DRA. KATIUZKA CASARES CRUZ Espectroscopía cerebral (Biopsia

DRA. KATIUZKA CASARES CRUZ
México, D.F.
Espectroscopía cerebral (Biopsia virtual)
La espectroscopía es una técnica no invasiva que permiteestudiar algunos
metabolitos en el cerebro normal o tejido tumoral de tal forma que simula una
biopsia virtual.
METABOLlTOS:
N-ACETILASPARTATO (NAA): Resuena a 2.0 ppm. En un examen normal el
NAA es el espectro más alto y es considerado un marcador de tejido neuronal y
glial, por lo tanto, cualquier lesión sobre el parénquima cerebral determinará una
disminución del pico de este metabolito.
COLINA (CHO): El pico de CHO ocurre a 3.2 ppm. La colina es un contribuyente
del metabolismo de los fosfolípidos de la membrana celular y refleja la formación
de membrana y por lo tanto de multiplicación celular.
CREATINA (CREA): El pico de creatina esta en 3.03 ppm. Juega un rol en la
mantención de los sistemas dependientes de energía en la celulas cerebrales y
sirven como reserva de fosfatos de alta energía y como facilitador en el
almacenamiento de adenosin trifosfato y adenosin difosfato. La CREA está
incrementada en estados de hipometabolismo y decrece en estados
hipermetabólicos. En el espectro normal, se localiza a la derecha de la CHO y es
la tercera parte del pico de esta última. Debido a que esta curva permanece
estable inclusive en enfermedad se toma como valor de control.
LACTATO: El pico de lactato ocurre a 1.32 ppm. La presencia de lactato
generalmente indica necrosis.
MIOINOSITOL (MI): Se observa a 3,56 pp. Una combinación de mioinositol
elevado con aumento de CHO y NAA se observa en gliomas de bajo grado.
Pueden verse picos aumentados además en relación a fenómenos de gliosis.
GLUTAMATO (GLU) y GLUTAMINA (GLN): Resuenan muy juntos entre 2,1 a 2,5
ppm. La glutamina es un neurotransmisor excitatorio e interviene en la
detoxificación y regulación de las actividades neurotransmisoras.
LlPIDOS: Es característico de los tumores de alto grado y puede reflejar necrosis
tumoral. La resonancia de los lípidos pueden ser el resultado de contaminación del
vóxel por grasa subcutánea.
UTILIDAD EN LA EVALUACIÓN DE TUMORES DEL SNC.
La utilidad consiste en discriminar exactamente qué es y qué no es tumor
especialmente en casos de infiltración difusa del parénquima sin un margen
tumoral claro o pacientes en tratamiento con nuevos patrones de reforzamiento
tumoral. En cuanto al estudio primario de los tumores hay ciertas características
muy orientadoras a la estirpe histológica que pueden ayudar a la planeación pretratamiento de manera muy específica. La espectroscopía por RM puede usarse
para distinguir una infección de un tumor porque los abscesos cerebrales tienen
concentraciones excesivamente bajas de CHO y un pico en alrededor de 0,9 ppm
atribuible a aparición de aminoácidos como producto final de la actividad
proteolítica de polimorfonucleares.
ASTROCITOMAS: Algunos autores sostienen que niveles altos de lactato se
correlacionan con un alto grado de malignidad y que se observa esto comúnmente
en el glioblastoma multiforme. Lo típico es encontrar una reducción en el NAA y
elevación en la CHO. La reducción del NAA probablemente indica pérdida de los
elementos neuronales que han sido destruidos o sustituidos por células tumorales.
En los astrocitomas, el NAA se reduce un 40 a 70% de lo normal en el cerebro. La
elevación de la Cho puede reflejar un incremento en la síntesis de membrana y
celularidad. La elevación del lactato se correlaciona con necrosis en el tumor.
La relación NAA/CREA se ha definido como un indicador válido para sugerir el
grado de malignidad, pues por lo general la CREA aunque muestra un ligero
aumento permanece en valores estables y el NAA disminuye de manera
significativa en los tumores de alto grado de malignidad y no así en los de bajo
grado. El índice CHO/CREA también sugiere el grado de malignidad
observándose un pico alto en casos de alto grado y menor en los de bajo grado,
aunque no siempre es determinante ya que en áreas de necrosis tumoral intensa
el nivel de CHO se ve muy disminuido perdiendo su real valor predictivo. La
presencia de lípidos y lactato sugieren un alto grado de malignidad, reflejan
hipoxia tumoral y necrosis, estos por lo general se observan en los linfomas pero
no en neoplasias de bajo grado.
OLlGODENDROGLlOMA: Tienen espectroscopia similar a la de un astrocitoma
de alto grado. Aumento de CHO con aumento variable de MI. Esto puede reflejar
la alta celularidad de estos tumores y no necesariamente un peor pronóstico.
MENINGIOMAS: Aunque el diagnóstico de los meningiomas es casi seguro con la
RM convencional, la espectroscopía puede ser útil en los casos difíciles. Debido a
que los meningiomas son tumores extraaxiales ellos no contienen NAA. La señal
de CHO está marcadamente incrementada particularmente en los meningiomas
recidivantes. No hay una clara explicación para el incremento de la alanina en los
meningiomas. Los meningiomas atípicos y malignos o aquellos que , invaden el
parénquima, y pueden mostrar resonancia en el sitio del NAA y la diferenciación
con los astrocitomas puede ser muy difícil. Desafortunadamente los meningiomas
generalmente muestran un espectro que es indistinguible de los astrocitomas y
rara vez muestran pico de alanina.
METASTASIS: En adultos con múltiples lesiones en el cerebro, el diagnóstico
diferencial primario es el de metástasis. En la presencia de una lesión única Ia
diferenciación entre una lesión primaria o metastásica es a veces difícil. Las
metástasis comúnmente muestran marcada reducción del NAA y normalidad en la
CHO del tejido peritumoral. Algunas metástasis especialmente de cáncer de
mama pueden contener lípidos. La resonancia de lípidos puede estar presente
también en los astrocitomas de alto grado
RADIONECROSIS Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
La espectroscopía por RM también juega un rol en la monitorización de la
respuesta de los astrocitomas al tratamiento. La radionecrosis puede ser
indistinguible de tumores residuales o recurrentes por TC, RM convencional o TC
por emisión de fotón simple ya que las áreas afectadas pueden presentar edema y
reforzamiento con el medio de contraste.
La espectroscopía muestra elevación en el lactato en pacientes que han recibido
una dosis de más de 40 Gy al cerebro. En algunos casos, la espectroscopía puede
detectar la recurrencia antes que la RM convencional muestre cambios anormales.
Los pacientes presentan generalmente disminución de NAA, CHO y CREA y un
intenso pico de lípidos que refleja necrosis tisular. La elevación de lactato también
denota isquemia tisular o daño mitocondrial que también puede observarse en
estos pacientes.
UTILIDAD EN EL PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTO.
La espectroscopía puede usarse para guiar la biopsia estereotáxica, con muestreo
de las zonas con CHO alta. En este punto es importante el estudio de varias
porciones tumorales idealmente con multivóxel y recordar que las áreas de
reforzamiento con contraste reflejan zonas de pérdida de la integridad de la
barrera hematoencefálica y no necesariamente alto grado de malignidad.