(OR)? Medidas de efecto

Adolfo Figueiras Guzmán
Prof. Titular de Medicina Preventiva e Saúde Pública (USC)
¿Qué demonios es un Odds Ratio (OR)?
Medidas de efecto
Índice
1. Introducción
2. Conceptos previos sobre cocientes
3. Medidas de frecuencia
1. Prevalencia
2. Incidencia acumulada
3. Tasa de incidencia
4. Medidas de efecto y de impacto
1. Razón de riesgos
2. Odds ratio
3. Riesgo atribuible
5. Resumen
6. Bibliografía
3
1. Introducción
Epidemiologí
Epidemiología
Estudio de la distribución,
y determinantes
de los eventos de salud en poblaciones humanas.
4
Medidas de frecuencia
Medidas de efecto
1. Introducción
En clí
En clínica…
nica…
•La ocurrencia de los fenómenos
de salud‐enfermedad en la población. Medidas de frecuencia
•El riesgo de desarrollar una enfermedad o un evento
•Los riesgos y los beneficios de los tratamientos propuestos.
Medidas de efecto
5
2. Objetivos
1. Diferenciar el concepto de razón, proporción tasa, odds y probabilidad
2. Definir, calcular e interpretar la prevalencia, incidencia acumulada y tasa de incidencia
3. Definir, calcular e interpretar "las estimaciones de riesgo“ RR, RRR, OR RA y NNT
6
Conceptos Previos: Tipos de cocientes
A
X
Cociente
Proporción
Razón
?
A
A+B
El numerador (A) esta incluido en el denominador (A+B)
No tiene unidades
A
B
El numerador (A) no esta incluido en el denominador (B)
Puede tener unidades
A
B∙t
Tasa
Un número dividido entre otro....
En el denominador hay un término del tiempo
Tiene unidades
7
Conceptos Previos: Tipos de cocientes
Probabilidad
Riesgo
Odds
8
Nº de eventos favorables
Nº de eventos totales
Probabilidad de que ocurra un evento “negativo”
Nº de eventos favorables
Nº de eventos desfavorables
Medidas de frecuencia
•Casos existentes (prevalencia)
•Casos nuevos (incidencia)
9
Prevalencia
Proporción de personas de una población definida que presentan una característica determinada
Prevalencia=
Personas con un atributo en un momento dato
Total de personas en ese momento
Útil en administración y planificación sanitaria
No mide la probabilidad de enfermar sino de estar enfermo
10
Incidencia
El número de nuevos casos de la enfermedad en un población, durante un período determinado de tiempo.
Incidencia =
acumulada Número de sujetos que enferman a lo largo de un periodo de tiempo determinado
Número de individuos susceptibles al principio del período de tiempo
Indica la probabilidad o riesgo de que ocurra un evento en un periodo de seguimiento determinado
No tiene en cuenta las recaídas
No tiene en cuenta el tiempo hasta que se enferma
11
Incidencia
¿Incidencia acumulada en A y en B?
X
1
A
2
IA
/5=0.6 en 20 años
=3
IAAA=3/
=3/5=0.6
en 20 años
X
3
4
X
5
6
.
X
7
8
B
X
9
10
X
11
12
0
5
10
Años de seguimiento
Año de seguimiento sano
Año de seguimiento enfermo
12
15
IA
/5=0.6 en 20 años
=3
=0.6 =3/5=0.6 en 20 años
IABB=3/
20
Incidencia
El número de nuevos casos de la enfermedad en un población, durante un período determinado de tiempo.
Tasa de incidencia Nº de episodios de enfermedad
=
Σ Periodos en riesgo de cada individuo
13
Incidencia
¿Tasa de Incidencia en A y en B?
A
X
5
4
1
2
1
3
4
X
1
5
3
6
4
3
1
X
X
X
X
2
X
.
1
7
8
B
X
10
11
X
7
9
9
19
10
12
0
5
12
X
17
10
Años de seguimiento
Año de seguimiento sano
Año de seguimiento enfermo
14
15
20
Incidencia
¿Tasa de Incidencia en A y en B?
El riesgo medio anual de 5 enfermar es del 29%
1 X
X
1
A
4
2
1
3
4
X
1
5
3
6
4
3
‐1‐1
TITIA=7/5+1+4+1+1+3+4+2+3=0.29 años
A=7/5+1+4+1+1+3+4+2+3=0.29 años
2
X
X
X
X
.
1
7
8
B
X
10
11
X
7
9
9
19
10
12
0
12
X
17
5
10
15
Años de seguimiento
Año de seguimiento sano
Año de seguimiento enfermo
El riesgo medio anual de enfermar es del 4%
‐1‐1
TITIB=3/1+7+12+9+19+10+17=0.04 años
B=3/1+7+12+9+19+10+17=0.04 años
15
Relación entre prevalencia e incidencia
16
20
1. Introducción
En clí
En clínica…
nica…
•La ocurrencia de los fenómenos de salud‐enfermedad en la población. Medidas de frecuencia
•El riesgo de desarrollar una enfermedad o un evento
•Los riesgos y los beneficios de exposiciones o de los tratamientos propuestos.
Medidas de efecto
17
Medidas de efecto
BMJ. 1994; 309: 761‐4.
La forma en que se presenta la información de riesgo puede tener un La forma en que se presenta la información de riesgo puede tener un profundo efecto en las decisiones clínicas profundo efecto en las decisiones clínicas 18
Medidas de efecto
Medidas de Efecto
• Se calculan a partir de los datos de incidencia, y prevalencia
• Permiten comparar la frecuencia de la enfermedad en expuestos frente a no expuestos
• Mide la magnitud de la asociación entre la exposición y el efecto
¡Restando o
dividiendo!
¿Cómo comparo
dos frecuencias?
19
Medidas de efecto
Basadas en…
Útiles
Tipos
Riesgo relativo
Razones
Diferencias
20
Investigación etiológica
Impacto en clínica y en salud pública
Acrónimos
RR
Odds ratio
OR
Reducción del riesgo relativo
RRR
Riesgo atribuible
RA
Número necesario para tratar
NNT
Riesgo Relativo y Reducción Relativa del Riesgo
Un ejemplo:
Tratamiento con heparina a bajas dosis y mortalidad por todas las causas
Mortalidad
Heparina (bajas dosis)
Si
No
TOTAL
Si 11
354
365
No 23
340
363
Total
6
4
728
IAe=
IAne=
11
365
23
363
= 0.029
=RR=0.49
= 0.060
21
Riesgo Relativo y Reducción Relativa del Riesgo
RR=
Re
Re
RR>1 ⇒ Re>Re ⇒
Exp. Factor de riesgo
0
RR<1⇒Re<Re⇒
Exp. Protectora
22
1
∞
Riesgo Relativo y Reducción Relativa del Riesgo
RR=
Re
Re
0
∞
1
RR=4=
Re
Re
RR=4. La exposición aumenta en 4 veces el riesgo de sufrir el evento
23
Riesgo Relativo y Reducción Relativa del Riesgo
1
=5
0.2
Re
RR=
Re
RR=0.2=
0
Re
Re
80%
⇒ Re=0.2∙Re ⇒ Re=
1
Re
5
RR=0.2: La exposición disminuye en 5 veces el riesgo de sufrir el evento
∞
RRR = 1‐RR = 1‐RR
RRR=Reducción Relativa del Riesgo: Proporción del riesgo de padecer el efecto que se evita por el tratamiento
24
El Odds Ratio
ENSAYOS CLÍNICOS y COHORTES Exposición
Efecto
TOTAL
Si
No
Si a
b
a+b
No c
d
c+d
Total
a+c
b+d
a+b+c+d
a =Re
a+b
c =Re
c+d
=RR
25
25
El Odds Ratio
CASOS Y CONTROLES Exposición
Efecto (caso)
TOTAL
Si
No
Si a
b
a+b
No c
d
c+d
Total
a+c
b+d
a+b+c+d
a =Re
a+b
c =Re
c+d
=RR
El número de controles que se elige por cada caso es arbitrario: puede ser 1:1, 1:2, 1:2.5, etc
26
26
El Odds Ratio
CASOS Y CONTROLES Exposición
Efecto
Caso
Control
Si a
b
No c
d
Total
a+c
b+d
El odds de exposición entre los casos= a/c
27
27
El Odds Ratio
CASOS Y CONTROLES Exposición
Efecto
Caso
Control
Si a
b
No c
d
Total
a+c
b+d
El odds de exposición entre los controles= b/d
28
28
El Odds Ratio
CASOS Y CONTROLES Exposición
Efecto
Caso
Control
Si a
b
No c
d
Total
a+c
b+d
Comparamos los odds mediante una razón...
a/c
Odds Ratio= ≈ RR
b/d
29
Medidas de efecto
Qué medida de efecto mide mejor
el impacto clínico
30
Incidencia
Medidas de efecto
Exposición
A B
IA=0.4
IA=0.2
IA=0.1
IA=0.02
Exp
Exp
Exp
RRA=0.4/0.2=2
Exp
RRB=0.1/0.02=5
31
Incidencia
Medidas de efecto
Exposición
A B
IA=0.4
RA=0.2
IA=0.2
IA=0.1
Exp
32
Exp
RA=0.08
IA=0.02
Exp
Exp
Riesgo atribuible
Riesgo atribuible
Incidencia
Exposiciones PERJUDICIALES
RA=Re ‐ Rne
Exposición
A B
IA=0.4
RA=0.2
IA=0.2
IA=0.1
Exp
Exp
RA=0.08
IA=0.02
Exp
Exp
Porcentaje de los expuestos en los que la enfermedad se puede atribuir a la exposición
• En el 20% de los expuestos a A, la enfermedad se puede atribuir a la exposición
• En el 8% de los expuestos a B, la enfermedad se puede atribuir a la exposición.
33
Exposición protectora: Reducción absoluta del riesgo
Reducción absoluta del riesgo
IA=0.4
Incidencia
Exposiciones BENEFICIOSAS
RA=0.2
IA=0.2
RAR=Rne– Re
Exp
Exp
La incidencia de la enfermedad evitada por la exposición
La incidencia de la enfermedad evitada por la exposición
•• Ej: En el 20% de los vacunados se evitó
Ej: En el 20% de los vacunados se evitóla enfermedad por la la enfermedad por la vacunación.
vacunación.
•• De cada 100 vacunados se evitan 20 casos de enfermedad.
De cada 100 vacunados se evitan 20 casos de enfermedad.
34
Exposición protectora: número de pacientes a tratar para
evitar un caso (NNT)
Exposiciones BENEFICIOSAS
RAR = Rne – Re =0.2 = 20%
••Por cada 5 pacientes Por cada 5 pacientes que tratemos evitamos que tratemos evitamos un caso en t (periodo de un caso en t (periodo de seguimiento de la IA de seguimiento de la IA de la que procede).
la que procede).
••Indica "el precio”
Indica "el precio”a a pagar para obtener un pagar para obtener un beneficio
beneficio
Evitamos 20 casos de enfermedad
100 tratados
5 tratados
1
NNT= =
RAR
Evitamos 1 caso =NNT
35
Medidas de efecto
Exposición
1
Efecto
Si
No
a
b
A
TOTAL
2
3
4
5
6
.
Si 7
a+b
No c
d
c+d
Total
a+c
b+d
a+b+c+d
8
B
9
10
11
12
0
5
10
15
20
Años de seguimiento
Basadas en…
Razones
Diferencias
36
Año de seguimiento sano
Año de seguimiento enfermo
Útiles
Investigación etiológica
Impacto en clínica y en salud pública
Tipos
Acrónimos
Riesgo relativo
RR
Odds ratio
OR
Reducción del riesgo relativo
RRR
Riesgo atribuible
RA
Número necesario para tratar
NNT
Cálculo de las medidas de efecto con datos de seguimiento
1
A
2
3
4
5
6
.
7
8
B
9
10
11
12
0
5
10
15
20
Años de seguimiento
Año de seguimiento sano
Año de seguimiento enfermo
37
Cálculo de las medidas de efecto con datos de seguimiento
1
A
2
IAA=0.6
RIA= = RIA=1
RIA= = RIA=1
IAB=0.6
3
4
5
6
.
7
8
B
9
10
11
12
0
5
TIA=0.29 años‐1
RTI= = RTI=7.25
RTI= = RTI=7.25
TIB=0.04 años‐1
10
Años de seguimiento
Año de seguimiento sano
Año de seguimiento enfermo
38
15
20
Test estadísticos
Medidas de efecto y sus intervalos de confianza
Medidas de efecto e IC
Medidas de efecto y sus intervalos de confianza
39
Medidas de efecto:
‐Razón de riesgos (RR)
‐Odds Ratio (OR)
‐Riesgo atribuible (RA)
‐NNT
+ IC 95%
Magnitud del efecto +
Magnitud del efecto +Precisión +
Precisión +Significación Significación 40
Medidas de efecto e IC
Medidas de efecto y sus intervalos de confianza
Medidas de efecto:
Hipótesis nula
‐Razón de riesgos
RR=1
‐Odds Ratio (OR)
OR=1
‐Riesgo atribuible RA=0
41
Medidas de efecto e IC
Medidas de efecto y sus intervalos de confianza
Razón de riesgos (RR)
Razón de riesgos (RR)
RR=4 (IC95%: 2 a 8)
RR=4 (IC95%: 2 a 8)
Ho
No cruza la Ho ⇒
No cruza la Ho ⇒Estadísticamente significativo
Estadísticamente significativo
8
2
0
∞
1
RR=4=
42
Re
Re
Medidas de efecto y sus intervalos de confianza
Medidas de efecto e IC
Razón de riesgos (RR)
Razón de riesgos (RR)
RR=4 (IC95%: 0.7 a 8)
RR=4 (IC95%: 0.7 a 8)
Ho
Cruza la Ho ⇒
Cruza la Ho ⇒NO estadísticamente significativo
NO estadísticamente significativo
10
0.7
0
∞
1
RR=4=
Re
Re
43
Medidas de efecto e IC
Medidas de efecto y sus intervalos de confianza
¿Cómo calculo
los IC95% de
RR, OR, RA…
RA…?
44
4. Resumen
45
4. Resumen
Exposiciones PERJUDICIALES
RR
OR
RA
Razón (sin unidades)
Razón (sin unidades)
Diferencia (unidades de la incidencia de la que proviene)
Razón de Riesgos
Riesgo Relativo
Razón de tasas de incidencias.
Odds Ratio
Razón de odds.
Razón de ventajas.
Riesgo Atribuible
Diferencia de tasas
Diferencias de incidencias
Número de veces más de riesgo que tienen los Riesgo de padecer el expuestos a padecer el efecto, en relación a los no efecto asociado exclusiva‐
expuestos.
mente con la exposición.
0 → 1 → + ∞
46
Rango de la incidencia de la que proviene.
4. Resumen
Exposiciones BENEFICIOSAS
RRR
RAR
NNT
Reducción relativa del riesgo
Reducción absoluta del riesgo
Número necesario a tratar para evitar un evento
1‐RR
Rne‐Re
1/RAR
Proporción del riesgo de padecer el efecto que se evita por el tratamiento
Riesgo de la enfermedad que es evitado por la exposición
Exposición protectora: número de pacientes a tratar para evitar un caso 47
4. Resumen
Medidas de efecto:
‐Razón de riesgos (RR)
‐Odds Ratio (OR)
‐Riesgo atribuible (RA)
‐NNT
+ IC 95%
Magnitud del efecto +
Magnitud del efecto +Precisión +
Precisión +Significación Significación 48
5. Referencias/Bibliografía
49
• Escuela Nacional de Sanidad (ENS). Instituto de Salud Carlos III
‐ Ministerio de Ciencia e Innovación. Miguel Ángel Royo Bordonada, Javier Damián Moreno, “Método epidemiológico”. Madrid: ENS‐Instituto de Salud Carlos III, Octubre de 2009.
• De Irala J, Martínez‐González MA, Seguí‐Gómez M. Epidemiología Aplicada. 2º Ed. Barcelona: Ariel, 2008.
• Piédrola et al. Medicina Preventiva y Salud Pública. 11ª ed. Masson. Barcelona, 2008.
50