SOLICITUD DE MOVIMIENTOS MIGRATORIOS
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SOLICITUD DE MOVIMIENTOS MIGRATORIOS FECHA Nº SOLICITUD DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE APELLIDO CÉDULA DE IDENTIDAD NACIONALIDAD V TELÉFONO MOVIL TELÉFONO LOCAL CORREO ELECTRÓNICO MOVIMIENTOS MIGRATORIOS A NOMBRE DE: NOMBRE APELLIDO NACIONALIDAD Nº DE DOCUMENTO NACIONALIDAD Nº DE DOCUMENTO POSEE OTRA NACIONALIDAD NOMBRE APELLIDO PAIS ORIGEN / DESTINO Nº DE DOCUMENTO DE VIAJE DATOS DE LOS VIAJES REALIZADOS FECHA DE VIAJE EMPRESA DE TRANSPORTE Entrada Salida Entrada Salida RECAUDOS PARA VENEZOLANOS Y EXTRANJEROS Venezolanos (1 U.T) Extranjeros (4 U.T) Poder notariado (3ra persona) TERCERO(A) AUTORIZADO(A) Padres Cónyuge Apoderado MOTIVO DE SOLICITUD Aduana Cencoex: Año solicitado I.V.S.S Otro: FIRMAS SOLICITANTE Nombre, firma e impresión dactilar Elaborado por: Oficina de Planificación, Presupuesto y organización. AGENTE DE MIGRACIÓN (pulgar derecho) Nombre, firma y sello de la unidad DIMI-FOR-0005
