Formulario: Designación de Beneficiarios Seguro Optativo

Designación o Modificación
de Beneficiarios
Tipo de Seguro:
Seguro de Vida
Solicitud Nº
Seguro de Retiro
Producto:
Póliza
Certificado
Importante: Para que el presente formulario pueda ser procesado se deberá completar la totalidad de los datos del asegurado.
En caso de necesitar algún dato adicional, comunicarse al 0800-888-9908.
Datos del Tomador
(Completar en caso de Pólizas Colectivas)
Apellidos y Nombres / Razón Social:
Identificación Tributaria:
CUIL
CUIT
Condición IVA:
CDI Nro.
Domicilio:
CP:
Teléfono: (
Localidad:
Provincia:
)
Datos del Asegurado
Apellidos y Nombres :
Documento:
DNI
LC
Identificación Tributaria:
Fecha de Nacimiento:
CI Mercosur Nro.
LE
CUIL
CUIT
Nacionalidad:
CDI Nro.
Estado Civil:
Lugar de Nacimiento:
Domicilio:
Localidad:
Provincia:
Teléfono: (
)
CP:
Actividad/Ocupación:
Designación / Cambio de Beneficiarios
Por la presente, solicito que las personas cuyos nombres figuran a continuación sean consideradas como únicos beneficiarios de mi seguro, desde el momento en
que se reciba esta comunicación, quedando anuladas todas las designaciones anteriores.
Recuerde que el total de beneficiarios no puede superar el 100%.
1) Apellido y Nombres:
Documento:
DNI
Sexo:
LC
LE
CI Mercosur Nro.
Relación (*):
Domicilio:
Teléfono : (
Localidad:
M
F
%
Fecha de Nac.:
)
Provincia:
CP:
Motivo que origina el cambio de Beneficiario (*):
2) Apellido y Nombres:
Documento:
DNI
Sexo:
LC
LE
CI Mercosur Nro.
Relación (*):
Domicilio:
Teléfono : (
Localidad:
M
F
%
Fecha de Nac.:
)
Provincia:
CP:
Motivo que origina el cambio de Beneficiario (*):
3) Apellido y Nombres:
Documento:
DNI
Sexo:
LC
LE
CI Mercosur Nro.
Relación (*):
Domicilio:
Teléfono : (
Localidad:
M
F
%
Fecha de Nac.:
)
Provincia:
CP:
Motivo que origina el cambio de Beneficiario (*):
4) Apellido y Nombres:
Documento:
DNI
Sexo:
LC
LE
CI Mercosur Nro.
Relación (*):
Domicilio:
Localidad:
Teléfono : (
Provincia:
M
F
Fecha de Nac.:
)
CP:
Motivo que origina el cambio de Beneficiario (*):
(*) Según resolución 50/2008 UIF.
COM-044/0 12/2010
Lugar y Fecha:
Firma y aclaración del Solicitante
Firma y aclaración del personal interviniente
Teléfono / Fax:
Código de sucursal:
%