Tórax

1
Tórax
PARED TORÁCICA / 77
Esqueleto de la pared torácica / 77
Orificios torácicos / 84
Articulaciones de la pared torácica / 86
Movimientos de la pared torácica / 90
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL ESQUELETO DE LA PARED
TORÁCICA / 91
Músculos de la pared torácica / 93
Fascia de la pared torácica / 98
Nervios de la pared torácica / 99
Vascularización de la pared torácica /102
Mamas/ 105
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LOS MÚSCULOS DE LA PARED
TORÁCICA Y LAS MAMAS / 111
VÍSCERAS DE LA CAVIDAD TORÁCICA / 112
Pleura y pulmones / 114
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LA PLEURA Y
LOS PULMONES / 133
Mediastino / 135
Pericardio / 137
Corazón y grandes vasos / 141
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL CORAZÓN Y LOS GRANDES
VASOS / 167
Mediastino superior / 169
Mediastino posterior / 177
Mediastino anterior / 184
TÉCNICAS DE IMAGEN DEL TÓRAX / 185
Radiografía convencional / 185
Ecocardiografía / 191
TC y RM / 191
ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA
l tórax es la parte superior del tronco, situada entre el
cuello y el abdomen. Comúnmente, el término pecho
es usado como sinónimo de tórax, pero nuestro concepto de pecho (parte alta del torso) va más allá de la
pared y cavidad torácicas que contiene. Suele pensarse en el
tórax como más ancho en su parte superior. Esto se debe a la
E
75
cintura escapular u hombro (formado por la clavículas y las
escápulas), y la musculatura pectoral y escapular (miembro
superior). Nosotros consideramos que un tórax bien formado es el que es más angosto en su parte inferior (cintura) y
que, en las mujeres adultas, es más grande a nivel de las
mamas.
Sincondrosis de la 1a costilla
1a vértebra torácica
1a costilla
Clavícula
Costillas verdaderas (vertebrocostales) (1-7)
Mitad
izquierda
de la
cintura
escapular
Escápula
Manubrio
2a costilla y
cartílago
costal
Ángulo
esternal
Articulación
costocondral
Esternón
Cuerpo
del esternón
Cartílago
costal
Costillas falsas (vertebrocondrales) (8-10)
Apófisis
xifoides
Espacio intercostal (6°)
Ángulo infraesternal
(subcostal)
8a costilla
Bordes costales
10a costilla
Costillas flotantes
(libres) (11-12)
12a vértebra
torácica
Disco intervertebral
(A) Visión anterior
Figura 1.1. Esqueleto torácico. A y B. La caja torácica osteocartilaginosa incluye el esternón, 12 pares de costillas y cartílagos costales y 12 vértebras torácicas y discos intervertebrales. Las clavículas y las escápulas forman la cintura escapular. La
línea discontinua indica la posición del diafragma, que separa las cavidades torácica y abdominal. La cavidad torácica es mucho
más pequeña que la caja torácica que la rodea.
(Continúa)
76
1 / TÓRAX
Espina de la escápula
Clavícula
Mitad
izquierda
de la
cintura
escapular
1a vértebra torácica
1a costilla
Escápula
Ángulo inferior de la
escápula
7a costilla
Ángulo de la costilla
Espacio intercostal
(9°)
12a costilla
Costillas flotantes (libres)
(11-12)
12a vértebra
torácica
(B) Visión posterior
Figura 1.1. (Continuación)
La cavidad torácica y su pared tienen la forma opuesta.
Tienen forma de cono truncado, más estrecho en la parte
superior, y la circunferencia aumenta progresivamente hacia
su parte inferior y alcanza su diámetro máximo en la zona de
unión con la porción abdominal del tronco. La pared de la
cavidad torácica es relativamente delgada, tiene el mismo grosor que su esqueleto. El esqueleto torácico tiene forma de
jaula de pájaros abovedada, la caja torácica (parrilla costal),
con las barras horizontales formadas por las costillas y los cartílagos costales sujetos al esternón, que tiene una disposición
vertical, y a las vertebras torácicas (Fig.1.1). Además, el suelo
de la cavidad torácica (el diafragma) se invagina (es decir, es
empujado hacia arriba) por la presencia de las vísceras en la
cavidad abdominal. En consecuencia, casi la mitad inferior de
la pared torácica rodea y protege las vísceras abdominales y las
torácicas. Por esto, el tórax y especialmente la cavidad toráci-
ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA
ca es mucho más pequeño de lo esperado según su apariencia
externa.
El tórax contiene los órganos primarios de los sistemas respiratorio y cardiovascular. La cavidad torácica se divide en tres
grandes espacios. El compartimento central o mediastino alberga
las estructuras de conducción de las vísceras torácicas, excepto los
pulmones. Los pulmones ocupan los compartimentos laterales o
cavidades pulmonares que se sitúan a ambos lados del mediastino.
De esta manera, la mayor parte de la cavidad torácica está ocupada por los pulmones, que se encargan del intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre el aire y la sangre, y la mayoría de
las otras estructuras están relacionadas con la conducción del aire
y la sangre hacia y desde los pulmones. Los nutrientes (comida)
cruzan la cavidad torácica a través del esófago, pasando desde el
órgano de ingesta (la boca), al lugar de la digestión y absorción
(abdomen).
A pesar de que en términos de función y desarrollo las glándulas mamarias se relacionan con el sistema reproductivo, están
localizadas en la pared torácica, y por eso se incluyen en este
capítulo.
Dolor torácico
A pesar de que el dolor torácico puede ser secundario a un
proceso respiratorio, es probablemente el síntoma más
importante de patología cardíaca (Swartz, 2002). Sin
embargo, el dolor torácico también puede presentarse en
patología intestinal, de vesícula biliar y musculoesquelética. Cuando evaluamos a un paciente con dolor torácico, el
examen clínico debe discriminar entre las causas más graves y las menos importantes de dolor. La gente que ha
tenido un ataque cardíaco usualmente lo describe como un
dolor subesternal aplastante (por debajo del esternón) que
no desaparece con el reposo. b
PUNTOS CLAVE. El tórax consiste en la cavidad torácica, su
contenido y la pared que lo rodea, y es la parte del tronco
situada entre el cuello y el abdomen. La forma y el tamaño de
la cavidad torácica y su pared son diferentes (especialmente
más pequeña) que el tórax, puesto que el último incluye algunos huesos y músculos del miembro superior y, en mujeres
adultas, las mamas.
Pared torácica
La verdadera pared torácica incluye la caja torácica, los músculos que se extienden entre estos elementos, además de la piel,
tejido subcutáneo, músculos, y la fascia que cubre su cara anterolateral; las mismas estructuras que cubren su cara posterior se
consideran pertenecientes a la espalda. Las glándulas mamarias
están situadas en el tejido subcutáneo de la pared torácica. Sin
embargo, los hombros son claramente parte de los miembros
superiores; los músculos toracoapendiculares anterolaterales
77
(véase Capítulo 6) que cubren la caja torácica y forman el lecho
del pecho (pectoral mayor y serrato anterior, distintos de los
músculos del miembro superior basándonos en su función e
inervación) se encuentran en la pared torácica, por lo que pueden ser considerados parte de ella (aunque nos referiremos a
ellos de forma breve aquí). Lo mismo ocurre con los músculos
toracoapendiculares posteriores (trapecio y dorsal ancho) que
han sido considerados comúnmente músculos superficiales de
la espalda, a pesar de que en términos funcionales son claramente músculos del miembro superior (y también están descritos en el Capítulo 6).
La forma abovedada de la caja torácica le proporciona una
importante rigidez y, dado que sus componentes son livianos, es
capaz de:
• Proteger los orgános vitales internos torácicos y abdominales
(la mayoría rellenos de aire o fluidos) de las fuerzas externas.
• Resistir las presiones negativas internas (subatmosféricas)
generadas por el retroceso elástico de los pulmones y de los
movimientos inspiratorios.
• Aportar sujeción y soporte del peso de los miembros superiores.
• Aportar anclaje (origen) a la mayoría de los músculos que
mueven y mantienen la posición de los miembros superiores respecto al tronco además de aportar inserciones para
los músculos del abdomen, cuello, espalda y respiratorios.
A pesar de que la forma de la caja torácica aporta rigidez, sus
articulaciones y la delgadez y flexibilidad de las costillas aportan una flexibilidad importante que permite absorber el
impacto de golpes externos y compresiones sin provocar fracturas, así como cambiar su forma conforme sea necesario para
la respiración. Dado que las estructuras más importantes del
interior del tórax (corazón, grandes vasos, pulmones y tráquea), así como su suelo y paredes están en continuo movimiento, el tórax es una de las regiones con mayor dinamismo
del cuerpo. Con cada respiración, los músculos de la pared
torácica –trabajando conjuntamente con el diafragma y los
músculos de la pared abdominal– modifican el volumen de la
cavidad torácica, y así permiten la expansión de los pulmones
con la entrada de aire, para después (principalmente por la
elasticidad pulmonar y la relajación muscular) disminuir el
volumen de la cavidad, comprimir los pulmones y permitir la
expulsión del aire.
Esqueleto de la pared torácica
El esqueleto torácico forma la caja torácica osteocartilaginosa
(Fig. 1.1), que protege las vísceras torácicas y algunos de los
órganos abdominales. El esqueleto torácico incluye 12 pares de
costillas y los correspondientes cartílagos costales, 12 vértebras
torácicas y los discos intervertebrales (IV) interpuestos entre
ellas, y el esternón. Las costillas y los cartílagos costales forman
la parte más importante de la caja torácica.
Costillas, cartílagos costales y espacios intercostales
Las costillas (lat. costae) son huesos curvos y planos que forman
la mayor parte de la caja torácica (Figs. 1.1 y 1.2). Son extrema-
78
1 / TÓRAX
damente ligeras de peso y muy resistentes. Cada costilla tiene un
interior esponjoso que contiene médula ósea (tejido hematopoyético), formadora de células sanguíneas. Hay tres tipos de costillas:
• Costillas verdaderas (vertebrocostales) (1ª-7ª costillas): se
fijan directamente en el esternón a través de sus cartílagos
costales.
• Costillas falsas (vertebrocondrales) (8ª, 9ª y en ocasiones 10ª
costillas): sus cartílagos están unidos a los cartílagos de las
costillas superiores, por lo que la fijación al esternón es indirecta.
• Costillas flotantes (vertebrales o libres) (11ª, 12ª y en ocasiones 10ª costillas): los cartílagos rudimentarios no se fijan
al esternón y finalizan en la musculatura abdominal posterior.
Las costillas típicas (3ª-9ª) tienen los siguientes componentes:
• Cabeza: en forma de cuña y con dos carillas articulares, separadas por la cresta de la cabeza (Figs. 1.2 y 1.3), una carilla
para articularse con la vértebra correspondiente (que lleva el
mismo número) y una para la vértebra superior.
• Cuello: une la cabeza con el cuerpo a nivel del tubérculo.
• Tubérculo: en la zona de unión de la cabeza con el cuello;
tiene una parte articular lisa, para articularse con la apófisis transversa de la vértebra correspondiente, y una parte
no articular rugosa, para unirse al ligamento costotransverso.
• Cuerpo (tallo): delgado, plano y más curvo en su ángulo costal, donde la costilla gira en dirección anterolateral (también
punto límite lateral de la inserción de los músculos erectores
de la columna a las costillas; véase Capítulo 4); la superficie
cóncava interna del cuerpo tiene una hendidura costal para-
lela al borde inferior de la costilla, que aporta protección a
nervios y vasos intercostales.
Las costillas atípicas (1ª, 2ª y 10ª-12ª) son distintas (Fig.1.3):
• La 1ª costilla es la más ancha (su cuerpo es ancho y prácticamente horizontal), más corta y con forma más curvada
de las siete costillas verdaderas. Tiene una sola carilla articular en su cabeza para articularse con la vértebra T1 y dos
surcos transversos en la cara superior por donde transcurren vasos subclavios; los surcos están separados por el
tubérculo del escaleno y su cresta, en el cual se inserta
el músculo escaleno anterior.
• La 2ª costilla es más típica; su cuerpo es más delgado, menos
curvado y bastante más largo que la 1ª costilla, y su cabeza
tiene dos carillas para articularse con los cuerpos de las vértebras T1 y T2; su principal rasgo atípico es un área rugosa en
su superficie superior, la tuberosidad del serrato anterior, en
la cual se origina parte de este músculo.
• Las costillas 10a-12a, como la 1ª costilla, sólo tienen una
carilla en sus cabezas y se articulan con una vértebra.
• La 11a y 12a costillas son cortas y no tienen cuello ni tubérculo.
Los cartílagos costales prolongan la costilla por su cara anterior
y contribuyen a la elasticidad de la pared torácica, aportando
una unión flexible en sus terminaciones anterior o distal (puntas). Los primeros siete cartílagos aumentan su tamaño de
forma progresiva y después disminuyen gradualmente. Estos
cartílagos (y en ocasiones el 8º; Fig. 1.6) se unen directa e independientemente al esternón; los 8º, 9º y 10º se articulan con los
cartílagos costales situados justo por encima de ellos, formando
un borde costal cartilaginoso continuo y articulado (Fig. 1.1A).
Los 11º y 12º cartílagos forman uniones en las terminaciones
Cuello
Porción articular
Cabeza
Porción no articular
Carilla superior
Cresta de la
cabeza
Carilla inferior
Tubérculo
Ángulo costal
Cuerpo (tallo)
Hueso compacto
Médula ósea
(tejido
hematopoyético)
Surco costal
6a
Sitio de
articulación
con el
cartílago
costal
(A) Visiones posteriores
costilla
Cara externa
8a costilla
Surco
costal
Cara interna
(B)
Figura 1.2. Costillas tipo. A. Las costillas 3a-9a tienen características comunes. Cada costilla tiene una cabeza, cuello, tubérculo y cuerpo (tallo). B. Sección transversa de una costilla en la parte media de su cuerpo.
ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA
79
Carilla única sobre la cabeza
Cabeza
1a
costilla
Cuello
2a
costilla
Tubérculo y cresta
para el músculo
escaleno
anterior
Vena
subclavia
Arteria
subclavia
Surcos
para
Tubérculo
Costillas
atípicas
Tubérculo
Cresta de
la cabeza
8a costilla
Carilla
articular
superior
Tubérculo
Cuerpo (tallo) de la costilla
Tuberosidad para el
músculo serrato anterior
Ángulo
Costilla
típica
Cabeza
11a costilla
Ángulo costal
Costillas
atípicas
12a costilla
Visiones superiores
Figura 1.3. Costillas atípicas. Las costillas atípicas 1a, 2a, 11a y 12a difieren de las costillas típicas (p. ej. la 8a costilla, mostrada en el centro). La 1a costilla es corta y plana y el tubérculo se fusiona en el ángulo. El cuerpo de la 2a costilla tiene una tuberosidad para la inserción del serrato anterior. Las 11a y 12a costillas no tienen cuello ni tubérculo, y la 12a es más corta que las
demás.
anteriores de esas costillas y no se unen ni alcanzan otro hueso
o cartílago. El cartílago costal de las costillas 1-10 fija la terminación anterior (punta) de la costilla al esternón y limita,
en términos generales, movimientos tales cómo la rotación del
extremo posterior alrededor del eje transversal de la costilla
(Fig.1.5).
Los espacios intercostales separan las costillas y sus cartílagos costales unos de otros (Fig.1.1A). Los espacios se nombran
de acuerdo con la costilla que forma el borde superior del espacio, por ejemplo, el 4º espacio intercostal está entre la 4ª y la
5ª costillas. Hay 11 espacios intercostales y 11 nervios inter-
costales. Los espacios intercostales están ocupados por los
músculos y las membranas intercostales y dos grupos (principal y colateral) de vasos sanguíneos y nervios intercostales,
identificados por el mismo número que se asigna al espacio. El
espacio situado debajo de la 12ª costilla no tiene otra costilla
debajo y nos referimos a él como el espacio subcostal; el ramo
anterior del nervio espinal T12 es el nervio subcostal. Los
espacios intercostales son más anchos en sentido anterolateral
y aumentan con la inspiración. Pueden aumentar más con la
extensión y/o flexión lateral de la columna vertebral torácica
hacia el lado contralateral.
80
1 / TÓRAX
Fracturas costales
Tórax inestable
La 1ª costilla es corta y ancha y su localización es posteroinferior en relación con la clavícula. No suele fracturarse
debido a que está protegida por su ubicación (no es posible
palparla). Cuando se fractura, puede dañar el plexo nervioso braquial y las venas subclavias. Las costillas medias son
las que se fracturan con mayor frecuencia. Las fracturas costales usualmente resultan de impactos o traumatismos por
aplastamiento. La parte más débil de la costilla es justo
por delante de su ángulo, por lo que un traumatismo directo violento podría fracturar una costilla en cualquier punto
y el extremo fracturado podría dañar órganos internos tales
como el pulmón o el bazo. Las fracturas de las costillas bajas
pueden desgarrar el diafragma y provocar una hernia diafragmática (véase Capítulo 2). Las fracturas costales son
dolorosas porque el hueso fracturado se desplaza durante la
respiración, tos, risa y estornudos.
Las fracturas costales múltiples podrían permitir que un determinado segmento de la pared torácica anterior y/o lateral se
mueva libremente. Este segmento de la pared tiene un movimiento paradójico (hacia adentro en la inspiración y hacia
afuera en la espiración). El tórax inestable es un patología
muy dolorosa que afecta la ventilación, y en consecuencia la
oxigenación de la sangre. Durante el tratamiento, el segmento afectado a menudo se fija con ganchos y/o alambres para
inmovilizarlo.
Incisión
Vena cava
superior
Pleura parietal
(seccionada)
Toracotomía, incisiones en
el espacio intercostal, escisión
costal e injerto óseo
La realización de una vía quirúrgica de entrada a la cavidad
pleural a través de la pared torácica se llama toracotomía 䉴
Separador
quirúrgico
Escápula
Nervio
frénico
Incisión en
el periostio
6a costilla
(seccionada)
Pericardio
Periostio
Hilio del
pulmón
Pulmón
6a costilla
(seccionada)
Pleural
parietal
(seccionada)
Tráquea
Esófago
Separador
quirúrgico
Figura RA1.1
Separador
costal
ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA
(Fig. RA1.1). Una toracotomía anterior se realiza a través de
una incisión en forma de H a través del pericondrio de uno
o más cartílagos costales y después se separan los segmentos
de cartílago costal para poder penetrar en la cavidad torácica
(Fig. 1.16). Las caras posterolaterales de los 5º-7º espacios
intercostales son los lugares de incisión para las toracotomías
posteriores. En general, el abordaje lateral es el más satisfactorio para ingresar en la caja torácica. Con el paciente en decúbito sobre el lado contralateral, el miembro superior se coloca en abducción y se sitúa el brazo detrás de la cabeza del
paciente. Esto eleva y rota lateralmente el ángulo inferior de
la escápula, permitiendo el acceso hasta el 4º espacio intercostal. Los cirujanos usan una incisión en forma de H para penetrar hasta la cara superficial del periostio que envuelve la costilla, despegar el periostio de la costilla y a continuación elimina un segmento costal ancho para obtener un mejor acceso a la cavidad torácica y, por ejemplo, extirpar un pulmón
(pneumectomía). Una vez que se retiró la costilla, se puede
penetrar en la cavidad torácica a través de la superficie profunda de la vaina perióstica entre los músculos intercostales
adyacentes. Después de la intervención, los fragmentos de
costillas extraídos se regeneran a partir del periostio intacto,
aunque de forma imperfecta. En ocasiones los cirujanos usan
esas porciones de costilla extraídas como injerto óseo autogénico en procedimientos como reconstrucción mandibular
después de una escisión tumoral.
Vértebras torácicas
Las vértebras torácicas son vértebras típicas que tienen un cuerpo, un arco vertebral y siete apófisis para uniones musculares y
articulares (Figs. 1.4 y 1.5). Los rasgos característicos de las vértebras torácicas son:
• Carillas costales bilaterales (hemicarillas) en su cuerpo, frecuentemente en pares superiores e inferiores, para articularse
con las cabezas de las costillas.
• Carillas costales en sus apófisis transversas para articularse
con los tubérculos de las costillas, excepto para las dos o tres
vértebras torácicas inferiores.
• Apófisis espinosas largas inclinadas hacia abajo.
Las carillas costales superior e inferior, la mayoría de las cuales en
realidad son hemicarillas, sólo presentan un componente de la
superficie articular. Son superficies planas, apareadas bilateralmente sobre los bordes posterolaterales superior e inferior de una
vértebra torácica típica (T2-T9). Desde el punto de vista funcional, las carillas se articulan en pares sobre las vértebras adyacentes, flanqueando un disco IV interpuesto: una (hemi)carilla inferior de la vértebra superior y una (hemi)carilla superior de la vértebra inferior. Típicamente, dos hemicarillas se unen de esta
manera y el borde posterolateral del disco IV que existe entre
ellas forman una cavidad única para recibir la cabeza de la costilla a la que se asigna el mismo número que la vértebra inferior.
81
Costillas supernumerarias
En condiciones normales tenemos 12 costillas en cada lado,
pero este número puede aumentar por la presencia de costillas cervicales y/o lumbares extra, o disminuir por la ausencia
del 12º par (véase Capítulo 4 para detalles). Las costillas cervicales son relativamente frecuentes (0,5-2%), no así las lumbares. Las costillas cervicales pueden interferir con las estructuras neurovasculares del orificio torácico superior (véase
“Síndromes del orificio torácico superior” en el Capítulo 6).
Las costillas supernumerarias también tienen significación clínica, ya que pueden confundir la identificación de los niveles
vertebrales en las radiografías y otros medios de diagnóstico
por la imagen.
Función protectora y envejecimiento
de los cartílagos costales
Los cartílagos costales aportan resistencia a la caja torácica, protegiéndola de fracturas esternales y/o costales. Debido a la gran
elasticidad de las costillas y los cartílagos costales en niños, la
compresión del pecho puede provocar lesiones en el tórax incluso en ausencia de fracturas costales. En gente anciana, los cartílagos costales pierden parte de su elasticidad y se tornan más vulnerables a las fracturas; pueden calcificarse y en estos casos aparecen radiopacos en las radiografías. b
Las vértebras torácicas atípicas tienen carillas costales completas
en lugar de hemicarillas:
• Las carillas costales superiores de la vértebra T1 no son hemicarillas porque no las hay en la vértebra C7 superior, y la 1ª
costilla se articula con la vértebra T1. T1 sí tiene una típica
(hemi) carilla costal inferior.
• T10 tiene sólo un par de carillas costales bilaterales (enteras)
localizadas en parte sobre su cuerpo y en parte sobre sus
pedículos.
• T11 y T12 también sólo tienen un único par de carillas costales (enteras) localizadas en sus pedículos.
Las apófisis espinosas que salen de los arcos vertebrales de las vértebras torácicas típicas son largas y se inclinan hacia abajo, alcanzando la vértebra inferior (Fig. 1.4D). Cubren los intervalos
entre las láminas de la vértebras adyacentes, para así prevenir
que objetos punzantes tales como cuchillos puedan penetrar en
el conducto vertebral medular y dañar la médula espinal. Las carillas articulares superiores de las apófisis articulares superiores se
orientan principalmente hacia atrás y ligeramente de forma lateral, mientras que las carillas articulares inferiores de las apófisis
articulares inferiores se orientan sobre todo hacia adelante y
ligeramente en dirección medial. Las articulaciones planas bilaterales entre las respectivas carillas articulares de las vértebras
adyacentes describen un arco, centrado en un eje de rotación
82
1 / TÓRAX
Apófisis
espinosa
Lámina
Fosita para
el tubérculo
de la costilla
Cuerpo
Apófisis
transversa
Foramen
vertebral
(A) T1, visión superior
(B) T6, visión superior
Fosita costal
superior
Arco definido
por las carillas
articulares
Carilla
articular
Pedículo
Eje de rotación
(C) T12, visión superior
Carilla para
el tubérculo
de la 7a costilla
Apófisis
espinosa
T6
T7
Apófisis articular
superior
Hemifositas para
la cabeza de
la 7a costilla
Fosita costal inferior
(D) T6, T7, visión lateral
Figura 1.4. Vértebra torácica. A. T1 tiene un foramen vertebral y un cuerpo similares a los de una vértebra cervical. B. Las
vértebras T5-T9 tienen las características de una vértebra torácica típica. C. T12 tiene apófisis óseas y un cuerpo de tamaño
similar al de una vértebra lumbar. Los planos de las carillas articulares de las vértebras torácicas definen un arco (línea roja)
centrada en un eje que cruza el cuerpo vertebral en dirección vertical. D. Las carillas (hemicarillas) costales superior e inferior
del cuerpo vertebral, las carillas costales de las apófisis transversas y las largas apófisis espinosas inclinadas son características de las vértebras torácicas.
Carillas articulares
superiores
Articulaciones
costovertebrales:
Cuerpo de la vértebra
superior a la costilla
Componentes
de la
articulación
de la cabeza
de la costilla
Articulación
costotransversa
Hemicarilla costal para
la cabeza de la 6a costilla
T6
Carilla articular para
el tubérculo de
la 6a costilla
Disco intervertebral
Cabeza de la costilla
(cresta)
Cuerpo de la vértebra
del mismo número
que la costilla
Apófisis transversas
de la vértebra T7
T7
Apófisis transversa
de la vértebra del
mismo número que la costilla
Apófisis espinosa
de la vértebra T6
Tubérculo de la costilla
Eje de rotación costal
Elevación
6a costilla
Visión posterolateral izquierda
Descenso
Figura 1.5. Articulaciones costovertebrales de una costilla típica. Las articulaciones costovertebrales se forman por
la articulación de la cabeza de la costilla, en la que la cabeza se articula con los dos cuerpos vertebrales adyacentes y el disco
intervertebral existente entre ellos, y la articulación costotransversa, en la que el tubérculo de la costilla se articula con la apófisis transversa de la vértebra. La costilla se desplaza (sube y baja) alrededor de un eje que cruza la cabeza y el cuello de la costilla (flechas).
ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA
con el cuerpo vertebral (Fig.1.4A-C). Estos pequeños movimientos rotatorios están presentes entre las vértebras adyacentes,
pero limitados por la unión a la parrilla costal.
El esternón
El esternón (gr. sternon, pecho) es el hueso delgado y alargado,
que forma la mitad de la parte anterior de la caja torácica
(Fig.1.6). Tiene tres partes: manubrio, cuerpo y apófisis xifoides.
El manubrio (lat. manubrium, mango, como el mango de una
espada, el cuerpo esternal formando el filo) es un hueso trapezoidal y rugoso. El manubrio es la parte más gruesa y ancha de las
tres partes del esternón. El centro cóncavo que se palpa con facilidad en el borde superior del manubrio corresponde a la escotadura yugular (escotadura supraesternal). La escotadura se hace
más profunda en un esqueleto articulado (y en un individuo
vivo) por los extremos mediales (esternales) de la clavículas, los
cuales son más largos que las relativamente pequeñas escotaduras
claviculares del manubrio, formando las articulaciones esternoclaviculares (SC). Por debajo y por fuera de la escotadura clavicular, el cartílago costal de la 1ª costilla está muy unido al borde
lateral del manubrio, la sincondrosis de la primera costilla (Fig.
1.1A). El manubrio y el cuerpo del esternón están en planos ligeramente distintos por arriba y por debajo de su articulación, la
articulación manubrioesternal (Fig.1.6A y B), por lo que su
unión forma un ángulo esternal (de Louis) que protruye.
El cuerpo del esternón, que es más largo, más estrecho y más
delgado que el manubrio, se localiza a nivel de las vértebras T5-T9
(Fig.1.6A-C). Su anchura varía debido a sus bordes laterales esca-
Escotadura
clavicular
Cartílago
costal de la
1a costilla
2a
Manubrio
Ángulo esternal
(articulación
manubrioesternal)
5a
6a
7a
Crestas
transversales
Sínfisis
xifoesternal
Ángulo
esternal
1a
3a
2a
4a
Cuerpo del
esternón
(esternebras)
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
3a
5a
6a
7a
Apófisis
xifoides
(A) Visión anterior
Manubrio
1a
Cuerpo del esternón
4a
• Su unión con el cuerpo esternal en la articulación xifoesternal
corresponde al límite inferior de la parte central de la cavidad
torácica proyectada en el interior de la pared corporal anterior;
esta articulación corresponde también al ángulo infraesternal
(ángulo subcostal) del orificio torácico inferior (Fig.1.1).
• Es un marcador en la línea media para el límite superior del
hígado, del tendón central del diafragma y del borde inferior
del corazón.
2a
Escotaduras
costales
3a
lonados por las escotaduras costales. En gente joven, son obvias
cuatro esternebras (segmentos primordiales del esternón). Las esternebras se articulan con cada una de las articulaciones cartilaginosas primarias (sincondrosis esternales). Estas articulaciones empiezan
a fusionarse desde el extremo inferior y el proceso termina entre la
pubertad (maduración sexual) y los 25 años. La superficie plana
anterior del cuerpo del esternón en adultos está marcada por tres
crestas transversales variables (Fig.1.6A) que representan las líneas
de fusión (sinostosis) de estas cuatro esternebras (originalmente
separadas).
La apófisis xifoides, la parte más pequeña y variable del esternón, es delgada y alargada. Se encuentra a nivel de la vértebra
T10. A pesar de que suele ser puntiaguda, la apófisis puede ser
roma, bífida, curvada o estar desviada hacia afuera o hacia adelante. Es cartilaginosa en gente joven pero más o menos osificada en adultos de más de 40 años. En los ancianos, la apófisis
xifoides puede fusionarse con el cuerpo esternal.
La apófisis xifoides es un punto de referencia importante en
el plano medio por:
Escotadura
clavicular
Sincondrosis
de la 1a costilla
Ligamentos
esternocostales
radiados
Escotaduras costales
Escotadura yugular
83
Manubrio
Plano
transverso
del tórax
Cuerpo
del
esternón
Apófisis
xifoides
4a
Sínfisis xifoesternal
Apófisis
xifoides
(B) Visión lateral
(C) Visión lateral
Figura 1.6. Esternón. A. En el lado superior derecho de la digura se muestra la cubierta del esternón, formada por delgadas
y finas bandas membranosas de los ligamentos esternocostales radiados que pasan desde los cartílagos costales a las superficies anterior y posterior del hueso. B. Obsérvese el grosor del tercio superior del manubrio entre las escotaduras claviculares.
C. Se muestra la relación entre el esternón y la columna vertebal.
84
1 / TÓRAX
Apofisis xifoides osificada
Muchas personas notan, aproximadamente a los 40 años, una
masa dura en la “boca del estómago” (fosa epigástrica) y consultan al médico. Esta formación corresponde a la apófisis xifoides
parcialmente osificada. Debido a que nunca antes habían notado la presencia de esta estructura, temen haber desarrollado un
tumor como, por ejemplo, un “cáncer de estómago”.
Fracturas esternales
A pesar de la localización subcutánea del esternón, las fracturas
esternales son poco frecuentes. Las lesiones por aplastamiento
pueden ocurrir después de una compresión traumática de la
pared torácica en accidentes automovilísticos cuando el pecho
del conductor impacta contra el volante. La instalación y
uso del air bag en los vehículos ha reducido el número de fracturas esternales. Las fracturas del cuerpo del esternón suelen
ser fracturas conminutas (el esternón se rompe en múltiples
fragmentos). El desplazamiento de los fragmentos óseos es raro
porque el esternón está rodeado por una fascia profunda (continuidad de las fibras de los ligamentos esternocostales radiados; Fig. 1.6A) y por la unión al músculo pectoral mayor. El
punto más común de fractura esternal es el ángulo esternal,
sobre todo en personas mayores, debido a que la articulación
manubrioesternal ya está fusionada. Esto causa una luxación de
la articulación manubrioesternal.
En lesiones esternales, la importancia no radica en la fractura sino en la posibilidad de provocar una lesión cardíaca
(contusión miocárdica, rotura cardíaca, taponamiento) o una
lesión pulmonar. La mortalidad (tasa de mortalidad) asociada a la fractura esternal es del 25-45%, la mayoría de las veces
asociada a estas lesiones subyacentes. Todos los pacientes con
contusión esternal deberían ser evaluados para descartar posibles lesiones viscerales subyacentes (Rosen, 1998).
Esternotomía media
Para facilitar el acceso a la cavidad torácica en la cirugía del
mediastino, por ejemplo para un bypass de arterias corona-
PUNTOS CLAVE. Las funciones de la pared torácica son las de
proteger el contenido de la cavidad torácica, aportar la mecánica de la respiración, y la unión con el cuello, espalda, miembro
superior y musculatura abdominal. Su forma abovedada dota a
la caja torácica de la fuerza necesaria, y sus livianas y relativamente flexibles estructuras osteocartilaginosas y articulaciones le
aportan la flexibilidad necesaria especialmente para la respiración. En la parte posterior, la caja torácica consta de 12 vértebras
torácicas y sus discos IV interpuestos. Hacia adelante y los costados, tiene 12 costillas, la mayoría seguidas de un cartílago costal
anterior que se articula directamente o indirectamente con el
esternón. Las costillas, los espacios intercostales que están entre
ellas y las líneas verticales extrapolables desde estructuras visibles
rias, se corta el esternón en el plano medio y se retira. La
flexibilidad de las costillas y los cartílagos costales permiten
separar las mitades del esternón. La escisión del esternón
también aporta la exposición necesaria para la exéresis de
tumores de los lóbulos superiores del pulmón. Después de
la cirugía, se vuelven a unir ambas mitades del esternón
(por ejemplo con suturas con alambre).
Biopsia esternal
El cuerpo esternal a menudo es usado para la punción biopsia de médula ósea por su amplitud y localización subcutánea. La aguja penetra la delgada capa cortical del hueso y
entra en el hueso trabecular vascular. La biopsia esternal se
usa para obtener muestras de médula ósea para trasplantes y
para la detección de metástasis y discrasias sanguíneas (anormalidades).
Anomalías esternales
En ocasiones, las mitades cartilaginosas del esternón fetal
(placas esternales) no se fusionan debido a defectos en la osificación. La hendidura esternal completa no es común. La hendidura esternal, que incluye el manubrio y la mitad superior
del cuerpo en forma de V o U, pueden ser reparados durante la infancia por aposición directa o fijación de las mitades
cartilaginosas esternales.
En ocasiones, existe una perforación (foramen esternal)
en el cuerpo del esternón debido a la fusión incompleta de
las placas esternales fetales. No es clínicamente significativo,
sólo hay que sospechar su posible presencia para no malinterpretar una imagen similar a la de una herida de bala en la
radiografía de tórax. A pesar de que la apófisis xifoides con
frecuencia está perforada en gente anciana debido a los
cambios relacionados con la edad, esta perforación no tiene
significado clínico. De forma similar, la protrusión de la
apófisis xifoides en los niños es frecuente y no requiere tratamiento. b
o palpables aportan una cuadrícula de precisión para la localización de estructuras o patologías relacionadas.
Orificios torácicos
La caja torácica proporciona una pared periférica completa y está
abierta en las partes superior e inferior. El orificio superior es el
más pequeño y es un paso que permite la comunicación entre
el cuello y el miembro superior. El orificio inferior es mayor y
forma el anillo en el que se origina el diafragma, el cual cierra
completamente la apertura y el desplazamiento de éste, que controla primariamente el volumen y la presión interna de la cavidad torácica, aportando la base para la respiración.
ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA
Orificio torácico superior
El orificio torácico superior, la entrada torácica anatómica, está
limitado (Fig. 1.7):
• Por detrás, por la vertebra T1 (protrusión o límite de la convexidad posterior).
• Por afuera, por el 1er par de costillas y sus cartílagos costales.
• Por adelante, por el borde superior del manubrio (límite
anterior).
Las estructuras que pasan entre la cavidad torácica y el cuello
a través del espacio oblicuo con forma arriñonada que determina el orificio torácico superior incluyen la tráquea, el esófago, nervios, y vasos que irrigan y drenan la cabeza, cuello y
los miembros superiores. El orificio torácico superior en el
adulto tiene aproximadamente 6,5 cm del diámetro anteroposterior y 11 cm de diámetro transverso. Por la oblicuidad
del 1er par de costillas, el orificio se inclina en sentido anteroinferior.
Orificio torácico inferior
El orificio torácico inferior, o la salida torácica anatómica, tiene
los siguientes límites:
• Por detrás, por la 12a vértebra (límite posterior).
• En dirección posterolateral, por el 11º y 12º par de costillas.
85
• En dirección anterolateral, por los cartílagos costales unidos
a las costillas 7-10, formando los bordes costales.
• Por adelante, por la articulación xifoesternal (límite anterior).
El orificio torácico inferior es mucho más espacioso que el
superior y a grandes rasgos es irregular. También es oblicuo
porque la pared torácica posterior es más larga que la anterior.
Cerrando el orificio torácico inferior, el diafragma separa las
cavidades torácica y abdominal casi completamente. Las
estructuras que pasan del tórax al abdomen o en sentido inverso lo hacen a través de orificios que diafragmáticos (p. ej. esófago y vena cava inferior), o pasan por detrás del diafragma (p.
ej. la arteria aorta).
En ocasiones se sobrevalora el tamaño de la cavidad torácica
(o su contenido). Suele medirse de forma incorrecta su extensión
inferior (correspondiente al límite entre las cavidades torácica y
abdominal) porque el orificio torácico inferior no coincide con
el diafragma, que es el suelo de la cavidad torácica, en los individuos vivos. A pesar de que el diafragma se origina a partir de
las estructuras que forman el orificio torácico inferior, las cúpulas
del diafragma llegan a nivel del 4º espacio intercostal, y las vísceras abdominales, incluidos el hígado, el bazo y el estómago se
sitúan por encima del plano del orificio torácico inferior, con la
pared torácica (Fig. 1.1 A y B).
Síndrome del orificio torácico
superior
Orificio torácico superior
1a costilla y
cartílago costal
1
2
Borde superior
del manubrio
3
4
Cuerpo del esternón
5
Sínfisis xifoesternal
6
Ángulo infraesternal
(subcostal)
7
Apófisis xifoides
8
Orificio torácico
inferior
9
10
Vértebra
torácica
12a
Cartílago
costal de
la 12a costilla Costilla 12a
Arco costal
(remarcado)
Los anatomistas se refieren al orificio torácico superior
como la entrada torácica porque las sustancias no circulantes (aire y comida) pueden entrar en el tórax sólo a través
de esta apertura. Cuando los clínicos se refieren al orificio
torácico superior como la salida torácica, se refieren a las
arterias y los nervios espinales de T1 que emergen del
tórax a través de esta apertura para entrar en la parte baja
del cuello y los miembros superiores. Por esto, varios tipos
de síndrome del orificio torácico superior (TOS por sus
siglas en inglés) se producen cuando las estructuras emergentes se ven afectadas por obstrucciones a nivel del orificio torácico superior (Rowland, 2000). A pesar de que el
TOS implica una localización torácica, la obstrucción se
produce fuera del orificio, en la raíz del cuello (véase
Capítulo 8), y las manifestaciones de este síndrome se
observan los miembros superiores (véase Capítulo 6). b
Visión anterior
Figura 1.7. Orificios torácicos. El orificio torácico superior
es la puerta existente entre la cavidad torácica y el cuello y el
miembro superior. El orificio torácico inferior (salida torácica)
aporta sujeción para el diafragma, el cual protuye hacia arriba
de manera que las vísceras abdominales más altas quedan
protegidas por la caja torácica. La barra cartilaginosa continua
formada por los cartílagos articulados de la 7a-10a (falsa) costillas forman el borde costal.
PUNTOS CLAVE. A pesar de que la pared torácica es completa
en la periferia, la caja torácica se abre por las partes superior e
inferior. El orificio torácico superior es una vía relativamente
pequeña para el paso de estructuras desde y hacia el cuello y los
miembros superiores, y el orificio torácico inferior aporta el
borde al que se une el diafragma.
86
1 / TÓRAX
Articulaciones de la pared torácica
A pesar de que las articulaciones de la pared torácica se mueven
con frecuencia –por ejemplo con la respiración normal– la
amplitud de movimiento de cada articulación es relativamente
pequeños; por ese motivo, cualquier alteración que reduce su
movilidad interfiere con la respiración. Durante la respiración
profunda, los desplazamientos de la caja torácica (en dirección
anterior, superior o lateral) son considerables. Con la extensión
de la columna vertebal aumenta el diámetro anteroposterior
(AP) del tórax. Las articulaciones de la pared torácica (Cuadro
1.1) ocurren entre:
• Vértebras (articulaciones intervertebrales).
• Costillas y vértebras (articulaciones costovertebrales: articulaciones de las cabezas de las costillas y articulaciones costotransversas).
• Costillas y cartílagos costales (articulaciones costocondrales).
• Cartílagos costales (articulaciones intercondrales).
• Esternón y cartílagos costales (articulaciones esternocostales).
• Esternón y clavícula (articulaciones esternoclaviculares).
• Partes del esternón (articulaciones manubrioesternales y
xifoesternales) en gente joven (la articulación manubrioesternal –y en ocasiones la xifoesternal– suelen fusionarse en
la vejez).
Las articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de vértebras
adyacentes están unidas por los ligamentos longitudinales y los
discos intervertebrales. Estas articulaciones se describen junto
con la espalda en el Capítulo 4; las articulaciones esternoclaviculares en el Capítulo 6. Las articulaciones manubrioesternales
y xifoesternales se mencionan al principio de este capítulo, con
el esternón.
Articulaciones costovertebrales
Una costilla típica se articula con la columna vertebral en dos
puntos: las articulaciones de las cabezas de las costillas y las articulaciones costotransversas (Fig.1.8).
Articulaciones de las cabezas de las costillas. La cabeza de
cada costilla típica se articula con las hemicarillas o carillas
costales de dos vértebras torácicas adyacentes (Fig.1.4) y los
discos IV entre ellas. La cabeza se articula con la parte superior de la vértebra correspondiente (que tiene la misma numeración), la parte inferior de la vértebra superior y el disco IV
adyacente que une las dos vértebras. Por ejemplo, la cabeza de
la 6ª costilla se articula con la parte superior del cuerpo de la
vértebra T6, la parte inferior de T5 y el disco IV entre dichas
vértebras (Fig.1.8). La cresta de la cabeza de la costilla se une
al disco IV dentro de la articulación por un ligamento intraarticular, que divide el espacio cerrado en dos cavidades sinoviales. Excepciones a este esquema general son la 1ª, en ocasiones la 10ª y frecuentemente la 11a y 12a costillas, las cuales sólo se articulan con su cuerpo vertebral correspondiente
(cuerpos del mismo número que la costilla). En estos casos,
no existe ligamento intraarticular y la cavidad articular no
está dividida.
Una cápsula articular rodea cada articulación y une la cabeza
de la costilla con la circunferencia de la cavidad articular. La capa
fibrosa de la cápsula es más fuerte en la parte anterior, donde
forma el ligamento esternocostal radiado que se extiende en forma
de abanico desde el borde anterior de la cabeza de la costilla a los
lados de los cuerpos de dos vértebras y el disco IV entre ellas. Las
cabezas de las costillas se unen tan cerca de los cuerpos vertebrales que se producen ligeros movimientos de desplazamiento en
las (hemi)carillas (pivotando alrededor del ligamento intraarticular) de las articulaciones de las cabezas de las costillas; por otro
lado, incluso leves movimientos aquí podrían determinar grandes desplazamientos del extremo distal de la costilla (esternal o
anterior).
Articulaciones costotransversas. El tubérculo de una costilla
típica se articula con la carilla costal de la apófisis transversa de
la vértebra correspondiente (vértebra del mismo número). Esas
pequeñas articulaciones sinoviales están rodeadas por una fina
cápsula articular que unen los bordes de las carillas articulares. El
ligamento costotransverso que pasa desde el cuello de la
costilla a la apófisis transversa y el ligamento costotransverso
lateral que pasa desde el tubérculo de la costilla al extremo de la
apófisis transversa refuerzan las caras anterior y posterior de
la articulación, respectivamente. El ligamento costotranverso
superior es una banda ancha que une la cresta del cuello de la
costilla a la apófisis tranversa superior a ésta. El espacio entre este
ligamento y la vértebra permite el paso del nervio espinal y la
rama posterior de la arteria intercostal. El ligamento costotransverso superior se divide en un ligamento costotransverso anterior
fuerte y un ligamento costotransverso posterior débil. Los ligamentos costotransversos fuertes que rodean estas articulaciones limitan sus movimientos a un ligero deslizamiento. Por otro lado, las
superficies articulares de los tubérculos de las 6 costillas superiores son convexos y adaptados a las concavidades de las apófisis
transversas (Fig.1.8C). Esto provoca la rotación alrededor de un
eje transversal que cruza el ligamento intraarticular y la cabeza y
cuello de la costilla (Fig.1.8A y B). Se producen así movimientos de elevación y descenso del extremo distal (esternal) de las
costillas (y el esternón al que se une) en el plano sagital (movimiento de bombeo hacia arriba y hacia abajo) (Fig.1.9A y C). Las
superficies articulares planas del tubérculo y las apófisis transversas de la 7ª-10ª costillas permiten deslizamientos (Fig.1.8C),
resultando en elevación y depresión de las porciones más laterales de esas costillas en el plano transversal (movimiento en asa de
cubo) (Fig.1.9B y C).
Las costillas flotantes 11a y 12a no se articulan con las apófisis transversas y, por lo tanto, tienen más libertad de movimiento.
Articulaciones costocondrales
Las articulaciones costocondrales son articulaciones de cartílago
hialino. Cada costilla tiene una depresión en forma de copa en
su extremo esternal que se une al cartílago costal (Cuadro 1.1).
La costilla y su cartílago están firmemente rodeados por la continuidad del periostio de la costilla con el pericondrio del cartílago. Normalmente no se produce movimiento en estas articulaciones.
Articulaciones intercondrales
Las articulaciones intercondrales, entre los bordes adyacentes
de los 6º y 7º, 7º y 8º, y 8º y 9º cartílagos costales, son articu-
ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA
87
Cuadro 1.1. Músculos de la pared torácica
Ligamento longitudinal
anterior
Escotadura clavicular
Tubérculo de la 5a costilla
Ligamento radiado
Escotadura yugular
Cartílago costal
de la 1a
costilla
Manubrio
Ángulo esternal
Articulación costotransversa
Ligamento
costotransverso
superior
Apófisis transversa de T5
Ligamento intraarticular
Ligamentos
esternocostales
radiados
Cabeza de la 6a
costilla (seccionada)
(C) Visión anterior
(A) Visión lateral desde la izquierda
Articulación
esternoclavicular
Ligamento costotransverso
lateral
POSTERIOR
Tubérculo de la costilla
Apófisis transversa
Articulación
costotransversa
Articulación de la
cabeza de la costilla
Ligamento costotransverso
Articulación
manubrioesternal
Articulación
costocondral
Articulación
xifoesternal
Articulación
intercondral
ANTERIOR
(B) Visión superior
(D) Visión anterior
Articulación
Intervertebral
Tipo
Superficie articular
Sínfisis (cartilaginosa Cuerpos vertebrales adyacentes unidos
por el disco IV
secundaria)
Costovertebrales
de la cabeza de
la costilla
Ligamentos
Longitudinales anterior
y posterior
Cabeza de cada costilla con la
(hemi)carilla costal del correspondiente
cuerpo vertebral y la (hemi)carilla
costal del cuerpo vertebral superior
Intraarticular y radiado de
la cabeza de la costilla
Cabezas de las 1a, 11a y
12a costillas (a veces la
10a) se articulan sólo con
el cuerpo vertebral
correspondiente
Tubérculo de la costilla con la
apófisis transversa de la vértebra
correspondiente
Costotransversos lateral
y superior
11a y 12a costillas no se
articulan con las apófisis
transversas de las vértebras correspondientes
Cartílago y hueso
cubiertos por el periostio
Normalmente no hay
movimiento en esta
articulación
Sinovial plana
Costotransversa
Comentarios
Costocondral
Cartilaginosa
primaria
Borde lateral del cartílago costal con el
extremo esternal de la costilla
Intercondral
Sinovial plana
Entre los cartílagos costales de la 6a y 7a, Intercondrales
7a y 8a, y 8a y 9a costillas
Esternocostal
1a: cartilaginosa primaria (sincondrosis)
1er cartílago costal con el manubrio del
esternón
2a-7a: sinovial plana
2o-7o pares de cartílagos costales con el
esternón
Esternoclavicular
Sinovial en silla de
montar
Esternoclaviculares
Borde esternal de la clavícula con el
manubrio esternal y el 1er cartílago costal anterior y posterior y
costoclaviculares
La articulación se divide
en dos compartimentos
por un disco articular
Manubrioesternal
Cartilaginosa
secundaria (sínfisis)
Manubrio y cuerpo del esternón
Xifoesternal
Cartilaginosa primaria (sincondrosis)
Apófisis xifoides y el cuerpo del esternón
Esta articulación a menudo se fusiona en los
ancianos y se convierte
en una sinostosis
La articulación entre los
cartílagos de la 9a y 10a
costilla es fibrosa
Esternocostales radiados
anterior y posterior
88
1 / TÓRAX
ANTERIOR
Ligamento
longitudinal
anterior
Ligamento
radiado
Ligamento
costotransverso
superior
Ligamento
intraarticular
Cabeza de
la 6a costilla
(seccionada)
POSTERIOR
Tubérculo de la 5a
costilla
Articulación
costotransversa
Apófisis
transversa
de T5
Ligamento costotransverso
lateral
POSTERIOR
Apófisis
transversa
Tubérculo de
la costilla
T5
Articulación
costotransversa
Ligamento
costotransverso
Articulación de la
cabeza de la costilla
(B) Visión superior
T6
ANTERIOR
= Eje “transverso” de rotación costal
(A) Visión lateral
Apófisis transversa
(seccionada)
Costillas
(seccionadas)
Apófisis
transversa
6a costilla
(seccionada)
6
Cuello de
la costilla
Elevación
Costilla
Se
desliza
9
Rota
10
7
Eje transverso
de rotación
costal
Depresión
Apófisis transversa
(seccionada)
(C) Visiones laterales derechas
Figura 1.8. Articulaciones costovertebrales. A. y B. Los ligamentos de las articulaciones costovertebrales con los ejes
transversos de la rotación costal (marcasos con asteriscos y líneas de puntos). C. La formación de las superficies articulares,
mostradas en secciones sagitales de las articulaciones costotransversas, demuestra cómo las 1a-7a costillas rotan alrededor de
un eje que discurre en dirección longitudinal a través del cuello de la costilla para modificar el volumen torácico en la respiración
(izquierda), mientras que la 8a-10a costilla se deslizan (derecha).
laciones sinoviales planas (Cuadro 1.1). Cada una de ellas tiene
una cavidad sinovial que está rodeada por una cápsula articular. Estas articulaciones están reforzadas por los ligamentos
intercondrales. La articulación entre los cartílagos costales 9º y
10º es fibrosa.
Articulaciones esternocostales
Las 1ª-7ª costillas se articulan a través de sus cartílagos costales
con los bordes laterales del esternón; en los adultos maduros, las
articulaciones son (Fig. 1.1; Cuadro 1.1):
• El 1er par de cartílagos sólo con el manubrio.
• El 2º par de cartílagos con el manubrio y el cuerpo del esternón (con componentes de la articulación manubrioesternal).
• Los 3º-6º pares de cartílagos con el cuerpo del esternón.
• El 7º par de cartílagos con el cuerpo del esternón y la apófi-
sis xifoides (con los componentes de la articulación xifoesternal).
El 1er par de cartílagos costales se articulan con el manubrio a través de una fina pero densa capa de un fibrocartílago adherente
estrechamente interpuesto entre el cartílago y el manubrio, la sincondrosis de la 1ª costilla (Williams y col., 1995). El 2º-7º pares
de cartílagos costales se articulan con el esternón mediante articulaciones sinoviales con superficies articulares fibrocartilaginosas de
las caras condral y esternal, permitiendo el movimiento durante la
respiración. Las cápsulas articulares fuertes de esas articulaciones
se refuerzan en sus partes anterior y posterior para formar los ligamentos esternocostales radiados. Éstos continúan como bandas
membranosas delgadas y anchas que pasan desde los cartílagos
costales a las superficies anterior y posterior del esternón, formando una cubierta que cubre este hueso (Fig. 1.6A; Cuadro 1.1).
ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA
89
Eje del movimiento
Costilla
Columna
vertebral
Vértebra
Esternón
Esternón
Costilla
Visión lateral derecha
Visión anterior
Eje del movimiento
Eje del movimiento
(A) Costillas superiores
(B) Costillas inferiores
(C) Visión oblicua anterior izquierda
Visión superior
Visión superior
Combinación de movimientos costales
Espiración
Inspiración
Espiración forzada
Inspiración forzada
(D)
(E)
(F)
Visiones anteriores
Figura 1.9. Movimientos de la pared torácica. A. Cuando las costillas superiores se elevan, aumenta el diámetro AP del
tórax (movimiento de bombeo manual), con un mayor desplazamiento (aumento) en la parte inferior, al final del bombeo. B. Las
porciones medias de las costillas inferiores se desplazan lateralmente cuando se elevan y aumentan el diámetro transverso
(movimiento en asa de cubo). C. La combinación de movimientos de las costillas (flechas) que ocurre durante la inspiración forzada aumenta los diámetros AP y transverso de la caja torácica. D. El tórax se expande durante la inspiración forzada mientras
las costillas se elevan (flechas). E. El tórax se estrecha durante la espiración mientras las costillas descienden (flechas). F. El
movimiento primario de la inspiración (en reposo o forzada) es la contracción del diafragma, que aumenta el diámetro vertical de
la cavidad torácica (flechas). Cuando el diafragma se relaja, la descompresión de las vísceras abdominales empuja el diafragma hacia arriba, reduciendo el diámetro vertical en la espiración.
90
1 / TÓRAX
Luxaciones costales
Una luxación costal (síndrome de la costilla deslizante) es el
desplazamiento de un cartílago costal del esternón, luxación
de una articulación esternocostal, o desplazamiento de las
articulaciones intercondrales. Las luxaciones costales son
comunes en deportes de contacto, y sus complicaciones
podrían resultar por presión sobre los nervios, vasos y músculos más próximos o lesiones en estas estructuras. Los desplazamientos de las articulaciones intercondrales normalmente son unilaterales y se producen en las costillas 8, 9 y 10.
Un traumatismo que desplaza esas articulaciones a menudo
provoca lesiones en estructuras subyacentes como el diafragma o el hígado, causando dolor severo principalmente
durante los movimientos de inspiración profunda. Las
lesiones provocan una deformidad similar a un bulto en el
punto del desplazamiento.
Separación de las costillas
La separación costal se refiere a la luxación de una articulación costocondral entre la costilla y su cartílago costal. En
separaciones de las 3ª-10ª costillas se producen frecuentemente desgarros en el pericondrio y el periostio. Como
resultado, la costilla podría moverse hacia arriba, superando la costilla superior y causando dolor. b
Movimientos de la pared torácica
Los movimientos de la pared torácica y el diafragma durante la
inspiración provocan aumento del volumen intratorácico y los
diámetros del tórax (Fig. 1.9D y F). En consecuencia, se producen cambios en la presión del aire que ingresa alternativamente
en los pulmones (inspiración) a través de la nariz, boca, laringe
y tráquea y expulsado de los pulmones (espiración) siguiendo el
mismo recorrido. Durante la espiración pasiva, el diafragma, los
músculos intercostales y otros músculos se relajan, disminuyendo el volumen intratorácico y aumentando la presión intratorácica (Fig. 1.9E y C). Paralelamente, la presión intraabdominal disminuye y las vísceras abdominales se descomprimen. Esto es
posible por el retroceso elástico del tejido pulmonar, lo que
expulsa la mayor parte del aire.
El tamaño del eje vertical (altura) de la parte central de la cavidad torácica aumenta durante la inspiración, ya que la contracción del diafragma provoca su descenso, comprimiendo las vísceras abdominales (Fig. 1.9F). Durante la espiración, dicho
tamaño vuelve a su posición neutra a través del retroceso elástico de los pulmones que determina una presión subatmosférica
en las cavidades pleurales, entre los pulmones y la pared torácica. Como resultado de esto y la ausencia de resistencia en las vísceras previamente comprimidas, las cúpulas del diafragma
ascienden y disminuye el tamaño vertical. El tamaño AP del
tórax aumenta considerablemente cuando los músculos intercostales se contraen: el movimiento de las costillas (primero de 2ª6ª) en las articulaciones costovertebrales alrededor de un eje que
pasa a través de los cuellos de las costillas hace que los extremos
anteriores de las costillas asciendan: movimiento de bomba
manual (Fig. 1.9A y C). Debido a que las costillas se inclinan
hacia abajo, su elevación también provoca un movimiento en
dirección anteroposterior del esternón, especialmente su extremo inferior, con un leve movimiento de la articulación manubrioesternal que, en gente joven, aún no se ha sinostosado.
El tamaño transverso del tórax también aumenta progresivamente cuando los músculos intercostales se contraen, alcanzando la parte media (la parte más lateral) de las costillas
(especialmente las más bajas): movimiento en asa de cubo (Fig.
1.9B y C). La combinación de estos movimientos desplaza la
caja torácica hacia adelante, hacia arriba y en dirección lateral
(Fig. 1.9C y F).
Parálisis del diafragma
La parálisis de la mitad del diafragma (una cúpula o hemidiafragma) a causa de una lesión de la inervación motora
del nervio frénico no afecta la otra mitad ya que cada cúpula recibe inervación por separado. Uno puede detectar una
parálisis diafragmática por radiología, por la presencia de
un movimiento paradójico. En lugar de descender durante
la inspiración, como corresponde por la contracción diafragmática (Fig.RA1.2A y B), la cúpula paralizada asciende
ya que es empujada hacia arriba por las vísceras abdominales que están comprimidas por la cúpula contralateral que
sí funciona (Fig.RA1.2B). En lugar de ascender durante la
espiración, la cúpula paralizada desciende en respuesta a
la presión positiva de los pulmones. b
Inspiración
Reposo (espiración normal)
Reposo
Inspiración
normal
Inspiración
paralizada
(A) Inspiración normal
(B) Parálisis del
hemidiafragma derecho
Figura RA1.2
PUNTOS CLAVE. Los movimientos de la mayoría de las costillas
se producen alrededor de un eje transverso que pasa a través de
la cabeza, el cuello y el tubérculo de las mismas. Este eje, más la
inclinación y la curvatura de las costillas, provoca movimientos
en asa de cubo que alteran el diámetro transverso del tórax y
movimientos del tipo bomba manual que alteran el diámetro AP.
Aunque lo más importante es la contracción y relajación de la
convexidad superior del diafragma, que altera el tamaño del eje
vertical. El aumento de este tamaño produce la inhalación y la
disminución produce la exhalación.
ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA
Anatomía de superficie del
esqueleto de la pared torácica
Las clavículas (“huesos del collar”) yacen subcutáneamente y
forman un borde óseo en la zona de unión del tórax con el
cuello (Fig. SA1.1). Pueden ser palpadas con facilidad en casi
toda su longitud, especialmente donde sus bordes internos se
articulan con el manubrio del esternón. Las clavículas marcan
el límite que permite separar zonas de drenaje linfático: por
encima de las clavículas, la linfa drena hacia los ganglios linfáticos yugulares inferiores; por debajo, la linfa parietal (de la
pared corporal y el miembro superior) drena a los ganglios
linfáticos axilares.
El esternón yace subcutáneamente en la línea media anterior y se palpa en toda su extensión. Entre las prominencias
de los extremos mediales de las clavículas en las articulaciones
esternoclaviculares, se puede palpar la escotadura yugular a
nivel del manubrio entre los extremos mediales prominentes
de las clavículas. La escotadura está a nivel del borde inferior
del cuerpo de la vértebra T2 y el espacio entre la 1ª y 2ª apófisis espinosas torácicas.
El manubrio, de aproximadamente 4 cm de largo, está a
nivel de los cuerpos de las vértebras T3 y T4 (Fig. AS1.2). El
ángulo esternal se palpa y a menudo es visible en gente joven
debido al ligero movimiento de la articulación manubrioesternal durante la respiración forzada. El ángulo esternal está
a nivel del disco IV T4-T5 y el espacio entre la 3ª y 4ª apófisis espinosas torácicas. El ángulo esternal indica el nivel del
2º par de cartílagos costales. El lado izquierdo del manubrio
es anterior al arco de la aorta, y su lado derecho está por
91
encima de la fusión de las venas braquiocefálicas para formar
la vena cava superior (VCS). Puesto que en la práctica clínica es habitual insertar catéteres en la VCS para alimentar
pacientes muy graves u otros propósitos (Ger y cols.,
1996), es esencial conocer la superficie anatómica de esta
vena grande. La VCS pasa por detrás y por debajo del manubrio y la articulación manubrioesternal pero se proyecta en
el margen derecho a un dedo de las estructuras óseas. La
VCS entra en la aurícula derecha del corazón a nivel del 3er
cartílago costal.
El cuerpo del esternón, de aproximadamente 10 cm de
largo, se sitúa por delante del borde derecho del corazón y las
vértebras T5-T9. El surco intermamario (depresión en la
línea media o escote entre los pechos de la mujer madura)
está por encima del cuerpo esternal. La apófisis xifoides está
en una depresión suave, la fosa epigástrica, en la que convergen los márgenes costales del ángulo infraesternal. Este
ángulo se usa en reanimación cardiopulmonar (RCP) para
situar en la correcta posición la mano en la parte inferior del
cuerpo esternal. Es posible notar la articulación xifoesternal,
a menudo vista como una cresta, al mismo nivel que el borde
inferior de la vértebra T9.
Los márgenes costales, formados por la unión de los cartílagos costales 7-10, son fácilmente palpables porque se extienden en dirección inferolateral desde la articulación xifoesternal. Los márgenes costales forman los bordes del ángulo
infraesternal.
Las costillas y los espacios intercostales aportan una base
para localizar o describir la posición de estructuras o zonas de
traumatismos o patologías en la superficie o profundidad 䉴
Escotadura yugular
Clavícula
Pliegue axilar anterior
Manubrio
Ángulo esternal y
sínfisis manubrioesternal
Costilla
Cuerpo del esternón
Sínfisis xifoesternal
Ángulo infrasternal (subcostal)
Arco
costal
Margen costal
Línea medioclavicular
(B)
(A)
Figura AS1.1
92
1 / TÓRAX
2a costilla
Escotadura yugular
Arco aórtico
Manubrio
T2
T3
T4
T5
*
T6
T7
Ángulo esternal en
la sínfisis manubrioesternal
Cuerpo del esternón
T8
Sínfisis xifoesternal
T9
Fosa epigástrica
Apófisis xifoides
Diafragma
Corazón
* Plano transverso del tórax
Figura AS1.2
de la pared torácica, tal como se usan las líneas de latitud en
navegación. Por ejemplo “el latido de la válvula mitral del corazón puede ser oído colocando el estetoscopio en el espacio
intercostal entre la 5a y 6a costilla por debajo del pezón izquierdo”. Debido a que la 1a costilla no se palpa, durante el examen
físico se comienza a contar las costillas a partir de la 2a, fácilmente palpable en el ángulo esternal a nivel subcutáneo.
Para contar las costillas y los espacios intercostales anteriores, hay que deslizar los dedos lateralmente desde el ángulo
esternal al 2º cartílago costal, se empiezan a contar las costillas y los espacios moviendo los dedos desde aquí. El 1er espacio intercostal está por encima del 2º cartílago costal, es decir,
los espacios intercostales tienen un mismo número las costillas que se encuentran por encima. Generalmente, es más
fácil contar los espacios intercostales deslizando la yema de
los dedos en los huecos existentes entre las costillas. Un dedo
puede permanecer en su lugar mientras que se usa otro para
localizar el espacio siguiente. Usando todos los dedos, es posible localizar cuatro espacios al mismo tiempo. Los espacios
Escotadura
yugular
(supraesternal)
Ángulo esternal
Línea
media
anterior
(medioesternal)
son más anchos en sentido anterolateral (aproximadamente
en la línea medioclavicular). Si los dedos se retiran de la pared
torácica mientras se cuentan los espacios, se puede cometer el
error de contar el mismo espacio dos veces. En la parte posterior, el extremo medial de la espina de la escápula está por
encima de la 4ª costilla.
Mientras las costillas y los espacios intercostales aportan la
“latitud” para la navegación y localización sobre la pared torácica, muchas líneas imaginarias facilitan descripciones anatómicas y clínicas para aportar la “longitud”. Las líneas siguientes son extrapoladas sobre la pared torácica basándose en
características superficiales visibles o palpables:
• La línea media anterior (medioesternal) (LMA) indica la
intersección en el plano medio con la pared torácica anterior (Fig. AS1.3A).
• La línea medioclavicular (LMC) pasa a través del punto
medio de la clavícula, paralela a la LMA.
• La línea axilar anterior (LAA) discurre verticalmente a
lo largo del pliegue axilar anterior, formado por el borde
inferolateral del pectoral mayor mientras se expande
desde la caja torácica hasta el húmero en el brazo (Fig.
AS1.3B).
• La línea axilar media (LAM) discurre desde el vértice
(parte más profunda) de la fosa axilar, paralela a la LAA.
• La línea axilar posterior (LAP), también paralela a la
LAA, se dibuja verticalmente a lo largo el pliegue axilar
posterior formado por los músculos dorsal ancho y
redondo mayor mientras se expanden desde la espalda
hacia el húmero.
• La línea media posterior (mediovertebral) (LMP) es una
línea vertical que discurre a lo largo de las puntas de las
apófisis espinosas de las vértebras (Fig. AS1.3C).
• La línea escapular (LE) es paralela a la línea media posterior y se cruza con el ángulo inferior de la escápula.
Otras líneas adicionales (no ilustradas) se extrapolan a partir
de los bordes de las formaciones óseas palpables tales como el
esternón y la columna vertebral, como las líneas paraesternal y
paravertebral (gr. para, a lo largo, adyacente a). b
Apófisis
espinosa
de C7
Fosa axilar
Línea
axilar
anterior
Líneas
escapulares
Línea axilar
media
Líneas
medioclaviculares
Línea axilar
posterior
(A)
(B)
Línea media
posterior
(mediovertebral)
(C)
Figura AS1.3
ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA
Músculos de la pared torácica
Muchos de los músculos de los miembros superiores se unen a la
caja torácica, como los músculos pectoral menor, subclavio y
serrato anterior en su cara anterior y el músculo dorsal ancho en
la posterior, además de los músculos abdominales anterolaterales
y algunos de la espalda y el cuello (Fig. 1.10). Los músculos toracoapendiculares normalmente actúan en el miembro superior
(véase Capítulo 6). Pero muchos, incluyendo el pectoral mayor
y el pectoral menor y la parte inferior del serrato anterior pueden actuar como músculos accesorios de la respiración, ayudando a elevar las costillas en la expansión de la cavidad torácica
cuando la inspiración es profunda y forzada (p ej., después de
100m lisos). Los músculos escalenos del cuello, que descienden
hasta la 1ª y 2ª costillas, también son músculos respiratorios
accesorios ya que fijan estas costillas permitiendo a los músculos
unidos a las costillas inferiores ser más eficaces en la elevación de
las costillas más bajas durante la inspiración forzada.
El serrato posterior, los elevadores de las costillas, intercostales, subcostales y el transverso del tórax son músculos de la pared
torácica (Cuadro 1.2).
Los músculos serratos posteriores, que se extienden desde las vértebras a las costillas, han sido descritos tradicionalmente como músculos inspiratorios, pero los estudios electromiográficos u otros no
aportan evidencia sobre esta función muscular. El serrato posterior
superior está en la zona de unión del cuello y la espalda. Surge de
la parte inferior del ligamento nucal (lat. ligamentum nuchae) en el
Escaleno
Pectoral mayor
93
cuello y las apófisis espinosas de C6 o C7 hasta las vértebras T2 o
T3. Este músculo discurre en dirección inferolateral y se inserta a
través de digitaciones en los bordes superiores de la 2ª-5ª costillas,
lateral a sus ángulos. Sobre la base de su inserción y disposición, se
dice que el serrato posterior superior eleva las cuatro costillas superiores, lo cual aumenta el diámetro AP del tórax y eleva el esternón.
El serrato posterior inferior está en la zona de unión de las
regiones torácica y lumbar (véase Capítulo 4). Surge de las apófisis espinosas de las dos últimas vértebras torácicas, las dos primeras vértebras lumbares y la fascia toracolumbar. Discurre en
dirección superolateral y se inserta en el borde inferior de las tres
o cuatro costillas inferiores, lateral a sus ángulos. Sobre la base
de sus inserciones y disposición, se dice que el serrato posterior
inferior desciende las costillas inferiores, evitando que sean arrastradas hacia arriba por el diafragma. Por otro lado, estudios
recientes (Vilensky y cols., 2001) sugieren que estos músculos,
los cuales se extienden a los orificios torácicos superior e inferior,
además de las transiciones desde la relativamente poco flexible
columna vertebral torácica a los más flexibles segmentos cervicales y lumbares de la columna, podrían no tener una función
principalmente motora. Estos músculos, particularmente el
superior, se han relacionado en síndromes de dolor miofascial
como causa de dolor crónico.
Los músculos elevadores de las costillas se insertan en las
apófisis transversas de las vértebras C7 y T1-11 (Fig. 1.14) y
pasan inferolateral para unirse a las costillas, cerca de sus tubérculos. Tal como su nombre indica, esos 12 músculos en forma
Extremo cortado de la
porción clavicular del
pectoral mayor
Subclavio
Extremos cortados
(inserciones proximal
y distal) de la porción
esternocostal del
pectoral mayor
Pectoral menor
Serrato
anterior
Intercostal externo
Dorsal
ancho
Serrato anterior
Oblicuo
externo
Músculos
abdominales
anterolaterales
Recto del
abdomen
Visión anterior
Figura 1.10. Músculos toracoapendiculares y abdominales anterolaterales situados sobre la pared torácica. El
pectoral mayor ha sido retirado en el lado izquierdo para exponer el pectoral menor, el subclavio y los músculos intercostales
externos. Cuando los músculos del miembro superior son retirados, se distingue la forma de cúpula de la caja torácica.