Guía de procedimentos de Consulta Externa

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA FORENSE
SECCIÓN DE CLÍNICA MÉDICO LEGAL
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE LA
UNIDAD DE CONSULTA EXTERNA
Aprobada mediante
Resolución No.DG-224-011
De 31 de agosto de 2011
1
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
APROBACIÓN
Dr. Humberto Luis Más Calzadilla
Director General
SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA FORENSE
Dr. José Vicente Pachar. Editor
SECRETARÍA GENERAL
Licdo. Gabriel Vega Yuil
ELABORACIÓN Y REVISIÓN
Dra. Vera Varela
SECCIÓN DE CLÍNICA MÉDICO LEGAL
Dra. Itza Bonilla
Dra. Olga Alvarado
Dr. Jorge Hidalgo
SECCIÓN DE ASESORÍA LEGAL
Lcda. Doris Chavarría S.
Panamá, agosto 2011
2
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
ÍNDICE DE CONTENIDOS
1. Introducción
2. Objetivos
3. Normas generales
4. El informe médico legal
5. Lesiones personales
6. Maltrato de niño, niña o adolescente
7. Violencia de género y doméstica
8. Valoración del estado de salud de personas detenidas
9. Determinación de embarazo
10.Aborto provocado
11.Determinación del sexo
12.Determinación de la edad
13.Descripción física de las personas
14.Evaluación clínica de estados de intoxicación
15.Análisis e interpretación de documentos médicos
Bibliografía
Anexos
3
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
1. INTRODUCCIÓN
La Medicina Legal Clínica, es la aplicación de conocimientos y destrezas
clínicas en la evaluación de personas vivas, a solicitud de autoridad
competente. Se relaciona con diferentes áreas del Derecho, especialmente
penal; es el fundamento pericial científico de diferentes tipos de
investigaciones judiciales.
En la práctica diaria, la prueba pericial médica utiliza, cada vez con más
frecuencia, un enfoque multidisciplinario y transversal del conocimiento
científico.
La actuación clínica del médico forense/legista, es una prueba pericial y un
acto de actuación profesional regulado por las normas de la praxis médica,
con respeto a la ley y a los principios éticos. Son particularmente
importantes: el cumplimiento de la norma del consentimiento informado y el
establecimiento de una adecuada relación profesional con las personas
evaluadas.
El informe médico legal, producto de la práctica pericial, forma parte
importante de los expedientes que se adelantan en los distintos procesos
judiciales. Es por eso que, su forma y conclusiones deben responder a los
requerimientos de la autoridad solicitante. De ahí que es fundamental para
el médico forense: establecer, conocer y aplicar las normas que regulan
cada tipo de pericia pero, sobre todo, estar consciente de las variadas
implicaciones de su peritaje.
En Panamá, la cobertura de los servicios médico-forenses es nacional, no
se limita solamente a las evaluaciones en las instalaciones del Instituto;
también incluye: evaluaciones en hospitales públicos y privados, en centros
penitenciarios y las visitas domiciliarias.
El nuevo sistema penal acusatorio obliga al IMELCF a reorganizar la
práctica pericial de la clínica médico legal, adaptando su organización y
funciones a las nuevas disposiciones legales y facilitando su desarrollo
institucional.
4
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
2. OBJETIVOS
Ofrecer los elementos informativos necesarios para determinar cómo
se van a realizar las evaluaciones de clínica médico legal.
Unificar los criterios de la práctica pericial en la evaluación de
personas vivas.
Facilitar el material que sirva de referencia para evaluar la calidad de
los servicios prestados.
Mejorar la calidad de los servicios periciales ofertados por el IMELCF.
Como documento de consulta está sujeto a análisis, crítica y mejora.
3. NORMAS GENERALES
a. El primer contacto de la persona a evaluarse en la Unidad de
Consulta Externa de la Sección de Clínica Médico Legal del Instituto
de Medicina Legal y Ciencias Forenses determina la imagen
institucional que se proyecta, por lo cual, el personal de Ventanilla de
Clínica Médico Legal debe brindar un trato amable y oportuno.
b. El funcionario responsable de recibir el oficio petitorio o solicitud de
evaluación de la autoridad competente, debe abstenerse de hacer
preguntas o comentarios personales acerca de los hechos que han
originado la necesidad de la evaluación médico legal. Se debe
orientar a los usuarios sobre todos los requisitos y procedimientos a
seguir en la Unidad.
c. Las solicitudes de evaluación deberán cumplir con las disposiciones
contempladas en la normativa del nuevo sistema penal acusatorio.
Toda persona a evaluarse debe presentar su cédula de identidad
personal, o en su defecto, un documento de identidad equivalente
(carné de seguridad social, pasaporte, carné de migración, licencia
de conducir, etc.). En caso de no contar con identificación alguna, se
registrará la persona a evaluarse como indocumentada.
d. Por motivos de seguridad, las personas privadas de libertad
conducidas al local del Instituto para evaluación médico legal,
deberán ser recibidas y evaluadas tan pronto lleguen.
5
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
Serán atendidos de manera prioritaria, independientemente de la hora en
que se presenten y siempre y cuando cumplan con los requisitos señalados
anteriormente, las siguientes personas: niños, personas de la tercera edad,
mujeres con niños pequeños en brazos, mujeres embarazadas, personas
víctimas de delitos sexuales, personas víctimas de violencia doméstica,
personas en condición de discapacidad, personas en silla de ruedas,
muletas u otros aditamentos especiales. En estos casos, el personal de
Recepción y/o Ventanilla deberá hacer la observación pertinente al
asistente clínico de la Unidad, para que notifique al médico forense lo más
pronto posible.
e. Se procederá con la evaluación clínica médico legal solamente si se
ha obtenido el consentimiento de la persona a evaluar o de su
representante legal (cuando se trate de persona menor de edad o
incapaz). Cuando una persona no consienta ser evaluada o se
rehúse a que se le tomen muestras, se notificará a la autoridad
competente, quien deberá solicitar la autorización judicial necesaria
para proseguir con el examen requerido.
4. EL INFORME MÉDICO LEGAL
El informe pericial es un documento, contextualizado en el hecho objeto de
la investigación, que recoge todos los hallazgos del examen médico legal.
Debe ser elaborado de acuerdo a la forma legalmente prevista para los
medios de prueba: descripción del objeto de la pericia, métodos y pruebas
realizadas, conclusiones obtenidas. Debe contener una exposición
detallada de todos los aspectos y circunstancias que puedan haber influido
para originar la lesión o el daño, con las consideraciones científicas que
correspondan al caso.
La información contenida en el informe deberá responder a las preguntas
de la autoridad solicitante, y sustentarse en conocimientos científicos
actualizados.
Las conclusiones deben ser claras, sin dejar espacio a las especulaciones.
En los casos dudosos, el médico forense deberá justificar los motivos por
los cuales no es posible llegar a formular un juicio definitivo. Cuando en el
transcurso de las investigaciones surjan elementos adicionales,
desconocidos por el perito en la evaluación previa, éste deberá
6
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
reconsiderar su informe anterior a la luz de los nuevos datos y admitir que
sus conclusiones han variado al recibir nueva información.
En ese caso, el médico deberá emitir un complemento al informe previo,
señalando los nuevos elementos que le hicieron modificar sus
consideraciones iniciales.
Las partes del informe médico legal son:
a. Generalidades:
Incluye datos generales como tipo de examen y fecha, autoridad
solicitante, número de oficio petitorio, número de oficio médico legal,
identificación de la persona evaluada: nombre, número de documento
de identidad, sexo, fecha de nacimiento, estado civil, escolaridad,
profesión, lugar de residencia, nacionalidad.
Estos datos serán recibidos en el área de captación de datos. Es
obligación del médico forense verificar la identidad de la persona a ser
examinada antes de dar inicio a la evaluación, así como confirmar que
los datos de la hoja de evaluación estén completos y sean correctos.
Si la persona a evaluarse es menor de edad, o tiene algún grado de
discapacidad que requiera la presencia de otra persona, o de un
representante legal, durante la evaluación; se dejará consignado en el
informe el nombre del acompañante o de su representante legal, así
como su grado de parentesco o afinidad con el evaluado. Igual medida
se aplicará para los custodios de personas privadas de libertad.
b. Historia Médico Legal:
Se consigna un breve resumen de la narración de los hechos que
motivaron la solicitud de la autoridad, incluyendo datos relevantes al
peritaje, tales como el día y la hora del incidente, la cantidad de
personas que estuvieron involucradas en el hecho, si eran personas
conocidas o no, el mecanismo y objeto causante de las lesiones, si
hubo pérdida de conocimiento, si recibió atención médica, detalles de la
atención médica, si ha seguido el tratamiento recomendado, el estado
de salud previo al incidente, y la evolución posterior al mismo.
7
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
De ser necesario, se transcribirá de manera textual y entre comillas la
versión del examinado.
También debe señalarse si la persona refiere haber tenido incidentes
anteriores relacionados con el actual, o si ha sido evaluada en otra
agencia del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses por el
mismo caso.
Se debe consignar el trabajo habitual al que se dedicaba la persona al
momento de sufrir la lesión. Este dato cobra especial importancia en
casos donde sea necesario valorar secuelas.
En casos de hechos de tránsito, debe consignarse, si está disponible la
información pertinente, el tipo de hecho (colisión, atropello, vuelco,
etc.), los tipos de vehículos involucrados (auto sedán, camioneta,
autobús, motocicleta, etc.), y el uso de aditamentos de seguridad
(casco, cinturón de seguridad, bolsa de aire).
En casos de adolescentes imputados, la historia médico legal será lo
más abreviada posible, en cumplimiento a lo establecido en las normas
legales pertinentes.
En aquellos casos en los cuales la persona acude a evaluación de
evolución de las lesiones para cierre de incapacidad (de incapacidad
provisional a incapacidad definitiva), para determinación de señal
visible en el rostro, o para evaluación de secuelas, no es necesario
repetir la historia médico legal completa. En estos casos, basta con
indicar el motivo de la consulta, y hacer referencia al primer oficio
donde se describieron las lesiones.
Si la persona a evaluarse no está en la capacidad física o mental de
relatar lo acontecido, se entrevistará con su intérprete, acompañante o
representante legal y, de ser necesario, se tomará la información de la
documentación médica que pueda adjuntar, dejando constancia de la
fuente de la información.
Si la historia referida por la persona evaluada no corresponde con el
formato de evaluación solicitada por la autoridad, se dejará constancia
del relato textual del evaluado, así como se contactará a la autoridad
8
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
correspondiente para esclarecer el motivo de la solicitud antes de
proceder al resto de la evaluación.
c. Antecedentes Médicos:
Los antecedentes médicos son todas aquellas condiciones patológicas
del evaluado, previas al momento del hecho investigado. Son
importantes para determinar posibles concausas preexistentes que
puedan influir en la curación de las lesiones o en la determinación del
estado secuelar. Además, son fundamentales para la determinación del
nexo de causalidad entre el traumatismo investigado y el daño.
Se pregunta al evaluado por sus antecedentes personales de
enfermedades, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas previas y
alergias a medicamentos. En evaluaciones por delitos sexuales en
mujeres, debe anotarse los antecedentes gineco-obstétricos completos.
En todas las evaluaciones, si la persona lesionada es una mujer y
refiere estar embarazada, debe anotarse también los datos de su último
control prenatal (verificar con tarjeta de control) y registrar cualquier
anomalía posterior al trauma, en la evolución de la gestación.
En aquellas evaluaciones por maltrato infantil, debe anotarse si el niño
ha recibido las vacunas indicadas para su edad (verificar con tarjeta de
vacunación). Cuando se requiera alguna tarjeta de registro médico
(control prenatal, vacunación) y no se adjunte al momento de la
evaluación médico legal, se dejará constancia de ello.
Todos los aspectos médicos relevantes, relacionados directa o
indirectamente
al hecho investigado (consultas médicas,
hospitalizaciones,
intervenciones
quirúrgicas,
tratamientos,
complicaciones, etc.), deberán consignarse en orden cronológico y, de
ser necesario, se solicitará la documentación que sustente la historia.
d. Examen Físico:
Siempre que sea posible, el lugar donde se realiza la evaluación
deberá contar con espacio e iluminación adecuados, y estar dotado del
equipo médico necesario para la evaluación.
9
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
El médico forense debe hacerse acompañar por una asistente clínica
cuando se trate del examen corporal por lesiones personales en áreas
privadas del paciente (tercio proximal de muslo en su cara interna,
externa, anterior o posterior, región de glúteos, región de tórax superior
cerca de las mamas, región de espalda).
El examen físico se orientará al tipo de evaluación solicitada por la
autoridad. Es decir, en casos de lesiones personales se establecerá la
localización y naturaleza de todas las lesiones y limitaciones
funcionales; en casos de determinación de sexo se evaluará el
fenotipo de la persona; cuando se trate de la determinación del estado
de salud de la persona se hará una evaluación física completa a fin de
identificar alteraciones producidas por un estado mórbido; etc.
Cuando algunas partes del cuerpo de la persona evaluada estén
cubiertas por vendajes, es necesario descubrirlas para proceder a
describir las lesiones. En personas hospitalizadas se recomienda la
comunicación con el médico tratante o encargado para evaluar heridas
o lesiones cubiertas con apósitos. Cuando no reciba la autorización del
médico tratante o encargado, el médico forense deberá consignarlo en
su informe.
e. Documentos aportados:
La documentación médica que la persona evaluada porta al momento
de la evaluación médico legal, que esté relacionada con los traumas
sufridos en el hecho investigado, o que corroboren su estado clínico
anterior al incidente, deben ser tomadas en cuenta y consignadas en
el dictamen.
Puede tratarse de estudios imagenológicos, informes médicos,
expedientes clínicos, resultados de pruebas de laboratorio, etc. Las
facturas y recetarios no contienen información médica de importancia
médico legal, pero son útiles para obtener algunos datos, como fecha
y lugar de la atención médica, estudios realizados, medicamentos
prescritos, etc.
10
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
f. Documentos solicitados:
Son todos los elementos médicos que requiere el médico forense
para completar su dictamen y establecer una relación de causalidad
entre el hecho referido y las lesiones sufridas cuando, al momento de
la evaluación, la persona no presente lesiones recientes. En estos
casos, se dirigirá la solicitud a la instalación de salud, donde la
persona refiera haber recibido atención médica, especificando la
fecha o el periodo de la atención, y el tipo de información requerida.
Cuando se requiera establecer o confirmar diagnósticos, establecer
pronóstico o valorar secuelas, se solicitará evaluación por médicos de
la especialidad relacionada al órgano o sistema corporal afectado.
De igual manera, la solicitud debe aportar datos sobre el evento
traumático que ha originado la consulta, así como también el motivo
por el cual se requiere la opinión del especialista.
En aquellos casos en que no se cuente con el equipo necesario para
complementar el informe médico legal, se solicitará el apoyo a una
institución de salud pública para la práctica del estudio requerido; por
ejemplo, radiografías, ultrasonogramas, exámenes especiales de
laboratorio, etc.
Por último, algunas veces se realizan solicitudes dirigidas a
instalaciones de salud para que se brinde atención médica a la
persona evaluada, por alguna condición de urgencia médica que ésta
presente al momento de la evaluación; por ejemplo: fracturas no
tratadas, heridas infectadas, crisis hipertensiva, etc.
g. Consideraciones Médico Legales:
En este apartado, el médico forense debe resumir e interpretar los
aspectos relevantes del examen practicado, para que el informe sea
de utilidad a la autoridad que solicitó el peritaje. Debe hacer
referencia a las preguntas objeto de la pericia; explicar los hallazgos
descritos; sustentar, cuando sea posible, el nexo de causalidad entre
el traumatismo y el daño encontrado; y justificar las conclusiones.
11
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
5. LESIONES PERSONALES
a. Marco legal:
En Panamá, lo concerniente al delito de lesiones personales está
contemplado en los artículos 136 a 140 del Código Penal, adoptado por la
Ley 14 de 2007, con las modificaciones correspondientes.
b. Concepto:
El objeto de la pericia es la persona, en la cual se evalúa la lesión o el daño
físico sufrido. La lesión es la expresión del daño corporal.
El daño corporal es el resultado de una agresión exógena o endógena
sobre el cuerpo. Esta agresión puede ser de origen traumático o no
traumático (natural).
El concepto de daño físico incluye: daño morfológico, funcional y estético.
La demostración del daño requiere la determinación de particularidades
anatómicas, fisiológicas, genéticas, y el establecimiento de la capacidad
física actual del examinado, considerando su estado de salud anterior al
hecho investigado, su edad, sexo y entornos: familiar, social y laboral.
c. Naturaleza de las lesiones:
El tipo de lesión (naturaleza) depende del elemento causal (etiológico) y es
la base para el establecimiento de la incapacidad médico legal y de las
secuelas.
Establecer la naturaleza de las lesiones ayuda a verificar la veracidad de
las versiones de las partes involucradas en el hecho investigado;
contribuye a la estimación aproximada del tiempo en que se dio el trauma y
de su evolución y también orienta sobre su gravedad.
La descripción de la naturaleza de las lesiones debe realizarse tomando en
cuenta los siguientes criterios:
*
Identificación: tipo de lesión (excoriación, equimosis, herida contusa,
etc.).
*
Descripción de las características morfológicas.
*
Localización anatómica.
12
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
d. Elementos, objetos o armas lesionantes:
La determinación del elemento, objeto o arma lesionante debe hacerse
tomando en cuenta la naturaleza de la lesión y las circunstancias en las
que ésta se produjo, incluyendo la información dada por el examinado
sobre el elemento, objeto o arma lesionante.
Los elementos, objetos o armas lesionantes se clasifican en:
*
Mecánicos:

Cortantes

Punzantes

Punzocortantes

Contusocortantes

Contundentes

Proyectiles de arma de fuego

Biodinámico
*
Térmicos:

Calor

Frío
*
Eléctricos:

Bajo voltaje

Alto voltaje
*
Químicos:

Ácidos

Bases

Medicamentos

Drogas de abuso
*
Biológicos:

Virus

Bacterias

Parásitos

Hongos
*
Radiaciones
*
Mixto (explosiones)
e. Informe médico legal:
El informe médico legal deberá elaborarse de acuerdo a los criterios ya
establecidos. Específicamente, en el peritaje de lesiones personales deben
describirse la condición general de la persona examinada, seguido por los
13
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
signos postraumáticos que presenta en su anatomía: heridas, cicatrices,
dimorfismos, dismetrías, ausencia de órganos, limitaciones funcionales,
alteraciones en la fuerza o sensibilidad, etc.
Los hallazgos se consignan en el orden anatómico usual: cabeza, cuello,
tronco, extremidades superiores y extremidades inferiores, referidos a los
distintos planos anatómicos: anterior-posterior; proximal-distal; mediallateral; derecho-izquierdo; externo-interno; etc.
Además de su localización topográfica, la descripción de las lesiones debe
incluir: dimensiones (utilizar regla graduada en centímetros), forma,
dirección, color; en las heridas se anotan las características de los bordes y
la etapa de cicatrización.
Cuando las lesiones se encuentran en cuello, tórax y abdomen no es
recomendable utilizar terminología anatómica topográfica compleja, como
por ejemplo: zona I, área supraesternal, región mesogástrica, etc. En su
lugar, deben hacerse descripciones accesibles a los funcionarios no
médicos que adelantan las investigaciones colocando entre paréntesis la
terminología topográfica.
En las evaluaciones de personas lesionadas en un hecho de tránsito,
además de la descripción usual de lesiones, existen hallazgos físicos que
son útiles para la realización de los peritajes de Accidentología Vial, tales
como: la altura del talón a la cual se observan las lesiones, y la dirección y
forma de las fracturas, sobre todo en miembros inferiores.
En caso de heridas producidas por proyectil de arma de fuego o arma
blanca, además de ubicar la lesión en relación con la posición anatómica,
se deben anotar sus características morfológicas y las distancias desde el
talón o desde el vértex, y desde la línea media anterior o posterior,
incluyendo la estatura de la persona lesionada.
En la evaluación de lesiones en personas con historia de haber sufrido
tortura, personas detenidas o en custodia de las autoridades, se procederá
de acuerdo a lo establecido en el Protocolo de Estambul.
El examen por lesiones debe incluir la valoración de la función del órgano o
miembro afectado.
14
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
Las lesiones de la cavidad oral deben ser evaluadas por Odontología
Forense previo acuerdo con el médico solicitante.
Si no se encuentran lesiones al terminar el examen, se consignará el
hallazgo negativo y el motivo por el cual no se asigna la incapacidad. Si la
persona refiere que recibió atención médica, relacionada al hecho
investigado, se solicitará el informe médico correspondiente a criterio del
perito.
En el caso de las lesiones secundarias a accidentes laborales, es de
relevante importancia describir el oficio al que se dedicaba la persona al
momento de sufrir la lesión. Cuando se trata de posibles enfermedades
profesionales, es decir, cuando la persona evaluada no refiera lesiones,
sino signos, síntomas o diagnósticos relacionados con su trabajo, se
deberá profundizar en la descripción del entorno laboral, las funciones
inherentes al cargo desempeñado por la persona, y el tiempo de evolución
de síntomas y signos.
Para los propósitos del peritaje, es importante valorar si las lesiones
observadas coinciden con el tiempo de evolución referido por la persona
evaluada, así como también si las mismas son acordes con el mecanismo
causal referido. En caso de que la persona presente lesiones más
recientes o más antiguas de lo esperado según la historia referida, se
consignará la discrepancia en las consideraciones médico legales.
Debe tomarse en cuenta que en la evaluación de las lesiones personales
existen ciertas limitantes como:
- A diferencia de las valoraciones que se practican en los cadáveres, en las
personas vivas no es posible establecer una medida exacta de la
profundidad de las heridas ni de su trayectoria dentro del cuerpo.
- En las heridas suturadas o cicatrizadas no es posible determinar con
exactitud el tipo de objeto que produjo la lesión.
- En las heridas causadas por proyectil de arma de fuego, ya cicatrizadas,
no siempre se encuentran elementos que permitan distinguir el orificio de
entrada del de salida.
En la valoración del dictamen de lesiones debe considerarse que éstas
evolucionan hacia la curación, que desde el punto de vista médico legal
15
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
corresponde al momento en que la lesión inicial se ha estabilizado,
alcanzando su máximo grado de reparación o mejoría posible según las
particularidades de la persona lesionada. Así, la curación de una lesión no
siempre equivale a la restitución completa del estado anatómico, funcional
o estético previo, pudiendo la persona quedar con secuelas, que son
manifestaciones anatómicas, funcionales y/o estéticas que menoscaban o
modifican el patrimonio biológico del individuo, como resultado de una
lesión física no susceptible de mejoría o tratamiento.
f. La incapacidad médico legal:
Es el periodo temporal (días) de incapacidad, dependiente de la gravedad
de la lesión, que, después de haber examinado a una persona o de haber
evaluado una documentación médica enviada por la autoridad, asigna el
médico forense al paciente, con el propósito de que la autoridad
correspondiente establezca la competencia del hecho investigado.
1. Incapacidad Provisional
La incapacidad provisional corresponde al período de tiempo desde
el momento de sufrir el traumatismo, hasta el posible momento de la
curación o consolidación de la lesión. Ésta requiere un
reconocimiento médico legal posterior, por lo cual el perito debe
indicar el momento adecuado para realizarlo y los exámenes o
documentos necesarios para emitir la incapacidad definitiva.
La incapacidad provisional se asignará en aquellos casos en los que
la lesión se encuentre en proceso de curación o reparación y el
resultado final sea impredecible. Es un pronóstico teórico en cuanto
a la duración o gravedad de una lesión como por ejemplo, los casos
donde la persona lesionada presenta lesiones externas, pero
además manifiesta haber sufrido fracturas.
En estos casos, el médico forense asignará una incapacidad
provisional en base a las lesiones observadas, y deberá solicitar la
documentación médica necesaria para ampliar el informe médico
legal. Cuando se reciba la documentación requerida, se asignará
incapacidad definitiva, previa reevaluación, o se prolongará la
incapacidad provisional de ser necesario.
16
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
Para la asignación de la incapacidad provisional, el médico forense
utilizará Tablas de referencia sobre los tiempos medios de curación,
disponibles en la literatura médica de la especialidad. En el
dictamen, el médico forense deberá hacer referencia a la Tabla
utilizada.
En las situaciones no contempladas en las Tablas de referencia, el
médico asignará la incapacidad por analogía, es decir, utilizando
como referencia un proceso similar. Las tablas son orientativas, la
incapacidad se otorgará de manera individual en función de cada
caso.
En caso de que al terminar la evaluación, se presente la opción de
otorgar la incapacidad en un rango de días, el médico forense
asignará como incapacidad provisional el menor tiempo establecido
en la tabla, informando a la persona que deberá retornar para
evaluar su evolución al culminar el periodo asignado. Cuando la
persona acuda nuevamente, si la lesión aún no ha curado, se
prolongará la incapacidad provisional de acuerdo al rango
establecido para la lesión, y se le citará nuevamente para evaluar su
evolución. Así se procederá hasta que la lesión se haya estabilizado,
y sea posible cerrar la incapacidad.
Cabe señalar que la expresión “cierre de incapacidad” hace alusión
a la asignación de la incapacidad definitiva luego de la asignación de
una incapacidad provisional.
No es recomendable prolongar la incapacidad provisional por más
de dos ocasiones. En aquellos casos que requieran la prolongación,
el médico forense deberá justificar su criterio en el informe.
2. Incapacidad Definitiva
La incapacidad definitiva corresponde al período de tiempo promedio
que debe tomar la curación o consolidación completa de las
lesiones, de no presentarse ninguna complicación.
Se fija cuando las lesiones culminaron el proceso de reparación
biológica o se han estabilizado y cuando se puede predecir, con un
alto nivel de certeza, la evaluación de las mismas.
17
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
En caso de que aparezcan complicaciones posteriores, queda a
discreción de la autoridad enviar a la persona para una reevaluación
o bien si se ha detectado un error, caso en el que se deberá
sustentar dicha modificación.
Para la asignación de la incapacidad definitiva, se debe utilizar,
como orientación, la Tabla de tiempos medios de curación de los
principales y más frecuentes procesos patológicos e intervenciones
secundarias a lesiones corporales.
Estas Tablas están disponibles en la literatura médica de la
especialidad. En el dictamen, el médico forense deberá hacer
referencia a la Tabla utilizada.
En aquellos casos donde coincidan varias lesiones, la incapacidad
definitiva se asignará en base a la lesión que otorgue mayor periodo
de incapacidad. Nunca se sumarán los tiempos de cada tipo de
lesión, ya que todas irán evolucionando a la par.
Cuando sea necesario prolongar la incapacidad definitiva más allá
del tiempo promedio esperado para la curación de la lesión
(establecido en la tabla), el aumento de la incapacidad deberá estar
suficientemente fundamentado en el acápite de Consideraciones
Médico Legales. No se prolongará la incapacidad definitiva cuando
se trate de una secuela previsible de la lesión.
Si la persona evaluada no presenta lesiones traumáticas recientes,
el médico forense basará su informe en la documentación médica
que adjunte el lesionado. En caso de no portar la documentación al
momento de la evaluación médico legal, el médico forense la
solicitará, mediante nota escrita, al centro hospitalario donde el
lesionado recibió la atención médica. No se asignará incapacidad
médico legal mientras no se reciba la documentación médica que
certifique las lesiones sufridas, aún cuando la persona las describa.
En caso de que la persona evaluada no presente lesiones
traumáticas recientes, y no haya recibido atención médica tras el
incidente, no se debe asignar incapacidad médico legal.
18
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
g. Complicaciones:
Las complicaciones son elementos que se suman y modifican la
evolución de las lesiones, causando prolongación del periodo de
incapacidad y aumento de la probabilidad de desarrollar secuelas.
En el informe pericial se registrarán las complicaciones, si las hay, y
el médico forense deberá aclarar a la autoridad si las mismas
incidieron en la curación o en el desarrollo de secuelas.
h. Reevaluación:
La reevaluación es un nuevo peritaje sobre las lesiones originales,
cuando la persona lesionada refiere que no ha mejorado. En este
caso, el médico forense considera la pericia médico legal previa, la
evolución de las lesiones, y nuevos elementos que hayan surgido
posteriormente al cierre de incapacidad, tras lo cual se puede
mantener o reconsiderar la incapacidad definitiva.
i. Secuelas:
Las secuelas son alteraciones morfológicas, funcionales y/o
estéticas, irreversibles, que persisten en el cuerpo del afectado aún
finalizado el proceso reparativo de los tejidos lesionados.
El concepto de secuela implica que el menoscabo presentado no es
susceptible de mejoría ni tratamiento, es decir, es permanente. Las
secuelas pueden ser incapacitantes o no. Ambas deben ser
consideradas en casos de lesiones personales.
Se consideran secuelas no incapacitantes aquellas que, sin llegar a
constituir una incapacidad permanente, suponen una disminución o
alteración no significativa de la integridad física, es decir, no limitan a
la persona para realizar más del 33% de las funciones habituales
esenciales. Esto significa que la persona puede hacer por lo menos
las dos terceras partes de sus labores usuales.
Las secuelas que son incapacitantes son las conocidas como
incapacidades permanentes, y se clasifican en cuatro tipos:
19
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
1. Incapacidad permanente parcial: es la situación en que una
persona sufre una limitación definitiva de su capacidad en un grado
significativo (más del 33%), pero que no le impide realizar las
funciones habituales esenciales.
2. Incapacidad permanente total: es la situación en que una
persona sufre una limitación definitiva de su capacidad, que le
impide realizar las tareas esenciales que realizaba habitualmente.
3. Incapacidad permanente absoluta: es la situación en que una
persona sufre una limitación definitiva de su capacidad, que le
impide realizar cualquier tipo de tarea.
4. Gran invalidez: es la condición en la cual el lesionado, como
consecuencia de las pérdidas anatómicas o funcionales requiere la
ayuda de otra persona para realizar las actividades esenciales de la
vida diaria. Se consideran actividades esenciales de la vida diaria
asearse, vestirse, desplazarse, comer, o análogas.
Estas definiciones excluyen toda referencia a repercusiones
laborales que estas limitaciones puedan o no comportar. Si existe
incapacidad laboral consecutiva a las limitaciones señaladas, este
elemento es indiferente, desde el punto de vista médico legal, para
valorar la secuela por sí misma.
Las secuelas se valorarán en términos de porcentajes, de acuerdo a
la tabla VI del Baremo del Instituto de Medicina Legal y Ciencias
Forenses de Panamá para Valoración del Daño Corporal.
En aquellas secuelas a las que en el baremo se otorga un intervalo
porcentual, el médico forense deberá concretar el porcentaje,
ciñéndose a criterios estrictamente médicos. Así, el porcentaje
asignado a cada secuela, según criterio clínico y dentro del margen
permitido, tendrá en cuenta su intensidad y gravedad desde el punto
de vista físico o funcional, sin tomar en consideración la edad, sexo o
la profesión.
Una secuela debe ser valorada una sola vez, aunque su
sintomatología se encuentre descrita en varios apartados de la tabla
20
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
VI del baremo del Instituto. No se valorarán las secuelas que estén
incluidas y/o se deriven de otra, aunque estén descritas de forma
independiente.
El médico forense debe limitarse a explicar los criterios en que basa
las distintas secuelas y las circunstancias que de cada una de ellas
se pueden derivar, en función de la naturaleza del propio daño
corporal y la susceptibilidad de la persona lesionada.
Existe una secuela estética que cobra especial importancia de
acuerdo al Código Penal, por considerarse un agravante punible
(Artículo 137), y es la señal visible a simple vista y permanente en
el rostro de la persona lesionada. Para valorar esta secuela se
tomarán en cuenta los siguientes aspectos:
- El menoscabo estético, al igual que cualquier secuela, debe ser
secundario a la lesión inicial.
- Se recomienda valorar esta secuela transcurridos noventa días a
partir de la fecha del incidente que causó la lesión inicial. Si luego de
noventa días el médico forense considera que la lesión aún es
susceptible de mejoría o desmejora, solicitará al lesionado retornar
en noventa días adicionales (Total 180 días).
- Esta señal debe evaluarse de preferencia bajo una fuente de luz
natural o en su defecto, bajo fuente de luz fluorescente, a una
distancia aproximada de por lo menos tres metros entre el evaluador
y la persona lesionada.
- Para este fin, se define el rostro como la parte anterior de la
cabeza, vista de frente y a la misma altura, que va desde el borde de
implantación del cabello, por arriba, hasta el tercio medio, partes
laterales y anterior del cuello, por abajo; incluyendo las caras
anteriores de las orejas, a los lados. En personas calvas, el límite
superior del rostro se extenderá hasta el vértice del cráneo.
- Las señales visibles en el rostro no solo abarcan las alteraciones
estáticas, como las cicatrices y discromías (manchas), sino las
dinámicas, como son aquellas que alteren la mímica.
21
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
- Al momento de pronunciarse sobre este aspecto, el médico forense
deberá describir la señal, sea visible a simple vista o no. Los
aspectos a evaluar en la señal son: forma, tamaño, localización,
relación con pliegues y arrugas, aspecto, superficie y coloración.
j. Lesiones que ponen en peligro la vida:
El peligro se define como un riesgo o circunstancia inminente de que
suceda alguna desgracia. Debe entenderse que el concepto de
peligro implica una condición de urgencia. En términos médico
legales, el peligro de vida es un estado presente, objetivo, activo y
material, expresión de la gravedad del estado de salud del lesionado.
El concepto médico legal de peligro de vida es muy específico,
objetivamente demostrable, no solamente en base a la naturaleza y
gravedad de las lesiones, sino también de acuerdo a las
circunstancias inmediatas posteriores al hecho en que se
produjeron. El riesgo abstracto de muerte carece de trascendencia
médico legal para decretar esta calificativa. Tal opinión difiere de los
conceptos legales y médicos, más genéricos, subjetivos y
abarcadores.
Debe entenderse por peligro de vida, el análisis retrospectivo de la
condición aguda que presentaba un lesionado en el momento de
ocurrir el hecho traumático. La condición aguda debió de haber sido
de tal gravedad, que si no hubiera recibido una asistencia
médica rápida y eficiente, la muerte era inminente. Dicho en otras
palabras, el médico forense establece un pronóstico de lo que iba a
ocurrir de inmediato, si el lesionado no hubiera sido asistido con
prontitud y eficiencia.
Cabe señalar que no compete al médico forense pronunciarse en
cuanto a si las lesiones observadas fueron causadas culposa o
dolosamente, ya que la gravedad de las lesiones por sí sola no es
indicativa de intencionalidad. La función del médico forense es
identificar aquellas lesiones que, por su grave pronóstico, pudieron
causar la muerte de la persona, a fin de que la autoridad pueda
calificar el delito como lesiones personales u homicidio en grado de
tentativa.
22
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
Los tipos de lesiones que ponen en peligro la vida son:
1. Aquellas que afecten severamente un órgano vital o una víscera,
independientemente si son penetrantes o no, alterando gravemente
su función.
2. Aquellas que interesen vasos sanguíneos que causen
hemorragias severas, de tal magnitud que evolucionen hacia un
choque hipovolémico que amerite transfusión sanguínea para
mantener la vida.
3. Aquellas que requieran intervención médica o quirúrgica con
carácter de urgencia, siempre y cuando en el acto quirúrgico se
encuentre lesión de un órgano vital o de una víscera.
En los casos cuando la lesión no produzca un sangrado importante,
pero el lesionado presente anemia crónica como concausa anterior
y requiera manejo quirúrgico por las lesiones sufridas, la transfusión
perioperatoria no debe ser considerada como determinante de
peligro de vida. En general, en la evaluación del peligro de vida
siempre deberá considerarse el estado de salud previo del afectado
(posibilidad de concausa previa).
No se considera que la vida estuvo en peligro cuando el paciente
fue sometido a una cirugía no indispensable para mantener la vida;
tampoco cuando en el tratamiento de la persona se han utilizado
solamente procedimientos médicos conservadores o expectantes.
6. MALTRATO DE NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE
Cuando se trate de la evaluación del daño físico, abuso sexual y/o
negligencia en los cuidados de personas menores de edad, se procederá
de la siguiente manera:
a. DAÑO FÍSICO
Si durante la evaluación clínica forense de un niño, se encuentran lesiones
mucosas, cutáneas, intracraneales, viscerales, quemaduras, hemorragias
retinianas en fondo de ojo, y/o fracturas de huesos largos, se debe
23
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
sospechar maltrato físico; sobre todo si se trata de lesiones en patrón, se
encuentran en áreas de castigo o en superficies no prominentes de la
anatomía.
En estos casos, la evaluación médico legal se practicará de acuerdo a lo
establecido en la sección de lesiones personales, enfocando el examen
físico a demostrar:
- Inconsistencia entre la historia referida por los padres o acompañantes
del menor, y la morfología y gravedad de las lesiones.
- Localización de las lesiones en áreas inusuales y no prominentes, como
es el caso de área periocular, área peribucal, región oral (lengua,
mucosa bucal, paladar blando y duro, encías, frenillos), zonas laterales
de la cara, pabellones auriculares, membranas timpánicas, cuello,
región proximal y posterointerna de extremidades, tórax, espalda,
región genital y glúteos.
- Distribución de las lesiones en zonas extensas, afectando diferentes
áreas y con disposición simétrica.
- Lesiones en diferentes estadios de evolución.
- Configuración en formas geométricas o con bordes muy bien definidos,
reproduciendo la forma de un objeto (lesiones en patrón).
En casos de mordeduras, el médico forense deberá realizar la interconsulta
a Odontología Forense, de acuerdo a los parámetros establecidos en esa
Sección, para el análisis pericial correspondiente.
En casos de escaldaduras y quemaduras, se debe precisar su etiología
intencional o accidental. La tabla anexa ofrece orientación para este
propósito. Ver Anexo
Cuando en la persona menor de edad se encuentre un hallazgo cuya
naturaleza no pueda ser determinada en una primera instancia, se
describirá de forma minuciosa, y se citará al examinado para una
segunda evaluación, preferiblemente una semana después. Un
ejemplo de esta situación son las manchas de nacimiento que
semejan equimosis.
Otras lesiones asociadas a maltrato físico de personas menores de
edad son: hemorragias retinianas, fracturas costales posteriores,
hematoma duodenal intramural, fracturas diafisiarias espiroideas y
24
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
metafisiarias en “asa de cubeta” o en “esquina” (por mecanismo de
torsión y estiramiento).
Por último, se recomienda ilustrar el informe pericial con gráficas y
fotografías de las lesiones encontradas.
b. ABUSO SEXUAL
Cuando en la evaluación de personas menores de edad se sospeche
que hubo abuso sexual, la evaluación se realizará conforme lo
establecido en la Guía institucional elaborada para tal propósito.
c. NEGLIGENCIA EN LOS CUIDADOS
La negligencia o abandono de personas menores de edad incluye
toda actuación por omisión de cuidados o descuido, o que no
asegure la satisfacción de las necesidades básicas del niño. Cuando
se sospeche descuido o negligencia en los cuidados del niño, niña o
adolescente, se evaluarán los siguientes puntos:
1. Aseo personal:
Se valorará la limpieza de la superficie corporal, prestando atención a
áreas como orejas, cuello, genitales, manos y pies. De igual manera
se evaluará el estado de higiene oral, así como el largo y limpieza de
cabellos y uñas.
La presencia de algunas enfermedades es sugestiva de omisión de
cuidados. Son ejemplos: la pediculosis y la escabiasis (sobre todo
cuando se presentan con sobreinfección bacteriana), la dermatitis del
área del pañal y otras infecciones de la piel.
2. Vestimenta:
Se evaluará únicamente el estado de limpieza de las ropas y de los
zapatos, principalmente la ropa interior. En lugares donde el clima frío
requiera el uso de vestimenta abrigada, también se evaluará esta
condición.
25
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
3. Crecimiento y Desarrollo:
El aumento de estatura y peso es fundamental en los primeros años
de vida. Este crecimiento será adecuado en la medida que al niño se
le ofrezcan factores ambientales, nutricionales y saludables propicios.
Para evaluar el crecimiento de los niños hasta los cinco años, se
utilizarán los Patrones de Crecimiento Infantil publicados por la
Organización Mundial de la Salud (ver Anexos).
Como parte del examen, se debe pesar y tallar al niño, comparar sus
medidas con las de las tablas de crecimiento correspondientes, e
interpretar los resultados obtenidos. (Ver Anexos)
Se debe considerar que la privación de alimentos, o la aplicación de
dietas inadecuadas pueden causar en el niño: desnutrición, obesidad,
fallo de medro, retraso de crecimiento, raquitismo, microcefalia,
anemias, entre otros problemas. Al examen físico debe consignarse
si se observa palidez, cansancio inapropiado para la edad, apatía,
retrasos en el desarrollo psicomotor, problemas de aprendizaje y/o
retraso en el desarrollo puberal.
Cuando se detecte un problema en el crecimiento del niño, el informe
médico legal deberá consignar este hallazgo y fundamentarlo.
Además, el médico forense deberá referir al niño a una institución de
salud para el tratamiento de su desventajosa condición.
Al detectar un retraso en el desarrollo físico del niño, se deberá
fundamentar este diagnóstico en las consideraciones médico legales
del dictamen. Además, se referirá al niño para evaluación por
especialistas en Paidopsiquiatría, Fonoaudiología y/o Pediatría, a fin
de determinar si el retraso tiene como trasfondo una patología mental
u orgánica.
Si al momento de la evaluación, el niño ya tiene un diagnóstico de
una patología de fondo que explique el retraso en su desarrollo, se
verificará si está siendo llevado a las citas de control con sus
médicos tratantes, que esté asistiendo a la terapia recomendada, y
que esté tomando los medicamentos requeridos para su condición.
26
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
El desarrollo se medirá de acuerdo a los Períodos de los logros para seis
hitos, clave del desarrollo motor (ver Anexos), ya que permiten establecer
una relación entre el crecimiento físico y el desarrollo motor de una manera
breve.
Vacunación:
Como lo establece la Ley 48 de 5 de diciembre de 2007, que regula
el proceso de vacunación en la República de Panamá y dicta otras
disposiciones, “se reconoce el derecho que tiene todo individuo, […]
a la protección contra las enfermedades incluidas en el Esquema
Nacional de lnmunizaciones brindado por el Estado. Las personas
que ejerzan la patria potestad, la tutela o la guarda de los niños y de
las personas con discapacidad tienen la obligación de cumplir las
indicaciones del Ministerio de Salud en todo lo relativo a la
inmunización de estos.”
Se debe sospechar negligencia en los cuidados de una persona
menor de edad, cuando no esté al día con el esquema nacional de
inmunizaciones del Programa Ampliado de Inmunizaciones del
Ministerio de Salud, que se presenta en el Anexo correspondiente.
4. Estado de salud:
Dependiendo de las condiciones socioeconómicas de los padres o
cuidadores y según la edad, los niños deberían acudir a controles
pediátricos periódicamente. Si son menores de un año, se aconseja
llevarlos cada mes. Si tienen entre uno y dos años, cada seis meses.
Después de los dos años, mínimo una vez al año.
También pueden ser indicadores de omisión de cuidados: el retraso
en la búsqueda de asistencia médica cuando se trate de
enfermedades graves, el incumplimiento de los tratamientos
prescritos, la negación de aplicar medidas indispensables para el
cuidado del estado de salud del niño, el no aportar datos suficientes
para la adecuada atención médica.
27
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
5. Otros:
Existen algunos aspectos de la historia médico legal o del expediente
clínico que pueden ser sugestivos de negligencia o descuido del niño:
infecciones recurrentes y/o persistentes del aparato digestivo,
bacterianas o parasitarias, debido a pobre higiene en el hogar y/o
ingesta no supervisada de aguas no potables o residuales;
infecciones del aparato respiratorio y crisis de asma bronquial
recurrentes y/o persistentes, por condiciones precarias en la vivienda
y/o exposición continua a humo de tabaco; neumonía, hipotermia,
congelación.
También se consideran: las quemaduras solares, golpe de calor,
deshidratación, por permanencia prolongada fuera del hogar,
exposiciones climáticas adversas; caídas, escaldaduras, ingestión de
cuerpo extraño, intoxicación, incendio del hogar, morbilidad y
secuelas por accidentes (con armas blancas, proyectiles de armas de
fuego, productos pirotécnicos y otros), por la falta de seguridad en el
hogar y/o supervisión parental.
7. VIOLENCIA DE GÉNERO Y DOMÉSTICA
Para efectos de esta evaluación, se considerará que se trata de un
caso que acontece en un entorno doméstico cuando ha ocurrido una
agresión física entre personas casadas, unidas, con una relación de
pareja que no haya cumplido cinco años pero que se pueda acreditar
la intención de permanencia, parientes cercanos, personas que
hayan procreado juntas, hijos menores de edad no comunes que
convivan o no en la misma familia. De igual manera, entran en esta
categoría las personas que en algún momento hayan tenido los
vínculos anteriores, aún cuando estos vínculos hayan terminado al
momento de la agresión.
En Clínica Médico Legal, la evaluación de los casos de violencia
doméstica se enfoca en dos tipos de delitos: lesiones personales y
delitos sexuales. Por lo tanto, en la evaluación se considerará lo
establecido para el peritaje de estos delitos. Adicionalmente, se debe
consignar si las agresiones son recurrentes, y otros aspectos
28
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
relevantes, como por ejemplo, la relación del evento con el consumo
de sustancias psicoactivas por parte del victimario o de la víctima.
El examen físico se orientará considerando el relato del hecho
referido por la persona evaluada. Su objetivo es establecer la
presencia o ausencia de lesiones traumáticas, así como documentar
heridas de defensa, lesiones patrón, y/o recuperar evidencias. Es
recomendable examinar toda la superficie corporal, ya que la persona
evaluada puede no haber advertido o mencionado algunas lesiones.
Hallazgos particulares como lesiones complejas, heridas de defensa,
lesiones patrón o lesiones autoinflingidas se registrarán mediante
fotografías o diagramas.
No está de más señalar que en todo momento se debe brindar una
atención empática y no culpabilizante, así como referir a la persona
evaluada al sector salud para su atención médica en caso necesario.
La evaluación integral de los casos de violencia de género y
doméstica requerirá de un abordaje multidisciplinario que incluirá la
participación de peritos de otras especialidades y deberá tomar en
cuenta la atención de víctimas, de cualquier edad, en centros de
atención médica, la valoración de expedientes o documentos
médicos.
EVALUACIÓN MÉDICO FORENSE DEL PRESUNTO AGRESOR
Se deben solicitar y registrar:
Los antecedentes personales patológicos previos (tanto físicos como
mentales).
Los antecedentes toxicológicos: especificar el tipo de sustancia,
hábito de consumo y si durante el hecho pudo encontrarse bajo los
efectos de alguna sustancia.
La narración de los hechos denunciados
Posteriormente, se procede con el Examen físico haciendo énfasis en
las lesiones que refiera originadas por la pareja o persona
29
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
denunciante. La evaluación debe realizarse de acuerdo a lo
establecido en las lesiones personales.
EVALUACIÓN MÉDICO FORENSE DE LA VÍCTIMA
Se deben solicitar y registrar:
Fecha o fechas de las agresiones
Tipo de maltrato (psíquico, físico, sexual)
Medios utilizados (armas, objetos, puños, etc.)
Estado de salud previo y actual (en relación a padecimientos)
Indagar si la agresión fue presenciada por menores
Indagar por otros miembros del núcleo familiar que han sido objeto de
agresiones por el denunciado
Condición socioecónomica
Posteriormente, se procede con el Examen físico completo. La
evaluación debe realizarse de acuerdo a lo establecido en las
lesiones personales. En casos de agresión sexual y muerte, el
médico forense se orientará por la guía institucional elaborada para
este fin.
8. VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD DE PERSONAS
PRIVADAS DE LIBERTAD
La determinación del estado de salud es la evaluación clínica forense
que se practica a las personas privadas de libertad, para dejar
constancia de su estado físico, al momento de ser conducidas a un
centro penitenciario, luego de ser detenidas; como un procedimiento
referencial a ser valorado por la Corte Suprema de Justicia (para
resolver un recurso de Habeas Corpus), a solicitud de la Junta
Técnica del Sistema Penitenciario, cuando proponga a su Director
General considerar la reubicación de un privado de libertad en un
recinto hospitalario o domiciliario y por otras autoridades
competentes.
De acuerdo a la Ley 55 del 30 de julio de 2003, que reorganiza el
Sistema Penitenciario, es al Sistema Penitenciario que corresponde
30
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
velar por la vida, la integridad física y la salud integral de las
personas privadas de libertad. Según esta ley, todo establecimiento
penitenciario debe disponer de los servicios de un equipo básico de
salud, el cual deberá atender diariamente a todos los reclusos que
estén enfermos o que presenten síntomas y signos de enfermedad.
Cuando la persona privada de libertad sea remitida al Instituto de
Medicina Legal y Ciencias Forenses para determinar su estado de
salud, es necesario que el médico forense reciba el historial clínico
del examinado al momento de la evaluación, porque en ese
documento deben constar el o los diagnósticos que motivaron la
solicitud de la pericia.
La evaluación debe incluir el registro de la historia clínica completa y
detallada. En la historia médico legal se consigna el tiempo de
detención y el lugar de reclusión. Luego se anota la queja principal o
motivo de la consulta, se describe la historia de la enfermedad actual,
seguida por los antecedentes: antecedentes heredo familiares,
antecedentes patológicos personales, reacción a medicamentos,
transfusiones, accidentes o traumatismos, intervenciones quirúrgicas,
hábitos tóxicos, vacunación, e historia ginecoobstétrica cuando la
persona evaluada sea una mujer.
También debe señalarse los tratamientos que ha recibido antes y
durante la privación de libertad, y si ha recibido tratamiento en el
centro de atención médica del lugar en que se encuentra recluido o en
otras instituciones de salud. Otros aspectos importantes a consignar
son la dieta que recibe, la accesibilidad a los medicamentos
recetados, las actividades físicas que realiza y la participación en
actividades de esparcimiento.
El examen físico debe ser completo, orientado de acuerdo a la queja
principal del examinado: aspecto general, signos vitales, aspecto de la
piel, cabeza, ojos, oídos, nariz, boca, cuello, columna, tórax
(pulmones, corazón, mamas), abdomen, genitales externos,
extremidades, pulsos periféricos, ganglios linfáticos y examen
neurológico.
31
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
Luego del examen físico, el médico forense debe estar en la
capacidad de formular una impresión diagnóstica, que se consigna en
el cuerpo del informe. Si la evaluación clínica integral no ayuda a
establecer un diagnóstico cierto, o si el diagnóstico diferencial es
amplio, el médico deberá ordenar los estudios de gabinete
correspondientes y solicitar las interconsultas con los especialistas
necesarios.
Si el recluso refiere padecer una enfermedad crónica que requiera
seguimiento y atención médica continua, pero el médico forense no
encuentra signos físicos compatibles con tal patología, solicitará el
historial clínico previo de la persona, la práctica de estudios
complementarios, o lo referirá a un centro hospitalario para confirmar
el diagnóstico.
Cuando se requiera la evaluación de un médico especialista, el
médico forense lo notificará a la autoridad correspondiente, y
coordinará la interconsulta con la institución de salud estatal más
cercana, que cuente con la especialidad requerida. La solicitud de
interconsulta debe fundamentar detalladamente el motivo de la
consulta, así como solicitar los aspectos específicos que se desean
conocer (diagnóstico, pronóstico, tratamiento requerido, etc.).
Al recibir la fecha de la cita para la evaluación del especialista, el
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses notificará esa
información a la autoridad competente mediante oficio.
En el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses se recibirán los
historiales clínicos y/o los informes de los médicos especialistas que
provengan directamente del centro hospitalario o a través de la
autoridad. Cuando la persona privada de libertad aporte
documentación médica de centros médicos localizados fuera de la
República de Panamá, tal documentación solo será valorada por el
médico forense cuando llegue al Instituto de parte de la autoridad que
solicita la experticia, ya que no es responsabilidad del médico forense
ni del Instituto determinar la autenticidad e integridad de esos
documentos.
Una vez recibidos los resultados de los estudios complementarios, el
historial clínico y/o el informe del médico especialista, el médico
32
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
forense ampliará su informe médico legal previo. Cuando el médico
especialista no haya absuelto la consulta del médico forense, éste lo
notificará a la autoridad, y solicitará una nueva cita de interconsulta,
explicando el motivo de la misma.
Si el criterio médico legal difiere del criterio clínico del médico tratante
o del médico consultor, se deberá explicar el motivo de la
discrepancia en el informe pericial, el cual deberá ser emitido de
manera conjunta entre el médico forense evaluador y el coordinador
de la Sección de Clínica Médico Legal. De ser necesario se podrá
solicitar una ampliación o una segunda opinión.
Es imprescindible que el médico forense, integrando los datos
obtenidos en la evaluación médico legal, en los estudios
complementarios y en los documentos médicos aportados, dé
respuestas claras y precisas a las interrogantes de la autoridad
solicitante.
Cuando la pericia se solicite para determinar si la persona privada de
libertad puede o no permanecer en un centro penitenciario, sin que
represente un riesgo para su vida, el médico forense debe emitir sus
consideraciones objetivamente, en base al estado clínico actual de la
persona detenida, y al pronóstico de evolución de su enfermedad a
corto o mediano plazo. Si la persona privada de libertad se encuentra
en un grave estado de salud, el médico forense deberá considerar si
podría curarse o mejorar de no estar recluida en un centro
penitenciario.
Se debe recomendar otorgar el depósito domiciliario u hospitalario a
aquella persona privada de libertad que padezca una enfermedad en
fase terminal, es decir, que su estado de salud debe ser crónico,
grave e incurable a consecuencia de una enfermedad de naturaleza
irreversible e irrecuperable, con una evolución progresiva
desfavorable que evoluciona hacia la muerte. Sin embargo, el
concepto de enfermedad en fase terminal no debe ser interpretado tan
restrictivamente que pueda confundirse con un estado de agonía o
muerte inminente.
Enfermedades crónico-degenerativas como: hipertensión arterial,
diabetes mellitus, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca,
33
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entre otras, requieren
medidas terapéuticas continuas que pueden ser proporcionadas
dentro de un centro penitenciario.
Existen enfermedades de curso agudo que han de considerarse
graves mientras dure su período crítico, como la hepatitis viral y la
neumonía. Por lo general, este tipo de patologías no puede tratarse
adecuadamente dentro de un centro penitenciario, por las condiciones
de la reclusión. Una vez terminado el tratamiento, la persona debería
ser remitida al Instituto para nueva evaluación a fin de determinar si
está en capacidad física de ser reingresada al centro penitenciario.
El VIH/SIDA es una enfermedad que requiere un abordaje especial.
En la evaluación para determinar el estado de salud de una persona
seropositiva, el médico forense deberá establecer, aproximadamente,
la etapa de evolución de la enfermedad en que se encuentra la
persona detenida. Para tal propósito se tomará como referencia la
clasificación de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) del año 1993, para
adultos y adolescentes. Ver Anexo
Una vez establecido el diagnóstico de SIDA, se considerará que la
enfermedad ha evolucionado hasta la fase terminal cuando el
paciente presente un estado de caquexia (desgaste físico o
adelgazamiento extremo), falta de respuesta al tratamiento
antirretroviral (cuando exista indicación adecuada y el cumplimiento
fehaciente del tratamiento prescrito), o marcada dificultad física o
mental para valerse por sí mismo.
El grado de capacidad de una persona para valerse por sí misma se
puede medir de acuerdo al Índice de Actividad de Karnofsky1, que se
muestra en el Anexo correspondiente.
Además de las personas privadas de libertad con enfermedad crónica
en estado terminal, las personas que padezcan alguna condición física
que les impida atender sus necesidades personales de una manera
autónoma igualmente necesitan asistencia especial fuera del recinto
carcelario.
34
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
Por último, y tal como ya se ha mencionado anteriormente, en algunos
casos es necesario informar a la autoridad de ciertas recomendaciones
que deben seguirse en el centro penitenciario a fin de garantizar que la
persona privada de libertad mantenga un estado de salud aceptable.
Puede ocurrir que al momento de la evaluación médico legal, la
persona detenida presente alguna urgencia, signos de patología aguda
o reagudización de patología crónica, situación ante la cual el médico
forense debe proceder a expedir la debida referencia para diagnóstico
y/o tratamiento en la unidad de urgencias de la institución de salud
más cercana al lugar de la evaluación médico legal, y notificar al
agente custodio de la persona detenida la importancia de que el
traslado se realice en el menor tiempo posible.
RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE DETENIDOS EN
CENTROS CARCELARIOS Y DE CUSTODIA
Cuando la valoración médico forense del privado de libertad se realice
en centros carcelarios o de custodia, es recomendable que se
practique en un consultorio con las debidas condiciones de privacidad,
iluminación, ventilación y de un baño o lugar para que el (la)
evaluado(a) se pueda cambiar de ropa.
De no darse las condiciones adecuadas para la evaluación médico
legal, la autoridad correspondiente debería tramitar el traslado del
detenido hacia alguna de las dependencias del IMELCF para la
práctica del examen.
VALORACIÓN MÉDICO FORENSE DE LA APTITUD PARA SER
INTERROGADO O RENDIR DECLARACIÓN
Una persona podría estar en riesgo de detrimento en su condición de
salud al ser interrogado si se considera que el interrogatorio puede
menoscabar, significativamente, su estado físico o mental al
exacerbar o agravar su patología de fondo.
El médico forense deberá:
35
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
Establecer si el (la) evaluado(a) está mentalmente alerta y
orientado(a) para responder a interrogantes relacionadas a
investigaciones que se adelantan en procesos judiciales.
Establecer si el (la) evaluado(a) presenta una adecuado condición
física para responder a interrogantes relacionadas a investigaciones
que se adelantan en procesos judiciales.
PADECIMIENTOS FÍSICOS
En relación a enfermedades en las que el privado de libertad estaría
en riesgo de deterioro agudo, se debe tomar en cuenta lo siguiente:
Cualquier detenido que sufra un padecimiento agudo o crónico
descompensado, deberá encontrarse estable de su patología, según
el criterio del perito médico forense, antes de que se lleve a cabo el
interrogatorio.
Si está bajo algún tratamiento médico, se deberá verificar el
cumplimiento del mismo.
Los privados de libertad lesionados o con algún padecimiento
músculoesquelético doloroso deberán ser evaluados, antes de la
valoración médico legal, a fin de que se les garantice un tratamiento
adecuado, según determine su médico tratante o un especialista
idóneo (control del dolor).
EXAMEN MÉDICO FORENSE
Debe ser igual que las otras valoraciones practicadas en la consulta
externa y solamente hacer referencia, como médico no especialista,
de su condición mental básica (ya establecida anteriormente)
Si durante el examen clínico, el privado de libertad presenta signos
de grave deterioro mental agudo, el médico forense solicitará la
interconsulta inmediata a Psiquiatría Forense.
36
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
9.
DETERMINACIÓN DE EMBARAZO
Esta evaluación generalmente se solicita para decidir la aplicación de
medidas cautelares y evaluar recursos de Habeas Corpus que favorezcan
a una mujer detenida. También es necesaria para establecer situaciones
agravantes de un hecho punible: cuando una víctima refiera haber quedado
embarazada producto de la comisión de un delito en su contra (artículos
174-176-179-180, del Código Penal), o en caso de secuestro de una mujer
embarazada (ibid., artículo 150).
La anamnesis estará dirigida a encontrar síntomas y signos probables de
embarazo. Se anotan los antecedentes ginecoobstétricos completos:
menarca, fecha de último periodo menstrual, fecha de último coito, ritmo
menstrual, inicio de vida sexual activa, número de compañeros sexuales,
métodos de planificación familiar, embarazos, partos, cesáreas, óbitos,
abortos, embarazos ectópicos, fecha de último parto, cirugías pélvicas,
enfermedades de transmisión sexual.
En el cuerpo del informe médico legal deberá consignarse la presencia o
ausencia de los siguientes signos de embarazo:
a. Signos de probabilidad
- Amenorrea: según lo referido por la persona evaluada. Debe recordarse
que otros factores, entre ellos disfunciones hormonales, trastornos
emocionales, desnutrición y obesidad pueden manifestarse con un cuadro
clínico similar.
- Aumento del tamaño del útero: aunque el crecimiento uterino puede estar
relacionado con la gestación, tal aumento puede producirse por procesos
inflamatorios o tumorales, así como en casos de pseudocies (falso
embarazo).
El aumento del tamaño del útero debe medirse con cinta métrica flexible,
desde el borde superior de la sínfisis púbica hasta el fondo uterino.
- Modificaciones pigmentarias de la piel: las alteraciones hormonales
propias del embarazo pueden producir el cloasma gravídico, que es un
aumento en la pigmentación de la piel, especialmente en los pezones,
37
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
rostro y abdomen. Debe considerarse que ciertas disfunciones hormonales
pueden producir el mismo efecto.
- Alteraciones mamarias: las principales son el aumento del volumen y
pigmentación areolar, con crecimiento de los tubérculos de Montgomery
alrededor de los pezones y la secreción de calostro.
b. Signos de certeza
- Latidos cardiacos fetales: audibles con estetoscopio desde las 20
semanas de gestación, aproximadamente. Con el fetoscopio electrónico
son audibles desde las 12 semanas. Son un indicio no solo de embarazo,
sino también de vitalidad fetal. En el informe médico legal se consignará la
frecuencia cardiaca fetal auscultada.
- Movimientos fetales: pueden percibirse por palpación a partir de las 20
semanas de gestación, aproximadamente.
- Ultrasonografía: es una técnica imagenológica que permite diagnosticar el
embarazo, y permite dar seguimiento al desarrollo fetal.
El médico forense solicitará este estudio cuando la autoridad pida
determinar la edad gestacional o la vitalidad fetal, y no sea posible la
determinación por métodos clínicos. Al recibir el informe del
ultrasonograma obstétrico, el médico forense complementará el informe
médico legal previo, anotando el rango probable de fecha de la concepción
de acuerdo al informe ultrasonográfico, siempre que la mujer se encuentre
dentro del primer trimestre de embarazo, periodo en el cual el resultado es
más confiable.
Debe tomarse en cuenta que la edad gestacional estimada por
ultrasonograma en el primer trimestre del embarazo es muy confiable, con
un margen de error de ±7 días. En el segundo trimestre, el margen de error
aumenta a ±14 días. En el tercer trimestre, el margen de error se eleva a
±21 días.
- Presencia de gonadotropina coriónica humana (GCh): es una hormona
sintetizada en el cerebro y producida por células trofoblásticas de la
placenta, por lo que se utiliza para diagnosticar embarazo.
38
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
Debe considerarse que esta hormona también aparece en casos de
embarazo ectópico, embarazo anembriónico y tumores trofoblásticos (mola
hidatiforme, coriocarcinoma), aunque en este último caso sus valores son
muy altos desde la primera detección. El inmunoensayo por micropartículas
es el método usado para la determinación cualitativa y cuantitativa de la
subunidad beta de la GCh en suero o plasma. Los valores esperados para
este estudio durante el embarazo se presentan en el Anexo
correspondiente:
Cuando aún no se ha terminado el período de puerperio (45 días
posteriores al parto), el diagnóstico retrospectivo de embarazo se hace
mediante la medición de la involución uterina, la existencia de loquios y los
cambios en el volumen mamario, asociado a galactorrea. Durante esta
etapa también se pueden observar cambios a nivel del cérvix (si el parto
fue vaginal), tales como edema, cianosis y reblandecimiento.
Además de la determinación de embarazo, la autoridad judicial puede
solicitar la determinación de edad gestacional, para evaluar la posibilidad
de autorizar la práctica de un aborto judicial. Este tipo de aborto provocado
no constituye un delito cuando tenga por objetivo la interrupción de un
embarazo sobrevenido a consecuencia de una violación, siempre que se
realice con la autorización de la autoridad competente, con el
consentimiento de la mujer, y dentro de los dos primeros meses de
embarazo (ibid., artículo 144, numeral 1). El dictamen pericial emitido en
estos casos debe basarse, más que en el examen físico, en el informe de
un ultrasonograma obstétrico que certifique la edad gestacional.
También existe la posibilidad de que la autoridad evalúe la pertinencia de
solicitar a la comisión multidisciplinaria de aborto (designada por el
Ministerio de Salud) un aborto terapéutico o un aborto eugenésico (ibid.,
artículo 144, numeral 2), para lo cual el médico forense deberá realizar una
evaluación completa de estado de salud de la embarazada, y
complementar su informe médico legal con las evaluaciones necesarias
que se requieran por parte de especialidades médicas que certifiquen la
condición patológica de la madre o del embrión/feto.
Se recomienda emplear todos los medios al alcance del Instituto y de la
autoridad solicitante, para que tanto el ultrasonograma obstétrico, como
las evaluaciones de especialistas, sean realizadas de manera rápida,
39
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
debido a que en ambos casos el tiempo de gestación es decisivo para la
práctica del aborto.
10.
ABORTO PROVOCADO
Desde el punto de vista médico legal, aborto es la interrupción del
embarazo en cualquier periodo de su evolución e independiente del
desarrollo fetal. Este tipo de evaluación está dirigida a confirmar si hubo o
no aborto, si fue provocado o espontáneo, y qué lo causó. Como se trata
de una condición patológica aguda, que genera evidencia muy efímera,
debe considerarse una urgencia médico legal.
Otras interrogantes que nos plantean las autoridades y que no pueden ser
respondidas con elementos científicos por los médicos forenses son: si
existió dolo en provocar el aborto, si medió el consentimiento de la
embarazada y cuántas personas lo ocasionaron.
El aborto espontáneo puede deberse a causas naturales o accidentales.
Causas naturales son las resultantes de patología materna o fetal. Causas
accidentales son las producidas por traumas (sin dolo).
Dentro de los tipos de aborto provocado, está el aborto criminal, de mayor
interés para el médico forense, ya que en nuestro país constituye un delito
(artículos 141 a 144 del Código Penal). El aborto provocado en condiciones
de riesgo, es definido por la Organización Mundial de la Salud como aquel
procedimiento para terminar un embarazo no deseado, practicado por
personas que carecen de las calificaciones necesarias, o practicado en un
ambiente sin las mínimas condiciones de seguridad médicas o ambos.
Las complicaciones inmediatas de este tipo de aborto son: desgarros
cervicales, perforación uterina, sangrado y persistencia de restos del
embrión dentro del útero, aspectos hacia los cuales el médico forense debe
dirigir su evaluación.
Existe mayor dificultad en establecer una relación causa-efecto entre un
aborto y sus complicaciones tardías (como adherencias o sinequias
uterinas, cicatrices e incompetencia cervical), ya que al momento de la
evaluación no se encontrarán signos inflamatorios o traumáticos recientes
40
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
en el área genital, además estos hallazgos no se presentan de manera
exclusiva luego de un aborto.
Las prácticas abortivas que se pueden mencionar como las de mayor
riesgo en base a la mayor cantidad de complicaciones reportadas
(infecciosas, sepsis y muerte), son las maniobras de introducción de
cuerpo extraño en la cavidad uterina, la colocación intravaginal de tabletas,
infusiones y “lavados”.
Además de estos procedimientos, puede emplearse el trauma voluntario
y/o procedimientos quirúrgicos (dilatación y curetaje, aspiración, etc.). En
cualquiera de los casos, el examen físico estará destinado a encontrar
signos de manipulación reciente del cérvix, como orificio cervical externo
dilatado, laceraciones, desgarros, congestión importante, depósitos de
fibrina, con o sin signos de infección. También es sugestivo de maniobras
abortivas el encontrar un cuerpo extraño en la cavidad vaginal, sobre todo
en el fondo de saco, ante lo cual se deberá recolectar y proceder de
acuerdo a lo consignado en el Manual de Cadena de Custodia.
En todos los casos, se encuentre o no signos sugestivos de maniobras
abortivas o manipulación del cuello del útero, se deberá tomar una muestra
de sangre a fin de confirmar la presencia de gonadotropina coriónica
humana. Además, se solicitará un ultrasonograma pélvico para establecer
la presencia de restos ovulares en el útero. También se solicitará el
expediente clínico, en caso de que la evaluada haya recibido atención
médica antes de la evaluación médico legal.
Por último, el médico forense consultará a la Morgue Judicial si existe
registro del feto del caso bajo investigación y solicitará el respectivo
protocolo de necropsia, a fin de incluir en su informe el tiempo de
embarazo que tenía la mujer.
11. DETERMINACIÓN DEL SEXO
Esta evaluación se solicita en casos de asignación incorrecta del sexo
jurídico, que es el sexo declarado en el Registro Civil al momento de la
inscripción del nacimiento de una persona.
41
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
La corrección del sexo en la inscripción del nacimiento se realiza a través
de un informe médico forense, conforme se establece en el Texto Único de
la ley 31 de 2006, que regula el registro de los hechos vitales y demás
actos jurídicos relacionados con el estado civil de las personas, y
reorganiza la Dirección Nacional del Registro Civil del Tribunal Electoral,
modificada y adicionada por la ley 17 de 2006.
Artículo 121. La Dirección Nacional del Registro Civil ordenará la
corrección del sexo en las inscripciones de nacimientos, con base en la
solicitud de parte interesada la que será acompañada del certificado
expedido por médico forense que determine el sexo que le corresponde al
titular.
Para realizar la determinación de sexo, el médico forense se valdrá de los
siguientes elementos:
a. Determinación del sexo morfológico
El sexo morfológico está determinado por la presencia de los caracteres
sexuales primarios y secundarios. Los caracteres encontrados en el
examen físico de la persona evaluada deberán describirse en el cuerpo
del informe.
Los caracteres sexuales primarios son los órganos sexuales externos e
internos: en el hombre el pene, el escroto, los testículos, la próstata, el
epidídimo, los conductos deferentes y las vesículas seminales; en la
mujer los labios mayores, los labios menores, la vulva, el clítoris, la
vagina, el útero, las trompas y los ovarios.
Los caracteres sexuales secundarios son aquellas características
fenotípicas o de apariencia que distinguen a los dos sexos, excluyendo
los órganos sexuales.
En el hombre: mamas rudimentarias, predominio de la cintura escapular,
sistema locomotor potente, distribución atípica del tejido graso, pelo
pubiano en losange, distribución típica del pelo corporal, cabello caduco
con entradas frontales, laringe bien desarrollada, voz de timbre grave.
En las mujeres: mamas bien desarrolladas, predominio de la cintura
pélvica, sistema locomotor grácil, distribución típica del tejido graso, pelo
pubiano triangular, distribución típica del pelo corporal, cabello sin
entradas frontales, laringe poco desarrollada, voz de timbre agudo.
42
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
En los casos donde el sexo morfológico no sea concluyente, se requiere
considerar los demás aspectos del sexo, como el genético, el endocrino
y el psicológico.
b. Determinación del sexo genético
En personas con anomalías de los genitales externos, la determinación
morfológica de sexo puede ser difícil. Cuando se presenten anomalías
morfológicas, la determinación del cariotipo del examinado constituye la
parte esencial del peritaje. Por esta razón, en todos los casos en que el
examen físico no sea suficiente para determinar el sexo de una persona,
debe realizarse la interconsulta con la Unidad de Análisis Biomolecular,
a fin de complementar el informe médico legal clínico.
c. Determinación del sexo endocrino
El sexo endocrino está relacionado con la presencia de las glándulas
genitales y extragenitales que cumplen una función fundamental en su
desarrollo.
En
los
estados
intersexuales
(hermafroditismo,
pseudohermafroditismo), o cromosomopatías, el médico forense
solicitará los análisis bioquímicos necesarios para determinar los niveles
hormonales.
d. Determinación del sexo psicológico
Independientemente de los criterios de determinación de sexo, una
persona puede comportarse de acuerdo a orientaciones de conducta
sexual de personas de su mismo sexo o del sexo opuesto, según su
sentido de pertenencia o identificación sexual. En estos casos, deberá
solicitarse una evaluación por Psiquiatría Clínica a fin de complementar
el informe médico legal.
12. DETERMINACIÓN DE LA EDAD
Esta determinación puede ser solicitada en asuntos penales (para
determinar la edad de personas involucradas en diferentes investigaciones
judiciales), civiles (para corregir la inscripción de nacimiento; para procesos
43
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
de adopción), o de seguridad social (para acreditar la edad de personas a
los efectos de la jubilación por vejez).
En la ley 55 de 2009 que modifica el Texto Único de la Ley 31 de 2006,
sobre el Registro Civil, se dispone lo siguiente sobre esta determinación:
Artículo 122. Cuando se trata del cambio integro de la fecha o del año de
nacimiento, se deberá aducir la declaración jurada de cinco personas de
una edad superior en diez años a la del interesado y pruebas
documentales, como partida de bautismo, escrituras públicas y otros
documentos fehacientes, que acrediten la veracidad de la solicitud. Las
personas mayores de sesenta años que no posean prueba documental
podrán justificar el cambio con un examen científico o con dos pruebas
testimoniales.
Cuando se trate de omisiones o errores en el día y el mes de la fecha de
nacimiento, bastará para su corrección o cambio la presentación de una
prueba documental que lo corrobore.
Se exceptúan de esta disposición los inscritos como población indígena, en
los casos en que exista diferencia entre la edad registrada y la edad
biológica, quienes podrán presentar la prueba científica de un médico
forense que acredite la fecha de nacimiento estimada. Esta prueba será
solicitada por la Dirección Nacional del Registro Civil y el médico forense
estará obligado a practicarla.
Cuando ante la Dirección Nacional del Registro Civil se presente una
solicitud de rectificación de fecha de nacimiento basada únicamente en
prueba científica practicada por un médico forense, de personas mayores
de sesenta años o de personas inscritas como población indígena, esta
deberá consignar como fecha de nacimiento estimada la edad promedio
establecida en el rango de edades que indique el informe que el médico
forense presente para tales efectos.
La pericia se realiza tomando en cuenta una serie de elementos, los
cuales, valorados en conjunto, permiten hacer un cálculo aproximado de la
edad clínica del examinado.
La valoración debe hacerse con criterios científicos sustentados en la
ponderación
de
características
morfológicas
como:
desarrollo
pondoestatural, psicomotor, de caracteres sexuales secundarios,
44
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
cronología de la erupción dentaria, y exámenes paraclínicos como
carpograma y radiografía periapical.
a. Historia médico legal
El médico forense debe iniciar la evaluación con un interrogatorio
completo, donde se pregunte a la persona evaluada la edad que tiene
(la que le hayan dicho que tiene, o la que ella cree tener); su
escolaridad; la cantidad de hermanos y el lugar que ocupa entre ellos;
datos históricos que recuerde haber vivido, entre otros.
b. Medidas somatométricas
Se debe registrar el peso y la talla. La estatura es un referente de la
edad cronológica más preciso que el peso, porque es menos sensible a
las variaciones individuales, a las enfermedades y a las condiciones de
la vida de la persona evaluada. El peso puede evaluarse con
aproximación hasta la pubertad, luego de lo cual varía individualmente.
En la edad adulta, la determinación se dificulta por las grandes
variaciones individuales.
En el caso de niños lactantes, también tienen aplicación práctica los
perímetros cefálico y torácico.
c. Aspecto físico
Se debe valorar la forma de caminar de la persona examinada, su
postura, su tono de voz, la presencia de halo senil en los ojos, de
canicie en los cabellos, y de cambios en la piel (acné, arrugas, pérdida
de tejido subcutáneo, léntigo, bolsas infrapalpebrales, pelos en el trago,
etc.).
d. Características sexuales secundarias
En la pubertad, el estado de desarrollo se evalúa utilizando los criterios
de Tanner (ver Anexos), que dividen en cinco grados el desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios: desarrollo mamario, genital y aparición
de vello púbico. Sin embargo, debe recordarse que no existe una
coincidencia estricta entre la edad cronológica y el estadio de desarrollo.
45
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
Otros elementos del examen físico que sirven para complementar la
determinación de edad son:
Vello facial: Sale casi al mismo tiempo que el vello axilar, inicialmente
en el labio superior, luego en la parte superior de las mejillas. Se
extiende hacia la barbilla y permanece en las mejillas. Es importante
considerar que estos datos varían dependiendo de factores raciales y
hereditarios.
Vello axilar: Por lo general, emerge dos años después de la aparición
del vello en la región púbica y se extiende con grandes oscilaciones. En
el varón, comienza entre los 13 y los 14 años, y en la mujer aparece
más temprano, hacia los 13 a los 14 años.
También son útiles para complementar el examen; la aparición de
canicie en cabello, canicie de vello púbico, calvicie, vellosidad en
pabellones auriculares y edad de instalación de la menopausia.
e. Desarrollo óseo
La evaluación radiológica brinda una mayor aproximación en el
diagnóstico de la edad, y es un estudio útil y confiable, siempre y
cuando se trate de edades en las que no se ha alcanzado la maduración
ósea completa (19 años en el varón y aproximadamente 16 años en las
mujeres).
El método más usado para determinar la edad ósea, es el de GreulichPyle, que compara la radiografía del carpo de la mano izquierda de una
persona, con las imágenes de radiografías del carpo de una serie
estandarizada por sexo y edad, desde los 0 a los 18 años.
El grado de osificación de la epífisis medial de la clavícula es
considerado por algunos autores como el método más fidedigno para
estimar la edad biológica alrededor de los 18 años.
Todo caso de estimación de edad debe ser consultado con Odontología
Forense. Ver Guía de Odontología.
Al momento de considerar la edad mediante este criterio, se debe
considerar que hay patologías óseas dependientes de enfermedades
endocrinas, genéticas, etc., que alteran el cierre normal de las epífisis,
46
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
demorándolo (hipogonadismo, hiperpituitarismo, síndrome de
Klinefelter, mosaicismos), o adelantándolo (hipotiroidismo, hiperplasia
suprarrenal congénita, andrógenos exógenos, síndrome de Turner,
mosaicismos).
f. Evolución dentaria
La determinación de la edad mediante la evaluación de las
características dentales es función de los Odontólogos Forenses del
Instituto.
g. Interpretación de los hallazgos
El médico forense deberá analizar e interpretar los hallazgos de los
exámenes realizados, dentro del contexto del caso específico. Debido a
que la evaluación se basa en el desarrollo esperado en una persona
normal, la determinación de edad clínica no es exacta, y se dictamina en
rangos de edad aproximada.
Para niños menores de un año, la edad se expresa en meses; en un
rango no mayor de cinco años hasta los 18 años; y de cinco a diez años
en los mayores de 18 años.
13. DESCRIPCIÓN FÍSICA DE LAS PERSONAS
Constituye un elemento que apoya la identificación personal, mediante la
descripción de características físicas observadas directamente en una
persona viva.
En la confección de este informe, el médico forense tomará en cuenta las
siguientes características morfológicas de la persona evaluada:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sexo
Peso
Talla
Color de la piel (negra, blanca, amarilla, mestiza)
Contextura (delgada, mediana, atlética, robusta, corpulenta, obesa)
Cabello (a. Textura: lacio, ondulado, rizado, crespo, lanoso. B. Línea de
inserción: curva, recta, con entradas, con punta, calvicie frontal, calvicie
47
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
frontocoronaria, calvicie coronaria, calvicie en puntas o ascendente,
calvicie total. C. Largo. D. Color)
7. Frente (a. Altura: alta, mediana, baja. B. Inclinación de perfil: oblicua,
vertical, prominente)
8. Cejas (a. Forma: arqueadas, oblicuas, rectas. B. Cantidad de pelos:
abundantes, medianas, escasas. C. Distancia entre sí: unidas,
separadas)
9. Ojos (a. Tamaño: grandes, medianos, pequeños. B. Forma:
almendrados, ovalados, redondos, estrechos. C. Color)
10. Pómulos (anchos, normales, angostos)
11. Nariz (a. Tamaño: larga, normal, corta. B. Alas: anchas, angostas. C.
Puente: recto, curvo o convexo, cóncavo)
12. Boca (a. Tamaño: grande, mediana, pequeña. B. Grosor de labios:
delgados, medianos, gruesos, desiguales)
13. Barbilla (cuadrada, redonda, ovalada, puntiaguda, con papada, con
hoyuelo)
14. Orejas (a. Tamaño: grandes, medianas, pequeñas. B. Lóbulos:
adheridos, sueltos)
15. Particularidades (a. Cicatrices: localización, disposición, color,
textura, forma, tamaño. B. Lunares: localización, forma, color, tamaño.
C. Bigotes/barba: textura, forma, largo, color. D. Tatuajes: localización,
disposición, color, forma, tamaño. E. Deformaciones)
Es de utilidad ilustrar el informe pericial con las siguientes fotografías:
1. Rostro: se toman tres vistas fotográficas – frontal, lateral derecha e
izquierda. Antes de esta toma, se le solicita a la persona que se peine o se
recoja el cabello, dejando descubiertas las orejas, y también que se retire
accesorios y prendas que le cubran el cuello.
2. Planos medios: ilustran en los diferentes planos la ubicación exacta de
los elementos descritos en el cuerpo del informe. Dependiendo de la
ubicación anatómica, se toman fotografías iniciando por la parte anterior
del cuerpo de la persona evaluada, en dirección céfalo caudal, y luego se
repite el procedimiento con la parte posterior del cuerpo.
3. Primer plano: documenta en detalle elementos particulares como
tatuajes, cicatrices, etc. Debe utilizarse un testigo métrico a fin de definir el
tamaño relativo del elemento fotografiado.
ANEXO: Diagramas del cuerpo humano. Documentación del informe
48
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
14. EVALUCIÓN CLÍNICA DE ESTADOS DE INTOXICACIÓN
El consumo de sustancias psicoactivas puede ser para uso recreativo, de
manera ocasional, y como sustancias de abuso en estados de
dependencia a drogas.
En la Clínica Médico Legal, esta evaluación se practica para determinar un
consumo reciente de sustancias psicoactivas. El diagnóstico de
dependencia de drogas debe ser realizado por la Unidad de Psiquiatría
Forense.
El diagnóstico de consumo reciente de sustancias psicoactivas es clínico
por excelencia, y debe ser complementado con pruebas de laboratorio. El
médico forense debe utilizar toda la información disponible sobre el caso,
como son los datos de la historia clínica de la persona evaluada, el examen
físico y las pruebas de laboratorio. Se recomienda anotar en el informe
inicial el peso y la estatura de la persona evaluada, su contextura física, y
sus antecedentes personales de enfermedades hepáticas, renales u otras.
Más allá de las diferentes formas de presentación, propias de cada grupo
de sustancias de abuso, existen ciertas manifestaciones psicofísicas que
inducen a sospechar el consumo de tóxicos en la persona evaluada.
Los indicios en el examen físico pueden incluir: cicatrices o hematomas en
los antebrazos u otras regiones corporales, debido a las inyecciones
intravenosas; edema en los brazos; venas difíciles de encontrar. Otro signo
sugestivo es la presencia de esclerosis vasculares, visibles y palpables
como cordones duros y adherentes. Las marcas de inyecciones, que se
observan como "cuentas de rosario", deben ser buscadas en todo el
cuerpo. Las más características son las situadas en los recorridos venosos,
en especial en el pliegue del codo, en el dorso de las manos y en el tercio
inferior de las piernas.
La valoración deberá incluir la realización de pruebas físicas para objetivar
la condición neuropsiquiátrica básica del examinado (estado de conciencia,
atención, orientación, memoria,
lenguaje, pensamiento, senso
percepciones); evaluación ocular (inyección conjuntival, reflejos pupilares y
nistagmos); reflejos osteo tendinosos; pruebas de coordinación motora y
marcha.
49
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
Las rinitis o sinusitis crónicas, las erosiones o ulceraciones de las mucosas,
así como también el hallazgo de un tabique nasal con cicatrices o
perforado, sugieren la aspiración de sustancias, principalmente cocaína.
Cuando se usan drogas simpáticomiméticas, las personas presentan
midriasis. Como consecuencia de la fotofobia secundaria, los usuarios de
esas sustancias usan gafas oscuras casi permanentemente. El
enrojecimiento e irritación de las conjuntivas son muy frecuentes en la
utilización de drogas durante tiempo prolongado.
En algunos casos, es posible encontrar tatuajes en la piel, producidos por
partículas de carbón introducidas por agujas pseudoesterilizadas con
fósforos.
En quienes abusan de sedantes y alcohol, se observan lesiones
traumáticas por caídas producidas cuando se encontraban bajo la
influencia de las drogas.
Las infecciones, como abscesos, infecciones respiratorias, endocarditis,
hepatitis y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, son riesgos del
abuso de drogas. Por lo tanto, el rescatar como antecedente personal la
historia de episodios infecciosos recientes o reiterados, debe orientar al
médico a sospechar consumo de drogas de abuso.
Además del examen médico legal, según la información disponible, el
contexto del caso y los hallazgos físicos, el médico forense podrá solicitar
estudios en sangre u orina que demuestren o descarten la presencia de
drogas o de sus metabolitos. En general, si no han pasado más de 24
horas desde los hechos investigados, se deben tomar muestras de sangre
y orina para análisis de sustancias psicoactivas. Pasado este tiempo, se
debe tomar muestra de orina.
Cuando se haga el envío de muestras al laboratorio, se debe remitir con
ellas el registro de cadena de custodia y la solicitud de los estudios
requeridos, y adicionalmente se debe incluir un breve resumen de la
historia médico legal, antecedentes y examen físico, ya que esta
información orienta sobre el tipo de análisis adecuado para procesar las
muestras.
50
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
Todos los resultados de las pruebas solicitadas deben ser registrados e
interpretados a la luz de la información médico legal obtenida durante la
evaluación. Se debe concluir el informe de interpretación indicando a la
autoridad que los resultados de las pruebas toxicológicas no muestran un
patrón de uso o la dependencia a drogas de una persona.
Cuando una autoridad solicite determinar la cantidad de droga para uso
personal (artículo 320 del Código Penal), se le debe informar que no es
posible establecer esta cantidad, ya que esta medida depende del grado de
dependencia física y/o psíquica que cada persona tiene a determinada
sustancia, así como de la concentración o pureza de la sustancia, y la
cantidad y frecuencia de consumo que la persona requiera.
15.
ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DOCUMENTOS MÉDICOS
Se realizan a solicitud de una autoridad competente; generalmente son
conductas punibles investigadas (siendo las lesiones personales las más
comunes) en los que la autoridad competente remite documentación
médica en relación a una persona (con a sin expediente en Registros
Médico Legales) que forma parte del proceso judicial para su respectivo
estudio, con el objeto de responder interrogantes planteadas en el oficio
petitorio.
El informe a realizar depende de lo solicitado por la Autoridad y como todo
dictamen médico legal debe tener un preámbulo (encabezado y motivo de
la pericia), parte expositiva (descripción y metódica), discusión y
conclusiones (análisis e interpretación de la información)
En todos los casos el médico forense debe hacer un resumen de los
consignado en el expediente clínico, el cual debe contener el número de
expediente, el número de cédula de identidad personal, el centro médico
donde fue atendido y el número de páginas que contiene. Indicar fecha,
hora y número de folio o página donde se encuentran los datos tomando en
consideración que se trata de un resumen y no de una transcripción literal
del expediente. Debe incluirse las notas operatorias, hojas de anestesia,
notas de enfermería, indicaciones médicas, notas de consentimiento,
resultados de exámenes paraclínicos.
51
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
En el caso que fueran varios expedientes clínicos deberán resumirse en el
orden cronológico de los acontecimientos.
En las conclusiones se debe realizar una breve reseña de los hechos, sin
repetir el resumen, contestar todo lo que haya sido preguntado por la
Autoridad solicitante y si el Médico Forense considera otros datos de
importancia deberá indicarlos. Señalar si hay concordancia entre los
hechos, la prueba documental aportada y justificar las conclusiones.
Es importante que el Médico Forense haga alusión dentro de las
conclusiones que el peritaje se basa en lo señalado en la documentación
médica y no a una evaluación física presencial.
52
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
BIBLIOGRAFÍA
1. Arosemena A. (Ed.). 2010 Código Penal de Panamá. Panamá: Imprenta Pérez y Pérez
Gráficos.
2. Arosemena A. (Ed.). 2008 Código Procesal Penal. Panamá, Imprenta Pérez y Pérez
Gráficos.
3. Berenguer A. Aspectos médico forenses y psicológicos de la violencia de género. Las
unidades de valoración integral de la violencia de género. Ponencia del Centro de
Estudios Jurídicos de España. 2007.
4. Casas JD, Rodríguez MS. Valoración Médico Forense de la mujer maltratada. Rev Esp
Med Legal. 2010;36(3):110-116
5. Cabanellas de Torres G. (2.008) Diccionario Jurídico Elemental. 19ª ed. Heliasta,
Buenos Aires, Argentina.
6. Chocho A., González A. La importancia de la pericia médico legal con los privados de
libertad. (2007) Med. Leg. Costa Rica; 24 (1):47-53
7. Grandini González Javier. (2004) “Medicina Forense”. Mc Graw Hill, Interamericana,
México.
8. Mc Lay W.D.S. Ed,(2009) "Clinical Forensic Medicine". 3 Ed. Cambridge University
Press. London, UK.
9. Mizrachi y Pujol Ed. S.A., (2005) Código de la Familia y el Menor, Panamá.
10.Patitó J. A., (2000) “Medicina Legal”, Ediciones Centro Norte, Buenos Aires, Argentina.
11.Rodriguez Almada Hugo. (2010) Medicina Legal de la mujer y del niño. 2ª Edición,
BiblioMédica, Uruguay.
12.Sistemas Jurídicos, S.A., (2004), Código Judicial de la república de Panamá. Texto
único. 5° Edición.
13.Stark M.M. Ed (2005) Clinical Forensic Medicine. A Physicians Guide, Second Ed.
Humana Press. USA
14.Vargas Alvarado E., (2000) Medicina Legal, 2ª ed., Trillas, México.
53
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
ANEXOS
54
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
ESTADIOS DE TANNER
DESARROLLO MAMARIO (MUJER)
55
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
ESTADIOS DE TANNER
DESARROLLO DE VELLO PÚBICO (MUJER)
56
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
ESTADIOS DE TANNER
DESARROLLO DE GENITALES Y VELLO PÚBICO (HOMBRE)
57
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
ANEXO
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS QUEMADURAS DE
ACUERDO A LA INTENCIONALIDAD
Quemadura
Escaldadura
Características
Intencional
Accidental
Bordes
Nítidos, bien
limitados
Difusos, irregulares
Quemaduras por
salpicaduras
Presentes
Ausentes o escasas
No definida
Forma
Guante, calcetín,
“casquete” (glúteos)
Profundidad
Homogénea
Simetría
Forma
Suelen ser bilaterales
Pueden adoptar la
forma del instrumento
utilizado
Heterogénea
Unilaterales
Quemadura por
objeto caliente
Bordes
Localización
Demanda de
atención médica
Sin forma específica
Difusos
Nítidos, precisos,
lineales
Zonas ocultas o
consideradas como
áreas de “castigo”:
orejas, mejillas, boca,
hombros, brazos,
glúteos, genitales,
palmas, pies
Zonas descubiertas:
frente, mentón,
cuello, zona de la
corbata, antebrazo,
dorso de la mano y
pie
Inmediata
Tardía
Acta Pediátrica de México, Volumen 29, número 1, enero-febrero 2008
58
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
ANEXO
ESQUEMA DE VACUNACIONES
MINISTERIO DE SALUD
Nombre
Previene
BCG
1
4m
6m
6-11
m
1a
18 m
4-5 a
10 a
Hepatitis B
Hepatitis A
Hepatitis A
Sabin
Poliomielitis
2
Rotavirus
Difteria
Tos ferina Tétano
Haemophilus influenzae tipo
b
Hepatitis B
Difteria
Tos ferina Tétano
Haemophilus influenzae tipo
b
Paperas
Sarampión
Rubéola
Difteria
Tos ferina Tétano
Pentavalente
Tetravalente
MMR
DPT
Influenza
2m
Tuberculosis
Hepatitis B
Rotavirus
RN
3
Gripe
Tétano
Difteria
TD
Fiebre amarilla
5
4
>6a
Fiebre amarilla
1
Si el recién nacido tiene más de 12 horas, no aplicarla e iniciar el esquema a los 2 meses.
No debe aplicarse a niños mayores de 6 meses.
3
La primera vez se colocará 2 dosis en menores de 24 meses, luego aplicar anualmente.
4
Solo se aplica en las regiones de Darién, Panamá Este y Kuna Yala, y Vacunación Internacional.
5
Solo se aplica si no recibió el primer refuerzo a los 5 años.
2
59
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
ANEXO
CLASIFICACIÓN DE LOS CENTROS PARA EL CONTROL Y LA
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES (CDC, POR SUS SIGLAS EN
INGLÉS) DEL AÑO 1993, PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES
Categoría clínica A: infección primaria, pacientes asintomáticos con o sin
linfoadenopatía generalizada persistente.
Categoría clínica B: pacientes que han presentado manifestaciones
patológicas relacionadas con la infección por el VIH pero que no se
encuadren dentro de la categoría clínica C. Son patologías incluidas en
esta categoría:
1. Angiomatosis bacilar
2. Candidiasis oral
3. Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que responde mal al
tratamiento
4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ
5. Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con absceso
tuboovárico
6. Fiebre (>38.5°C) y diarrea de más de un mes
7. Herpes zoster (dos episodios o uno que afecte a más de un dermatoma)
8. Leucoplasia oral vellosa
9. Listeriosis
10. Neuropatía periférica
11. Púrpura trombocitopénica idiopática
Categoría clínica C: pacientes que han presentado alguno de los
siguientes cuadros:
1. Candidiasis esofágica
2. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
3. Carcinoma de cérvix invasivo
4. Coccidioidomicosis generalizada
5. Criptococosis extrapulmonar
6. Criptosporidiasis con diarrea de más de 1 mes
7. Encefalopatía por VIH
8. Histoplasmosis diseminada
9. Infección por citomegalovirus de un órgano diferente al hígado, bazo o
ganglios linfáticos
60
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
10. Infección por el virus del herpes simple que cause úlcera
mucocutánea de más de 1 mes de evolución o bronquitis, neumonitis o
esofagitis.
11. Infección por M. avium intracellulare o M. kansasii diseminada o
extrapulmonar
12. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar
13. Isosporidiasis crónica
14. Leucoencefalopatía multifocal progresiva
15. Linfoma cerebral primario
16. Linfoma de Burkitt o equivalente
17. Linfoma inmunoblástico o equivalente
18. Neumonía por P. carinii
19. Neumonía recurrente
20. Retinitis por citomegalovirus
21. Sarcoma de Kaposi
22. Sepsis recurrente por especies de Salmonella que no sean S. typhi
23. Toxoplasmosis cerebral
24. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada
25. Tuberculosis pulmonar
26. Wasting syndrome (síndrome de desgaste)
Además de las categorías clínicas, el CDC utiliza también el recuento de
linfocitos CD4 (células por microlitro) para establecer el estadio de la
enfermedad.
Categoría 1: Más de 500 (>28%) Categorías clínicas: A1, B1 y C1
Categoría 2: Entre 499 y 200 (28-14%) Categorías clínicas: A2, B2 y C2
Categoría 3: Menos de 199 (<14%)
Categorías clínicas: A3, B3 y C3
Para fines médico legales, la determinación de linfocitos CD4 es más
importante que la determinación de la carga viral, criterio que se utiliza con
mayor frecuencia para tomar decisiones terapéuticas y evaluar la
respuesta al tratamiento.
Al conjugar ambos criterios (clínica + CD4), se obtiene el estadio de la
enfermedad. Se establece que una persona tiene SIDA cuando clasifica en
alguna de las categorías A3, B3, C1, C2 o C3.
61
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
PUNT
CAPACIDAD FUNCIONAL DEL PACIENTE
AJE
100
Normal; sin síntomas; sin signos de enfermedad.
Capaz de desempeñar una actividad normal; síntomas o
90
signos menores de enfermedad.
La actividad normal supone un esfuerzo; algunos síntomas
80
y signos de enfermedad.
Autónomo (a) para cuidar de si mismo (a); incapaz de
70
realizar una actividad normal o un trabajo activo.
Necesita asistencia en ocasiones, pero es capaz de
60
cuidar de la mayoría de sus necesidades.
Necesita asistencia importante y atención médica
50
frecuente.
Incapacitado (a): necesita cuidados y asistencia
40
especiales.
Muy incapacitado (a): está indicado el ingreso hospitalario,
30
aunque la muerte no es inminente.
Muy grave: es necesario el ingreso hospitalario; es
20
necesario un tratamiento activo de sostén.
Moribundo (a); procesos mortales que progresan con
10
rapidez.
0
Muerte.
Cuando una persona se ubique en cincuenta (50) puntos o menos en esta
escala, se considera que presenta dificultad para valerse por sí misma.
62
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
ANEXO
REFERENCIAS DE DESARROLLO
DESARROLLO MAMARIO (MUJERES):
La clasificación del desarrollo mamario no considera el tamaño ni forma
de las mamas, puesto que estas características están determinadas por
factores genéticos y nutricionales. En algunos individuos, las etapas son
indistinguibles.
Grado I (prepuberal): no hay tejido mamario palpable, solo el pezón
protruye, la areola no está pigmentada.
Grado II: se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar ésta.
Areola y pezón protruyen juntos, observándose además un aumento del
diámetro areolar. Es la etapa del botón mamario.
Grado III: se caracteriza por crecimiento de la mama y areola con
pigmentación de ésta; el pezón ha aumentado de tamaño; la areola y la
mama tienen un solo contorno.
Grado IV: existe mayor aumento de la mama, con la areola más
pigmentada y solevantada, por lo que se observan tres contornos:
pezón, areola y mama.
Grado V: la mama es de tipo adulto, en la cual solo el pezón protruye y
la areola tiene el mismo contorno de la mama.
DESARROLLO GENITAL (HOMBRES):
Grado I (prepuberal): los testículos, escroto y pene tienen
características infantiles.
Grado II: el pene no se modifica, mientras que el escroto y los
testículos aumentan ligeramente de tamaño; la piel del escroto se
enrojece y se modifica su estructura, haciéndose más laxa; el testículo
alcanza un tamaño superior a 2.5 cm en su eje mayor.
Grado III: se caracteriza por testículos y escroto más desarrollados
(testículos de 3.3 a 4 cm); el pene aumenta en longitud y grosor.
63
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
Grado IV: hay mayor crecimiento peneano, con aumento de su
diámetro y desarrollo del glande, los testículos aumentan de tamaño
(4.1 a 4.5 cm) y el escroto está más desarrollado y pigmentado.
Grado V: los genitales tienen forma y tamaño semejantes a los del
adulto; largo testicular mayor de 4.5 cm.
- CRECIMIENTO DE VELLO PÚBICO (hombres y mujeres):
Grado I (prepuberal): no existe vello de tipo terminal.
Grado II: existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o
levemente rizado en la base del pene o a lo largo de labios mayores.
Grado III: se caracteriza por pelo más oscuro, más áspero y rizado, que
se extiende sobre el pubis en forma poco densa.
Grado IV: el vello tiene las características del adulto, pero sin
extenderse hacia el ombligo o muslos.
Grado V: el vello pubiano es de carácter adulto con extensión hacia la
cara interna de muslos. Posteriormente, en el varón el vello se extiende
hacia el ombligo.
64
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
65
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
66
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
67
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
68
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
69
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
70
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
71
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
72
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
73
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE CONSULTA EXTERNA
74