Utilidad De La Gammagrafía ósea

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Pruebas diagnósticas
Utilidad de la gammagrafía ósea
Joan Duch Renom y David Fuster Pelfort
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínic. Barcelona. España.
¿Cuál es la utilidad
de la gammagrafía ósea?
La gammagrafía ósea es una técnica de imagen
funcional que informa sobre el metabolismo
óseo. La gammagrafía ósea se emplea actualmente en múltiples afecciones, especialmente
debido a la alta sensibilidad para detectar lesiones. Su aplicación no se limita únicamente al
estudio de tumores primarios óseos o a la detección de metástasis óseas, sino que además
tiene utilidad en la mayoría de procesos osteoarticulares benignos.
Tabla I.
Fases que componen un estudio gammagráfico óseo
Fase
Tiempo
Información
Angiográfica
En forma de bolo
Perfusión arterial
Pool vascular
En los primeros minutos
Flujo sanguíneo venoso
Ósea
A las 2-4 h
Metabolismo óseo
Además de una correcta anamnesis, también es muy importante disponer de las pruebas radiológicas que se hayan realizado, ya que la GO tiene una baja definición anatómica.
Aspectos técnicos de la gammagrafía ósea
Radiofármaco utilizado
La gammagrafía ósea (GO) es una exploración de medicina
nuclear indicada en la mayoría de patologías osteoarticulares,
tanto en tumores y metástasis como en procesos benignos de
diversa índole. La GO destaca sobre todo por tener una elevada sensibilidad para detectar cambios metabólicos en el hueso
de forma muy temprana, lo que permite una valoración precisa del estado funcional óseo.
Hay 3 factores clave que influencian la captación del radiotrazador:
– La actividad metabólica del hueso.
– El flujo sanguíneo local.
– El contenido de calcio.
El mecanismo de eliminación del radiofármaco es renal, por
lo que se suelen visualizar las siluetas renales y la vejiga urinaria. Debido a ello, la GO puede detectar también alteraciones
renales no sospechadas, tanto anatómicas (agenesia renal,
ptosis renal) como funcionales (ureterohidronefrosis).
Para valorar correctamente las imágenes gammagráficas es
muy importante disponer de una historia clínica detallada que
incluya:
– Existencia de traumatismos previos, cirugía osteoarticular
y colocación de prótesis articulares.
– Tratamiento con esteroides, etidronato o similares (provocan una disminución en la captación de difosfonatos).
– Neoplasias concomitantes.
– Tratamiento quimioterápico o radioterápico.
El radiotrazador más utilizado para la realización de la GO y
de la mayor parte de exploraciones de medicina nuclear es el
tecnecio-99 metaestable (99mTc). Este radiotrazador se une
a un compuesto difosfonado (metilendifosfonato, hidroximetilendifosfonato) que se fija en los huesos mediante quimioabsorción en los cristales de hidroxiapatita y constituye
el radiofármaco que se administra al paciente. La GO se realiza tras la administración intravenosa de 25 mCi de 99mTcdifosfonato. El 99mTc-difosfonato tiene una vida media de 6 h,
por lo que en 24 h prácticamente se ha eliminado la dosis en
el organismo. Esto significa que la irradiación del paciente es
muy baja.
Fases de adquisición de las imágenes
Las imágenes gammagráficas se adquieren en 3 fases a distintos tiempos, donde se visualizan distintos aspectos del estado
funcional óseo (tabla I).
La fase angiográfica y la fase de pool vascular permiten valorar la perfusión sanguínea local tanto del hueso como de los
tejidos blandos. En estas 2 fases se puede detectar una hipervascularización del hueso o bien detectar procesos inflamatorios de los tejidos blandos. La fase ósea indica el estado del
metabolismo del hueso. Así, en los procesos patológicos en
que existe un aumento del recambio óseo (como puede ser
una metástasis ósea osteoblástica) se ve una imagen caliente o
hipercaptante. En cambio, en los procesos patológicos donde
exista un déficit metabólico (metástasis ósea osteolítica) pueJANO 15-21 DE JUNIO 2007. N.º 1.656
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Tabla II. Indicaciones principales de la gammagrafía ósea
Tabla III. Tipos de tumores con actividad metastásica
osteoblástica
Patología ósea maligna
Tumores óseos primarios
Metástasis óseas
Sarcoma osteogénico
Sarcoma de Ewing
Metástasis óseas osteoblásticas
Próstata
Mama
Meduloblastoma
Carcinoma medular de tiroides
Tumor carcinoide
Patología ósea benigna
Tumores óseos primarios
Neoplasia de próstata
Tumores osteogénicos
Sarcoma osteogénico
Tumores condrogénicos
Neuroblastoma
Tumor de células gigantes
Carcinoma nasofaríngico
Tumores vasculares
Infecciones osteoarticulares
Osteomielitis
Artritis séptica
Pie diabético
Metástasis osteoblásticas y osteolíticas
Neoplasia de mama
Neoplasia de pulmón
Neoplasia de vejiga urinaria
Enfermedades metabólicas óseas
Paget
Osteoporosis
Osteomalacia
Hiperparatiroidismo
Neoplasia pancreática
Neoplasia testicular
Neoplasia cervical
Neoplasia ovárica
Osteoartropatía hipertrófica
Osteoartritis
Fracturas
Fracturas ocultas
Seudoartrosis
Fracturas de estrés
Entesopatías
Espondilólisis
Patología vascular
Distrofia simpaticorrefleja
Patología osteocondral
Osteonecrosis
de verse la imagen fría o hipocaptante. En el caso que se trate
de lesiones que no alteren el metabolismo óseo, las lesiones
óseas serán isocaptantes y no se podrán identificar en la imagen gammagráfica (quiste óseo simple).
Técnicas de adquisición de imágenes
Las imágenes obtenidas en la GO se pueden adquirir en forma
de un rastreo corporal total que permite valorar globalmente
el estado de todas las estructuras osteoarticulares en una sola
imagen. También pueden obtenerse imágenes selectivas de la
zona que se desea valorar y que van a proporcionar mayor detalle anatómico.
Las imágenes gammagráficas suelen ser planares (bidimensionales), aunque existen técnicas de adquisición especiales
que permiten mejorar la resolución y la sensibilidad de la gammagrafía planar, como son el uso de un colimador Pinhole o de
la técnica SPECT (single photon emission computed tomography, tomografía computarizada con emisión de un único
fotón). El colimador Pinhole tiene forma cónica y la particularidad de generar una imagen invertida magnificada. Con estas
características aumenta la resolución de la imagen, por lo que
es muy útil para estudiar patología ósea en niños y en huesos
o articulaciones de pequeño tamaño en adultos, como por
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ejemplo en la necrosis del semilunar o enfermedad de Kienbock.
La técnica SPECT permite adquirir imágenes con una órbita
de 360° en los 3 planos del espacio. Este modo de adquisición
de imágenes es muy útil para localizar con mayor precisión lesiones vertebrales y en el estudio de sospecha de hiperplasia
condílea de la articulación temporomandibular. Recientemente
se ha desarrollado un sistema de fusión SPECT/TC que permite combinar la resolución anatómica de la tomografía computarizada (TC) con las imágenes funcionales que ofrece la GO.
Indicaciones de la gammagrafía ósea
Como ya se ha mencionado en el anterior apartado, la GO se
utiliza en la mayoría de enfermedades osteoarticulares. Sin
embargo, puede clasificarse en 2 áreas bien diferenciadas, como se resume en la tabla II.
Patología ósea maligna
Tumores óseos primarios
El papel de la GO en la evaluación preoperatoria de los tumores primarios es limitado, igual que sucede con las técnicas radiológicas habituales utilizadas (radiología simple, TC y resonancia magnética [RM]), y se suele requerir una biopsia que
ofrezca el diagnóstico de confirmación histológico. Sin embargo, la GO es muy útil en el estudio de extensión de estas neoplasias para excluir la presencia de enfermedad en otras localizaciones, lo que conlleva una importante repercusión en el
manejo clínico del paciente.
Diagnóstico inicial de metástasis óseas
La GO es útil en la detección de cualquier tipo de metástasis
ósea, ya sea blástica o lítica, aunque es especialmente sensible
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Diagnóstico inicial de metástasis óseas
Figura 1.
Gammagrafía ósea de un rastreo de
cuerpo entero. Se muestran múltiples
hipercaptaciones patológicas atribuibles
a M1 óseas localizadas en la calota
craneal, el esternón, la columna
vertebral, la parrilla costal y la pelvis.
en detectar metástasis osteoblásticas. En la tabla III se indican
los tumores cuyas metástasis óseas tienen actividad osteoblástica.
Las utilidades principales de la GO en la patología ósea metastásica son:
– Diagnóstico inicial de metástasis óseas (fig. 1).
– Seguimiento de la respuesta al tratamiento.
Los tumores de próstata, mama, pulmón, tiroides y riñón
son los que más metastatizan a los huesos. En los niños, las
metástasis óseas provienen sobre todo del neuroblastoma,
del sarcoma de Ewing o del osteosarcoma. La realización de
una GO en el diagnóstico de metástasis óseas en pacientes
con neoplasia de mama y de próstata ha demostrado una
buena relación coste-efectividad, mientras que en el resto de
neoplasias se sugiere realizar únicamente una GO en caso de
sintomatología que sugiera extensión de la enfermedad al
hueso.
La GO ha mostrado un menor rendimiento diagnóstico en
la detección de las metástasis en la columna vertebral comparado con la RM. Sin embargo, dada la capacidad de la GO
de realizar un rastreo de cuerpo entero, actualmente sigu
siendo la exploración de imagen de referencia en estos pacientes.
La distribución de las metástasis óseas varía según el tipo
de tumor primario, pero típicamente suelen afectar al esqueleto axial (80%). En la vértebra, las metástasis afectan predominantemente a los cuerpos vertebrales y pedículos debido a que son las estructuras donde asientan preferentemente las metástasis por diseminación hematógena en la
columna vertebral. Los huesos del esqueleto extraaxial más
afectados en orden de frecuencia son los huesos de la pelvis,
de las costillas, del esternón, del fémur, del húmero y de la
calota craneal.
Seguimiento de la respuesta al tratamiento
y valoración pronóstica
La GO constituye la prueba de imagen fundamental en el seguimiento del tratamiento y en la valoración pronóstica en pacientes con neoplasia de mama o de próstata. Más discutible es su
utilidad en el seguimiento de otros tumores con metástasis
óseas mixtas o líticas, en que se aconseja realizarla en casos de
dolores óseos, ya que la GO tiene menor sensibilidad de detección.
Se considera una buena respuesta al tratamiento si se observa una disminución en el número o en la intensidad de las
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lesiones comparándolas con una GO previa. Se considera una
mala respuesta al tratamiento si hay un aumento de captación
de las lesiones o bien si aparecen nuevas lesiones. En ocasiones
puede darse el fenómeno de flare o de la llamarada. Como consecuencia, durante la administración de la quimioterapia o en
los 1-2 meses siguientes puede observarse un aumento transitorio de la captación de las metástasis óseas e incluso la aparición de lesiones no visibles previamente. Este fenómeno suele
ser indicativo de una buena respuesta y es debido a la formación ósea reactiva que acompaña al tratamiento quimioterápico.
Patología ósea benigna
Tumores óseos primarios
La GO puede ayudar a determinar si un tumor óseo es benigno o maligno, ya que la mayoría de tumores óseos malignos
presentan una hipercaptación de trazador. Por tanto, la ausencia de captación en la GO indica con alta probabilidad que
se trata de un tumor benigno. Sin embargo, tanto las lesiones
benignas como las malignas pueden mostrar hipercaptaciones
muy intensas, por lo que en este caso la GO es muy poco específica.
Además, la GO también permite detectar lesiones óseas
múltiples en enfermedades poliostóticas, como por ejemplo
en la enfermedad de Ollier (encondromatosis múltiple).
Infecciones osteoarticulares
La GO está indicada en:
– Estudio de septicidad de prótesis articulares, sobre todo de
cadera y de rodilla. Es la indicación por sospecha de infección
más frecuente en la práctica clínica.
– Osteomielitis aguda, en donde las alteraciones se manifiestan mucho antes que los cambios radiológicos (24-48 h).
– Espondilitis y discitis piógena.
– Artritis séptica, destacando su utilidad en las articulaciones
de difícil acceso para una artrocentesis, como en las articulaciones sacroilíacas.
– Procesos inflamatorios articulares.
El patrón más típico en las infecciones óseas consiste en
un incremento en las 3 fases de la GO, reflejando un aumento
de la perfusión local y un aumento de la actividad osteogénica en el hueso afectado. La GO puede combinarse con la
gammagrafía con leucocitos o con galio-67, que aumentan la
especificidad para el diagnóstico de patología infecciosa
ósea. Así, cuando se quieren estudiar procesos infecciosos
agudos se suele utilizar la GO acompañada de una gammagrafía con leucocitos; mientras que para el estudio de la columna vertebral o procesos infecciosos crónicos es preferible
combinarla con una gammagrafia con galio-67.
Enfermedades metabólicas óseas
La enfermedad metabólica ósea más estudiada con GO es la
enfermedad de Paget, aunque también está indicada en el estudio de la osteomalacia y del hiperparatiroidismo.
En la enfermedad de Paget, la GO está indicada para el
diagnóstico y localización de las lesiones, extensión de la
enfermedad y evaluación de la respuesta al tratamiento. La
enfermedad de Paget produce una aceleración del metabolismo óseo y del flujo sanguíneo, por lo que se caracteriza
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por un incremento en la vascularización y por una captación de trazador muy intensa en los huesos afectados. En
los huesos largos, la captación se extiende de las epífisis a
las diáfisis, con una imagen característica en “punta de lápiz”. En la calota craneal y en los huesos planos, la captación es más variable, y en las vértebras, la captación del
cuerpo y de las apófisis transversas puede adoptar una
morfología característica, conocida como “vértebra en Mickey Mouse”.
Patología osteoarticular inflamatoria y osteoartritis
El diagnóstico de una osteoartritis se basa en criterios clínicos,
radiológicos y bioquímicos, aunque en ocasiones la GO puede
ofrecer información muy útil para determinar el grado de actividad de estos procesos. En la osteoartritis degenerativa la GO
es especialmente importante en regiones donde la radiología
convencional tiene limitaciones, como por ejemplo en las articulaciones sacroilíacas, condrocostales o temporomandibulares.
Fracturas
La utilidad de la GO en las fracturas se resume en los siguientes aspectos:
– Detección temprana de una fractura: prácticamente el
100% de las fracturas presentan alteraciones en la GO antes de
72 h después del traumatismo. La apariencia gammagráfica de
las fracturas está directamente relacionada con el estadio de
curación, y se modifica según el tamaño de la fractura y el hueso afectado (fig. 2).
– Detección de fracturas ocultas: sobre todo en las del cuello
femoral enclavadas y en el escafoides carpiano.
– Diagnóstico de la seudoartrosis: el grado de captación en la
GO en los extremos óseos indica la capacidad para responder al
proceso de curación de la fractura.
– Estudio de fracturas de estrés: permite establecer la localización exacta y la extensión, y es de gran importancia para establecer la conducta terapéutica.
– Estudio de entesopatías: especialmente útil en la fase
aguda, en que suele asociarse con un estudio radiológico normal.
– Sospecha de espondilólisis: la sensibilidad de la gammagrafía planar se incrementa significativamente con el
estudio tomogammagráfico óseo (SPECT), especialmente
en el estudio de los elementos posteriores de las vértebras.
Patología vascular ósea
La GO permite una valoración temprana de la distrofia simpaticorrefleja, ya que los cambios aparecen mucho antes que la osteopenia detectable en la radiología convencional. Estos cambios corresponden a un aumento de la vascularización de la zona y un aumento de captación de las estructuras óseas
afectadas (fig. 3).
Patología osteocondral
La GO es muy sensible en la detección temprana de la osteonecrosis, aunque actualmente el método diagnóstico de elección
ante una sospecha clínica es la RM. La GO está indicada en pacientes con alto riesgo de osteonecrosis multifocal, y en pacientes con alta sospecha clínica de osteonecrosis en los que la RM
no es concluyente. J
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Hipercaptaciones en gammagrafía ósea
Figura 3.
Gammagrafía ósea en proyección anterior en fase de pool
vascular (A) y en fase ósea (B) centrada en pies y tobillos.
Se observa hiperemia con aumento de captación de radiotrazador
que afecta a todas las articulaciones del tobillo, del tarso y del pie
izquierdo en relación con una distrofia simpaticorrefleja
de la extremidad inferior izquierda.
Figura 2.
Gammagrafía ósea de un rastreo de cuerpo entero (A)
e imágenes selectivas de la columna dorsolumbar (B).
Se muestran hipercaptaciones en D8 y D9 características
de fracturas vertebrales recientes. Nótese la existencia
de hipercaptaciones menos activas en L4-L5 secundarias
a fracturas antiguas.
Errores habituales
• Se debe conocer la distribución normal del radiotrazador en la GO para evitar interpretaciones inadecuadas
de la captación fisiológica.
• Debe tenerse en cuenta la posibilidad de un mal marcaje del radiofármaco, utilización previa de contrastes,
artefactos producidos por objetos metálicos o presencia de contaminación urinaria, que pueden producen
falsas imágenes.
Bibliografía recomendada
Elgazaar AH. Orthopedic nuclear medicine. Berlin: Springer; 2004.
Love C. Radionuclide bone imaging: an illustrative review. Radiographics. 2003;23:341-58.
Minoves M. La gammagrafía ósea en el diagnóstico y valoración de
las lesiones deportivas. Rev Esp Med Nucl. 2001;20:132-52.
Minoves M, Riera E. Nuclear medicine imaging in benign bone and
joint diseases. Barcelona: Masson; 2005.
• El fenómeno de llamarada, habitualmente indicativo
de una buena respuesta al tratamiento quimioterápico,
puede dar lugar a una mala interpretación, ya que
provoca un aumento transitorio de la actividad e incluso la aparición de lesiones óseas no visibles previamente.
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