Tromboembolismo pulmonar como presentación clínica de una

Tromboembolismo pulmonar como presentación clínica
de una neoplasia oculta
N. Hoyos, J. García Pérez, S. Sánchez, A. Casanova, C. Pinedo, C. Valenzuela, R.M. Girón
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Los pacientes con cáncer presentan un riesgo elevado de enfermedad troboembólica debido al estado de hipercoagulabilidad de la enfermedad. La utilidad de una búsqueda exhaustiva de neoplasia oculta en pacientes ingresados con tromboembolismo pulmonar está discutida. Presentamos el caso clínico de un trombombolismo como debut de una neoplasia de vesícula biliar.
Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar; Neoplasia oculta; Hipercoagulabilidad.
Patients with cancer present high risk of venou tromboembolism disease due to the hipercoagulable state of the disease.
Pulmonary embolism is a high risk for occult malignancy. Usefulness of intensive screening for malignancies in these
patients is controversy. We describe this case of pulmonary embolism as a first manifestation of vesicular biliar cancer.
Key words: Pulmonary embolism; Occult cancer; Hipercoagulable state.
CASO CLÍNICO
Mujer de 78 años, con antecedentes de hipertensión arterial,
diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales
y accidente cerebro-vascular en el año 1999 sin secuelas, que acude a urgencias por presentar disnea brusca mientras dormía, cefalea y fiebre de hasta 39,5º C. No refería dolor torácico ni hemoptisis, ni clínica de infección respiratoria. Además, en los últimos dos meses contaba síndrome constitucional con astenia, anorexia y pérdida de 5 kilos de peso. A su llegada al Servicio de Urgencias destacaba en la exploración física, taquipnea a 28 respiraciones por minuto y estertores crepitantes bibasales en la auscultación pulmonar. No presentaba signos de trombosis venosa
profunda en miembros superiores ni inferiores; el resto de la exploración física era normal. En las exploraciones complementarias destacaban: troponina de 0,16 ng/ml y D-dímero > 10 mg/l.
El resto de los parámetros eran normales y la PaO2 de la gasometría arterial basal era de 74 mmHg. En la radiografía de tórax
se observaba cardiomegalia, signos de hipertensión pulmonar
(HTP) precapilar, sin derrame pleural ni consolidación. El ECG
mostraba un bloqueo de rama derecha.
En la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax se observaba defectos de repleción en ramas segmentarias de pulmón
izquierdo en relación con TEP. Cardiomegalia y marcado aumento de calibre de arteria pulmonar principal y ramas centrales (Fig. 1).
Correspondencia: Nieves Hoyos Vázquez. Servicio de Neumología.
C/ Diego de León 62. 28006 Madrid
[email protected]
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Figura 1. Corte de TC helicoidal donde se observan defectos de repleción en ramas segmentarias de pulmón izquierdo.
Con el diagnóstico de TEP ingresa en el Servicio de Neumología de nuestro Hospital tras poner bolo de heparina intravenosa en Urgencias. En la sala de hospitalización se solicitan
marcadores tumorales que muestran los siguientes valores: CA
19,9: 320 U/ml, CA 15,3: 62,8 U/ml y beta2microglobulina:
3.896 μg/L, resto normales. Se realiza una ecografía abdominal
en que se aprecia neoplasia vesicular con infiltración focal hepática, confirmándose mediante TAC abdominal el diagnóstico
de neoplasia de vesícula biliar, con infiltración hepática, carcinomatosis peritoneal y probables metástasis esplénica y adrenal
izquierda (Fig. 2).
REV PATOL RESPIR 2006; 9(4): 188-190
Figura 2. Corte de TC abdominal en que se observa el tumor de vesícula biliar con infiltracióon focal.
TABLA I. Algoritmo de seguimiento de TEP
TEP con factores de riesgo transitorios o persistentes
TVP sí
Ecografía venosa 6º mes y
Dímero D
TVP no
Ninguna
< 50 años, 2º episodio,
historia familiar,
localización inusual
Estudio de trombofilia
TEP idiopática
Todos
TVP sí
TVP no
Estudio de trombofilia
Marcadores tumorales
Ecografía abdominopélvica
Ecografía venosa 6º mes y
Dímero D
Dímero D
Tomado de Arch Bronconeumol 2004;40:580-94.
DISCUSIÓN
El TEP se produce como consecuencia de la migración hasta
el árbol arterial pulmonar de un trombo procedente del territorio
venoso, generalmente del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores. Su incidencia se sitúa en torno a un caso por
cada 1.000 personas y año, y aumenta con la edad hasta llegar a
un caso por cada 100 personas y año a los 85 años; a los 6 meses recurren aproximadamente el 7% de los casos, más en pacientes con cáncer, y la mortalidad a los 30 días es del 12% generalmente asociada a cáncer o enfermedad cardiovascular1.
La enfermedad tromboembólica (ETV), tanto en su forma
de trombosis venosa profunda (TVP) como su complicación a
TEP, puede ser la primera manifestación de una neoplasia oculta. Este hecho se ha descrito hasta en un 17% de los pacientes
con TVP primaria idiopática, controlados durante un período de
2 años. En los primeros estadios de la enfermedad neoplásica
aparece una situación de hipercoagulabilidad que favorece la
aparición de una mayor incidencia de TVP. Las neoplasias más
frecuentes asociadas con TVP y/o ETV son los adenocarcinomas, concretamente de próstata, pulmón y los gastrointestinales
(estómago, páncreas y vía biliar). Existe la posibilidad de que la
trombosis se produzca in situ en las propias arterias pulmonares. Se cree que este fenómeno sucede con más frecuencia de la
sospechada y se relaciona mayoritariamente con procesos infecciosos y cáncer2.
No hay muchos estudios que especifiquen la rentabilidad, tanto en términos económicos, como de diagnóstico y pronóstico, de
la búsqueda de una neoplasia oculta en un paciente con tromboembolismo pulmonar. En un estudio publicado con 864 pacientes
con ETV, las exploraciones realizadas a 167 de ellos sugerían la
presencia de cáncer, confirmándose sólo en 34 de ellos, lo que supone un 3,9%. En este trabajo los tumores más frecuentes fueron el de colon, estómago, próstata, útero y pulmón. Veintiseis de
estos pacientes fueron diagnosticados exclusivamente por la historia clínica y la exploración física3.
Otro estudio aleatorizó a una serie de 201 pacientes con TVP
idiopática, realizándose a la mitad de ellos ecografía y TAC abdomino-pélvico, gastroscopia (o tránsito duodenal), colonoscopia
(o sigmoidoscopia y enema opaco), estudio de sangre oculta en
heces, citología de esputo y marcadores tumorales. Además, a las
mujeres mamografía y citología de cuello uterino y a los hombres
ecografía prostática y PSA. A la otra mitad de pacientes no se le
realizó ninguna prueba específica para descartar neoplasia. En
el grupo de búsqueda intensiva apareció un cáncer en el 13% de
los pacientes, mientras que en el otro grupo apareció en el 10%,
estando en el primer grupo la neoplasia en estadios más precoces4.
Los principales consensos coinciden en la recomendación
de realizar, durante el seguimiento de pacientes con TEP, marcadores tumorales y ecografía abdominopélvica a todos los paciente con TEP idiopático1 (Tabla I). Además, los pacientes con neoplasia tienen un riesgo de 3 a 4 veces mayor de recurrencias y 3
veces superior de hemorragias que los pacientes sin neoplasia, por
lo que estudiar adecuadamente a estos enfermos es importante, no
sólo para el diagnóstico, sino también para el pronóstico.
N. Hoyos et al. Tromboembolismo pulmonar como presentación clínica de una neoplasia oculta
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Por todo ello, sería interesante la realización de estudios amplios que valorasen el coste-beneficio de incluir en los protocolos de diagnóstico y seguimiento de pacientes con ETV idiopática, pruebas diagnósticas para el despistaje de neoplasia, teniendo en cuenta que no siempre están exentas de riesgo, y en
qué medida éstas podrían repercutir en una mayor supervivencia del enfermo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Uresandi F, Blanquer J, Conget F, et al. Guía para el diagnóstico, tra-
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tamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol 2004; 40: 580-94.
2. Ruiz J. Tromboembolismo pulmonar. En Martín P, ed. Medicina Respiratoria. Madrid: Aula Médica; 2005.p. 1013-28.
3. Monreal M, Lensing A, Prins M, Bonet M, Fernández-Llamazares
J, Muchart J, et al. Screening for occult cancer in patients with acute deep vein trombosis or pulmonary embolism. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2004; 2: 876-81.
4. Monreal M. Tromboembolismo venoso y cáncer. En: Rocha E, ed.
Manejo práctico y pautas de actuación en la enfermedad tromboembólica venosa. Madrid: Acción Médica; 2004. p. 181-91.
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 9 Nº 4 - OCTUBRE-DICIEMBRE 2006