Tendinitis calcificante atı´pica del tendón del músculo glúteo mayor

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rehabilitación (Madr). 2010;44(3):271–274
www.elsevier.es/rh
CASO CLÍNICO
Tendinitis calcificante atı́pica del tendón del músculo glúteo mayor
con anormalidad ósea cortical
U. Dı́az Aristizábal, E. Artacho de Luna, F.J. Ortiz Fandiño y M. Bonafont Vidal
Servicio de Rehabilitación y Medicina Fı́sica, Hospital Mateu Orfila Mahón, Islas Baleares, España
Recibido el 22 de julio de 2009; aceptado el 15 de marzo de 2010
Disponible en Internet el 12 de mayo de 2010
PALABRAS CLAVE
Tendinitis;
Calcificación;
Osteolisis;
Glúteo mayor
KEYWORDS
Tendinitis;
Calcification;
Ostheolysis;
Gluteus maximus
Resumen
La tendinitis calcificante del músculo glúteo mayor se puede acompañar de erosión de la
cortical del fémur a nivel de su inserción. Se trata de una patologı́a infrecuente y
autolimitada, pero es importante reconocer el patrón de las pruebas complementarias
para evitar pruebas diagnósticas o actuaciones innecesarias.
Presentamos a una mujer de 36 años con dolor en la cara lateral de la cadera y el muslo
izquierdos de 4 meses de evolución. Las radiografı́as de fémur mostraban una lesión lı́tica
con matriz calcificante en su interior, mientras que la TAC demostraba ruptura de la
cortical externa. Se amplió el estudio para descartar malignidad, realizando radiografı́a de
tórax, mamografı́a, hemograma, bioquı́mica y marcadores tumorales, que resultaron
normales, y gammagrafı́a ósea, que mostró hipercaptación en la metáfisis proximal.
Se adoptó una actitud conservadora con mejorı́a progresiva hasta la resolución del cuadro.
La TAC realizada a los 6 meses mostró ausencia de calcificaciones y de erosión cortical.
& 2009 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Atypical calcific tendinitis of the tendon of the gluteus maximus muscle with cortical
bone abnormality
Abstract
The calcifying tendinitis of the gluteus maximus is possible to being in association of
erosion on the extern of the cortical of the femur at the insertion of the muscle. It is an
unusual and self-limited pathology, but it is important to recognize the patron of the image
features to avoid unnecessary diagnostic probes or actuations.
We present a 36-year-old woman with a 4 months pain in the lateral side of her left hip
and thigh. The radiographies showed a lytic lesion with calcifying matrix inside, while the
CT showed external cortical erosion. The study was amplified to rule out malignity,
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (U. Dı́az Aristizábal).
0048-7120/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rh.2010.03.004
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
272
U. Dı́az Aristizábal et al
performing chest radiography, mammography, hemogram, bioquimic and tumoral markers,
which were normal, and isotope bone scan, that showed an area of increased activity in
the proximal metaphysis.
It was taken a conservative attitude, with progressive recovery until the resolution of the
problem. The CT six months later demonstrated absence of calcifications and cortical
erosion.
& 2009 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción
La tendinitis calcificante afecta predominantemente al
hombro, sobre todo al tendón del músculo supraespinoso1,2.
No obstante, se trata de una patologı́a que puede afectar a
diferentes músculos, entre los que se incluyen el glúteo
mayor, el recto femoral, el pectoral mayor, el deltoides, el
aductor mayor o los tendones de la muñeca, el cuello o el
tobillo1–7. Se han descrito erosiones corticales asociadas a
tendinitis calcificante en estas localizaciones atı́picas1–7,
siendo la tendinitis calcificante de la inserción del músculo
glúteo mayor una patologı́a infrecuente y su asociación a
erosión ósea cortical, rara5,6. La mayorı́a de las fibras del
músculo glúteo mayor terminan en el ligamento iliotibial,
aunque algunas fibras se insertan en la tuberosidad glútea
del fémur8, siendo en esta localización donde aparecen la
calcificación y la erosión cortical. El conocimiento de la
Figura 1 En la radiografı́a anteroposterior se observa la lesión
lı́tica en la metáfisis proximal del fémur con impresión de matriz
calcificante en su interior.
patogénesis y la forma de presentación de esta patologı́a,
ası́ como el patrón de imágenes de las pruebas diagnósticas y
las alternativas terapéuticas, es imprescindible para evitar
actuaciones innecesarias.
Caso clı́nico
Se presenta el caso de una mujer de 36 años, sin
antecedentes patológicos y profesora de violonchelo, que
consultó por dolor en la cara lateral de la cadera y el muslo
izquierdos de 4 meses de evolución sin traumatismo o
sobreesfuerzo recientes. En la exploración fı́sica destacaba
dolor a la palpación en el trocánter mayor y la cara lateral
de la extremidad inferior izquierda. Se estableció un
diagnóstico inicial de bursitis pertrocantérea y se pautó
tratamiento mediante antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y electroterapia. La evolución fue tórpida, apareciendo cojera secundaria al dolor. Las radiografı́as simples
anteroposterior y lateral de fémur mostraron una lesión
lı́tica en la metáfisis proximal del fémur con impresión de
matriz calcificante en su interior (fig. 1); en la TAC del fémur
se apreció una lesión lı́tica con una ruptura de la cortical
externa y una calcificación de las partes blandas sin masa
asociada (fig. 2), recomendándose la realización de una
biopsia. Se amplió el estudio para descartar malignidad, realizándose gammagrafı́a ósea, que demostró una
Figura 2 La TAC del fémur muestra una lesión lı́tica con
ruptura de la cortical externa y una calcificación de partes
blandas sin masa asociada.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Tendinitis calcificante atı́pica del tendón del músculo glúteo mayor con anormalidad ósea cortical
Figura 3 La TAC del fémur realizada a los 6 meses muestra la
resolución completa de la calcificación y la integridad cortical
del hueso.
hipercaptación única en la metáfisis proximal del fémur
izquierdo. Se realizaron radiografı́a de tórax, mamografı́a,
hemograma, bioquı́mica, marcadores tumorales CEA, CA
15.3, CA 125 y alfaproteı́na, sin resultados patológicos.
Se orientó el proceso como benigno y compatible con una
erosión secundaria a tendinitis calcificante del músculo
glúteo mayor, por lo que se adoptó una actitud conservadora, control radiológico periódico y tratamiento analgésico-antiinflamatorio, ası́ como instrucción de medidas
posturales. La paciente evolucionó favorablemente con
mejorı́a sintomática progresiva hasta la desaparición del
dolor. La TAC del fémur realizada a los 6 meses mostró la
resolución completa del proceso (fig. 3).
Discusión
Se han postulado diferentes hipótesis para explicar la causa
del depósito de cristales de calcio hidroxiapatita en los
tendones: traumatismos, necrosis de las partes blandas,
cambio de pH9, fuerzas repetitivas5, inflamación de la
inserción tendinosa4 o degeneración de las partes blandas,
además de especular con la posibilidad de que la erosión
cortical se deba a la potencia de la musculatura insertada
apoyándose en la observación de que la erosión cortical
aparece con mayor frecuencia en los músculos potentes pero
es infrecuente en el tendón del músculo supraespinoso9,10.
Se presume que estos cambios son una reacción a una
entesitis inflamatoria6. Unthoff y Sarkar9 han estudiado en
detalle el proceso en el tendón del supraespinoso, dividiéndolo en 3 fases.
Fase precálcica, en la que se produce una formación de
fibrocartı́lago mediada por condrocitos en la zona del tendón
donde se asentará la calcificación. Se piensa que las lesiones
mecánicas e hipóxicas pueden ser agentes desencadenantes
de la transformación, principalmente en la porción del
tendón más avascular y más propensa al estrés mecánico.
Fase cálcica, subdividida a su vez en dos fases que pueden
coexistir en el tiempo en localizaciones diferentes. Durante
la fase formativa se reemplaza el fibrocartı́lago formado por
273
depósitos cálcicos, observándose en las radiografı́as un
depósito homogéneo, mientras que en la fase resortiva,
macrófagos y células gigantes fagocitan el depósito,
observándose entonces un depósito amorfo. Se piensa que
esta es la fase dolorosa, debido a la presión intratendinosa
que pueden ejercer los depósitos cálcicos. Fase poscálcica,
donde el depósito se ha fagocitado y se reemplaza por
tejido de granulación, que evolucionará hacia la cicatrización. Menos incapacitante que en la fase cálcica, el dolor
crónico existe hasta la alineación de las nuevas fibras de
colágeno sintetizadas, sin observarse ningún hallazgo en las
radiografı́as.
La forma de presentación varı́a desde el hallazgo casual
en un paciente asintomático hasta las crisis de dolor
agudo1,5, cuya localización a nivel de la pelvis y la
extremidad inferior puede simular una lesión radicular,
asociándose en ocasiones a impotencia funcional, inflamación y fiebre1,5,7. Las caracterı́sticas imágenes radiológicas
se ven mejor en proyección lateral3,6,7, observándose una
calcificación amorfa con erosión cortical a nivel de la
inserción del músculo en el fémur2,6, sin relación entre las
imágenes y la clı́nica1,11.
La TAC muestra erosión cortical y calcificación de la
inserción tendinosa, y es la prueba diagnóstica de elección
para evaluar la destrucción cortical2,6,7. Es importante
diferenciar el músculo afectado porque las inserciones de
glúteo mayor, aductor mayor y vasto lateral están muy
cercanas, y en todos ellos se han descrito casos de tendinitis
calcificante6. La RMN es menos útil que la TAC, pero puede
poner de manifiesto el edema existente, aunque este puede
llevar a una confusión con infección o neoplasia1,4–6, por lo
que no se recomienda su realización. La gammagrafı́a puede
mostrar una actividad intensa en el área de calcificación, pero
las imágenes radiológicas tan caracterı́sticas hacen innecesario dicho estudio cuando no existe erosión cortical, por lo que
si aparece actividad incrementada de forma aislada en el
lugar de inserción del músculo glúteo mayor en el fémur, se
debe tener en cuenta la tendinitis calcificante para evitar
errores diagnósticos6. El diagnóstico diferencial incluye
bursitis gluteofemoral, miositis osificante, tumores malignos
cartilaginosos, óseos o condrales del periostio y sarcomas
sinoviales o metástasis1,2,7.
El tratamiento se basa en el conocimiento de la
presentación, las caracterı́sticas de las pruebas de imagen
y la patogénesis, tratándose de una patologı́a autolimitada
con una historia natural hacia la resolución, tanto clı́nica
como radiológica. La distinción frente a patologı́as infecciosas o malignas puede resultar difı́cil si la tendinitis
calcificante se presenta en una localización atı́pica o se
asocia a erosión cortical, por lo que el objetivo fundamental
es evitar un error diagnóstico de malignidad y una
intervención quirúrgica innecesaria1,3–7. En la fase aguda
puede ser necesaria la combinación de AINE y analgésicos,
mientras que en la fase crónica generalmente se requieren
AINE de forma aislada para el manejo del dolor1,2,7. Ciertos
autores abogan por la aspiración de los depósitos, aunque
otros la desaconsejan, ya que en ocasiones el depósito
cálcico adquiere una consistencia pastosa9. También se ha
sugerido la extracción quirúrgica cuando el tratamiento
conservador es insuficiente11, ası́ como la inyección local de
corticosteroides2, aunque se asocia a necrosis focal y a
disminución de la fuerza del tendón9.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
274
Bibliografı́a
1. Kraemer EJ, El-Khoury GY. Atypical calcific tendinitis with
cortical erosions. Skeletal Radiol. 2000;29:690–6.
2. Thomason 3rd HC, Bos GD, Renner JB. Calcifying
tendinitis of the gluteus maximus. Am J Orthop. 2001;30:
757–758.
3. Berney JW. Calcifying peritendinitis of the gluteus maximus
tendon. Radiology. 1972;102:517–8.
4. Hayes WH, Rosenthal D, Plata MJ, Hudson TM. Calcific tendinitis
in unusual sites associated with cortical bone erosion. Am J
Roentgenol. 1987;149:967–70.
5. Mizutani H, Ohba S, Mizutani M, Otake S, Otsuka T, Nakamura T.
Calcific tendinitis of the gluteus maximus tendon with cortical
bone erosion: CT findings. J Comput Assist Tomogr. 1994;18:
310–2.
U. Dı́az Aristizábal et al
6. Thornton MJ, Harries SR, Hughes PM, Whitehouse R, Carradine S.
Calcific tendinitis of the gluteus maximus tendon with abnormalities of cortical bone. Clin Radiol. 1998;53:296–301.
7. Flemming DJ, Murphey MD, Shekitka KM, Temple HT, Jelinek JJ,
Kransdorf MJ. Osseous involvement in calcific tendinitis: A
retrospective review of 50 cases. Am J Roentgenol. 2003;181:
965–72.
8. Moore KL. Anatomı́a con orientación clı́nica, 3 ed. Buenos Aires:
Médica Panamericana-Sans Tache-Williams et Wilkins. 1993;
430–2.
9. Unthoff HK, Sarkar K. Calcifying tendinitis. Clin Rheum. 1989;3:
567–81.
10. Holt PD, Keats TE. Calcific tendinitis: A review of the usual and
unusual. Skeletal Radiol. 1993;22:1–9.
11. Daniel W. Acute peritendinitis calcarea. Arthritis Rheum.
1989;32:767–9.