores para los pacientes con diabetes o nefropatía Elección del fármaco iniciala Hipertensión no complicadab Diuréticos Bloqueadores beta Indicaciones especíicas para los siguientes fármacos (ver tabla 9) IECA ARA-II Bloqueadores alfa Bloqueadores alfa o beta Bloqueadores beta Calcioantagonistas Diuréticos Indicaciones justiicadasb Diabetes mellitus (tipo 1) con proteinuria • IECA Insuficiencia cardíaca • IECA • Diuréticos Hipertensión sistólica aislada (personas mayores) • Diuréticos (preferidos) • Dihidropiridinas de acción larga • Antagonistas del calcio Infarto de miocardio • Bloqueadores beta • IECA (con disfunción sistólica) • Inicio con una dosis baja de un fármaco de acción prolongada diariamente y titular la dosis • Combinaciones a bajas dosis pueden ser apropiadas No se consigue la presión arterial objetivo Figura 3 Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión arterial16. ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ASI: actividad simpaticomimética intrínseca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; aA menos que esté contraindicado. bBasados en ensayos clínicos aleatorizados. No respuesta o efectos secundarios molestos Respuesta inadecuada aunque bien tolerado Sustituir por otro fármaco de una clase diferente Añadir un segundo agente de una clase diferente (diurético si no se ha utilizado ya) de mantener un principio educacional y no coercitivo en la elección inicial de los fármacos antihipertensivos. Por otra parte, en este mismo documento se revisaron las combinaciones de fármacos de los que se disponía de mayor información a partir de ensayos clínicos aleatorizados con variables de morbimortalidad cardiovascular (fig. 7). Dichas combinaciones son: IECA + diuréticos; IECA + AC; ARA-II + diuréticos, ARA-II + AC y, finalmente, AC + diuréticos. Pese a la evidencia de que la combinación BB + diurético reduce los eventos vasculares, esta asociación también favorece el desarrollo de diabetes, por lo que debe ser evitada en pacientes con factores de riesgo para dicha entidad, a menos que esté indicada por otras razones. En relación con las alteraciones metabólicas de las combinaciones de antihipertensivos, en el documento se comenta el ensayo STAR20 (Study of Trandolapril-verapamil And insulin Resistance), que demostró que, en hipertensos con intolerancia a la glu- No se consigue la presión arterial objetivo Continuar añadiendo agentes de otras clases Considerar remitir a un especialista de hipertensión cosa, la combinación de IECA + AC, en comparación con IECA + diurético, determinaba una menor incidencia de diabetes. Finalmente, tras los resultados del estudio ONTARGET21 (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) el uso de la combinación IECA + ARA-II no ofrece ventajas y, además, aumenta los efectos secundarios, especialmente la hiperpotasemia y el aumento de las cifras de creatinina. Todo ello simplificaría el «diamante» de las combinaciones, que podría ser sustituido por una figura geométrica más sencilla como el trapecio que se presenta en la figura 8. Guías británicas y del National Institute for Clinical Excelence Desde el año 1989, la British Hypertension Society (BHS) ha publicado unas GPC específicas para el Reino Unido enfoca- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 8 M. de la Figuera von Wichmann Modiicación del estilo de vida PA no objetivo (< 140/90 mmHg) < 130/80 mmHg para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica Elección de fármaco de inicio Sin indicaciones obligatorias Estadio 1 hipertensión (PAS 140 o PAD 90-99 mmHg) Para la mayoría diuréticos tipo tiazida Se podrán considerar IECA, ARA-II, BB, CA o combinaciones Con indicaciones obligatorias Estadio 2 hipertensión (PAS ≥ 160 o PAD ≥ 100 mmHg) Combinación de 2 fármacos para la mayoría (frecuentemente diuréticos tipo tiazida e IECA, ARA-II, BB, CA) Fármacos para indicaciones obligatorias Otros fármacos antihipertensivos (diuréticos IECA, ARA-II, BB, CA) según requerimiento PA no objetivo Optimizar las dosis o añadir fármacos hasta conseguir PA objetivo Considerar consulta con especialista Figura 4 Algoritmo de tratamiento de la hipertensión arterial15. AC: antagonistas del calcio; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; BB: bloqueadores beta; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica. Diuréticos tiazídicos Antagonistas de los receptores de la angiotensina Bloqueadores beta Bloqueadores alfa Antagonistas del calcio IECA Figura 5 Combinaciones posibles de fármacos antihipertensivos17. Las combinaciones con mayor efecto antihipertensivo se representan como líneas continuas. Con la excepción de los bloqueadores alfa, los fármacos enmarcados son los que han demostrado beneficios en ensayos aleatorizados de morbimortalidad. IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertensión arterial Figura 6 9 Algoritmo de tratamiento de la hipertensión arterial18. PA: presión arterial. das, de forma explícita, hacia la atención primaria. La edición del año 2004 (BHS-IV)22 incluía un algoritmo de tratamiento inicial y de combinación de fármacos («algoritmo AB/CD») basado en criterios de edad y de la posible activa- ción, en mayor o menor grado, del sistema renina-angiotensina (fig. 9). Así, en los hipertensos menores de 55 años se recomendaba utilizar, de forma preferente, fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina («A») o BB («B») y IECA/AC AC/BB PROGRESS Syst-Eur HOT (segundo ADVANCE Syst-China más utilizado) HYVET INVEST IECA/D ASCOT HOT ACCOMPLISH ARA-II/D BENEDICT ARA-II/AC AC/D LIFE RENAAL SCOPE (también con D) RENAAL FEVER ELSA VALUE Figura 7 Combinaciones de antihipertensivos utilizadas en ensayos con variables cardiorrenales19. AC: antagonistas del calcio; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; BB: bloqueadores beta; D: diuréticos; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 10 M. de la Figuera von Wichmann Diuréticos tiazídicos Diuréticos tiazídicos BB Bloqueadores alfa ARA-II ARA-II AC AC IECA IECA Figura 8 Combinaciones de antihipertensivos: del diamante al trapecio. AC: antagonistas del calcio; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina; BB: bloqueadores beta; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. Más jóvenes (p. ej., < 55 años) y que no sean de raza negra Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Hipertensión refractaria Más mayores (p. ej., ≥ 55 años) o de raza negra CoD A (o B*) + A (o B*) A (o B*) + C CoD + D Añadir: bloquedores alfa, espironolactona u otro diurético A: IECA o ARA-II C: antagonistas del calcio B: bloquedores beta D: diuréticos (tiazidas) Figura 9 Algoritmo de tratamiento AB/CD de la Sociedad Británica de Hipertensión22. ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. *La terapia de combinación que implica B y D puede inducir mayor aparición de diabetes en comparación con otras terapias combinadas. en los sujetos mayores de esta edad o de raza negra, AC («C») o diuréticos («D»). En 2006, 2 años más tarde, la guía fue actualizada en colaboración con el NICE (National Institute for Clinical Excelence) y la propia BHS y, tal como reconocieron sus autores, se tomó la «audaz pero acertada decisión» de eliminar a los BB («B») del esquema anterior, en base a la revisión de los ensayos clínicos realizados con estos fármacos23. En su edición más reciente de 2011, el esquema se ha simplificado todavía más. Los diuréticos «tipo tiazidas» (la recomendación es clortalidona o indapamida) podrían ser utilizados en mayores de 55 años cuando no se toleran los AC o en casos de insuficiencia cardíaca o ya en un tercer escalón del tratamiento combinado. Los BB figuran en última instancia24 (fig. 10). ¿Es posible simplificar aún más el esquema del tratamiento de la hipertensión arterial? A lo largo del artículo hemos comprobado la evolución de las estrategias terapéuticas en HTA, desde el clásico trata- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertensión arterial Edad < 55 años Edad > 55 años u origen familiar afroamericano o caribeño a cualquier edad A C Paso 1 A+C Paso 2 A+C+D Paso 3 HTA resistente A + C + D + considerar añadir otros diuréticos o alfabloqueadores o betabloqueadores Considerar asesoramiento por experto en HTA Paso 4 Bibliografía Resumen del tratamiento antihipertensivo Claves A - IECA o ARA-II de bajo coste C - Antagonistas del calcio D - Diurético tiazídico Figura 10 Algoritmo de tratamiento de la Sociedad Británica de Hipertensión y del National Clinical Guideline Centre24. ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. IECA-ARA-II Antagonistas del calcio 11 DIU Figura 11 Combinaciones farmacológicas del trapecio al triángulo. ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; DIU: diuréticos; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. miento escalonado hasta esquemas terapéuticos más abiertos que incluían a todos los grupos de antihipertensivos con la posibilidad de establecer diversas combinaciones. El diamante de la GPC de la Sociedad Europea de Hipertensión y la SEC (fig. 5), tan completo como complejo, ha evolucionado a un trapecio (fig. 8). La GPC de la BHS/NICE, al incluir los IECA y los ARA-II en el mismo grupo (fig. 10) podría ser el punto de partida de un esquema todavía más sencillo: el triángulo (fig. 11). Así como una de las mejores estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico es la simplificación del tratamiento —mediante el uso de combinaciones fijas de antihipertensivos— sin duda, una buena estrategia para facilitar la adherencia de los médicos a las recomendaciones de las GPC es, a su vez, simplificar los esquemas terapéuticos. Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses. 1. Collins R, Peto R, McMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2: Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet. 1990;335:827-38. 2. Neal B, MacMahon S, Chapman N; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet. 2000;355:1955-64. 3. Turnbull F; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003;362:1527-35. 4. Angeli F, Verdecchia P, Reboldi GP, Gattobigio R, Bentivoglio M, Staessen JA, et al. 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