peligrosas, como el asma, pero desgraciadamente no existe el

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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;134(9):418–424
peligrosas, como el asma, pero desgraciadamente no existe el seguro
a todo riesgo, como en el resto de la medicina.
Sobre la base de defender mi postura de no realizar pruebas
complementarias a un niño o adolescente asintomático, quiero
poner como piedra angular la pediatrı́a de España.
En un niño o un adolescente al que ha valorado continuamente
su pediatra, ¿es necesario añadir algo a la opinión del pediatra, si
él no lo ha hecho ya? Pocas veces.
¿Hay algún médico, deportivo o no, que ausculte mejor a un
niño que su pediatra? Dificilmente.
¿Sabemos valorar el electrocardiograma (ECG) o el soplo de un
niño mejor que su pediatra? No lo creo.
Como bien dicen en el artı́culo, la muerte súbita en el deporte
es algo excepcional —en estas edades a las que nos refimos:
mucho menor del 1/200.000 por año—, que se da como incidencia
en los menores de 35 años, pero es algo muy llamativo en los
medios de comunicación.
En este sentido, los médicos más mediáticos, como son los de
los grandes clubs de fútbol u otros deportistas de élite, deben ser
muy cuidadosos con sus opiniones, puesto que tienen un gran
peso en la opinión pública y legal, y ponen en una difı́cil tesitura a
todos los que nos dedicamos a dar el ‘‘visto bueno’’ a estos niños
que quieren hacer deporte, sin más, pero competitivo, como lo
sienten y realizan todos los niños.
¿Se imaginan derivar a todos estos niños a un cardiólgo infantil,
que creo serı́a el gold standar, para valoración previa anual?
¿Y que él, para asegurar su diagnóstico, precisara en todos los
soplos de un ecocardiograma?
¿Y repetirlo tras la pubertad, por si ha variado?
¿Se imaginan el coste/eficacia al remitir a estos niños a las
consultas privadas de la medicina deportiva, para sus familias y
clubes deportivos? ¿O es lo que buscamos?
¿Cuál serı́a el lı́mite tecnológico para utilizar y con qué
evidencia?
No es lo mismo una entrevista con exploración que con ECG
añadido a la hora de remitir estos niños a médicos para su
evaluación precompetición.
A pesar de volver a revisar mis actuaciones, tras leer este
editorial y sus referencias bibliográficas, sigo pensando que una
historia personal y familiar; detectar sistemáticamente casos de
muerte súbita en la familia, auscultación, toma de presión y unas
pautas de comportamiento en caso de problemas serı́an suficientes en todo deportista joven.
Me gustarı́a una opinión del mundo real, no en el deporte de
élite o de los deportistas de edad avanzada, para saber qué riesgos
estoy asumiendo en mi práctica con estos niños y adolescentes, y
dejar claro que si el ECG no es necesario, como defienden muchos
expertos, es mejor no realizarlo, o al menos no poner en el
disparadero para futuros litigios a los que pensamos que, mientras
no exista una evidencia suficiente, no debe realizarse.
Bibliografı́a
1. Drobnic F, Serra Grima JR. La exploración cardiológica obligada del deportista.
Med Clin (Barc). 2009;132:706–8.
Iñaki Otermin-Maya
Servicio de Medicina Interna, Clı́nica Ubarmin, Egüés, Navarra,
España
Correo electrónico: [email protected]
Véase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2009.08.005
doi:10.1016/j.medcli.2009.06.062
El reconocimiento médico de pretemporada, no sólo una firma
Medical screening before competition: more than a signature
La necesidad o no de pruebas complementarias en la revisión
médica previa a la temporada deportiva siempre ha suscitado un
justificado debate. Este modelo de examen tiene como objetivo
principal preservar la seguridad en la práctica de la actividad
fı́sica al detectar enfermedades o alteraciones fı́sicas que pueden
convertir la realización de ejercicio fı́sico en un riesgo para la
salud, con el fin de prevenir, tratar y asesorar una prctica de la
actividad en el marco de la salud y el óptimo rendimiento. No se
abundó mucho en el editorial comentado sobre este tema, al estar
orientado hacia la exploración cardiológica y en concreto hacia la
detección sistemática de la muerte súbita.
El autor de esta carta comprende y entiende las afirmaciones que
apunta el Dr. Ortemı́n-Maya si están basadas en criterios coste/
eficacia a nivel epidemiológico. Es muy posible que a un muchacho
sano, sin sı́ntomas de enfermedad aparente, un muchacho que juega
cada dı́a, incluso que practica ciertos deportes, un ‘‘visto bueno’’
anual sea suficiente. Con toda probabilidad no hacer nada también.
Cientos de miles de niños corren, saltan y brincan sin revisión médico
deportiva (RMD). Eso no es óbice para decir que no deba hacerse. En
el momento en que este muchacho se inicia en un deporte
estructurado, de cierta intensidad, con independencia de su categorı́a
o profesionalidad, hay que asegurar —con los estudios y valoraciones
que estén al alcance— la detección de cualquier alteración del
sistema que repercuta sobre la salud o el rendimiento del deportista
(ya no sólo para evitar su muerte). La historia clı́nica y la exploración
fı́sica en manos de un buen clı́nico sirven para asegurar muchas
cosas. Desafortunadamente, no son suficientes para evidenciar una
enfermedad activa o latente que pudiera activarse por un modelo de
actividad fı́sica determinada. No se debe pensar sólo en la muerte
súbita o en aquellas enfermedades de origen cardiológico (a veces
parece que la RMD es para esa detección sistemática sola). Una
obstrucción bronquial crónica en un asmático asintomático, un
hipotiroidismo subclı́nico, una anemia hiposiderémica en una
corredora o una alteración en la velocidad de crecimiento en un
deportista de equipo son ejemplos de algunas de las afectaciones que
requieren una evaluación complementaria cuando ofrecen sı́ntomas
y que, ordenadas en el seguimiento médico deportivo del sujeto, se
evidenciarán sin duda alguna antes de que se presenten, lo que
facilitará las acciones necesarias para solucionarlas.
La suerte en los niños es que, en general, nunca pasa nada,
porque la prevalencia de enfermedades que se manifiestan con
seriedad por o durante el ejercicio son pocas. En ese sentido el ‘‘visto
bueno’’ sirve para el aprobado. Sirve para apuntar recomendaciones,
consejos sobre la salud, la higiene y la práctica deportiva sobre la
base de lo que se ve y de lo que cuenta el deportista. Pero el
sobresaliente es obligatorio y para esto el médico que asiste y
controla al muchacho debe orientar las exploraciones complementarias que aseguren que no está ocurriendo nada anormal en el
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;134(9):418–424
desarrollo en relación con el esfuerzo fı́sico. Centrar el debate en el
coste de las exploraciones, pensando en un coste-efectividad si éste
fuera subvencionado públicamente, no es adecuado. Es cierto, y se
comentó en el editorial que las pruebas complementarias son
limitadas en descartar procesos que lleven a la muerte súbita en la
infancia, pero sı́ está demostrada su efectividad en identificar otros
procesos1–3. ¿Qué cuesta una ecocardiografı́a? ¿Quizás 2 en la vida
deportiva? ¿O una prueba de esfuerzo? Menos que lo que cuesta
cierto calzado deportivo o la camiseta del equipo de fútbol que
muchos compran y renuevan cada año. Además, existen muchos
centros de medicina del deporte subvencionados por los gobiernos
autonómicos y muchos más dependientes de los ayuntamientos, ası́
como otros en centros deportivos públicos y privados, donde la
revisión de pretemporada goza de todas estas valoraciones a un
precio muy aceptable. Pruebas que no será necesario realizar de
nuevo en 2, 3 o 5 años, y en el ı́nterin con el ‘‘visto bueno’’ quizás
será suficiente. La RMD es compleja y se asume que su motivo no
debe ser una firma en una ficha, sino una orientación a la salud y al
desarrollo personal y humano, en este caso por el deporte.
La respuesta habrı́a sido más breve si hubiera contestado a las
preguntas que a menudo hacen los padres: ‘‘¿está bien mi hijo
para hacer deporte? ¿Usted que le harı́a al suyo, doctor?’’. Pues yo
le pedirı́a una buena exploración médica, le solicitarı́a un ECG y, si
hiciera un ejercicio continuado y de intensidad, pedirı́a una
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ecocardiografı́a y la prueba de esfuerzo pertinente en su
momento, sin olvidar la analı́tica de sangre estándar, una
espirometrı́a basal forzada, una antropometrı́a y un análisis
nutricional. Y, por supuesto, si llegara a tener un cierto nivel,
harı́a que le hiciera el seguimiento un compañero especialista en
medicina de la actividad fı́sica y del deporte.
Bibliografı́a
1. Sofi F, Capalbo A, Pucci N, Giuliattini J, Condino F, Alessandri F, et al.
Cardiovascular evaluation, including resting and exercise electrocardiography,
before participation in competitive sports: Cross sectional study. BMJ.
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1995;5:86–9.
Franchek Drobnic
Servicios Médicos F.C. Barcelona, Departamento de Fisiologı́a del
Deporte del CAR, Barcelona, España
Correo electrónico: [email protected]
Véase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2009.06.062
doi:10.1016/j.medcli.2009.08.005
Sobre la patogenia del sı́ndrome de Sweet
On the pathogenesis of Sweet’s syndrome
Sr. Editor:
Hemos leı́do con interés el artı́culo de revisión sobre el sı́ndrome de
Sweet publicado recientemente en su revista1. Aunque, como los
autores indican, la patogenia es desconocida, diversas observaciones
indican un trastorno en la regulación de las citocinas como el
mecanismo patogénico principal de este sı́ndrome. Entre las citocinas
principalmente implicadas se encuentran la interleucina (IL) 1, la IL-6,
la IL-8, el factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF) y el
factor estimulador de colonias de granulocitomacrófago (GM-CSF). Los
glucocorticoides, tratamiento de primera elección de este sı́ndrome,
inhiben la sı́ntesis de casi todas las citocinas conocidas2. Llevan a cabo
esta inhibición fundamentalmente mediante su acción sobre los
factores de transcripción inflamatorios factor nuclear kappa B (NFkB) y proteı́na activadora-1 (AP-1)2–5. Como los Dres. Ginarte y Toribio
señalan, la leucemia mieloide aguda es la neoplasia que con más
frecuencia se asocia al sı́ndrome de Sweet paraneoplásico, y el G-CSF es
el fármaco más comúnmente implicado en la variante farmacológica.
Pues bien, las células de la leucemia mieloide aguda6 producen la IL-1 y
esta citocina induce la sı́ntesis de los GM-CSF y G-CSF7. Asimismo, el
GM-CSF estimula la producción de IL-8 por los neutrófilos, y esta IL-8
es un potente factor quimiotáctico para los neutrófilos8. En concordancia con esta base patogénica, recientemente se describió un
paciente con un sı́ndrome de Sweet refractario a corticoides, a
colchicina, a diversos inmunosupresores y a adalimumab, que se trató
con éxito con anakinra9, un antagonista del receptor de la IL-1.
Véase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2009.07.043
doi:10.1016/j.medcli.2009.07.042
Bibliografı́a
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2. Auphan N, DiDonato JA, Rosette C, Helmberg A, Karin M. Immunosuppression
by glucocorticoids: Inhibition of NF-Kappa B activity through induction of I
Kappa B synthesis. Science. 1995;270:286–90.
3. Scheinman RI, Gogswell PC, Lofquist AK, Baldwin Jr AS. Role of transcriptional
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glucocorticoids. Science. 1995;270:283–6.
4. Göttlicher M, Heck S, Herrlich P. Transcriptional cross-talk, the second mode of
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7. Ogawa Y, Yonekura S, Nagao T. Granulocyte colony-stimulating factor
production by human bone marrow fibroblasts stimulated with interleukins.
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8. McCain RW, Dessypris EN, Christman JW. Granulocyte/macrophage colonystimulating factor stimulates human polymorphonuclear leukocytes to produce
interleukin-8 in vitro. Am J Respir Cell Mol Biol. 1993;8:28–34.
9. Delluc A, Limal N, Puéchal X, France s C, Piette JC, Cacoub P. Efficacy of anakinra,
an IL 1 receptor antagonist, in refractory Sweet syndrome. Ann Rheum Dis.
2008;67:278–9.
Francisco José Fernández–Fernández , Juan Antonio Garrido y
Pascual Sesma
Servicio de Medicina Interna, Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A
Coruña, España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(F.J. Fernández–Fernández).