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Rev Esp Med Nucl. 2009;28(5):246–248
Nota clı́nica
¡En guardia, centinela!
M. Solá a,, M. Recaj b, E. Calvo a, J. Suñe c, J. Robles a, P. Puig b y M. Fraile a
a
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitari Trias i Pujol, Badalona, España
Servicio de Cirugı́a, Hospital Sant Jaume de Calella, Barcelona, España
c
Servicio de Ginecologı́a, Hospital Sant Jaume de Calella, Barcelona, España
b
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı́culo:
Recibido el 26 de septiembre de 2008
Aceptado el 16 de enero de 2009
On-line el 28 de julio de 2009
La técnica de administración del trazador para la detección del ganglio centinela y el tamaño del
radiofármaco por inyectar son dos de los parámetros que deben seleccionarse en función de las
caracterı́sticas de la paciente y la lesión. De ello depende no sólo la detección, sino también la localización
del ganglio o de los ganglios presumiblemente identificables. Ası́, se ha observado que la administración
intraparenquimatosa o profunda es imprescindible para la localización de ganglios extraaxilares, y que la
inyección de radiofármacos de molécula pequeña potencia la detección del ganglio.
& 2008 Elsevier España, S.L. y SEMN. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Ganglio centinela
Cáncer de mama
Técnica linfogammagráfica
En Garde, Sentinel Node!
A B S T R A C T
Keywords:
Sentinel node
Breast cancer
Scintigraphic technique
Injection technique and radiocolloid size are two critical parameters that must be carefully selected
according to patient presentation and lesion appearance for accurate sentinel node detection in breast
cancer. Scintigraphic detection and intraoperative localization are dependent on these parameters. The
present clinical case illustrates how much deep intralesional tracer injection bears on our capacity to detect
extra-axillary sentinel nodes and how the use of smaller-size radiocolloids may sometimes facilitate
sentinel node detection.
& 2008 Elsevier España, S.L. and SEMN. All rights reserved.
Introducción
Como técnica de Medicina Nuclear, la detección y biopsia del
ganglio centinela (BCG) en pacientes con cáncer de mama inicial
está detalladamente descrita en las guı́as internacionales y
nacionales, ası́ como en los procedimientos normalizados
de trabajo de cada centro. Aun ası́, cada caso debe plantearnos
una valoración individualizada, seleccionando los parámetros
ideales para la correcta ejecución de la prueba. Más, incluso,
cuando se trata de una técnica que no sólo compete a los médicos
nucleares, sino que involucra a otros profesionales tanto del
ámbito diagnóstico, radiólogos y patólogos, como del equipo
quirúrgico. Pero es en el )momento nuclear* cuando podemos
pulir al extremo la técnica, dependiendo de ello la correcta
estadificación de la paciente. Presentamos un caso clı́nico en
el que la participación del médico nuclear fue decisiva para la
toma de decisiones, tanto en la fase de detección como en la fase
de BGC.
Caso clı́nico
Mujer de 43 años que acude a la unidad de patologı́a mamaria
de un hospital de zona, remitida desde ambulatorio con
mamografı́a de cribado oportunista donde se encuentra distorsión
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Solá).
en el cuadrante inferior interno (CII) de mama derecha (MD). A la
exploración, se presentan mamas pequeñas simétricas, palpándose en la MD una zona pseudonodular, exploración de mama
izquierda sin nodulaciones y axilas libres clı́nicamente. La
ecografı́a informa de un área hipoecogénica e irregular de 8 mm
en el CII de MD, que se representa como una imagen espiculada en
la mamografı́a. Se realiza una punción-aspiración con aguja fina
(PAAF) que informa de una profileración epitelial con atipias
citológicas. Se realiza estudio de resonancia magnética nuclear
(RMN) que muestra hipercaptación en el CII de MD sin criterios de
malignidad, por lo que se decide control en 6 meses.
En esta ocasión, se palpa una lesión inferior a 1 cm en el CII de
MD, blanda y bien delimitada. Se realiza una biopsia con aguja
gruesa (BAG) de la zona problema, que informa de focos fibrosos y
cambios metaplásicos apocrinos y ausencia de malignidad, pero
manteniéndose la sospecha por mamografı́a y por ecografı́a
(fig. 1), se decide finalmente practicar tumorectomı́a con estudio
de ganglio centinela (GC).
Ası́, la paciente es remitida sin diagnóstico al Servicio de
Medicina Nuclear para realizar la prueba de detección y, si
procede, de BGC.
El dı́a anterior, 16 h antes de la cirugı́a, se administra por vı́a
intratumoral guiado por imagen ecográfica una dosis de 4 mCi
(148 mBq) de microcoloide de estaño de Tc-99 m. La linfogammagrafı́a adquirida a las 2 h pi (fig. 2A) muestra drenaje único hacia el
4.o espacio intercostal ipsilateral, presentando dos focos que se
%
identifican como GC del territorio de la cadena mamaria interna
(MI). Se decide una segunda administración intratumoral de 2 mCi
(74 mBq) de trazador con un coloide de molécula más pequeña, un
0212-6982/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. y SEMN. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.remn.2009.01.002
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axilar resulta en 17 ganglios, todos ellos negativos. El estadio
final de la paciente es T1b N1b.
II
Discusión
Figura 1. Imagen de sospecha de malignidad en el estudio ecográfico.
Figura 2. A) Proyección anterior donde se identifica únicamente drenaje hacia
cadena mamaria interna. B) Proyección oblicua anterior derecha, tras reinyección
en la que se evidencia drenaje axilar y se detecta presencia de ganglio
intramamario.
nanocoloide de albúmina. La segunda linfogammagrafı́a (fig. 2B)
90 min más tarde muestra un foco de actividad en la región de
unión de cuadrantes externos de la mama y un 2.o foco en la
región axilar, nivel I, que se identifican como GC intramamario
(IMM) y GC axilar, respectivamente.
El análisis intraoperatorio de la pieza de tumorectomı́a
confirma su malignidad informando de carcinoma de estirpe
tubular con áreas de carcinoma in situ. Se confirma entonces la
necesidad de biopsiar los diferentes GC. El GC de cadena MI se
deja para un análisis definitivo. El análisis peroperatorio del GC
IMM resulta positivo, mientras que el GC axilar es negativo. La
interpretación del GC IMM como una estación previa a la región
linfática axilar obliga a practicar una linfadenectomı́a axilar.
El análisis definitivo de la pieza de tumorectomı́a informa de
un carcinoma ductal infiltrante con áreas de patrón tubular y
componente in situ inferior al 25%. La lesión infiltrante es de
7 mm, grado tumoral I, sin evidencia de invasión perineural y no
muestra necrosis tumoral. El GC IMM presenta una metástasis sin
extensión extracapsular, mientras que los GC axilar y de MI no
presentan evidencia de metástasis. La linfadenectomı́a de nivel I y
La detección de GC en territorios extraxilares es frecuente en
los estudios de mama, y su biopsia es necesaria y efectiva1.
La aparición de drenajes linfáticos extraaxilares es más
frecuente si la administración del radiotrazador se realiza por
vı́a profunda, ya sea intra o peritumoral. La administración
subdérmica o periareolar, debido a la anatomı́a de los tributarios
linfáticos de la mama, permite la detección del )GC axilar único*,
al que drenarı́an todos los cuadrantes de la mama2,3, pero no
permite generalmente demostrar drenajes fuera de la axila4,5.
El drenaje al territorio de MI es el más frecuente, sobre todo en
los casos en que la tumoración se halla en los cuadrantes internos.
En nuestra experiencia, del total de 370 (20,8%) drenajes
extraxilares en 1.755 procedimientos de BGC efectuados, 279
(15,8%) fueron a la MI. En 133/279 pacientes la biopsia fue
efectiva, resultando positiva para carcinoma en 36/133, es decir un
27% de las biopsias. Cabe destacar que en 14 de estos casos el GC
de MI fue positivo, mientras que el axilar fue negativo, tomándose
como decisión no efectuar la linfadenectomı́a6.
La elección del tamaño de partı́cula del radiofármaco se hace,
según nuestro protocolo, en función de la edad de la paciente, su
constitución, las caracterı́sticas de la lesión y el método de
administración de éste. De esta manera se prefiere una molécula
pequeña para pacientes mayores de 60 años o de constitución
gruesa, o en los casos en los que el radiofármaco debe
administrarse guiado por esterotaxia, en los que nuestra experiencia ha observado un peor ı́ndice de detección al usar
radiofármacos de tamaño mayor.
En el caso que nos ocupa, una primera administración
intratumoral de un radiotrazador de molécula grande de microcoloide de estaño de tamaño 0,05 a 0,6 mm mostró drenaje a MI,
por lo que se valoró una segunda exploración tras la administración de un radiotrazador de molécula pequeña de albúmina
nanocoloide de partı́culas de menor tamaño, mayoritariamente
inferior a 80 nm, con la intención de favorecer ası́ el drenaje hacia
la axila.
La aparición de un segundo territorio extraaxilar, el drenaje
IMM, obligó a valorar la necesidad de su biopsia. También en
nuestra experiencia el drenaje IMM ocurre en un nada despreciable porcentaje de pacientes, que alcanza el 1,9% (35/1.775
pacientes) biopsiándose en 34, de los cuales resultaron positivos
11 (32,35%). Es remarcable que de éstos, 8 fueron positivos
mientras que el GC axilar fue negativo.
Se trata, pues, de un caso en el que nos hemos mantenido )en
alerta* valorando cada una de las decisiones de intervención,
tanto en la fase diagnóstica como en la quirúrgica. La experiencia
acumulada nos ha permitido tomar probablemente la decisión
correcta o al menos la que es )mejor* opción. Aunque existen
numerosos estudios sobre GC en cáncer de mama inicial, no todo
está escrito, por lo que siempre podemos enfrentarnos a un
paciente que no plantea la estrategia de abordaje habitual.
Sigamos en alerta: )¡en guardia, centinela!*.
Bibliografı́a
1. Calvo E, Vallejo V, Julián FJ, Solà M, Fuster F, Milà M, et al. Fraile M. Impacte
clı́nic de la biòpsia del Gangli Sentinella sobre l’estadificació del Càncer de
Mama inicial: Importància dels ganglis extra-axil.lars [CD-ROM]. VII Congrès
Català de Sinologia i Patologia Mamària. Editorial Reunions i Ciència S.L. 2008.
[citado 10 Oct 2008] Disponible en: URL: http://reunionsciencia.es.
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