CONCEPTO 428512 DE 2008 - Superintendencia Nacional de Salud

CONCEPTO 428512 DE 2008
<Fuente: Página de Internet>
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
NURC: 8000-1-0428512
Referencia: Glosas y Recobros
Con relación a los documentos allegados a este Despacho por la
Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, esta Oficina Asesora
Jurídica en cumplimiento a lo consagrado en el artículo 9o del Decreto 1018 de
2007, le manifiesta que no es competencia de esta Oficina Asesora Jurídica
determinar la responsabilidad de la cobertura de todos los costos de los servicios,
incluidos el material que se requirió para la atención de la paciente Juana María
Pedrozo Peñaranda.
No obstante, este Despacho en términos
denominaciones glosas y recobros señala:
generales
respecto
a
las
Es pertinente precisar que con relación a los diferentes actores que intervienen en
la generación, el recaudo, presupuestación, giro, administración, custodia o
protección y aplicación de los recursos deben cumplir sus obligaciones, en forma
tal que no se afecte el derecho de ninguno de los actores a recibir el pronto pago
de los servicios a su cargo y fundamentalmente a que se garantice el acceso y la
prestación efectiva de los servicios de salud a la población del país.
RESPECTO AL TEMA DE GLOSAS Tenemos como marco normativo:
1. DECRETO 723 DE 1997
ARTICULO 2o. Las entidades promotoras de salud y los prestadores de servicios
de salud podrán convenir la forma de contratación y pago que más se ajuste a sus
necesidades e intereses, tales como la capitación, el pago por conjunto de
atención integral (protocolos), el pago por actividad, o la combinación de cualquier
forma de éstas. En todo caso deberán establecer la forma de presentación de las
facturas, con sujeción a lo dispuesto en el artículo 5o de Decreto 183 de 1997, los
términos para el pago de los servicios una vez éstas se presenten y un
procedimiento para la resolución de objeciones a las cuentas.
ARTICULO 3o. DEL PAGO POR CONJUNTO DE ATENCIÓN INTEGRAL O
PAGO POR ACTIVIDAD. Cuando en los contratos se pacte por conjunto de
atención integral por actividad y no se establezcan los términos para el pago,
deberá observarse el siguiente procedimiento:
Numeral modificado por el artículo 38 del Decreto 50 de 2003, en lo que se refiere
a las ARS. A partir de la fecha de entrada en vigencia del presente Decreto, las
entidades promotoras de salud deberán comunicar a los prestadores de servicios
el período del mes en el cual recibirán las facturas o cuentas de cobro. Este
período sera de diez (10) días calendario.
Numeral modificado por el artículo 39 del Decreto 50 de 2003, en lo que se refiere
a las ARS. La entidad promotora de salud tendrá un plazo de veinte (20) días
calendario, contados a partir del vencimiento del período anterior, para revisar
integralmente la cuenta y aceptarla u objetarla.
3. En caso de no objeción, la entidad promotora de salud deberá cancelar la
cuenta dentro de los diez (10) días calendario siguientes al vencimiento del plazo
estipulado en el numeral precedente.
2. DECRETO 046 de 2000
ARTICULO 8o. Modificase el artículo 4o. del Decreto 723 de 1997, el cual
quedará así:
"Artículo 4o. Pago a las instituciones prestadoras de servicios de salud y pago de
objeciones. Las entidades promotoras de salud, cualquiera sea su naturaleza
como entidades sujetas a lo previsto en el Decreto 723 de 1997, las
administradoras del régimen subsidiado, las entidades que administren planes
adicionales, las entidades que administren recursos del seguro obligatorio de
tránsito y las demás que administren recursos de la seguridad social, deberán
cancelar íntegramente la parte de las cuentas que no hubieran sido glosadas, en
los términos contractuales, como condición necesaria para que la institución
prestadora de servicios de salud esté obligada a tramitar y dar alcance a las
respectivas glosas formuladas de la cuenta, siempre que la factura cumpla con las
normas establecidas por la Dirección de Impuestos Nacionales. Se considera
práctica no autorizada la devolución de una cuenta de cobro o factura de servicios
sin el correspondiente pago de la parte no glosada, en los términos contractuales.
La fecha de radicación de la factura debe corresponder a la fecha en la que esta
se presentó por primera vez, ajustada a los requisitos formales antes
mencionados, a partir de esta fecha correrán los términos establecidos en el
Decreto 723 de 1997 para aceptar o glosar las facturas.
La radicación de la factura no implica la aceptación de la misma.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud tendrán la obligación de
aclarar ante las entidades promotoras de salud y demás a que aluden el inciso
anterior, las glosas debidamente fundamentadas, dentro de los veinte (20) días
siguientes a su comunicación formal. El saldo frente a las correspondientes glosas
será cancelado en la medida en que estas sean aclaradas.
PARÁGRAFO 1o. Parágrafo derogado por el artículo 52 del Decreto 50 de 2003.
PARÁGRAFO 2o. Las disposiciones establecidas en el Decreto 723 de 1997,
aplicarán a las entidades que deban administrar recursos de la seguridad social y
deban cancelar en su relación contractual o legal, obligaciones a las instituciones
prestadoras de servicios de salud.
PARÁGRAFO 3o. Las entidades promotoras de salud, administradoras del
régimen subsidiado y entidades que administren planes adicionales, deberán
recibir facturas de las instituciones prestadoras de servicios de salud, durante 20
días del mes, incluido el mes de diciembre.
PARÁGRAFO 4o. Parágrafo modificado por el artículo 5 del Decreto 783 de 2000.
Las entidades promotoras de salud y entidades que administren planes de
medicina prepagada y planes complementarios, deberán constituir una provisión
sobre el ciento por ciento de los servicios hospitalarios autorizados y no cobrados
hasta por un plazo de cinco (5) meses, fecha a partir de la cual se desmontará la
provisión, en caso de no existir la correspondiente factura de cobro. La provisión,
la cual tendrá plenos efectos contables, fiscales y tributarios se constituirá dentro
del mes siguiente a que se emita la autorización y se llevará al costo médico. Esta
provisión deberá estar plenamente constituida al 1o. de diciembre del año 2000,
siendo obligatorio iniciar su constitución a partir del 1o. de febrero del mismo año.
De esta forma, las entidades deberán afectar su estado de pérdidas y ganancias
con la constitución y reversión de provisiones en los términos expuestos. Las
entidades promotoras de salud y entidades que administren planes adicionales de
que trata este artículo, podrán utilizar en forma alternativa instrumentos técnicos
para el cálculo de la provisión debidamente aprobados por la revisoría fiscal que
reflejen en forma plena el criterio expuesto en este parágrafo, con demostrada
eficacia a la luz de la realidad operativa, financiera y contable de la institución.
Las entidades de medicina prepagada deberán acreditar el margen de solvencia
establecido en el Decreto 882 de 1998 y ajustarse a la provisión consagrada en el
presente artículo.
PARÁGRAFO 5o. Las entidades promotoras de salud y entidades que administren
planes adicionales, deberán adelantar una revisión íntegra de la cuenta, antes de
proceder a sus glosas.
PARÁGRAFO 6o. Las autorizaciones que emita la entidad promotora de salud o
entidad que administre planes adicionales son de su plena responsabilidad frente
al período que se emite, sin que sean procedentes correcciones retroactivos que
afecten a la institución prestadora frente a servicios prestados.
PARÁGRAFO 7o. Las entidades promotoras de salud que autoricen la atención
hospitalaria de un usuario, son responsables del pago de la cuenta mientras el
usuario deba permanecer hospitalizado como consecuencia de la respectiva
autorización. En el evento en que durante el proceso de atención hospitalaria
derivada de la autorización otorgada por la Entidad Promotora de Salud, el
empleador deje de cumplir con su obligación de cotizar, la entidad promotora de
salud no podrá eludir el pago de sus obligaciones contraídas frente a la institución
prestadora de servicios de salud o trasladar a la Institución Prestadora de
Servicios de Salud la responsabilidad de cobro al empleador.
La entidad promotora de salud tendrá acción de repetición conforme las
disposiciones legales. En ningún caso será procedente el pago de sumas frente a
las instituciones prestadoras de servicios de salud, por parte de la Entidad
Promotora de Salud con fecha anterior a la establecida en la autorización
expedida por la entidad Promotora de Salud, sin perjuicio de las normas
especiales en materia de atención inicial de urgencias”
Articulo 8. inciso 3 estableció "Las instituciones prestadoras de servicios de salud
tendrán la obligación de aclarar ante las entidades promotoras de salud y demás a
que aluden el inciso anterior, las glosas debidamente fundamentadas, dentro de
los veinte (20) días siguientes a su comunicación formal. El saldo frente a las
correspondientes glosas será cancelado en la medida en que estas sean
aclaradas."
DECRETO 1281 DE 2002
ARTÍCULO 7o. TRÁMITE DE LAS CUENTAS PRESENTADAS POR LOS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. Además de los requisitos legales,
quienes estén obligados al pago de los servicios, no podrán condicionar el pago a
los prestadores de servicios de salud, a requisitos distintos a la existencia de
autorización previa o contrato cuando se requiera, y a la demostración efectiva de
la prestación de los servicios.
Cuando en el trámite de las cuentas por prestación de servicios de salud se
presenten glosas, se efectuará el pago de lo no glosado. Si las glosas no son
resueltas por parte de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, IPS, en los
términos establecidos por el reglamento, no habrá lugar al reconocimiento de
intereses, ni otras sanciones pecuniarias.
En el evento en que las glosas formuladas resulten infundadas el prestador de
servicios tendrá derecho al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha
de presentación de la factura, reclamación o cuenta de cobro. Las cuentas de
cobro, facturas o reclamaciones ante las entidades promotoras de salud, las
administradoras del régimen subsidiado, las entidades territoriales y el Fosyga, se
deberán presentar a más tardar dentro de los seis (6) meses siguientes a la fecha
de la prestación de los servicios o de la ocurrencia del hecho generador de las
mismas. Vencido este término no habrá lugar al reconocimiento de intereses, ni
otras sanciones pecuniarias."
Se colige que, las disposiciones normativas antes relacionada son claras en
establecer el procedimiento aplicable para la formulación y pago de las glosas u
objeciones, que hace la E.P.S., a la facturación presentada por la IPS,
correspondiente a la prestación de los servicios en salud.
Téngase en cuenta que si las glosas u objeciones presentadas a las facturas son
plenamente aclaradas dentro del término establecido por la ley, ante la E.P.S.
respectiva o las entidades que contempla el inciso 1 del artículo 8 del Decreto
046/2000, dichas glosas deberán ser canceladas por estas entidades a medida
que vayan siendo aclaradas.
Si por el contrario, las glosas u objeciones presentadas a la facturación, no son
válidamente aclaradas ante la entidad promotora de salud o demás entidades a
las cuales deba cobrarse la prestación del servicio, la IPS deberá asumir los
costos de tales servicios.
Por último, le recuerdo que de conformidad con los Decretos 723 de 1997 y el 046
del 2000 entre la entidad Aseguradora y la Institución Prestadora de Servicios se
debió establecer la forma de presentación de las facturas, los términos para el
pago de los servicios y un procedimiento para la resolución de objeciones de las
cuentas; el cual debe ser agotado y ajustarse a lo estipulado dentro de las
cláusulas contractuales.
EN CUANTO AL TEMA DE RECOBROS
Debe tenerse en cuenta que el Ministerio de Salud hoy Ministerio de la Protección
Social ha establecido los procedimientos para que las EPS, ARS y EA realicen
recobro al FOSYGA por los siguientes conceptos:
Recobros por medicamentos no POS: Artículo 8 del acuerdo 83 de 1997,
Resolución 5061, Resolución 2312 de 1998, Acuerdo 110 de 1998.
Recobros por Fallos de Tutela tanto en medicamentos como en prestación de
servicios no incluidos dentro del POS, en contra de las Entidades Promotoras de
Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras de Servicios de salud: Artículo 8
del acuerdo 83 de 1997, Acuerdo 72 y 74 de 1997, Artículo 61 del Decreto 806 de
1998, resolución 5061 de 1997, Resolución 2312 de 1998, Acuerdo 110 de 1998,
Resolución 5261 de 1994.
Ahora bien, el Ministerio de la Protección Social, de conformidad con lo
establecido en el artículo 13 del Decreto-Ley 1281 de 2002, mediante Resolución
No.2399 de 2006, establecía el procedimiento ante el Fosyga por concepto de por
concepto de suministro de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de
Salud, POS y de fallos de tutela, fijando así los parámetros legales para su
reconocimiento o rechazo e igualmente las causales de devolución.
De lo anterior, es claro concluir que el recobro ante el Fondo de Solidaridad y
Garantía, Fosyga, solo procede por concepto de medicamentos, servicios médicos
y prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS,
autorizados por Comité Técnico Científico y por fallos de tutela.
Se precisa que a partir de la vigencia de la Ley 1122 de 2007, el Decreto 4747 de
2007 y la Resolución 3047 de 2008 regulan aspectos relacionados entre los
prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los
servicios de salud de la población a su cargo, derogando en su artículo 30 el
Decreto 2759 de 1991, el Decreto 723 de 1997, los artículos 9o, 10, 11 y 12 del
Decreto 3260 de 2004 y las demás disposiciones que le sean contrarias.
La Honorable Corte Constitucional mediante Sentencia T-760 de 2008, respecto a
los recobros adujo:
·(...)
El adecuado financiamiento de los servicios de salud no contemplados en el POS
depende entonces, del correcto flujo de recursos por parte del Estado para cubrir
el pago de los recobros que reglamentariamente sean presentados por las
entidades que garantizan la prestación del servicio. En la medida en que tales
costos no están presupuestados por el Sistema dentro del monto que recibe la
entidad aseguradora de la prestación del servicio de salud por cuenta de cada uno
de sus afiliados o beneficiarios (UPC, unidad de pago por capitación), su falta de
pago atenta contra la sostenibilidad del sistema, y en tal medida, al acceso a la
prestación de los servicios de salud que se requieran con necesidad. Al ser las
entidades encargadas de garantizar la prestación del servicio (EPS), o incluso las
instituciones prestadoras de salud (IPS), las que suelen asumir los costos de la
demora de los pagos de los recobros, se genera además, una presión sobre éstas
para dejar de autorizar la prestación de servicios de servicios no contemplados en
el POS. Así pues, en la medida que la capacidad del Sistema de Salud para
garantizar el acceso a un servicio de salud depende de la posibilidad de
financiarlo sin afectar la sostenibilidad del Sistema, el que no exista un flujo de
recursos adecuado para garantizar el acceso a los servicios de salud que se
requieran con necesidad, no incluidos dentro de los planes de servicio,
obstaculiza el acceso a dichos servicios. Con relación al cumplimiento oportuno de
los fallos de tutela y al derecho al recobro de servicios médicos no cubiertos por el
plan de beneficios ante el Fosyga, se plantean, a su vez, tres conjuntos de
órdenes.
En primer lugar, órdenes para no supeditar a la decisión sobre eventual revisión
por parte de la Corte la fecha de ejecutoria de la sentencia que amparó el derecho
a la salud. En este caso se ordenará al Ministerio de la Protección Social y al
administrador fiduciario del Fosyga que adopten medidas para garantizar que el
procedimiento de recobro por parte de las Entidades Promotoras de Salud ante el
Fosyga sea ágil con miras a asegurar el flujo de recursos necesario para proteger
efectivamente el derecho en el sistema. Dentro de estas medidas por lo menos se
tendrán en cuenta las siguientes, cuando se trate de servicios de salud cuya
práctica se autorizó en cumplimiento de una acción de tutela: (i) la entidad
promotora de salud deberá cumplir inmediatamente la orden de protección del
derecho a la salud y podrá iniciar el proceso de recobro una vez el fallo se
encuentre en firme, bien sea porque la sentencia de instancia no fue impugnada,
bien sea porque se trata de la sentencia de segunda instancia, sin que la
autorización del servicio de salud y el procedimiento de recobro pueda ser
obstaculizado con base en el pretexto del proceso de revisión que se surte ante la
Corte Constitucional; (ii) no se podrá establecer que en la parte resolutiva del fallo
de tutela se debe autorizar el recobro ante el Fosyga como condición para
autorizar el servicio médico no cubierto por el POS ni para reconocer el derecho al
recobro de los costos que la entidad no estaba legal ni reglamentariamente
obligada a asumir. La EPS debe acatar oportunamente la orden de autorizar el
servicio de salud no cubierto por el POS y bastará con que en efecto el
administrador del Fosyga constate que la entidad no se encuentra legal ni
reglamentariamente obligada a asumirlo de acuerdo con el ámbito del
correspondiente plan de beneficios financiado por la UPC; (iii) en el reembolso se
tendrá en cuenta la diferencia entre medicamentos de denominación genérica y
medicamentos de denominación de marca, sin que pueda negarse el reembolso
con base en la glosa 'Principio activo en POS' cuando el medicamento de marca
sea formulado bajo las condiciones señaladas en el aparatado 6.2.1 de esta
providencia.
En segundo lugar, órdenes encaminadas a que se adopte un Plan de
Contingencia que permita el pago de los recobros atrasados para asegurar el flujo
de recursos en las EPS como una medida para garantizar la prestación de los
servicios de salud a los usuarios de manera oportuna y el goce efectivo de su
derecho a la salud. En este sentido se ordenará al Ministerio de la Protección
Social y a Fidufosyga 2005, que si aún no lo han hecho, diseñen un Plan de
Contingencia para (i) adelantar el trámite de las solicitudes de recobro que están
en mora y (ii) efectuar los pagos de las solicitudes de recobro en las que se
verificó el cumplimiento de los requisitos de las resoluciones vigentes que están
en mora. Este plan deberá señalar: (i) metas específicas para el cumplimiento de
la presente orden, (ii) un cronograma para el cumplimiento de las órdenes y (iii)
las acciones que se llevarán a cabo para el cumplimiento de las metas,
individualizando en cada caso el responsable de su cumplimiento. El Plan deberá
ser presentado antes de la fecha indicada en la parte resolutiva de esta
providencia ante el Comité de Verificación creado por el Consejo de Estado y ante
la Corte Constitucional y deberá ser ejecutado en su totalidad antes de la fecha
indicada en la parte resolutiva de esta providencia. En caso de que no se efectúe
el reembolso oportunamente de a lo menos el 50% de las solicitudes de recobro,
operará un mecanismo de compensación general para dicho 50%. El resto del
monto (50%) deberá haber sido cancelado en su totalidad antes de la fecha
indicada en la parte resolutiva de esta providencia. En caso de que
posteriormente se verifique que el Fosyga no estaba obligado a realizar
determinado reembolso, se deberán adoptar las medidas para compensar esos
recursos a cargo de la respectiva EPS. Sobre el cumplimiento del Plan de
Contingencia el Ministerio de Protección Social y el administrador del Fosyga,
presentarán un informe cada dos meses al Comité mencionado de Verificación
mencionado.
En tercer lugar, órdenes para corregir las fallas en el sistema de financiación de
servicios médicos que se requieran con necesidad y no estén cubiertos por el
POS. Con esta medida se busca estabilizar el flujo de recursos hacia el
cubrimiento de los servicios de salud con miras a garantizar la satisfacción del
derecho a la salud de los usuarios y la asignación oportuna de recursos para la
atención eficiente de las necesidades y prioridades de la salud. Se ordenará al
Ministerio de Protección Social que tome las medidas necesarias para que el
sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro funcione de
manera eficiente, y que el Fosyga desembolse prontamente los dineros
concernientes a las solicitudes de recobro. El Ministerio de Protección Social
podrá definir el tipo de medidas necesarias. Éstas podrán consistir, por ejemplo,
en cambios de tipo gerencial, tales como la contratación de personal que ayude a
evacuar las solicitudes de acuerdo al sistema actual, o en el rediseño del sistema
de recobro.
Entre los requisitos que se exigen para efectuar los recobros hay un primer grupo
de documentos generales, los cuales deben aportarse una sola vez hasta que se
presenten cambios en los mismos relacionados con aspectos como la existencia y
representación de las entidades o el listado de precios de los proveedores.
Adicionalmente, se deben presentar documentos relacionados con el caso
concreto por el que se solicita el recobro, los cuales difieren si los servicios
médicos suministrados fueron ordenados por el Comité Técnico Científico o por un
fallo de tutela.
Cuando el recobro obedece a una decisión de tutela, la solicitud de recobro debe
ir acompañada de: la primera copia del fallo de tutela con constancia de
ejecutoria, factura de venta del proveedor, certificado de semanas cotizadas
cuando la tutela sea por incumplimiento de períodos mínimos de cotización, copia
del acta del CTC que negó el servicio, si fuera el caso y un documento que
evidencie la prestación del servicio de salud al paciente.
Por su parte, cuando el recobro se origina en una autorización del Comité Técnico
Científico, la solicitud de recobro debe incluir: copia del acta del comité técnico
científico, copia de la factura de venta, copia de la fórmula médica, y un
documento que evidencie la prestación del servicio de salud al paciente."
Finalmente, de conformidad con las funciones contenidas en el artículo 17 del
Decreto 1018 de 2007, a la Circular 049 de 2008 y a la Resolución 1291 de 2008,
para los fines pertinentes se dio traslado a la Superintendencia Delegada de
Atención en Salud de esta Entidad.
El anterior concepto se expide de conformidad con lo dispuesto en el artículo 25
del Código Contencioso Administrativo.
Cordialmente,
KARINA VENCE PELÁEZ
Jefe De Oficina Asesora Jurídica