Control glucémico: medidas, niveles y monitorización

Control glucémico: medidas, niveles y monitorización
El control glucémico es, por naturaleza, el protagonista de
Parte de la monitorización que ofrece
la diabetes y de las complicaciones que se pueden llegar a
procederá del laboratorio y parte la puede
información sobre el control glucémico
desarrollar con el paso del tiempo. Desgraciadamente, la
realizar la propia persona con diabetes. Para
persona con diabetes no lo percibe, a no ser que los niveles
definir objetivos basados en la evidencia,
sean muy altos o muy bajos. En consecuencia, el control de la
los análisis en el centro asistencial y los
glucosa en sangre se debe medir de manera fiable, tanto en
la clínica como fuera de la misma. Evidentemente, después
se pueden comparar los resultados de
de laboratorio con los de los estudios
sobre control y complicaciones.
deberían relacionarse los resultados con el riesgo de desarrollar
La automonitorización se utiliza
complicaciones, y, a partir del mismo, definir los objetivos y
sanitaria de muchas personas con diabetes
extensamente en los planes de atención
los niveles de intervención. Aquí resumimos tres capítulos de
tipo 2. Puede ofrecer información en
la Guía Global que tratan sobre los modos de medir el control
tiempo real sobre los niveles de glucemia
glucémico, e interpretan los resultados de dichas mediciones.
evaluar su riesgo de resultados adversos
>>
y sirve a las personas con diabetes para
si estos niveles son altos, para identificar
un nivel bajo de glucosa y para aprender
Justificación
A continuación, será necesario el compromiso
de sus cambios de comportamiento.
Ya que la importancia del control glucémico
individual, de ahí la necesidad de definir un
Es necesario que adquieran la destreza
en la prevención de las complicaciones
objetivo o unos niveles de intervención.
para realizarla, registren los resultados,
interpreten los datos y actúen de manera
vasculares está demostrada (ver artículo
sobre Uso de medicación oral hipoglucemiante
Aunque podría parecer que los objetivos
adecuada según los mismos. El análisis de
e insulina), ahora el asunto es definir el nivel
son inalcanzables, sin ellos se hace difícil
glucosa en orina es económico, pero da una
deseable de glucosa en sangre que se debe
promover la atención de una afección
información limitada: un resultado positivo
conseguir. Lo ideal sería el “normal”, pero a
completamente asintomática. A menudo
no distingue entre un nivel de glucosa en
menudo el estilo de vida y los tratamientos
los objetivos suelen concebirse mejor
sangre moderadamente o enormemente
disponibles consiguen un control glucémico y
como “niveles de valoración” y “niveles
elevado, y un resultado negativo no
una calidad de vida por debajo de lo óptimo.
de intervención”.
distingue entre un nivel normal o bajo.
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Septiembre 2006 Volumen 51
Suplemento
Control glucémico
Evidencia
Las pruebas epidemiológicas muestran
Hay múltiples argumentos para el
Objetivos y niveles de intervención
una relación entre la hemoglobina
establecimiento de objetivos de control
Las pruebas que ayuden a definir
glucosilada (HbA1c) y el desarrollo de
glucémico tras las comidas, pero ninguno
el objetivo de un nivel de control
enfermedades cardiovasculares, incluso
procede de los ECAs. Una observación
raramente protagonizan los ensayos
dentro del intervalo normal de HbA1c. Esto
lógica y sencilla es, sin embargo, que los
controlados al azar (ECAs), pero los
sugiere que es preferible un nivel normal
ensayos sobre resultados han establecido
análisis epidemiológicos del UKPDS
o incluso por debajo de lo normal, si se
la utilidad de reducir los niveles generales
nos dan información para establecer
puede conseguir a un coste y un esfuerzo
de glucemia, y que los niveles más altos
dichos objetivos. También hay evidencias
razonables. Sin embargo, esto raramente
del día suelen aparecer tras las comidas.
procedentes de estudios epidemiológicos
se consigue en los estudios formales. El
de distinto tipo. Extrañamente, los niveles
uso de tratamientos hipoglucemiantes fue
Monitorización clínica
objetivo que aparecen en una serie
de alta eficacia económica en el UKPDS y,
En general, las principales guías nacionales no
de recomendaciones no vienen muy
en consecuencia, 6,5% es el nivel objetivo
tratan este área en detalle, con la excepción
respaldados por cualquier tipo de debate
de intervención recomendado en las guías
de la guía de 2004 del NICE para la diabetes
formal en la literatura. Sin embargo, las
para la diabetes tipo 1 y tipo 2 del NICE.
tipo 1. Se puede considerar aplicable a la
recomendaciones son muy concretas
monitorización clínica y en consulta de
respecto a este tema. La guía del National
La traducción de esto a la
la diabetes tipo 2 y a las personas bajo
Institute for Clinical Excellence (NICE) en
automonitorización de los niveles capilares
tratamiento de insulina. Otras guías también
Inglaterra y Gales para la diabetes tipo 1
(calibrados en sangre total o en plasma)
se centran en la medición de la HbA1c para
deduce sus recomendaciones más
no es simple, pero para la diabetes tipo 1
la monitorización clínica o en consulita,
formalmente y resultó útil a la hora
se han publicado ecuaciones de regresión
mientras que las guías de laboratorio
de desarrollar recomendaciones para
entre glucemia o glucosa plasmática
tratan sobre los métodos disponibles de
las personas con diabetes tipo 2.
medida en los capilares y HbA1c.
evaluación y la calidad de su implementación.
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Control glucémico
El papel básico de la evaluación de la HbA1c
hora de estratificar según tipo de tratamiento.
de este nivel si puede conseguirse fácilmente.
se deriva de su posición central dentro de
Un metaanálisis encontró ocho ensayos
Esto se traduce a unos niveles de glucosa
los informes procedentes de los principales
al azar, pero ninguna evidencia de eficacia
en plasma automonitorizados <6,0 mmol/l
estudios sobre resultados: el DCCT y el
clínica. Un estudio de observación posterior
(<110 mg/dl), o unos niveles objetivo tras
UKPDS. Éstos ofrecen el método principal
encontró pruebas de que, con una mayor
las comidas <8,0 mmol/l (<145 mg/dl).
por el cual los profesionales clínicos y las
frecuencia de la automonitorización, mejoraba
personas con diabetes pueden relacionar el
el control glucémico, independientemente
Se comprobó que el análisis
control individual de la glucosa en sangre con
del tratamiento, pero había estratificación
internacionalmente aceptado (DCCT) de
el riesgo de desarrollo de complicaciones,
entre usuarios nuevos y habituales.
HbA1c, realizado en el centro asistencial y
siempre y cuando se documenten resultados
con control de calidad, realmente cumple
en la línea del DCCT. Son precisos y exactos
Por lo general, se suele aceptar que la
una función fundamental. Se observó que
si se controla apropiadamente la calidad.
automonitorización de la glucosa en sangre
el análisis de glucemia per se, si se utilizan
Sigue habiendo problemas, sin embargo,
(AMGS) es útil en la diabetes tipo 2 tratada
métodos de calidad controlada, cumplía
con las personas con anomalías de la
con insulina. Dos recientes metaanálisis de
una función en determinadas circunstancias.
estructura o recambio de la hemoglobina.
ECAs han examinado sus efectos sobre las
La función de la monitorización
personas con diabetes tipo 2 no tratadas
continua sigue por establecerse.
Además, hay recomendaciones dentro
con insulina; ambos mostraron que la AMGS
de las guías publicadas sobre el análisis
consiguió una reducción pequeña pero
La AMGS se acepta como parte integral del
en el centro asistencial (de modo que el
útil de la HbA1c, aunque la calidad de los
autocontrol de las personas bajo tratamiento
resultado se pueda utilizar en el momento
estudios era limitada. Entre las cuestiones
de insulina. Sin embargo, los datos están menos
adecuado) y sobre la comunicación del
sin resolver se encuentra la frecuencia y
claros en el caso de las personas que no siguen
resultado a la persona con diabetes.
el momento del análisis, su valor para los
un tratamiento de insulina, y por lo tanto la
nuevos usuarios y los habituales, y si y cómo
decisión de si se debe recomendar la AMGS
los usuarios influyen sobre los resultados.
a este grupo vendrá determinada en gran
No se considera que el análisis de la glucosa en
plasma al azar en la clínica sea especialmente
parte por los costes y los recursos del sistema
útil en la atención diabética. Sin embargo, suele
Hay pocos datos sobre la automonitorización
sanitario. Podría ser necesario redactar listas
recomendarse el análisis del nivel de glucosa
mediante análisis de glucosa en orina. Las
de prioridades para decidir a qué individuos
en momentos concretos cuando los recursos
comparaciones entre análisis de orina y sangre
se les ofrece la AMGS de manera habitual.
estén gravemente limitados y esto restrinja la
han arrojado resultados poco concluyentes.
Éstas podrían incluir a personas a quienes se
disponibilidad de la evaluación de la HbA1c.
les acaba de diagnosticar diabetes, a quienes
Mientras se redactaba la Guía global, se
tengan un estilo de vida más errático, a las
En años recientes se ha hecho posible la
publicaron dos grandes estudios con
personas con problemas de hipoglucemia y
monitorización ambulatoria continua de la
grupos de personas con diabetes tipo 2
a quienes estén especialmente dispuestos
glucemia. Sigue sin haber una base científica
que realizaron AMGS, en los que
a ajustar su control de glucosa en sangre.
sólida para su utilización, especialmente
participaron personas que no utilizaban
en personas con diabetes tipo 2.
insulina. Los datos de estos estudios
Hay pocas pruebas que respalden el uso
respaldan la guía del uso de la AMGS en
de los análisis de orina. Sin embargo, un
Automonitorización
combinación con programas educativos y en
reciente documento de toma de posición de
La base científica, bastante insatisfactoria, que
circunstancias concretas según la terapia.
la FID ha llamado la atención hacia el bajo
rodea a la automonitorización se trata en las
coste de las tiras reactivas de orina, y afirma
guías del NICE y de Canadá. Se averiguó que
Consideraciones
que el análisis de orina, aunque inexacto
los estudios sobre diabetes tipo 2 tenían sus
El nivel de intervención y de valoración
como medida del control de la glucemia,
limitaciones debido al reducido número de
adoptado ha sido el internacionalmente
podría seguir siendo útil cuando la AMGS
sujetos, su corta duración, la inconsistencia de
aceptado (DCCT) de HbA1c al 6,5%,
no esté disponible y siempre y cuando se
las técnicas o de la formación y el fracaso a la
intentando que el objetivo esté por debajo
comprendan plenamente sus limitaciones.
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Suplemento
Control glucémico
Niveles de control glucémico
– resumen de recomendaciones
Debería informarse a las personas con
Monitorización clínica de la
glucosa en sangre – resumen
de recomendaciones
Automonitorización de la
glucosa en sangre – resumen
de recomendaciones
diabetes de que, si mantienen un nivel de
El control glucémico debería medirse mediante
Debería ponerse a la disposición de todas
hemoglobina glucosilada (HbA1c, medida
métodos de alta precisión de la hemoglobina
las personas recién diagnosticadas con
mediante métodos que se ajusten al
glucosilada (HbA1c) entre cada 2 y 6 meses,
diabetes tipo 2 la automonitorización de
estándar internacional del DCCT) por
según el nivel y la estabilidad del control
la glucosa en sangre (AMGS), como parte
debajo de 6,5%, se minimizará su riesgo
glucémico y los cambios de tratamiento.
integral de su educación para el autocuidado.
de desarrollar complicaciones. Para
Esto se debería hacer en el centro asistencial
conseguirlo, debería ofrecerse apoyo sobre
(o previamente, con los resultados listos
La AMGS mediante glucómetros y tiras
estilo de vida y educativo, y aumentar las
en la consulta clínica). El resultado debería
reactivas debería estar disponible de manera
dosis del tratamiento (o bajarlas, si se
comunicarse a la persona con diabetes: en ese
habitual para todas las personas bajo
consigue con más facilidad). Si no pueden
momento, el término “A1c” podría resultar útil.
tratamiento de insulina y para quienes utilicen
agentes por vía oral cuando sea deseable
conseguir este nivel, se les debería decir
que cualquier mejora es beneficiosa.
Algunas personas con trastornos de
que tengan información sobre hipoglucemias,
Algunas personas bajo tratamiento de
la hemoglobina o del recambio de la
a fin de evaluar las excursiones de glucosa
insulina o sulfonilureas podrían necesitar
hemoglobina necesitarán de mediciones
producidas por la medicación y los cambios
objetivos más altos si existe riesgo
alternativas. El análisis de la fructosamina
de estilo de vida y para monitorizar los
real de episodios hipoglucémicos.
no es adecuado como sustituto habitual
cambios durante enfermedades intercurrentes.
Los niveles objetivo equivalentes para
en dichos casos. No se recomienda la
Debería considerarse la AMGS de modo
los niveles de glucosa en plasma capilar
monitorización de la glucosa en plasma
intermitente para las personas que no utilicen
(resultado del autoanálisis) son <6,0 mmol/l
capilar en momentos del día elegidos al azar.
medicación, y se utilizará para evaluar las
de la medición de la HbA1c, excepto
(<110 mg/dl) antes de las comidas, y
excursiones de glucosa debidas a cambios del
<8,0 mmol/l 1 ó 2 horas después de
Cuando los recursos lo permitan, la técnica
estilo de vida o para monitorizar los cambios
las comidas.
de la monitorización continua de la glucosa
durante enfermedades intercurrentes.
es una opción añadida en la evaluación de
Cuando los recursos lo permitan, debería
los perfiles de glucosa en personas con
Debería realizarse anualmente una
realizarse un mayor esfuerzo dirigido
problemas de control glucémico. El cálculo de
evaluación formal de la destreza de la
a conseguir niveles objetivo más bajos,
la HbA1c estaría disponible en todas las visitas.
automonitorización, la calidad y el uso
si esto se puede hacer sin que tenga
un impacto negativo sobre la salud.
que se haga de los resultados obtenidos
Cuando los recursos son muy limitados, la
y del equipamiento utilizado.
monitorización en la clínica podría realizarse
Cuando los recursos sean muy limitados,
mediante la medición de la glucosa en plasma
Cuando los recursos lo permitan, debería
los niveles de intervención serán los
en ayunas, pero los glucómetros de sangre
ofrecerse de manera habitual a todas
mismos, pero podría ser necesario
capilar del centro asistencial deberían pasar
las personas con diabetes tipo 2 bajo
basarlos tan sólo en la medición de
un control de calidad mediante comparación
tratamiento de insulina o agentes orales la
los niveles de glucosa en plasma.
con los métodos de laboratorio.
AMGS mediante glucómetro y tiras reactivas.
Medición de la glucosa – La glucosa en plasma es la medida preferida en la mayoría de
Cuando los recursos sean muy limitados,
los laboratorios modernos. La sangre entera arroja unos resultados más bajos debido al
debería considerarse destinar el uso de
volumen que ocupa la hemoglobina. Las tiras de glucosa en sangre capilar miden la glucosa
AMGS mediante glucómetros con tiras
en el plasma de la muestra de sangre capilar, pero podría calibrarse para dar resultados ya
sea como glucosa en plasma o glucosa en sangre (ver instrucciones del glucómetro).
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reactivas o la lectura visual de las tiras
reactivas para la glucosa en sangre a las
personas bajo tratamiento de insulina.