formato de aceptacion de tabulador
Anuncio
ACEPTACIÓN DE TABULADOR DE HONORARIOS CARTA DE ACEPTACIÓN DE TABULADOR DE HONORARIOS MEDICO-QUIRÚRGICOS DE PAGO DIRECTO. FOLIO PAGO DIRECTO Nombre del paciente. No. Póliza y producto Diagnostico (s). Procedimiento(s). Nombre del Médico y Especialidad. A través del presente formato hago constar que me ajusto al tabulador de Pago Directo indicado por Plan Seguro, S.A. de C.V. Compañía de Seguros, para los procedimientos descritos en éste y en la carta de autorización de Pago Directo. Nombre y Firma del Médico. Lugar y fecha Periférico Sur 4355, Col. Jardines en la Montaña. Del. Tlalpan, C.P. 14210 México D.F. www.planseguro.com.mx
