Anafilaxia y reacciones alérgicas agudas.

MEDICINA DE URGENCIAS
PRIMER NIVEL DE ATENCION
Anafilaxia
SECCION 1.- ALERGIA
•
¿Qué es anafilaxia?
1. Anafilaxia y reacciones alérgicas agudas.
•
¿Cuál es su incidencia?
•
¿Cuáles son las causas que lo originan?
•
¿Cuáles son los mecanismos
inmunopatológicos?
•
¿Cuál es la fisiopatología y los
mediadores químicos que intervienen?
CONTENIDO
•
¿Cuáles son los órganos de choque?
1. Introducción
2. Antecedentes
3. Definición
4. Epidemiología
5. Agentes causales
6. Mecanismos inmunopatológicos
7. Fisiopatología y mediadores químicos
8. Manifestaciones clínicas
9. Tratamiento y manejo de urgencia
10. Referencias bibliográficas
•
¿Cuál es su tratamiento y manejo de
emergencia?
agosto 1º, 2003.
1. Introducción
La anafilaxia es un síndrome que amenaza la vida
resultante de la súbita liberación de mediadores
derivados de las células –cebadas y basófilos- dentro de
la circulación. Los alimentos y medicamentos causan
más anafilaxia que cualquier otra causa que pueda ser
identificada., pero virtualmente cualquier agente es capaz
de la activación directa e indirectamente de las células
cebadas y basófilos que causan este síndrome. La
mayoría de estas reacciones ocurren muy rápidamente,
no tienen síntomas prodrómicos y pueden tener efectos
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Anafilaxia
dramáticos. La adrenalina constituye la primera línea
terapéutica por sus acciones adrenérgicas, acompañada
con soluciones cristaloides o coloides para restaurar el
volumen vascular, así como antihistamínicos y esteroides
(para la fase tardía).
2. Antecedentes
El Premio Nobel en Medicina y Fisiología fue obtenido
por el fisiólogo francés Charles Robert Richet en 1913
junto con su colaborador
Paul Portier por su
investigación sobre anafilaxia. En 1902, Portier y Richet
describieron
la
inducción
experimental
de
hipersensibilidad en perro inmunizados con veneno de un
invertebrado (medusa mediterránea) mientras intentaban
conferir prevención contra su picadura. Los perros fueron
sensibles al veneno e inesperadamente tuvieron una
reacción fatal a dosis previas no letales del veneno. Para
describir este fenómeno, Portier y Richet propusieron el
término anafilaxia, que deriva de la palabra griega a(sin) y filaxis (inmunidad, protección), que significa sin
protección.
3. Definición
En esta revisión, anafilaxia es un síndrome con
mecanismos variados, presentaciones clínicas y
severidad, siendo una reacción aguda que amenaza la
vida, usualmente mediada por un mecanismo
inmunológico (las reacciones anafilactoides no
involucran al sistema inmune), que resultan de la
liberación sistémica súbita de mediadores de las células
cebadas y basófilos. Consiste en algunos o todos los
siguientes síntomas y signos: eritema difuso, prurito,
urticaria, y/o angioedema; broncoespasmo; edema
laríngeo; hiperperistalsis; hipotensión y/o arritmias
cardíacas. Otros síntomas pueden ocurrir, tales como:
náuseas, vómitos, cefalea e inconciencia.
La urticaria generalizada y angioedema son las
manifestaciones clínicas más comunes de anafilaxia (92
%, en 835 sujetos en series retrospectivas) y ocurren
como los signos iniciales o acompañantes de anafilaxia
severa. Sin embargo, las manifestaciones cutáneas
pueden estar ausentes en una rápida progresión de la
anafilaxia. Las siguientes manifestaciones más comunes
son síntomas respiratorios, seguido por vértigo,
inconciencia y síntomas gastrointestinales, que puede ser
severa y amenazar la vida. En la anafilaxia se producen
los síntomas y signos después de 5 a 30 minutos del
contacto con la causa, pero algunas reacciones pueden
desarrollarse después de varias horas.
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4. Epidemiología
La anafilaxia no es una enfermedad que se reporta y la
morbilidad y mortalidad están probablemente
subestimados (Tabla 1).
La real incidencia de anafilaxia es desconocida. Un
estudio en los servicios de emergencia sugieren una
incidencia de entre 1 en 2 300 y 1 en 1 500 atenciones de
urgencia. La anafilaxia fatal es rara pero probablemente
se encuentra subestimada. Un registro establecido en
1992, menciona que las reacciones fatales proporcionan
una incidencia de sólo 20 casos en un año en el Reino
Unido.
La incidencia anual internacional de reacciones
anafilácticas fatales es de 154 por un millón de pacientes
hospitalizados por año.
Tabla 1. Incidencia aproximada de anafilaxia: general
y con agentes seleccionados.
General
Aproximadamente 154 episodios fatales anuales por
cada millón de pacientes hospitalizados.
El riesgo estimado de anafilaxia por persona en los
Estados Unidos es 1 a 3 %.
Agentes seleccionados
Alimentos: se estiman 150 muertes por anafilaxia
inducida por alimentos ocurren cada año en los Estados
Unidos; las nueces proporcionan 30 (94 %) de los 32
casos fatales, reportados en el registro nacional de
anafilaxia fatal.
Antibióticos: los beta-lactámicos causan de 400 a 800
episodios anafilácticos fatales al año.
Vacunas contra alérgenos: la inmunoterapia
antialergénica ocurre aproximadamente 1 popr 2 000 000
inyecciones.
Venenos: las picaduras de insectos probablemente
vausan 50 episodios fatales en los Estados Unidos al año,
siendo que la verdadera incidencia de anafilaxia por
picadura y muerte es desconocida.
Anafilaxia idiopática: se estima una prevalencia de 34
000 individuos en los Estados Unidos.
5. Agentes causales
Virtualmente cualquier agentes es capaz de activar las
células cebadas y basófilos con poder potencial de causar
anafilaxia. La Tabla 2 clasifica las causas comunes por
sus mecanismos fisiopatológicos. La causa más común
identificable de anafilaxia son los alimentos,
medicamentos, picaduras de insectos e inyecciones para
inmunoterapia alergénica. La anafilaxia por nueces
merece especial atención porque es potencial amenazante
Anafilaxia
de la vida en sujetos con asma. Los investigadores han
reportado que la mayoría (52 %) de los niños con
antecedentes de alergia a las nueces y manifestaciones
que amenazan la vida, sobre todo cuando la dermatitis
atópica previamente ha sido la única manifestación
clínica.
Tabla II. Agentes causales de anafilaxia
Reacción anafiláctica (dependiente de IgE)
Alimentos (nueces, crustáceos)
Medicamentos (antibióticos, vitamina B1)
Venenos
Látex
Vacunas hipoalergénicas
Hormonas
Proteínas de origen animal y humano
Colorantes (derivados de insectos –carmine)
Enzimas
Polisacáridos
Aspirina y otras antiinflamatorios no esteroideos
Reacción anafilactoide (independiente de IgE)
Sistema de complemento
Medios de contraste
Degranulación inespecífica de células cebadas
Opioides
Relajantes musculares
Factores físicos
Ejercicio
Temperatura (frío, calor)
Agentes inmunitarios
Inmunoglobulina intravenosa
Dextrán
6. Mecanismos inmunopatológicos
Algunos autores reservan el término anafilaxia para
eventos que dependen solamente de la IgE y el término
anafilactoide
para
describir
las
reacciones
independientes de la IgE que son clínicamente
indistinguibles.
Coombs y Gell clasificaron 4 tipos de reacción de
hipersensibilidad (inmunopatológicos):
I. Inmediata (dependiente a IgE);
II. Citotóxico (dependiente de IgG e IgM);
III. Complejos inmunes (IgG, IgM);
IV. Tardío (dependiente de linfocitos-T).
7. Fisiopatología y mediadores químicos
La fisiopatología pertenece al tipo de reacción
anafiláctica de Gell y Coombs (mediada por IgE),
iniciando segundos o minutos después de la exposición a
un antígeno, aún cuando hay respuestas tardías bifásicas
y prolongadas. La forma clásica es cuando un individuo
es sensibilizado previamente y un nuevo contacto con el
mismo antígeno que interactúa con la IgE, que se
encuentra en la superficie de las células cebadas y
basófilos desencadenan la activación celular (activación
de serinoproteasa, aumento de las concentraciones de
monofosfato de adenosina y la liberación de mediadores
preformados como histamina, serotonina, triptasa,
heparina, factores proinflamatorios (quimiotácticos
neoformados como factor activador de plaquetas (PAF),
neuro-péptidos, leucotrienos C, D y E, responsables de
los fenómenos inmediatos e inflamatorios subsecuentes.
Los mediadores que causan daño tisular no sólo son
liberados por elamstocito y basófilo, también otros
factores liberadores de histamina producidos por
diferentes células inflamatorias como neutrófilos,
monocitos y macrófagos da como consecuencia una
amplificación de la respuesta sistémica. Los mediadores
químicos producen vasodilatación, broncoconstricción,
aumento de la permeabilidad vascular y secreciones,
acumulación de células inflamatorias y daño epitelial en
los órgano blanco (piel, aparato gastrointestinal,
respiratorio, etc.) manifestando diversos cuadros clínicos.
Cuando se tenga por historia clínica un evento de
anafilaxia por penicilina, cefalosporina o cualquier otro
fármaco, es preferible una terapia alternativa.
8. Manifestaciones clínicas
La gravedad y el tiempo de presentación son variables,
siendo las reacciones cutáneas, urticaria y prurito (79 %)
las más frecuentes y menos intensas, mientras que el paro
cardiorrespiratorio es el más grave. La mayoría de las
reacciones ocurren dentro de los 30 a 60 minutos de la
exposición al alérgeno y en un pequeño porcentaje se
presenta tardíamente una hora o más. Así, se describen
tres patrones distintos de presentación, unifásico (52 %)
de inicio rápido e intenso; bifásico (20 %) de 1 a 9 horas
posteriores a un inicio súbito; y persistente (28 %) con
síntomas más allá de 24 horas.
La gravedad es proporcional al tiempo de la presentación
(más grave en menor tiempo), dependiendo de la
sensibilidad del sujeto, vía de administración, cantidad y
del tipo de antígeno.
Las reacciones sistémicas incluyen afección de la piel
con prurito, enrojecimiento, eritema, urticaria y en casos
graves angioedema de las membranas mucosas de los
ojos, nariz y boca; los labios o de otras estructuras de las
vías respiratorias que pueden producir trastornos de la
deglución y respiración como el edema de epiglotis. En
las vías respiratorias inferiores se puede alterar aún más
la respiración debido a la presencia de broncoespasmo
manifestado por opresión torácica, respiración superficial
y sibilancias. El colapso cardiovascular constituye el
aspecto más grave de la anafilaxia. El maero, síncope,
crisis convulsivas, confusión y pérdida de la conciencia
pueden ocurrir por la disminución del flujo sanguíneo
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Anafilaxia
cerebral; a nivel gastrointestinal hay náusea, vómito,
diarrea y dolor abdominal.
d). En caso de hipotensión refractaria al tratamiento de
restitución de volumen se indicarán aminas vasopresoras
como dopamina, de 2 a 25 mg/kg/min, para mantener la
presión sistólica adecuada.
9. Tratamiento
10. Referencias bibliográficas
La reacción anafiláctica constituye una urgencia médica
y requiere de atención rápida y adecuada. La adrenalina
(epinefrina) es el medicamento de elección en todos los
casos de anafilaxia. Es rápidamente eficaz para prevenir
o eliminar las complicaciones cardiopulmonares, este
medicamento relaja el músculo bronquial y mantiene la
presión arterial gracias a su actividad alfa-1, beta-1 y
beta-2. La alfa aumenta la presión arterial y revierte la
vasodilataciòn periférica y la hipotensión, la consiguiente
vasoconstricción disminuye el edema; el efecto beta
produce broncodilatación, aumento del cronotropismo e
inotropismo.
Tabla III. Manejo de anafilaxia
I. Intervención inmediata
a). Evaluación de vía aérea, respiración y circulación .
b). Administrar epinefrina acuosa 1:1000
Adulto: 0.3 – 0.5 mL
Niño: 0.01 mg/kg, máximo de 0.3 mg.
Vía Intramuscular en deltoides o en músculo vasto medio
del muslo, cada 5 minutos, necesario para controlar los
síntomas y la presión sanguínea.
c). Epinefrina acuosa 1:1000, 0.1 – 0.3 mL en 10 mL de
solución salina normal (dilución de 1:100,000) vía
intravenosa muy lenta.
Continuar el monitoreo hemodinámico es esencial.
II. Medidas generales:
a). Colocar al sujeto con elevación de extremidades
inferiores.
b). Establecimiento y mantenimiento de la vía aérea
(tubo endotraqueal o cricotiroidotomia, puede ser
requerido).
c). Administrar oxígeno de 6 a 8 L/min.
d). Administrar solución salina normal intravenosa para
mantener acceso venoso. Si existe hipotensión severa,
infusión rápida de expansores del volumen (albúmina).
III. Medidas específicas que dependen del escenario
clínico:
a). Utilización de antihistamínicos, de preferencia los de
primera generación como:
difenhidramina: 1.25 a 5 mg/kg/día, VO cuatro veces al
día;
clorofeniramina: 0.35 mg/kg/día, VO cuatro veces al
día;
hidroxicina: 1 a 3 mg/kg/día, VO tres veces al día.
b). Si hay broncoespasmo se emplea un agonista beta-2
nebulizado como el salbutamol a 150 mg/kg/dosis
repitiendo en caso necesario cada 15 minutos hasta por
tres ocasiones.
c). Aminofilina a 5 mg/kg/dosis cada 6 horas o con
solución glucosada al 5 % en un tiempo de 30 minutos.
4
1. Portier P., Richet Ch. De l’action anaphylactique de
certains venins. CR Soc Biol (París) 1902;54:170-2.
2. Navarro, J., Sienra, M. Urgencia en Pediatría. Bol Med
Hosp Infant Mex 1999:56(5);281-290.
3. Kemp, S., Lockey, R. Anaphylaxis: A review of
causes and mechanisms. J Allergy Clin Inmunol
2002;110:341-8.
4. Part 8: Advanced Challenges in Resuscitation: Section
3: Special Challenges in ECC: Anaphylaxis. In:
Guidelines 2000 for CPR and ECC. Circulation
2000.102(8);241-243.
4. Ewan, P. ABC of allergies: Anaphylaxis. BMJ
1998:316(7142);1442-1445.
5. Sánchez, C. Shock anafiláctico. Fepafem.org/guías.
6. Johnston, S. Adrenaline given outside the conext of
life threatening allergic reactions. BMJ 2003:326;589590.
7. Lieberman, P. use of epinephrine in the treatment of
anaphylaxis. Current Opinion in Allergy and Clinical
Inmunology 2003;3(4):313-318.
8. Morrit, J., Aszkenasy, M. The anap`hylaxis problem in
children: community management in a UK National
Health Service District. Public Health 2000; 114:456-459
9. Sadana., O’Donnell, Ch. Managing acute anaphylaxis:
Intravenous adrenaline should be considered because of
the urgency of the condition. BMJ 2000; 320(7239):937.
10. Project Team of the Resuscitation Council (UK).
Update on the emergency medical treatment of
anaphylactic reactions for first medical responders and
for community nurses. Resuscitation 2001; 48:241-243.
DIRECTORIO
Dr. Enrique Gómez BravoTopete
Secretario de Salud y Director General del ISEM
Dr. Luis Alfonso Hernández Gómez
Coordinador de Salud
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Director de Servicios de Salud
M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Pérez
Subdirector de Enseñanza e Investigación
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Jefe del Departamento de Información en Salud
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Centro Estatal de Información en Salud (compilación)
Para mayor información:
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