Form Asistencia Comunitaria - asistencia a
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RNC 4-12-02038-2 Patronato Benéfico Oriental, Inc. Ave. Libertad No. 5, La Romana, Rep. Dom Tel.: 809.556.3181 / 809.523.8901 | Fax: 809.550.9661 PROGRAMA DE ASISTENCIA COMUNITARIA FORMULARIO DE SOLICITUD ASISTENCIA PARA ORGANIZACIONES DATOS GENERALES Nombre de la organización: Misión de la organización: Visión de la organización: Tipo de organización: ONG Centro de Salud Centro Comunitario Iglesia Otro: DATOS DE CONTACTO Dirección: Teléfono: Correo electrónico: Correo electrónico (director): Nombre de la persona que podrá ser contactada para dar información y seguimiento a la documentacion: Cargo: Teléfono oficina: Teléfono celular: Correo electrónico: DATOS DE ASISTENCIA COMUNITARIA Indique en cuál de las siguientes áreas desarrolla sus programas benéficos: Educación Salud Otro: Áreas de cobertura de los programas de la organización: Población con la cuál trabaja la organización: Municipal Rural Cantidad promedio de personas a las que asiste su organización: Listado de necesidades en área de salud: Listado de necesidades en área de educación: Urbana Nacional Ambas
