Alcoholes Tóxicos: Etilenglicol, Metanol, Dietilenglicol

Alcoholes Tóxicos:
Etilenglicol, Metanol,
Dietilenglicol
Dr. Javier. C. Waksman
Universidad de Colorado
Centro de Ciencias de la Salud
EE UU
Objetivos
• Definición de alcoholes y alcoholes tóxicos
• Reconocer los alcoholes tóxicos
• Rever la toxicología de los alcoholes
tóxicos
• Rever la evaluación y el tratamiento de
pacientes intoxicados con alcoholes tóxicos
Grupos orgánicos funcionales
Alcohol
R OH
CH3CH2OH
Éter
R O R'
CH3CH2OCH2CH3
Aldehído
Ácido
carboxílico
O
O
R C H
CH3C H
O
R C OH
O
CH3C OH
Alcoholes
Primario
H
R C OH
H
OH
Secundario R C R'
H
Terciario
OH
R C R'
R"
H H
H C C OH
H H
H OH H
H C C C H
H H H
H
H C
H
H
OH H
C C H
C H
HH
CH3CH2OH
OH
CH3CHCH3
OH
CH3CCH3
CH3
función del número de átomos de hidrógeno sustituidos en el átomo de carbono
Oxidación de alcoholes
Primario
H
R C OH
[O]
Secundario R C R'
[O]
H
OH
Terciario
R C R'
R"
R C H
[O]
aldehído
H
OH
O
O
R C R'
Cetona
[O]
No hay reacción
O
R C OH
Acido
carboxílico
Oxidación de alcoholes
• Primarios
– ETANOL, METANOL, ETILENGLICOL,
DIETILENGLICOL
• Secundarios
– ISOPROPANOL
Etanol
Metanol
Etilenglicol (EG)
• Dulce, incoloro, inodoro
• El color verde es una tinta que se le agrega al
anticongelante
• Usos comunes
–
–
–
–
Anticongelante
Fluido descongelante para aviones
Liquido hidráulico de frenos
Pinturas a base de látex
Dosis letal: 1-2 ml/kg
Farmacocinética
•
•
•
•
Absorción: oral
Distribución: agua corporal (Vd: 0.6 L/kg)
Metabolismo: hepático
Eliminación: renal y metabolismo
Intoxicación con etilenglicol
• Intencional o accidental
• Los pacientes graves Æ intencional
• Ruta de exposición:
– Oral
• El EG (compuesto padre) no es el responsable de
la toxicidad sino los productos metabólicos:
glicolato y oxalato
• Los metabolitos son el resultado del metabolismo
de EG por medio de la enzima alcohol
deshidrogenasa
Metabolismo de EG
HO
OH
NAD+
CH2 CH2
Ethylene Glycol
NADH
HO
O
CH2 C
ADH
HO
H
Glycoaldehyde
slow
O
CH2 C
AlDH
OH
Glycolic Acid
fast
LDH or
Glycolic Acid
Oxidase
Tóxicos
HO
O
O
C
C
Oxalic Acid
OH
LDH
Glycolic Acid Oxidase
slow
H
O
O
C
C
OH
Glyoxylic Acid
α Hidroxi-β-Cetoadifato
Ciclo Krebs
Tiamina
CO2
Piridoxina
Glicina
A Fólico
Cristales de oxalato de calcio
O
O
C
C
-
O-
O
Ca++
Manifestaciones clínicas
• Fase I (neurológica)
– 0.5-12 horas después de la ingestión
– Embriaguez, nausea, vómito, nistagmo, coma, convulsiones,
hipoglucemia (en niños)
• Fase II (cardiopulmonar)
– 12-24 horas
– Acidosis metabólica
– Taquicardia, leve hipertensión, hiperventilación compensatoria,
edema de pulmón, colapso cardiovascular, SDRA
• Fase III (renal)
– 48-72 horas
– Oliguria, anuria, insuficiencia renal
– Hipocalcemia (cristales de oxalato de calcio)
• Depresión del SNC
– Gap osmolar elevado
• Acidosis metabólica
– Anion gap aumentado
•
•
•
•
•
Nausea y vómitos
Insuficiencia renal
Convulsiones
Coma
Muerte
Metanol
•
•
•
•
•
•
Alcohol de madera
Limpia parabrisas de automóviles
Productos de limpieza
Fabricación de plásticos
Industria de alcohol clandestino
Limpiador de carburadores
Metanol
• Absorción oral y por inhalación
• Distribución: agua corporal (Vd 0.6 L/kg)
• Metabolismo por medio de alcohol
deshidrogenasa y aldehído deshidrogenasa
• Eliminación: renal (3-5%), pulmonar (~ 12%) y
metabolismo
• Toxicidad: debilidad, cefaleas, depresión del SNC,
acidosis metabólica severa, alteraciones visuales
(incluyendo ceguera), estupor, coma, muerte
Metabolismo
O
CH3OH
Metanol
ADH
slow
H
C
O
H
Formal Dehido
AlDH
fast
H
C
OH
Ácido Fórmico
Ácido
Fólico
CO2 + H2O
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
Embriaguez
Depresión de SNC
Nausea y vómitos
Acidosis metabólica con hiperventilación
Alteraciones visuales: midriasis, ceguera, visión
borrosa
• Estupor y coma
• Secuelas: neuritis óptica, atrofia del nervio óptico,
parkinsonismo (hemorragias del ganglio basal),
polineuropatia, encefalopatía
Dietilenglicol (DEG)
•
•
•
•
Incoloro e inodoro
Gusto dulce
Liquido viscoso
Usos:
– Anticongelante
– Liquido de frenos
– Lubricantes
Dosis letal: 1 ml/kg
Intoxicación con DEG
• Ingestión de DEG es siempre una
emergencia medica
• Intencional y accidental
Farmacocinética
• Información derivada de roedores
• Absorción
– Gastrointestinal
• Distribución
– Agua corporal
• Metabolismo
– ADH
– Metabolito: HEAA (ácido etoxihidroxi-acético)
• Eliminación
– Renal (40-70%)
– Metabolismo
Metabolismo de DEG
NAD+
HO
CH2 CH2
O
CH2 C H
2
HO
NADH
RATAS: HEAA
(ácido etoxihidroxi-acético)
ADH
HUMANOS:????
Intoxicación con DEG
• Efecto tóxico
– DEG?
– Metabolito (HEAA)?
• En ratas, prevención de metabolismo reduce
mortalidad
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
Nausea, vómito, dolor abdominal
Oliguria y anuria
Insuficiencia renal aguda
Acidosis metabólica
Anormalidades neurológicas: parálisis de nervios
craneales, parálisis muscular
• Somnolencia
• Estupor y coma
• Muerte
Evaluación y tratamiento de
intoxicación con alcoholes
tóxicos
Evaluación
• Historia
• Sintomatología
• Laboratorio
–
–
–
–
–
Panel básico metabólico
Estado ácido-base
Utilización de los Gaps
Niveles de metanol y etilenglicol cuando es posible
Niveles de etanol en sangre
• Gap Osmolar
{
2 (Na+) + Glucose +
18
BUN
2.8 +
EtOH
4.6
}
• Anion Gap
AG = Na+ – (Cl- + HCO3-)
Relación entre los Gaps…
Gap Osmolar
Anion Gap
mEq/L
Normal
mOsm
]
[
0
Tiempo transcurrido
Normal
¿Y si no puedo tener niveles de EG y
metanol?
• Cerciorarse que el nivel de etanol en sangre
es cero
• Niveles consecutivos de bicarbonato en
sangre
– Si decrecen Æ riesgo de que existan
metabolitos tóxicos
Tratamiento
• Corregir la acidosis metabólica
• Calcio (en hipocalcemia sintomática con EG)
• Prevenir el metabolismo de EG, metanol y DEG
(inhibir ADH)
– Etanol
– Fomepizole
• Hemodiálisis:
– Corregir las anormalidades en el estado acido-base
– Eliminar los metabolitos tóxicos
Inhibición de ADH
ADH
Etanol
Metanol
Etilenglicol
Etanol
• Inhibe la degradación metabólica de metanol y EG
• Administración oral o endovenosa para alcanzar
concentración plasmática de ~100 mg/dl
• Tratamiento barato
• Efectos adversos
• Dosis:
– Carga: 10ml/kg 10% etanol en D5% EV en 30 minutos
– Mantenimiento: 1-2 ml/kg 10% etanol ~ 100 mg/dl
Fomepizole (4-MP)
• Bloqueador especifico no competitivo de
ADH
• Efectivo como etanol (y viceversa)
• Fácil de administrarlo
• Efectos adversos bajos
Vida media de EG y Metanol
EG (Hs)
Metanol (Hs)
Solo
3 – 8.6
Con EtOH
17 - 18
8
8.5 mg/dL/hr
(orden cero)
43
Con 4-MP
14 - 17
54
2.5 – 3.5
2.5 – 3.5
Con EtOH & HD
Hemodiálisis
• Insuficiencia renal
• Acidosis metabólica severa
• Niveles altos de EG y metanol (que es
alto?)
Vitaminas
• No se recomienda su uso en forma rutinaria
• Tiamina y piridoxina Æ EG
– 100 mg EV por día
• Acido fólico Æ metanol
– 1 mg/kg (max 50 mg por dosis) EV c/4-6 horas
Conclusión
• Metabolismo vía ADH crea los metabolitos
tóxicos de EG, metanol y quizás DEG
• El tratamiento de estas intoxicaciones se
basa en la inhibición de la enzima ADH y
eliminación de los metabolitos (renal o HD)
¡Gracias!