Abordaje diagnóstico de la linfadenopatía

ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Abordaje diagnóstico
de la linfadenopatía
Morones-Esquivel I, Salgado-Muñoz TG, Reyes-Jiménez AE,
Beltrán-Santiago D, Morones-Esquivel RG.
Medicina Interna: Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos
Introducción
E
l estudio de la linfadenopatía siempre ha sido
un reto para el clínico, durante décadas se ha
tratado de dar un enfoque cada vez más práctico sin
embargo, el advenimiento de nuevas herramientas
diagnósticas, aunado al incremento en la prevalencia
de enfermedades infecciosas y neoplásicas,1 genera
la necesidad de simplificar y ordenar el abordaje en el
estudio del paciente con linfadenopatía.
(Linfoma), c) infiltración de ganglio linfático por células no linfoides, como una reacción inflamatoria por
neutrófilos (linfadenitis) o células metastásicas de
una neoplasia primaria, d) edema del ganglio linfático resultado de la liberación de citocinas en enfermedades sistémicas, e) infiltración por macrófagos
con depósitos de metabolitos (enfermedades por
depósito).4
Un ganglio linfático es un órgano periférico del sistema inmune en el cual ocurren interconexiones anatómicas y funcionales entre la circulación linfática y
hemática fundamentales para la inmunidad.2 Durante la respuesta inmune el flujo sanguíneo y linfático
puede incrementar hasta 25 veces como resultado de
la proliferación de las células activadas, y el ganglio
linfático puede aumentar hasta 50 veces su volumen,
lo que conocemos como linfadenopatía.3 Un ganglio
linfático puede aumentar de tamaño por las siguientes
razones: a) proliferación linfocítica policlonal debido a
una reacción a un antígeno específico (agente infeccioso bacteriano o viral), b) proliferación monoclonal
asociada a una transformación maligna de un linfocito
El abordaje clínico de una linfadenopatía sigue
dos pasos lógicos: el primero distinguir entre una
verdadera linfadenopatía, con un significado clínico
que requiere un estudio detallado, de una percepción exagerada del tamaño del ganglio durante la exploración, debido a una constitución delgada o flacidez del tejido conectivo; y en segundo lugar, decidir
si es necesario realizar una biopsia del ganglio linfático cuando los hallazgos clínicos y otras pruebas
no proporcionen elementos diagnóstico suficientes
para un diagnóstico certero.5 Ya que entre las causas
de una linfadenopatía encontramos diferentes orígenes, principalmente infeccioso, neoplásico e inflamatorio, con un amplio diagnóstico diferencial. tabla 1
Correspondencia: Dr. Abraham Emilio Reyes Jiménez, Hospital Central Norte, Petróleos Mexicanos, Campo Matillas No.52
Col. San Antonio Del. Azcapotzalco, México, D.F. C.P. 02720 5661-1433, e-mail: [email protected]
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Articulos de revisión
tabla 1.- Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial general de las linfadenopatías
Enfermedades autoinmunes /
reumatológicas y desordenes de
hipersensibilidad.
AR, artritis juvenil, Sd.Sjögren, LES, enfermedades del tejido
conectivo y dermatomiositis.
Alérgicas e hipersensibilidad.
Hipersensibilidad a medicamentos: alopurinol, indometacina,
difenilhidantoina, carbamazepina y silicón, enfermedad del suero.
Enfermedades del hueso.
Mielofibrosis primaria.
Hematopoyesis extramedular.
Infecciones.
Bacterias: staphylococcus, streptococcus, micobacterias atípicas,
clamidia, tuberculosis, sífilis.
Virales: VEB, VIH, CMV, VZV, adenovirus.
Otras: Toxoplasmosis, infecciones por rickettsia, filariasis,
Inmunodeficiencias.
SIDA.
Hereditarias.
Fiebre familiar del mediterráneo.
Desordenes linfoproliferativos.
Enfermedad de Castleman, Poliangitis granulomatosa,
granulomatosis, linfomatoide.
Malignidad.
Cáncer metastásico de pulmón, mama, próstata, esófago, cabeza y cuello.
Hematológicos: Leucemias, enfermedad de Hodgkin, Linfoma no Hodgkin,
mastositosis sistématica, mieloma múltiple, Macroglobulinemia deWaldenström.
Otros.
Desórdenes granulomatosos poco comunes, enfermedad de kikuchi, enfermedad de
Rosai-Darfman, pseudotumor inflamatorio de ganglios linfáticos.
Fuente: Peripheral lymphadenopathy in immunocompetent adults Swiss Med Wkly 2010; 140 (7-8): 98-104
Evaluación de Clínica de la
linfadenopatía
¿Cómo iniciar el abordaje?
En la mayoría de los casos la información necesaria
para llegar al diagnóstico de una linfadenopatía se obtienen durante la historia clínica y la exploración física
los cuales, nos proporcionan los siguientes datos:
a)
El tamaño del ganglio linfático en relación
a la edad del paciente.
b)
Las caracteristicas del ganglio linfático obtenidas durante la exploración física (consistencia, movilidad,
simetría, etc.)
c)
Su localización anatómica.
d)
Presencia de síntomas constitucionales
(fiebre o perdida de peso).
e)
Exposición epidemiológica, ambiental
y ocupacional.6
En cuanto al tamaño, la presencia de uno o más
ganglios linfáticos mayores de 1 cm de diámetro tienen
significancia clínica y requieren de un abordaje diagnóstico detallado,7 con excepción de los ganglios linfáticos localizados en la región inguinal o en el periodo
de la infancia, en donde los ganglios linfáticos palpables menores de 2 cm se consideran normales.8
La edad es un factor determinante, ya que se ha
observado que una linfadenopatía en un paciente menor de 30 años tiene un origen infeccioso o inflamatorio
en el 80% de los casos, en cambio en un paciente mayor de 50 años hasta un 60% de las linfadenopatias
son de etiología neoplásica.9
Existen características físicas del ganglio linfático
que orientan al clínico hacia su etiología, por ejemplo:
durante una infección aguda un ganglio linfático es con
frecuencia doloroso, de consistencia suave, en ocasiones confluente y con crecimiento asimétrico; en un
linfoma el ganglio linfático es rígido y con disminución
de su movilidad superficial y profunda, en cambio una
linfadenopatía de etiología metastásica típicamente es
de consistencia pétrea, no móvil y no doloroso.10
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Abordaje diagnóstico de la linfadenopatia
La localización de la linfadenopatía es crucial durante el abordaje diagnóstico. tabla 2 Consideramos
una linfadenopatía como localizada cuando sólo una
región anatómica está involucrada, y generalizada
cuando hay involucro de más de una región anatómica.11 Las linfadenopatías localizadas representan
el 75% de los casos en atención primaria y requieren
un examen clínico minucioso de todas las zonas que
son anatómicamente aferentes al ganglio linfático
involucrado; de éstas la mitad se encuentran en la
región de cabeza y cuello, seguidas por la región inguinal (14%) y axilar (5%), las linfadenopatías supra
o infraclaviculares y epitrocleares son raras.12 Las linfadenopatías generalizadas representan aproximadamente el 25% de los casos y deben considerarse
como parte de una enfermedad sistémica.13
Los síntomas asociados a la linfadenopatía pueden
ser orientadores. La fiebre y la pérdida de peso por sí
solos no deben considerarse indicativos de neoplasia,
ya que con frecuencia estos síntomas ocurren en una
variedad de enfermedades infecciosas, inflamatorias y
neoplásicas.14 La presencia de esplenomegalia en el
curso de la evaluación de una linfadenopatía localizada debe de orientar hacia una enfermedad sistémica.
La exposición ambiental, ocupacional, y epidemiológica proporciona elementos importantes que
pueden ayudar a establecer el diagnóstico etiológico de una linfadenopatía, por ejemplo la presencia
de linfadenopatía generalizada en pacientes homosexuales o usuarios de drogas intravenosas obliga a
descartar infección por VIH/SIDA.
tabla 2.- Cadena ganglionar, sitio de afección y etiología
Grupo ganglionar
Sitio de afección
Etiología
Pre auricular
Conjuntiva, canal auditivo anterior, cuero
cabelludo, anterior y temporal.
Infecciones del oído medio, orbita y glándula parótida,
rara vez malignas.
Auricular posterior
Cuerpo cabelludo parietal y temporal.
Infecciones del cuero cabelludo.
Cervical superficial
Glándula parótida, laringe, canal auditivo
externo.
Infecciones de cabeza y cuello, faringitis, otitis, absesos
dentales, neoplasias hematológicas (linfoma,) o cáncer de
cabeza y cuello.
Occipital
Cuero cabelludo posterior.
Infecciones de oído externo y cuero cabelludo, enfermedades exantemáticas (rubeola) y toxoplasmosis.
Submandibular
Nariz, labios, lengua, cuello, glándulas,
submandibular.
Infección o neoplasia de rino faringe, amigdala palatina,
base de la lengua y glándula parótida.
Submentoniano
Piso de la boca y labio inferior
Infecciones o neoplasia de la porción anterior y base de la
boca labio inferior, cavidad oral y glándula salival.
Supraclavicular
Izquierdo abdomen, derecho mediastino
y pulmón.
Neoplasias abdominales o torácticas: supraclavicular
izquierda (Virchow) en cáncer gástrico.
Infecciones granulomatosas como sarcoldosis,
tuberculosis, o infecciones fúngicas.
Axiliar
Cuello bajo, extremidades superiores,
mama lateral y pared del tórax.
Infecciones cutáneas por Staphylococcus o Streptococcus,
esporotricosis o Bartonela.
Neoplasias: cáncer de mama y neoplasias linfoproliferativas.
Epitroclear
Extremidades superiores por
debajo del codo
Infecciones de la mano y ante brazo, sarcoidosis
y linfomas (raro)
Inguinal
Extremidad inferior, región genital, nalgas,
pared abdominal por debajo del ombligo.
Enfermedades de transmisión sexual como linfogranuloma
venéreo, sífilis o herpes genital.
Infecciones o neoplasias del perineo, recto o vagina.
Poplítea
Extremidad inferior por debajo de
la rodilla.
Infecciones de pie y pierna.
Rara vez neoplásico.
Mediastinales
Infecciones: como tuberculosis o fúngicas, sarcoidosis y neoplasias como cáncer de pulmón, mama y linfoma
Retoperitoneales
Neoplasias como cáncer gastrointestinal metastásico y linfoma.
Infecciones: tuberculosis
Generalizadas
Neoplasias hematológicas (linfoides o leucemia).
Infecciones como mononucleosis infecciosa
70
Articulos de revisión
útiles en el abordaje de un síndrome mononucleosico incluyen serología para VIH, toxoplasmosis y citomegalovirus (CMV). Cuando existe sospecha de
que la causa de la linfadenopatía se debe a una
infección como tularemia, sífilis o brucelosis, las
pruebas serológicas específicas para estos agentes
pueden apoyar estos diagnósticos.3
La asociación de fiebre y linfadenopatía cervical
en un paciente residente de una zona endémica de
tuberculosis o infecciones fúngicas (coccidioidomicosis e histoplasmosis) requieren un estudio detallado para descartar estas posibilidades etiológicas, o
bien linfadenopatía regional en un médico veterinario
o ganadero orienta hacia enfermedades infecciosas
como brucelosis o tularemia.15
Utilidad de los auxiliares
diagnósticos en el abordaje
de una linfadenopatía.
En la actualidad se cuenta se cuenta con diversas herramientas diagnósticas para el estudio
de una linfadenopatía, entre ellos estudios serológicos, microbiológicos, de imagen, hasta pruebas
invasivas como el aspirado con aguja fina y la biopsia excisional. Sin embargo estos deben solicitarse
en forma racional, una vez realizado un adecuado
historial clínico y examen físico minucioso, para
confirmar el diagnóstico presuntivo, ya que existen
causas obvias de linfadenopatía que no requieren la
realización de estas pruebas (faringoamigdalitis e
infecciones de piel y tejidos blandos).16
Los exámenes de laboratorio convencionales pueden ayudar a determinar la causa de la linfadenopatía en algunos casos. Por ejemplo, en las neoplasias
hematológicas pueden encontrarse anormalidades
en la biometría hemática (citopenias) y en el frotis de
sangre periférica (presencia de blastos o linfocitos atípicos); los niveles elevados de deshidrogenasa láctica
(DHL), aunque no son específicos, son marcadores de
recambio celular y pueden sugerir una neoplasia linfoide; anormalidades en la electroforesis de proteínas o
en los niveles de inmunoglobulinas pueden asociarse
con amiloidosis, linfoma o leucemia linfocítica crónica
(LLC); en cambio los reactantes de fase aguda, solicitados con frecuencia en la práctica clínica, como el
volumen de sedimentación globular (VSG), la proteína
C reactiva (PCR) y el fibrinógeno se encuentran elevados con frecuencia en presencia de linfadenopatías
sin orientar hacia una etiología específica.17
La necesidad de realizar exámenes serológicos
dependerá de la presentación clínica: en pacientes
jóvenes con linfadenopatía cervical, faringitis, fiebre
y linfocitosis marcada, la determinación de anticuerpos heterófilos detectará hasta el 90% de los casos
de mononucleosis infecciosa (por infección primaria
virus de Epstein Barr), otros exámenes serológicos
71
Estudios inmunológicos como anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide (FR), y anticuerpos
anti-péptido citrulinado (anti-CCP) deberán solicitarse
cuando exista la sospecha de enfermedades reumatológicas como causa de linfadenopatía, tales como
lupus eritematoso sistémico (LES) en el cual hasta el
50% de los pacientes presentan linfadenopatía generalizada al inicio de la enfermedad y artritis reumatoide
(AR) en la cual, la presencia de linfadenopatías puede
preceder al dolor articular.6
En el abordaje de la linfadenopatía los estudios de
imagen toman cada vez más fuerza, entre los utilizados con mayor frecuencia, dado su bajo costo y fácil
disponibilidad encontramos el ultrasonido,18 el cual es
capaz de distinguir un ganglio linfático de una tumefacción difícil de diferenciar mediante la palpación,
además proporciona en forma exacta las dimensiones
de la linfadenopatía, define su relación con estructuras contiguas y ofrece información sobre su contenido (sólido o líquido).19 La tomografía axial computada
(TC) es útil para visualizar y conocer las dimensiones
de los ganglios linfáticos profundos, como aquellos localizados en mediastino o retroperitoneo para los cuales el estudio ultrasonográfico es limitada.20
Aunque existen nuevas modalidades de estudios
de imagen como la resonancia magnética (RM) contrastada con gadolinio, la resonancia magnética con
superparamagnético ultra óxido de hierro (USPIO) y la
tomografía por emisión de positrones 18f fluoro-deoxy-glucosa (18F-FDG-PET) su rendimiento diagnóstico
es limitado y su utilidad radica en la estadificación y
el seguimiento posterior al tratamiento de linfadenopatías de etiología neoplásica e inflamatoria. El 18F-FDGPET presenta una sensibilidad del 98%, especificidad
del 94%, valor predictivo positivo del 95% y valor predictivo negativo de 98% para la identificación de ganglios linfáticos neoplásicos durante la estadificación y
seguimiento de linfomas agresivos.21
Si no existe una causa obvia de la linfadenopatía o no se cuenta con un diagnóstico preciso
después de realizar los estudios convencionales y
serológicos se debe de realizar una biopsia exci-
Abordaje diagnóstico de la linfadenopatia
sional cuando la linfadenopatía es accesible,22 se
considera el método de elección ya que es posible evaluar la arquitectura,del ganglio linfático, así
como realizar estudios histológicos, inmunohistoquímicos y moleculares, además si existe la sospecha de un agente infeccioso, permite obtener
muestras adecuadas para cultivos bacterianos o
fúngicos, o bien, estudios moleculares cuando no
existe aislamiento microbiológico.22 En los diferentes reportes los resultados del examen histopatológico varían de acuerdo a la edad y la localización
de la linfadenopatias. tabla 3
linfoma y linfadenitis tuberculosa ya que en estos
casos es esencial evaluar la arquitectura del ganglio linfático, y existe un alto porcentaje de falsos
negativos.25
Una alternativa a la biopsia excisional, cuando
esta no es posible por tratarse de un ganglio linfático profundo o representa un riesgo quirúrgico
alto, es la biopsia por aspiración con aguja fina
(BAAF).23,24 Esta modalidad ha demostrado alta
sensibilidad para identificar metástasis o recurrencias ganglionares de carcinomas de cabeza y cuello, sin embargo no es útil para el diagnóstico de
En general durante el abordaje diagnóstico de
una linfadenopatía no es recomendable el uso de
antibióticos o glucocorticoides como prueba terapéutica, es decir sin un diagnóstico etiológico preciso, ya que pueden interferir con la interpretación
histopatológica del tejido ganglionar, en el caso de
los linfomas, o aislamiento microbiológico mediante
cultivos en infecciones bacterianas crónicas.27,28
Para mejorar el rendimiento diagnóstico de una
biopsia el ganglio linfático elegido debe de ser
idealmente el de mayor tamaño, o bien aquel con
crecimiento acelerado en forma reciente (como regla, no es recomendable realizar biopsias de linfadenopatías retro-mandibulares o inguinales menores de 3 cm).26
tabla 3.- Resultados de las biopsias de linfadenopatías.
Benigno
Carcinoma (%)
Linfoma (%)
General
Resultados
60
28
12
Abdominal
63
33
4
Intra- torácicas
73
26
1
Periféricas
56
29
15
Fuente: Lymph node biopsy for diagnosis: a statistical study. J Surg Oncol 1980; 14 (1) : 53-60
Conclusiones
El abordaje diagnóstico de una linfadenopatía requiere un enfoque práctico, el cual inicia con un
adecuado historial clínico y examen físico minucioso del paciente, con el objetivo de obtener un diagnóstico presuntivo o, en algunos casos, definitivo del origen de la linfadenopatía. Si se cuenta con
una causa obvia de la linfadenopatía al interrogar y explorar al paciente, no son necesarios estudios
complementarios. En cambio, si no es posible establecer un diagnóstico preciso, o la linfadenopatía
persiste después del tiempo esperado para su resolución o de haber sido tratada en base a un diagnóstico presuntivo se deberán solicitar, en forma racional y en base a la sospecha clínica, auxiliares
diagnósticos, como estudios serológicos, microbiológicos, de imagen y en algunos casos la biopsia
para el examen histopatológico del tejido ganglionar. algoritmo 1
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Articulos de revisión
algoritmo 1
Antecedentes y
exploración física
Si
HIV conocido
Tratar causas asociadas a
HIV e infecciones oportunistas
No
Localizado
Infección evidente
Generalizado
Tratar causa y
revaloración
4 semanas
Si
Si
No
Datos de malignidad
Sospecha de malignidad
linfoproliferativo
o deposito
No
Si
Biopsia
Descartar
No
Observación 3-4 semanas
Persistencia
Infeccioso
Autoinmune
Fármacos
Reversión
Alta
Causa desconocida
persistente
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