infecciones del tracto urinario

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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Epidemiología
Las infecciones urinarias (IU) representan cerca del 40% de las infecciones hospitalarias. Más del 90% de
las IU están asociadas a cateterismo vesical. La incidencia de bacteriuria en los pacientes cateterizados
varía entre 3% y 10% por día. De estos pacientes, entre el 10% y el 25% desarrollan síntomas de
infección local y entre el 1% y el 4%, bacteriemia.(1) La bacteriuria relacionada con catéter vesical se
asocia con un incremento de la mortalidad. Platt y colaboradores(2) evaluaron en un estudio randomizado
la eficacia de sellar las uniones del sistema de sonda vesical. De este modo, se verificó un grado de
reducción de la bacteriuria y de la mortalidad asociada. Además de la morbilidad y mortalidad causada por
infección relacionada con cateterismo urinario, un estudio realizado en un hospital de veteranos de los
EEUU(1) evidenció que tener una sonda vesical no era confortable en el 42% de los encuestados. El 48%
se quejaba por dolor y el 61% sostenía que se limitaban las posibilidades de acción en la vida cotidiana.
Además de lo expuesto, la IU asociada a sonda vesical produce un sustancial incremento de los costos de
salud. Varios investigadores se dedicaron a estudiar este tema y obtuvieron conclusiones similares. El
costo de una IU sin bacteriemia se ha estimado entre $558 y $676, con una extensión del tiempo de
internación de entre 1 y 4 días(3-4-5). Si la IU está asociada con bacteriemia se estima un costo adicional de
$2836.
Factores de riesgo
En general, todas las personas son susceptibles a adquirir una infección del tracto urinario (ITU); sin
embargo, ciertas características incrementan la exposición a potenciales uropatógenos. Estas
características son la presencia de catéter urinario, los marcadores de susceptibilidad del huésped a la
enfermedad que incluyen edad, sexo, presencia de condiciones de base que afectan el tracto urinario
tales como el embarazo, la diabetes o el agrandamiento prostático.
Las mujeres adultas tienen mayor incidencia de ITU que los hombres, en una proporción de 12.6% frente
a 3%, respectivamente. A los 32 años de edad, la mitad de las mujeres reportan por lo menos una ITU;
por el contrario, 1 de cada 5 hombres la han experimentado. La mayor incidencia entre mujeres se
atribuye a diferencias anatómicas. La mujer tiene un espacio periuretral húmedo, y un espacio y una
distancia más reducidos entre el ano y la apertura de la uretra, y entre la apertura de la uretra y la vejiga.
Ambas situaciones favorecen la posibilidad de que los microorganismos colonicen el tracto urinario.
Patogenia
Los microorganismos que habitan la uretra distal o el m eato pueden ser introducidos a la vejiga en el
mom ento de la colocación del catéter urinario. Los porcentajes reportados de infección urinaria después
de una sola cateterización son muy bajos. Esto sugiere que, en individuos sanos, los microorganismos se
eliminan por mecanismos antibacterianos propios de la mucosa de la vejiga.
Cuando el catéter está colocado, los microorganismos pueden llegar a la vejiga desde la mucosa
periuretral o bien desde el interior del catéter.
La punta de la sonda y el balón intravesical irritan la mucosa de la vejiga. Alrededor del balón y de la
sonda se forman concreciones mucoides y calcáreas que sostienen el crecimiento bacteriano. Por otra
parte, en el interior de la sonda vesical también se produce una proliferación bacteriana que se organiza
(1)
en capas de biofilm. Las bacterias se mantienen adheridas mediante organelas específicas como las
fimbrias y también mediante mecanismos inespecíficos como la producción de glicocalix y películas
biológicas. En éstas últimas, las bacterias están protegidas del arrastre de la orina y posiblemente de la
acción antibiótica.
Algunos microorganismos tales como Proteus sp., P aerugoinosa, Klebsiella pneumoniae y Providencia
sp., en el biofilm del catéter urinario, tienen la capacidad de hidrolizar la urea en la orina, para liberar
amonio. Como resultado, se incrementa el PH permitiendo la precipitación de minerales. Estos depósitos
dentro del catéter causan incrustaciones, las que conforman verdaderos nidos para el desarrollo de
(1)
cálculos renales.
Las bacterias alcanzan la vejiga, por medio de un movimiento ascendente desde la uretra, a través del
moco periuretral que entra en contacto con la superficie externa del catéter.(VER ESQUEMA)
Con el uso de catéteres de silicona, se observó no sólo una menor respuesta inflamatoria de la uretra en
relación con la producida por los catéteres de látex, sino también una reducción del crecimiento de los
biofilms bacterianos en su interior.
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Las sondas de látex facilitan mucho más la adherencia de microorganismos que las de PVC. Las sondas
de silicona son las que menor adherencia permiten. Los catéteres vesicales, compuestos de materiales
biocompatibles como el teflón y el hidrogel, se recomiendan para evitar la irritación de la vejiga.(6)
Un estudio comparativo realizado por Johnson y colaboradores, que abarcó 482 pacientes, mostró la
misma incidencia de bacteriuria entre los catéteres urinarios impregnados de plata y los de silicona.
También se realizaron estudios con catéteres impregnados en antibióticos.
Cuando el catéter urinario tiene dimensiones mayores a las apropiadas para el paciente, se favorece la
colonización. Del mismo modo, cuando el balón es grande o está muy lleno, la cantidad de orina residual
aumenta las probabilidades de infección. Los catéteres con un balón mayor a 10 ml deben reservarse
para situaciones específicas o para mujeres con ruptura de musculatura pélvica. El balón debe llenarse
con agua destilada estéril, ya que, cuando se llena con solución fisiológica, su deterioro es más rápido y
facilita la adherencia de sus paredes debido a la formación de cristales de sodio.(6)
Aunque la concentración microbiana inicial se pueda considerar de baja magnitud, en más del 90% de los
casos, si la sonda permanece, progresa hasta alcanzar concentraciones de alta magnitud. La infección
urinaria asociada a SV está directamente relacionada con el tiempo de permanencia. Las alteraciones
anatómicas y fisiológicas producidas por la SV persisten después de retirada y el riesgo de infección se
mantiene por un determinado período de tiempo (7 días).
En resumen, además del ingreso de gérmenes durante la colocación de la SV, los sitios de riesgo para la
migración de los mismos a la vejiga son la zona periuretral, el lumen del catéter y la unión entre el catéter
y la tubuladura de drenaje.(Ver FIGURA 1)
ESQUEMA 1: RESUMEN DE LA PATOGENIA DE
LAS INFECCIONES URINARIAS
BACTERIAS
ORGANISMOS
ENDOGENAS
PRESENTES EN EL
TRACTO
CAUSAS
GASTROINTESTINAL
CONTAMINACION
CRUZADA POR LAS
BACTERIAS
MANOS DEL
EXOGENAS
PERSONAL Y
ELEMENTOS
CONTAMINADOS
FACTORES DE RIESGO
§
§
§
§
§
§
§
Duración de la cateterización.
Ausencia del uso de urimetro en pacientes
con sonda vesical prolongada.
Colonización microbiana de la bolsa de
drenaje.
Diabetes mellitus
Pacientes mujeres
Inadecuada indicación de la cateterización
Errores en el mantenimiento del sistema
cerrado
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FIGURA 1
Etiología
Los microorganismos implicados en las infecciones urinarias asociadas a CV más frecuentes son:
Escherichia coli (especialmente, en infecciones urinarias de la comunidad), Klebsiella pneumoniae,
Proteus mirabilis, Enterococcus sp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Serratia sp. y Cándida
sp.
Las ITU por Enterococcus resistente a vancomicina se han incrementado, complicando las decisiones de
tratamiento.
Se estima que más del 25% de los episodios de ITU relacionados con catéter están causados por
distintas especies de cándida.(7-8)
La candiduria se vincula especialmente con pacientes con catéteres urinarios prolongados y agentes
antimicrobianos de amplio espectro.
Muchos de los microorganismos que causan ITU son parte de la flora endógena del paciente, pero
también pueden ser adquiridos por contaminación cruzada desde las manos del personal, las soluciones
o elementos no estériles o no desinfectados entre pacientes. Los microorganismos como Serratia
marcescens y Pseudomonas cepacia tienen una significación epidemiológica especial. Estos
microorganismos no residen en el tracto gastrointestinal, es decir, no forman parte de la flora endógena.
Esto sugiere, por lo tanto, que han sido transmitidos desde una fuente exógena.
La mayoría de las infecciones urinarias por gérmenes Gram positivos (excepto los enterococos) son de
menor duración que las causadas por Gram negativos.
La Escherichia coli causa entre el 80% y el 95% de los episodios primarios de infecciones del tracto
urinario (ITU) y entre el 70% y el 80% de episodios recurrentes.
Las cepas encapsuladas de Escherichia coli, así como aquéllas productoras de fimbrias, son las más
comúnmente aisladas en niños con ITU, incluyendo la pielonefritis.
Las bacterias Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Proteus sp. fueron asociadas con ITU recurrentes
o con instrumentación del tracto urinario.
El Proteus sp. fue hallado más comúnmente en el tracto urinario de varones que en el de de mujeres. Las
bacteriurias por Proteus mirabilis están asociadas con obstrucción del catéter urinario.
Complicaciones asociadas al cateterismo vesical
a)
b)
c)
d)
Infecciones urinarias sintomáticas se observan con frecuencia en cateterizaciones de corto tiempo y
pueden incluir: fiebre, pielonefritis aguda y bacteriemia grave.
Infecciones urinarias asociadas con cateterización de larga permanencia comprenden: obstrucción
del catéter, cálculos urinarios, infecciones periurinarias localizadas (fístula uretral, epididimitis,
absceso escrotal, prostatitis, acceso prostático), inflamaciones renales crónicas, insuficiencia renal y,
después de muchos años, cáncer de vejiga. La fiebre asociada a cateterización de larga
permanencia es de 1 por cada 100 días de uso del catéter. La pielonefritis y la bacteriemia con alta
tasa de mortalidad, pueden ser complicaciones vinculadas con este tipo de cateterización.
El complejo material que obstruye los catéteres urinarios está compuesto por bacterias, glicocálix,
proteínas y cristales precipitados. Algunos pacientes tienen mayor tendencia que otros a presentar
en forma frecuente la obstrucción del catéter. La bacteria Proteus mirabilis ha sido asociada con
obstrucción, debido a que la ureasa que hidroliza urea y amonio aumenta el pH y causa
cristalización. El microscopio electrónico demostró que los cristales ubicados en el lumen del catéter
contienen biofilm bacterianos.
Los catéteres pueden resultar obstruidos por varios motivos: coágulos de sangre luego de cirugías
urológicas, mucus, incrustaciones, cálculos renales, espasmos vesicales, obstrucción mecánica por
impacto fecal o posición inapropiada del tubo de drenaje urinario. El desarrollo de incrustaciones es
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una causa de obstrucción relativamente común, que puede promover el desarrollo de infecciones. Se
han sugerido varias técnicas para disminuir esta complicación. Por ejemplo, se aconseja incrementar
la hidratación que recibe el paciente con el fin de prevenir las incrustaciones posibles ante el
aumento del flujo de orina. Sin embargo, esta recomendación aún no ha sido bien estudiada. Otro
método sugerido ha sido la acidificación de la orina. En un estudio randomizado no se encontraron
diferencias significativas en el desarrollo de incrustaciones en el catéter, cuando se comparó la
instilación de varios agentes acidificantes con la solución salina normal (Kennedy, 1992). Otra
investigación similar, realizada por Dieckhaus y Garibaldi en 1998, no demostró beneficios y por tal
razón no fue recomendada.(15)
Uso y mal uso del catéter urinario
Se calcula que más del 25% de los pacientes que se encuentran internados tienen colocada una sonda
vesical en algún momento de su hospitalización. El empleo de estos catéteres es más frecuente en las
unidades de cuidados intensivos y llega a una tasa de uso de hasta el 80%(12). Si bien la tasa de duración
varía entre hospitales y pacientes, se calcula una media de 4 días. En muchos casos se evidenció que la
permanencia o la colocación eran inadecuadas.
El uso de sonda vesical está indicado en pacientes con:
•
•
•
•
Obstrucción del tracto urinario.
Vejiga neurogénica, disfunción urinaria o retención urinaria.
Cirugía urológica o cirugías en estructuras contiguas.
Control estricto de diuresis en pacientes críticamente enfermos.
La sonda vesical no debe ser colocada para tomar cultivos, análisis de rutina o test diagnósticos en los
casos en que la micción del paciente es espontánea. Tampoco es una opción para los pacientes
incontinentes. Éstos deben usar pañales.
En pacientes con lesiones medulares o niños con mielomeningocele, puede utilizarse como alternativa la
cateterización intermitente.
Los estudios en los que se utilizó la irrigación vesical con antibióticos absorbibles en la vejiga demostraron
que este método no resulta efectivo para evitar la infección urinaria, y además aumentaría la resistencia
antimicrobiana
En investigaciones que emplearon antibióticos sistémicos como profilaxis, sólo se pudo verificar un retraso
en la aparición de la infección urinaria, aunque se presentaron complicaciones como la resistencia a
antibióticos.
Algunos estudios realizados sobre epidemias demostraron la importancia de la contaminación cruzada.
Muchos pacientes sondados que padecían infecciones urinarias asintomáticas se constituyeron en los
reservorios desde los cuales los microorganismos se diseminaron a través de las manos del personal y de
utensilios utilizados con varios pacientes sin el proceso adecuado.
Entre las medidas más importantes de control, además de la indicación correcta, figuran la disminución
del tiempo de permanencia del catéter urinario, su colocación de manera aséptica y el mantenimiento de
un sistema cerrado.
Se llevaron a cabo diversos análisis para evaluar la eficacia de una serie de medidas adicionales,
destinadas a minimizar la ocurrencia de infecciones urinarias en pacientes cateterizados, tales como el
uso de dispositivos antirreflujo, los cuidados adecuados del meato, la vigilancia bacteriológica de rutina
durante el uso o a la remoción del catéter urinario, la acidificación de la orina, el uso de catéteres
impregnados en antibióticos, la irrigación continua, la instilación de antibióticos o antisépticos en el
sistema de drenaje o en la bolsa colectora de orina.
Los resultados de dichos estudios determinaron que la aplicación de tales m edidas no disminuía los
riesgos de infección urinaria, sino que, por el contrario, en muchas ocasiones los increm entaba.
Uso de cateterismo vesical intermitente y otras alternativas
Fue introducido por Guttmann en la década del 40. La incidencia de bacteriuria es del 1% al 3 % por
cateterización.
El cateterismo vesical intermitente se define como la remoción e inserción de un catéter urinario varias
veces por día para drenar la vejiga.
Está especialmente indicado en pacientes con vejiga neurogénica, obstrucción inoperable u otros casos
donde exista retención urinaria aguda y crónica.
Las complicaciones asociadas con la cateterización intermitente ocurren en un 20% de los pacientes e
incluyen uretritis, dificultades de inserción, estrechez uretral, epididimitis y cálculos vesicales.
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En el domicilio
Los pacientes que se realizan autocateterismo intermitente pueden usar una técnica limpia.
Consiste en lavar las manos y el meato uretral con agua y jabón antes de la introducción del catéter para
el drenado de la orina. Luego del autosondeado y del drenaje de la orina, se lava el catéter con una
solución jabonosa y se mantiene en un recipiente limpio y seco exclusivo para este fin. Esta es una
técnica para aplicar únicamente en el hogar. Los pacientes y/o familiares deben ser instruidos por la
enfermera o el médico tratante respecto de la técnica a seguir y los cuidados posteriores del catéter.
Técnica:
•
Preparación de los elementos: se necesita una sonda vesical semirrígida, con un calibre que,
para adultos, varía entre 12, 14 ó 16, y, para niños, de acuerdo con la edad, difiere entre 6, 8, 10
ó 12. Puede usarse gel anestésico como lubricante.
•
Procedimiento: antes de iniciar el cateterismo vesical intermitente, el paciente debe lavar sus
manos y la zona perineal con jabón suave. No es necesario el uso de antisépticos, guantes o
materiales estériles.
•
Posición: debe ser confortable. Para los hombres, la mejor posición es de sentado u ortostática.
Para las mujeres, la posición puede ser de sentada o de pie. Puede ser necesario que la mujer
se ayude con un espejo.
•
Cateterización: se debe introducir lentamente el catéter en la uretra y dejar que drene la orina. Es
necesario retirarlo también lentamente a fin de facilitar el drenaje en forma completa.
•
Higiene del catéter: se debe lavar el catéter interna y externamente con agua y solución jabonosa
suave. Para el lavado interno es necesario usar una jeringa de 10 ml o 20 ml. La parte externa se
debe enjuagar y secar con una compresa limpia. Es preciso insuflar aire con una jeringa para
secar la parte interna.
•
Guardado del catéter: se debe guardar siempre limpio y seco, exclusivo para este fin.
•
Reemplazo del catéter: el catéter sólo debe cambiarse cuando se deteriora en forma visible y
cuando ya no es funcional.
En el hospital
El cateterismo intermitente en el hospital debe ser efectuado con un catéter estéril. Cada cateterismo
intermitente exige el uso de una nueva sonda.
La ingesta de líquidos debe restringirse durante la noche, para disminuir el volumen residual.
El cateterismo intermitente debe realizarse, al inicio, cuatro veces por día. Una vez que pueda
determinarse el volumen residual es posible ajustar el número de cateterismos diarios:
Volumen residual
Hasta 100 ml
100 a 200 ml
200 a 300 ml
300 a 400 ml
Más de 400 ml
Nº de cateterizaciones
Ninguna cateterización
Dos sondajes diarios
Tres sondajes diarios
Cuatro sondajes diarios
Seis sondajes diarios
Nunca debe dejarse la sonda de cateterismo intermitente en soluciones desinfectantes entre un
procedimiento y otro, debido al riesgo de contaminación
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Drenajes externos
Uso de preservativos para el drenaje de orina
Es una alternativa para utilizar en pacientes masculinos, toda vez que no presenten retención urinaria.
Los estudios destinados a medir la influencia de infección urinaria entre pacientes cateterizados y
pacientes que utilizaban preservativos o dispositivos especiales (tipo Urimeter MR) no han sido
concluyentes. El uso de preservativos protege la integridad del esfínter, pero produce colonización
alrededor de la uretra con microorganismos provenientes del tracto rectal. Las complicaciones de su
empleo comprenden la dermatitis de contacto, la maceración y la ulceración de la piel, los divertículos
uretrales y la gangrena del pene debido a la constricción producida por arrollamiento del preservativo en
su parte superior.
El preservativo se descarta una vez por día cuando el paciente se baña. El sistema de drenaje debe
reeemplazarse cada vez que se cambie el preservativo.
Cateterización suprapúbica
La cateterización suprapúbica es la entrada de un catéter a través de la pared abdominal anterior. Está
indicada (por corto tiempo) en algunas cirugías urológicas. También puede ser usada como una
alternativa de la cateterización uretral prolongada.
La cateterización suprapúbica disminuye el riesgo de la contaminación extraluminal del catéter, debido a
que la pared abdominal se coloniza con uropatógenos con mucha menor frecuencia que la uretra.
Los estudios que comparan este método con el cateterismo vesical corriente señalan tasas de IU más
bajas para la cateterización suprapúbica.
Las complicaciones asociadas incluyen la erosión de la piel, la hematuria y el dolor
Talla vesical
Es una intervención que consiste en abordar la cavidad de la vejiga por la región hipogástrica con el fin de
resolver un proceso orgánico (cistotomía). Los cuidados requeridos son exactamente iguales a los de
cualquier catéter urinario.
Lavado vesical después de cirugías del aparato urinario
Desde el punto de vista del control de infecciones, el sistema recomendado es un sistem a de irrigación
continua a través de un catéter de tres vías, con el que se evitan los riesgos de manipulación.
Se sugiere utilizar soluciones isotónicas de litro (agua bidestilada). La diferencia de osmolaridad que
presentan éstas con respecto al plasma destruye los glóbulos rojos, evitando la formación de coágulos.
Sin embargo, algunos urólogos argumentan que muchas veces existe necesidad de ejercer presión en
forma manual, a través de una jeringa, para liberar los coágulos adheridos a la pared de la vejiga y que
podrían predisponer a la infección. Nuevos estudios serán necesarios para definir científicamente esta
situación.
Vigilancia de infecciones
La vigilancia de infecciones -en reglas generales- tiene como propósitos determinar la tasa de infecciones
endémicas (“tasa basal”), evaluar las medidas de control, reforzar las prácticas de cuidado del paciente y
detectar epidemias. Con estos datos se proveen los objetivos para el programa de control de infecciones.
La vigilancia de las infecciones del tracto urinario se realiza en las unidades de cuidados intensivos, y sus
tasas se ajustan a procedimiento.
La ecuación es:
Nº de infecciones asociadas a catéter urinario
_________________________________X 1000
Días uso de catéter urinario
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Se tendrá en cuenta que para la definición de infecciones del tracto urinario -numerador- se usarán las
definiciones epidemiológicas de infección(Ver TABLA 1) y no los criterios clínicos. Es importante también haber
definido y coordinado con el laboratorio de microbiología los criterios para la toma de muestra para los
exámenes microbiológicos específicos.(Ver TABLA 2)
El denominador está constituido por los pacientes en riesgo de adquirir una infección del tracto urinario
asociada al catéter urinario.
Para llevar a cabo con éxito un sistema de vigilancia en las unidades de cuidados intensivos, se debe
contar con un/a enfermero/a en control de infecciones (ECI), un software para la vigilancia, la participación
activa del laboratorio de microbiología, el trabajo en conjunto con el médico infectólogo, el consenso de
los coordinadores médicos y de enfermería y, fundamentalmente, el interés y aval de la Dirección Médica
y Administrativa de la Institución.
Medidas de control de infecciones en pacientes con catéter urinario
Las medidas de control de infecciones en pacientes con catéter urinario cobran importancia cuando se tiene
presente la fisiopatogenia de las infecciones asociadas a catéter vesicaL.(Ver FIGURA 1 y ESQUEMA)
Selección del catéter vesical
§
§
§
Se debe utilizar la sonda vesical más pequeña que cumpla con el propósito deseado. En la mujer, será número 14 ó
16; en el hombre, 16 ó 18 y, en neonatos, K 35 o K 33.
Las sondas vesicales no deben tener balones grandes.
Se debe normatizar, siguiendo las instrucciones del fabricante de la sonda, la cantidad de líquido que se debe usar
para llenar el balón.
Técnica de inserción del catéter urinario
§
Debe lavarse el meato urinario con elementos de higiene exclusivos del paciente o, en su defecto,
limpio y desinfectado para ese paciente.
§
La chata, la jarra y la solución jabonosa antiséptica de iodopovidona deben estar en perfectas
condiciones de uso.
§
Se deben lavar las manos con jabón común o solución alcohólica, para después colocarse manoplas
y realizar el lavado del meato urinario con agua y solución jabonosa de iodopovidona y apósitos
limpios.
§
Es preciso enjuagar con agua limpia y secar con apósitos limpios.
§
Es necesario retirar el equipo de lavado y acomodar el equipo de colocación del catéter: catéter,
guantes estériles, campo fenestrado estéril, riñonera estéril, jeringa, agua estéril y bolsa colectora de
orina.
§
Deben lavarse las manos con solución antiséptica (alcohol para manos, iodopovidona u otro) y
deben colocarse guantes estériles.
§
Se debe colocar el campo estéril y la riñonera en posición, para luego introducir la sonda y conectar
la bolsa de orina. Es necesario insuflar el balón.
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Medidas generales de control
§
La cateterización urinaria debe ser llevada a cabo por personal entrenado, con estricta técnica aséptica y
sólo cuando sea rigurosamente necesario.
§
Todo el sistema (sonda vesical, tubuladura y bolsa de recolección) debe ser estéril y permanecer cerrado.
La pérdida de orina por cualquier sitio del sistema, lo convierte en un sistema abierto, lo que aumenta el
riego de infección urinaria.
§
Es importante el lavado de manos antiséptico antes y después de la manipulación de cualquier parte del
sistema y es imprescindible el uso de guantes, cuando se tiene contacto con la orina y elementos
contaminados con la misma.
§
Debe lavarse diariamente la zona perineal, con agua y jabón común, para luego enjuagarla y secarla con
apósitos limpios.
§
Es preciso cambiar la sonda vesical cuando se obstruye, cuando existe mal funcionamiento o por
indicación médica específica. No se debe cambiar rutinariamente, pues aumenta el riesgo de
complicaciones infecciosasgraves.
§
El método de recolección de orina para urocultivo en un paciente sondado será por punción de la sonda
vesical con técnica aséptica.(tabla 2)
§
Se debe verificar el mantenimiento del flujo de orina, controlando la posición de la tubuladura y de la
bolsa, la temperatura de la tubuladura de la bolsa, los síntomas del paciente tales como distensión, dolor,
etc.
Mantenimiento del sistema de drenaje
§
Se debe proteger el pico vertedor de la bolsa de orina para prevenir la contaminación.
§
El pico vertedor de la bolsa de orina NUNCA DEBE TOCAR EL PISO.
§
El pico vertedor de la bolsa de orina debe estar asegurado para que no pierda líquido. Si esto ocurre, se
debe reemplazar la bolsa.
§
Salvo excepciones (como en el caso de irrigación vesical), no se desconectará la unión sondatubuladura.
§
Si se tiene que desconectar la unión sonda tubuladura, previamente se debe realizar la antisepsia de la
unión con una gasa embebida en alcohol al 70% o iodopovidona. Es preciso dejar secar los antisépticos
antes de realizar la desconexión.
§
Se debe mantener la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga para evitar la contaminación por
reflujo.
§
La bolsa NO debe ser cambiada a menos que esté rota o con suciedad visible, o incrustada u obstruida la
tubuladura.
§
Los elementos utilizados para el vaciamiento de la bolsa serán individuales para cada paciente o bien se
lavarán con agua y detergente, con un enjuague e inmersión con solución de lavandina por 10 minutos
(Ver RECUADRO)
(50 cc o 1 tableta en 10 litros de agua).
§
Este último paso se utilizará también para chatas, orinales, etc., entre cada uso.
§
Si se debe desconectar la unión sonda vesical-tubuladura, no hay que obturar la primera con tapones,
ampollas, etc., debido al riesgo de contaminación. Es preciso colocar un obturador externo o clamp que
mantenga el sistema cerrado.
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TABLA 1: Definición epidemiológica de infección
Pacientes mayores de 12 meses
Infeccion Del Tracto Urinario
Infeccion sintomatica del tracto urinario
1-Al menos uno de los siguientes:
a- Fiebre > 38ºC
b- Urgencia
c- Disuria
d- Polaquiuria
e- Dolor suprapúbico
Y
Urocultivo ≥ 105 ufc/ml con no más de dos especies
O
2- Al menos dos de:
a- Fiebre > 38ºC
b- Urgencia
c- Disuria
d- Polaquiuria
e- Dolor suprapúbico
Y
cualquiera de:
a- Dipstick + para estearasa de leucocito y/o nitrato
b- Piuria ≥ 10 leucocitos/mm3 o ≥ 3 leucocitos por campo de gran aumento en muestra no
centrifugada
c- Gérmenes en el examen directo.
d- Al menos dos urocultivos positivos para un mismo germen con ≥ 102 ufc/ml.
e- Urocultivo ≤ 105 ufc/ml de un solo organismo patógeno (bacilo gram negativo o S.
saprophyticus) obtenido de un paciente tratado con un adecuado agente antimicrobiano.
f- Diagnóstico clínico
g- Médico que indica tratamiento apropiado para infección del tracto urinario.
Notas:
El cultivo de la punta de sonda vesical no es considerado como material válido para el diagnóstico de
infección urinaria.Las muestras de urocultivo deben ser obtenidas empleando técnicas asépticas
adecuadas.
Infeccion asintomatica del tracto urinario:
1-Sonda vesical presente dentro de los 7 días previos al cultivo
Y
5
Urocultivo ≥ 10 ufc/ml con no más de dos especies.
Y
Ausencia de:
a- Fiebre > 38ºC
b- Urgencia
c- Disuria
d- Polaquiuria
e- Dolor suprapúbico
O
2- Sonda vesical ausente dentro de los 7 días previos al primer urocultivo
Y
Al menos dos urocultivos ≥ 105 ufc/ml para el mismo microorganismo y con no más de dos
especies.
Y
Ausencia de:
a- Fiebre > 38ºC
b- Urgencia
c- Disuria
d- Polaquiuria
e- Dolor suprapúbico
Notas:
El cultivo de la punta de sonda vesical no es considerado como material válido para el diagnóstico de
infección urinaria.Las muestras de urocultivo deben ser obtenidas empleando técnicas asépticas
adecuadas.
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Otras infecciones del tracto urinario (riñon, ureter, vejiga, uretra, espacio perinefrico):
1- Organismo aislado de material distinto a la orina y del tejido afectado.
O
2- Absceso u otra evidencia de infección durante el examen directo en la cirugía o en la
anatomía patológica
O
3- Todos los siguientes:
a- Fiebre > 38ºC
b- Dolor local
Y
cualquiera de:
a- Drenaje purulento del sitio afectado
b- Hemocultivos positivos
c- Evidencias de infección a través de los estudios por imagen (ecografía, TAC, RMN,
cámara gamma).
d- Diagnóstico clínico
e- Médico que indica un tratamiento antimicrobiano adecuado para infecciones de este
sitio.
Nota:
Las infecciones secundarias a circuncisión deben reportarse como PPB-CIRC.
Pacientes menores de 12 meses
Infeccion Del Tracto Urinario
Infeccion sintomatica del tracto urinario:
1- Al menos uno de los siguientes:
a- Fiebre (> 38ºC)
b- Hipotermia (< 37ºC)
c- Apnea
d- Bradicardia
e- Disuria
f- Letargo
g- Vómitos
Y
Urocultivo ≥ 105 ufc/ml con no más de dos especies
O
2- Al menos uno de:
a- Fiebre (> 38ºC)
b- Hipotermia (< 37ºC)
c- Apnea
d- Bradicardia
e- Disuria
f- Letargo
g- Vómitos
Y
cualquiera de:
a- Dipstick + para estearasa de leucocito y/o nitrato
b- Piuria ≥ 10 leucocitos/mm3 o ≥ 3 leucocitos por campo de gran aumento en muestra no
centrifugada
c- Gérmenes en el examen directo.
d- Al menos dos urocultivos positivos para un mismo germen patógeno (bacilo gram
negativo o S. saprophyticus) con ≥ 102 ufc/ml.
5
e- Urocultivo ≤ 10 ufc/ml de un solo organismo patógeno (bacilo gram negativo o S.
saprophyticus) obtenido de un paciente tratado con un adecuado agente antimicrobiano.
f- Diagnóstico clínico
g- Médico que indica tratamiento apropiado para infección del tracto urinario.
Notas:
El cultivo de la punta de sonda vesical no es considerado como material válido para el diagnóstico de
infección urinaria.
Las muestras de urocultivo deben ser obtenidas empleando técnicas asépticas adecuadas.
En niños la muestra de orina debería ser obtenida por cateterización vesical o por punción suprapúbica.
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Infección asintomática del tracto urinario
1- Sonda vesical presente dentro de los 7 días previos al cultivo
Y
Urocultivo ≥ 105 ufc/ml con no más de dos especies.
Y
Ausencia de:
a- Fiebre > 38ºC
b- Urgencia
c- Disuria
d- Polaquiuria
e- Dolor suprapúbico
O
2- Sonda vesical ausente dentro de los 7 días previos al primer urocultivo
Y
Al menos dos urocultivos ≥ 105 ufc/ml para el mismo microorganismo y con no más de dos
especies.
Y
Ausencia de:
a- Fiebre > 38ºC
b- Urgencia
c- Disuria
c- Disuria
d- Polaquiuria
e- Dolor suprapúbico
Notas:
El cultivo de la punta de sonda vesical no es considerado como material válido para el diagnóstico de
infección urinaria.
Las muestras de urocultivo deben ser obtenidas empleando técnicas asépticas adecuadas.
Otras infecciones del tracto urinario (riñon, uréter, vejiga, uretra, espacio perinefrico)
1- Organismo aislado de material distinto a la orina y del tejido afectado.
O
2- Absceso u otra evidencia de infección durante el examen directo en la cirugía o en la
anatomía patológica
O
3- Al menos uno de los siguientes:
a- Fiebre (> 38ºC)
b- Hipotermia (< 37ºC)
c- Apnea
d- Bradicardia
e- Letargo
f- Vómitos
Y
cualquiera de:
a- Drenaje purulento del sitio afectado
b- Hemocultivos positivos
c- Evidencias de infección a través de los estudios por imagen (ecografía, TAC, RMN,
cámara gamma).
d- Diagnóstico clínico
e- Médico que indica un tratamiento antimicrobiano adecuado para infecciones de este
sitio.
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TABLA 2: Toma de muestra para microbiología
Urocultivo
Materiales necesarios
•
•
•
•
Una pastilla nueva de jabón nueva
o apósitos limpios
Un envase con conservador de frío, si la muestra estará más de 30 minutos a temperatura
ambiente
Frasco estéril de boca ancha
NO USAR JABÓN ANTISÉPTICO PARA LA HIGIENE PERINEAL
Procedimiento
Conviene que la orina sea la primera de la mañana o de lo contrario, tener por lo menos tres (3)
horas de retención.
Hombre
Retraer el prepucio, lavar el órgano genital con agua y jabón y enjuagar con agua,
repetir la operación otra vez, secar con gasas estériles comenzar a orinar, descartar
el primer chorro y recoger la segunda parte de la micción directamente dentro del
frasco estéril, que se destapará en ese momento, descartar la última parte de la
micción.
Refrigerar de inmediato y enviar
refrigerado al Laboratorio
Mujer
Separar los labios mayores, lavar los genitales externos con agua y jabón de adelante hacia atrás y
enjuagar con agua, secar con gasa o apósito. Colocar tampón vaginal y comenzar a orinar
manteniendo los labios mayores separados, descartar el primer chorro y recoger la segunda parte
de la micción directamente en el frasco estéril que se destapará en ese momento, descartar la
última porción miccional.
Refrigerar de inmediato y enviar
refrigerado al Laboratorio
Urocultivos pediátricos en el domicilio
NO USAR BOLSITA COLECTORA
Suspender toda medicación por 48 Hs.
(Previa consulta al médico)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Efectuar adecuada higiene de genitales externos y ano con agua y jabón (utilizar pastilla
nueva de jabón).
Enjuagar con agua.
Secar con gasas o apósitos limpios.
Dar al lactante el pecho o una mamadera lo que activará el reflejo miccional
Destapar el frasco, colocar la tapa hacia arriba, estar al acecho y cuando el niño comience a
orinar descartar el primer chorro de orina
Recoger el chorro medio, dejar al niño en un lugar seguro y tapar el frasco inmediatamente.
Colocarlo en la heladera –no mas de 6 horas- y trasladar refrigerado al Laboratorio ( en el
horario de 8 a 20 horas)
NO USAR JABÓN ANTISÉPTICO PARA LA HIGIENE
Infección Urinaria por hongos
Referente a la toma de muestra se siguen las mismas indicaciones que para gérmenes habituales.
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Investigación de Koch en orina
Se solicita el estudio de Koch cuando se descartó infección urinaria por gérmenes más frecuentes, en
orinas con leucocituria y con reacción ácida.
Materiales necesarios:
Se necesitan los mismos elementos que para tomar urocultivos, pero utilizando frascos estériles de
aproximadamente 250 ml.
Metodología y conservación:
•
•
•
•
Es conveniente realizar dieta seca de 24 horas
Recoger toda la primera orina de la mañana previa higiene (igual que para toma de urocultivos), en
un frasco de capacidad suficiente para el volumen de muestra.
Refrigerar para evitar la proliferación de gérmenes contaminantes.
Se deberán estudiar 3 muestras de orina de tres días consecutivos.
Estas muestras pueden ser tomadas previas a la iniciación de un tratamiento antibiótico o para
control de tratamiento.
Orina por punción suprapúbica
Muestra
Se recurre a esta técnica en los casos en que la muestra tomada no dé resultados concluyentes (
por ejemplo los que se ven en los niños con fímosis) y en los niños con afectación sistémica donde
se hace imperiosa la iniciación del tratamiento.
Asegurarse que la vegiga esté llena, para lo que se utilizará el mismo procedimiento de estudio de
hábitos miccionales indicados anteriormente. Se practica desinfección quirúrgica del área a punzar.
La muestra se toma asépticamente y se introduce en un recipiente estéril. Refrigerar de inmediato.
Indicar que la muestra fué tomada por punción suprapúbica.
Orina de pacientes sondados
a)
Por punción de sonda vesical
Nunca tomar la orina que fluye por la punta de la sonda
Procedimiento
1.
2.
3.
4.
Clampear la sonda en su extremo distal y esperar que se llene.
Decontaminar la zona externa próxima al meato con alcohol yodado.
Para la punción, aspirar la orina con jeringa estéril y colocarla en frasco estéril
Refrigerar y enviar de inmediato al Laboratorio. Indicar en el pedido de análisis: Punción de
sonda.
b)
Orina obtenida a través de sonda vesical
Sólo es válido este procedimiento en el cateterismo intermitente y al colocar sonda nueva
Procedimiento:
1)
2)
Luego de colocar una sonda nueva, se descarta la porción inicial y se recoge en frasco
estéril la porción media.
Refrigerar y enviar de inmediato al Laboratorio. Indicar en el pedido de análisis: Orina por
cateterismo
Orina de pacientes con nefrostomía
§
Se deberá practicar una meticulosa antisepsia en la zona del orificio, con alcohol o
iodopovidona.
Dejar secar el antiséptico
Lavar con solución fisiológica estéril.
§
§
§
Eliminar las primeras gotas de orina y recoger aproximadamente 2 ml en un frasco para urocultivo
que deberá enviarse al laboratorio de inmediato, o en caso contrario, deberá ser refrigerado.
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Derivados Clorados
Ingresan en esta categoría: dicloroisocianurato de sodio (NaDCC); hipoclorito de sodio;
cloroxidante electrolítico en solución hipertónica de cloruro de sodio.
Son bactericidas de elevada potencia. Activos frente a bacterias Gram positivas y Gram
negativas, virus, esporas y bacilo de tuberculosis; su actividad frente a otras
micobacterias
es
variable.
La materia orgánica reduce su actividad. Las soluciones o pastillas son estables
durante
3
años.
Son
muy
irritante
para
la
piel
y
mucosas.
El agua corriente, de PH normalmente ácido, activa los clorados generando una
concentración importante de ácido hipocloroso y llevando la solución a un PH de 8,
punto
máximo
de
actividad
desinfectante
de
este
clorado.
La materia orgánica reduce la actividad de los clorados. No se deben aplicar sobre
superficies
metálicas.
No deben prepararse soluciones con agua caliente debido a que se forma trihalometano
(cancerígeno
animal).
Las
soluciones
concentradas
de
hipoclorito de sodio tienen un pH alcalino cercano a 12 que favorece su conservación,
pero
es
inactivo
como
desinfectante.
No se debe almacenar diluido en sitios húmedos o envase sin protección de la luz. El
hipoclorito de sodio comercial debe expenderse a una concentración de 60 gramos por
dm3. (60.000 ppm, o sea 6%). Es muy usado en los hospitales por su bajo costo, sin
embargo asegurar la concentración en uso es casi imposible. El dicloroisocianurato de
sodio (NaDCC) tiene como ventaja la fácil y correcta dilución (seguir las instrucciones del
fabricante) y la estabilidad del producto ya que se prepara en el momento de se usado.
Su presentación son pastillas de 2.5 y 5 gramos.
El cloroxidante electrolítico en solución hipertónica de cloruro de sodio
es un desinfectante a base de cloro obtenido por vía electrolítica utilizando una solución
salina de agua y cloruro de sodio. Su característica principal es una alta concentración de
cloro libre (1,1 %) y de cloruro de sodio (18%) lo que brinda
estabilidad al producto. Actúa por alteración de algunas enzimas del metabolismo
energético
microbiano.
Recomendaciones para la dilución de Hipoclorito de Na
Hipoclorito de Na 6% de cloro libre por litro ( igual a 60.000 ppm)
Indicaciones de preparación de 100 ppm:
Preparación para usar dentro de 24 hs.: 1:500 igual a 20 ml/8 litros de agua (1
balde)
Preparación para usar de 1 a 30 días: 1:250 igual a 40 ml/8 litros de agua (1
balde)
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BIBLIOGRAFÍA
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