inscripcón listado infine emergencia declaración jurada
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Distrito:……………………………Fecha:……/……/……… SOLICITUD Nº……………………… INSCRIPCÓN LISTADO "INFINE "EMERGENCIA DECLARACIÓN JURADA Apellido y Nombres:…………………………………………………………………………………………. Documento:Tipo:………..Nº…………………….Sexo:……………Fecha de Nacimiento:…...../……../… Lugar:…………………………………………….Edad:………… Nacionalidad:………………………… Domicilio:……………………………………………………… . Localidad:…………………………… Cód.Postal:……………………..Teléfono………………………….Celular………………………………. Email:……………………………………………………………….¿Es jubilado?........................................ TITULOS SECUNDARIO Nº de Registro………………………….. Nombre específico del Título TERCIARIO Y/O UNIVERSITARIO Nombre específico del Título Establecimiento Repartición Nº de Registro………………………… Establecimiento Repartición TERCIARIO Y/O UNIVERSITARIO(CON CONSTANCIA DE TÍTULO EN TRÁMITE) Nombre específico del Título ESTUDIANTES Establecimiento Repartición PORCENTAJE DE MATERIAS APROBADAS………………………% Nombre específico del Título Establecimiento Repartición FIRMA DEL INTERESADO…………………………….. FIRMA Y SELLO DE SAD………………….
