NOTAS CLINICA8 Veamos que un caso de extrema gravedad se ha

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TollO XXVIII
NOTAS CLI NICA8
NCb!ERO 5
lar, pesando la nifta el dla que es dada de alta 3.800 gr.
La nifía ha permanecido ;:lento siete dlas en nuestra
Cllnica; durante oeste tiempo, en su tratamiento, se ha
empleado:
Penicilina...
ｾ＠
Intramusmular ............ .
Infiltración ................. .
Transfu.9lones ...
ｾ＠
150.000
u. o.
50.000 U. O.
Plasma (1) ......
100 c. c.
Sangre (5) .... .. . .
370 c. c.
Sufatiazol estéril en polvo............
26 dias, 2 diarias.
Permanganato al 1 por 2.000.. .... .. .
26 dias, 2 diarias.
Vitamina D. Vitamina C. Calcio "per os", diario.
La nifía es dada de alta con un peso de 3.800 gr., curada la lesión de su ectim.a. gangrenoso y con una radioscopia completamente normal. Es decir, una curación completa de un proceso francamente grave, no sólo
por la lesión misma, sino por asentar en un niño distrófico y disérgico con una lesión ganglionar tuberculosa, demostrada por radiografia y por el Mantorne
Veamos que un caso de extrema gravedad se
ha salvado, t enizndo en cuenta que lo principal
en todo lactante es su dietética en el sentido de
tender a conservar o recuperar la inmunidad del
lactante sano criado al pecho, por lo que €n e:;.tos
casos es má.s interesante el tratamiento de la distrofia que el de la lesión misma, aunque ésta sea
la má.s espectacular y la que más preocupa a los
familiar-es.
No qu er emos extender esta nota clínica, que
caería dentro del tratamiento de las distrofias,
capítulo de tal €xtensión, que no encuadra en
estas notas breves de la presentación de €ste
caso de ectima gangrenoso o dermatitis gangrenosa.
CARCINOMA DEL MU:t\l'ON GASTRICO COMPROBADO AL A:t\l'O DE UNA RESECCION
PRACTICADA SIN HALLAZGO POSITIVO
A.
GARCÍA BARÓN
Jefe del Servicio de Enfermedades <!el Aparato Digestivo
en la Casa de Salud Valdecilla (Santander).
Creemos interesante extractar la siguiente
historia clínica, correspondiente a un hombre,
pescador, que €n 1931-cuando tenía treinta y
dos años-comenzó a acudir a nuestra Consulta
de V aldecilla. Es oportuno dividirla en tres
et apas :
P rimera (1931-1941).- Cuando fué visto por primera
vez aquejaba d-eOOe hacia cuatro afios temporadas de
dolor gástrico postprandial tardio, que calmaba con la
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nueva ingestión de alimentos, y vómitos que no disminulan el dolor, sino que le aumentaban. Acidez de contenido gástrico: libre, 0,046, y total, 0,365. Exploración
radiológica gastroduodenal, negativa. No lúes. Reflejos
no alterados. Orina, normal. Ningún hallazgo positivo
en pulmón. Se le prescribe un tratamiento antiulceroso.
El dolor gástrico sigue apareciendo por temporadas;
unas veces es postprandial inmediato, otras independiente de las comida.g y de su cantidad y calidad, y de
igual modo sigue con los vómitos, que nunca le alivian.
Un nuevo análisis da: 1,241 y 1,460. En otras dos exploraciones radiológicas no veo nada anormal. Todos
ｬｯｾ＠
tratamientos que sucesivamente le prescribo fracasan.
A los diez afios del comienzo de las molestias (1937),
éstas desaparecen, quedando completamente curado durante tres aftos; pero vuelV'Cn de nuevo (1941) los dolores de estómago, después de la comida o a cualquier
hora del dia, calmando mejor con alcalinos que con la
nueva ingestión de alimentos. No vómitos. Son negativas otra.9 dos exploracior.-es radiológicas. Como siguen
fracasando los diversos tratamientos, le aconsejo una
laparatcmia exploradora, que realizo (noviembre 1941),
sin encontrar ni el menor hallazgo patológico intraabdominal. Por ello renuncio a la resección.
Segunda (1941-1945) .-Después de la operación transcurren siete meses casi completamznte bien, p ero vuelven los antiguos síntomas de acidismo, que ahora ceden
al tratamiento adecuado, pero que reaparecen, aunque
dejando entre .!Ji intervalos bastante largos. Sigue sin
vómitos. En este plazo le pract ico cuatro exploraciones
radiológicas, sin hallar nada anormal. La colecistografía es negativa. El análisis del contenido gástrico da:
0,92 y 0,584. La exploración g-eneral no indica anormalidad alguna.
Las molestias se hacen continuas, sin que ceda:1 a ningún tratamiento. Todo ha fraca sado, y el enfermo no
JX.Iede trabajar. Entonces, a pesar de mis nueve exploraciones radiológicas negativas (con numerosas radiografías, en 18.9 que no puedo comprobar el ulcus), y de
la laparotomia exploradora antes realizada, decido obligado además por div-ersa.9 ｰｲ･ＮＹｾｯｮｳＭｬ｡＠
resección ante
la persistencia irremediable del cuadro.
En la intervención (marzo de 1945), o sea, a los tres
afies y tres meses de la laparotomia) no encuentro
-aparte de una perigastritis postoperatoria--nada anormal en el estómago, duodeno, vesicula ni restantes órganos de abdomen supraumbilical. Practico una extensa
resección (Billroth I); en la pieza no veo la m enor alteración macroscópica. Moe queda un disgusto profundo por la innecesaria resección.
Tercera (1945-1946) .-Después de la segunda operación sigue el cuadro de acidisano, au!'que más ligero. A
rayos X, el muñón gástrico es normal, y en la anastomcsia no obs-ervo recidiva. Nuevo tratarr.Jiento médico.
Tres meses más tarde de esta exploración radiológica
(en marzo del 46, o sea, al afio de la resección) viene
al Servicio de Urgencia, manifestando quoe, sin haber
mejorado de su dolor postprandial, aunque calmaba con
nueva ingestión de alimentos, comenzó a notar que la
comida no ｰ｡Ｎｴｾ｢＠
del estómago, teniendo un ｶ￳ｭｩｾｯ＠
abundante cada dos o tres dias, y hacoe pocas horas una
hematemesia intensa. Se le repone de su anemia discreta, y al explorarse ¡por undécima vez! a rayos X, encuentro que el muñón es más voluminoso de lo que es
habitual en mis resecados, de contornes normales, pero
que no vacia, persistiendo la r etención completa siete y
veinticuatro horas más tarde. No moe explico la causa
de esta estenosis, pero aun asi, tengo que aconsejar la
tercera operación, que realizo en abril del 46 (o sea, al
afio y un mes doe practicar la resección).
Una vez hecha la laparotomia, no veo más que la primera porción duodenal, muy larga, que drsaparece hacia
hipocondrio izquierdo, y que en su ca.ra anterior tiene
adherencias fibrosas muy ｦｩｲｭﾷｾｳ＠
con peritoneo parietal
y cara inferior de higado. A lo largo del borde supe·
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REVISTA OLINIOA ESPA&OLA
rior de esta porción hay un ganglio alargado y duro, del
cuB;l extirpo, al final, un trocito para exploración histológtea. Entonces ya empieza a aclarar la situación. La
B.?astomosis gastrobulbar está muy alta, y la zona vecma del muñ.ón gástrico está infiltrada, con aspzcto tumoral, infiltración que en la cara anterior de su corvadura m enor (muy retraida) se pierde hacia el cardias.
La impresión es que se trata de un cáncer en ｴＭｾｪ｡Ｌ＠
con
su valle en la corvadura menor. No se mcviliza. Juzgo
imposible intentar una resección, pues además existian
ganglios preaórticos duros. Como la partz inferior de la
curvadura mayor del muñón desciende bastante bien y
además la primera porción es muy larga, hago una
anastomosis gastroduodenal a lo Finncy. Introduciendo
el dedo a través de ambas bocas, por la duodenal sólo
percibi un tabique al nivel de la anastomosis, pero por
la gástrica se palpaban las prominencias y desigualdades tipicas del cáncer.
El informe del anatomopatólogo (Dr. Oliva) del ganglio examinado es resumido como metástasis de un carcinoma. Después de la intervoanción desaparecen las molestias. E l enfermo fallece en su domicilio por decadencia orgánica seis semanas más tarde.
Por consiguiente, nos encontramos ante una
historia clínica con las siguientes características
esenciales: diecinueve años de duración, c-on acidismo gástrico apenas influenciable por el tratamiento médico; 11 exploraciones radiológicas,
siempre negativas; decisión quirúrgica impuesta
por la intensidad de las molestias: a los cato ｲ･ｾ＠
añ-os del comienzo, laparotomía exploradora, negativa; tres años más tarde, r esección gástrica,
con pieza macroscópicamente normal, y un ruio
después... cáncer irresecable del muñón gástrico,
con estenosis.
¿Por qué realicé las dos primeras intervenciones, no obstante ser negativas las numerosísimas
exploraciones radiológicas? Obligado por la claridad de los antecedentes d·e acidismo y por la
desesperación del enfermo. Estuvo bien ｲ ･ ｮｵｾ＠
ciar a la resección en la primera, y no creo c::nｾｵｲ｡｢ｬ･＠
haberla ej ecutado en la s egunda, teniendo en cuenta las anormales circunstancias del
caso.
Ahora bien; la explicación de la presencia del
cáncer es difícil. Hay que admitir forzosamente dos posibilidades: o existía ya en el momento
de la resección, o apareció después.
En el primer supuesto, también hay que considerar estas dos variantes: o existía en el segmento distal r esecado, o e·n el proximal que quedó constituyendo el muñón gástrico. En la pieza se puede asegurar que macroscópicamente no
era visible; interesaba demasiado el asunto para
que la menor lesión pasara inadvertida; por
otra parte, no había motivo para una investigación histológica. Tampoco se puede admitir que
quedase en el muñón, porque si en una r esección
habitual con ulcus manifiesto, gástrico o duodenal, no hay por qué explorar la r egión del fornix, en este enfermo, antes de decidir la r es ección, exploré repetida y ordenadamente todo el
estómago.
Me es forzado admitir que en el momento de
la resección estaba, macroscópicamente, el estó-
ｾｧｯ＠
15 marzo 1948
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de cáncer, y, por lo tanto, que aparecw despues de ella.
¿ ｾｮＮ＠
_qué fech?- podemos pensar que hizo su
apancwn ? Un smtoma es, con seguridad atribuíble al cáncer: la hematemesis que tuvo ｾＱ＠ año
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la resección (ya que ､ｾｵ￩ｳ＠
de ésta siguió
malterable el cuadro de ac1dismo anteriorment e
existente), coincidiendo con signos de estenosis
Es cierto que tres meses antes le había ･ｸｰ
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do a rayos X, encontrando un muñón de forma
y evacuación normales, pero esto no es obstácuｾｯ＠ ｰｾｲ｡＠
que J?Udiera pasar inadvertido un pequeno cancer existente. Un dato puede suministrarnos la última operación: el cáncer ocupaba toda
la curvadura menor, desde la anastomosis gastrobulbar hasta el cardias, y ya existían ganglios preaórticos. Esto me hace suponer, aunque
est e juicio esté sujeto a error, que la neoplasil:',
debía llevar más de medio año de existencia, y
no por la presencia de las metástru;is ganglionar es, que pudieron ser muy precocé.S, sino por la
extensión del tumor, teniendo en cuenta el ｰ ｾ ﾭ
queño tamaño del muñón. Tengo, pues, que creer
que a los s eis meses, término medio, de la resección de un estómago normal a la inspección
y palpación apareció la neoplasia en el muñóil.
Las consideraciones finales han de ser otros
tantos interrogantes.
¿Se trata simplemente de un cáncer del tercio superior del estómago que apareció d"spués
de una r esección, como hubiera brolado en el
estómago íntegro del mismo individuo s i la resección no s-e hubiera ejecutado?
En este caso, el h echo sólo tendría ｾｃ ｬ＠ valor de
una rareza de la casuística.
¿Existía en el momento de la resección ese
germen ｩｮ｡ｰｲ
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pesar de una exploración operatoria detenida-en el tercio superior
del estómago, y que siguió evolucionando al no
s-er alcanzado por la exér esis?
Entonces el hecho carecería de interés prác·
tico.
·
¿Existiría ya ese germen, no en el segmento
superior del estómago, que constituyó el muñón,
sino en algún punto de los dos t ercios que fueron r esecados?
E sto ya tendría una enorme impurtancia, capaz de sumirnos en gran desconsuelo, p orque
implicaría qu-e el cáncer comprobado no era más
que una r ecidiva del microscópico extirpado, Y
que había sobrevenido una r ecidiva con gran rapidez. Es decir, que ni en la fase más inicial
--que precede a la precoz-bastaría la resección
para curar' a un canceroso gástrico.
¿Habría tenido la r esección alguna influencia
decisiva sobre el nacimiento del cáncer?
Esto sería bien triste, pero no es lógico, por·
que son muchas las r esecciones gástricas que se
ejecutan, por muy diversas razones, sin hallazgo posi.tivo de la pieza, y, sin embargo, no se
citan casos análogos al que exponemos.