Registro para Asistencia de Emergencia del Estado de Texas

Registro para Asistencia de Emergencia del
Estado de Texas (STEAR)
Jurisdicción local:
Organización que reúne los datos:
Teléfono de la organización:
Ext:
Correo electrónico de la organización:
Forma de inscripción individual en el STEAR
No es para el uso de centros de asistencia con la vida diaria ni casas para convalecientes
Se debe llenar una (1) forma por cada solicitante
Por favor, tenga en cuenta que el Registro para Asistencia de Emergencia ayuda a los funcionarios a
cargo a planear para emergencias. Tener su información ayudará a determinar qué tipos de servicios se
necesitan durante un desastre y ayudará al personal de emergencia a planear y a entrenarse más
eficazmente. Las comunidades usan la información de distintas maneras, así que debe saber que tener
su información en el registro NO GARANTIZA que recibirá un servicio específico durante una
emergencia. La inscripción no reemplaza la formulación y mantenimiento de su propio plan familiar en
caso de desastre.
Por favor, tenga en cuenta que el Registro para Asistencia de Emergencia ayuda a los funcionarios a
cargo a planear para emergencias. Tener su información ayudará a determinar qué tipos de servicios se
necesitan durante un desastre y ayudará al personal de emergencia a planear y a entrenarse más
eficazmente. Las comunidades usan la información de distintas maneras, así que debe saber que tener
su información en el registro NO GARANTIZA que recibirá un servicio específico durante una
emergencia. La inscripción no reemplaza la formulación y mantenimiento de su propio plan familiar en
caso de desastre.
Información básica del solicitante
1. ¿Cuál es su idioma principal? *
Inglés
Chino________________ (dialecto)
La información marcada con * es obligatoria
Español
Coreano
2. Necesita un intérprete de lenguaje de señas?*
Vietnamita
Hindi
Otro____________________
Sí
No
No contestó
3. ¿Cuál es su nombre? *
4. ¿Cuál es su apellido? *
Registro para Asistencia de Emergencia del
Estado de Texas
Nombre del solicitante:
Página 1
Fecha de revisión:
8/ENE/2014
5. ¿Cuál es su dirección? *
Núm. de apartamento o suite
6. ¿Cuál es su código postal? *
Información básica del solicitante
La información marcada con * es obligatoria
7. ¿En qué ciudad vive?*
8. Si lo sabe, ¿en qué condado vive?
9. ¿Está inscribiendo a un menor o es usted menor de 18 años? Si contesta "Sí", ¿cuántos
años tiene el menor?
10. ¿Cuál es el mejor número de teléfono
ext.
para localizarlo a usted? *
11. ¿Tiene otro número de teléfono en caso
de no poder localizarlo al teléfono anterior?
Ext.
Contacto de emergencia
En este documento, las emergencias se definen como riesgos para la salud y seguridad públicas, como
huracanes, tornados, atentados terroristas, accidentes químicos y otros desastres que pueden causar
muerte, lesión o daño, lo cual podría requerir evacuar y dar refugio al público.
12. Necesitamos reunir información sobre el mejor contacto con quien los planificadores se pueden
comunicar en caso de emergencia.
¿Cuál es el nombre de su contacto de
emergencia?
13. ¿Cuál es el apellido de su contacto de
emergencia?
14. ¿Qué relación tiene esta persona con usted?
Cónyuge
Padre o madre
Hermano o hermana
Hijo o hija
Tío o tía
Tutor o curador
Amigo o amiga
Otra
No contestó
15. ¿Cuál es el teléfono de su contacto de emergencia? Recuerde,
esta debe ser la mejor manera
Registro para Asistencia de Emergencia del
Estado de Texas
Nombre del solicitante:
Página 2
Fecha de revisión:
8/ENE/2014
Cuidadores y animales
16. Si le tocara evacuar su casa, ¿estaría acompañado por un animal de servicio?
Sí
No
No contestó
17. ¿Tiene algún cuidador o defensor? Esta persona puede ser o no su mismo contacto de emergencia.
Sí
No
No contestó
18. [Si contesta "Sí" a la P17] Durante una emergencia, ¿quiere que evacúen al cuidador o defensor con
usted?
Sí
No
No contestó
19. ¿Cuántas personas espera que le acompañen cuando lo evacúen?
20. ¿Cuántas personas espera que le acompañen cuando lo evacúen?
Sí
No
No contestó
21. [Si contesta "Sí" a la P20] ¿Cuántas mascotas en total se tendrían que
evacuar con usted?
22. [Si contesta "Sí" a la P20] ¿Tiene portadores para todas sus mascotas?
Sí
No
No contestó
Ayuda con el transporte
23. ¿Necesita ayuda de transporte para evacuar su hogar?
Sí
No
No contestó
24. ¿Puede recibir avisos o instrucciones de emergencia?
Sí
No
No contestó
[Si contesta "No" a la P24, siga con la P25-P26.]
25. [Si contesta "No" a la P24] ¿Necesitaría ayuda para leer la información porque es ciego o tiene
visión limitada?
Sí
No
No contestó
26. [Si contesta "No" a la P24] ¿Tiene alguna otra necesidad de comunicación? Si contesta "Sí",
descríbala aquí:
Registro para Asistencia de Emergencia del
Estado de Texas
Nombre del solicitante:
Página 3
Fecha de revisión:
8/ENE/2014
Ayuda con el transporte
27. ¿Tiene una discapacidad o necesidad funcional o médica que tal vez lo haga depender de ayuda
adicional durante una emergencia
Sí
No
No contestó
Si contesta "Sí", vaya a las preguntas sobre necesidades funcionales. Si contesta "No", vaya a la sección
de comentarios [P39] en la última página de esta forma.
Necesidades funcionales
Por favor, conteste las siguientes preguntas sobre el tipo de ayuda que quizás necesite durante una
emergencia. Algunas de las preguntas piden información médica específica, pero recuerde, no está
obligado a contestar estas preguntas si no quiere
28. ¿Recibe tratamiento médico de un doctor o enfermera en su casa o en un consultorio médico más
de 3 veces por semana?
Sí
No
No contestó
29. Si estuviera fuera de la casa, ¿necesitaría ayuda para hacer las actividades diarias, como bañarse,
comer, caminar o usar el baño?
Sí
No
No contestó
30. [Si contesta "Sí" a la P29] ¿Le brinda estos servicios actualmente alguien que no es un familiar o
una persona amiga? Si es así, por favor, escriba quién es el proveedor del servicio y su información de
contacto como un comentario a la P39 en la página 5.
Sí
No
No contestó
31. ¿Usa oxígeno portátil?
Sí
No
No contestó
32. ¿Necesita ayuda para salir de su casa debido a movilidad limitada?
Sí
No
No contestó
33. ¿Tiene una discapacidad que le impide viajar hasta por 4 horas en posición vertical?
Sí
No
No contestó
34. ¿Tiene un aparato médico de soporte vital que requiere energía?
Sí
No
No contestó
35. [Si contesta "Sí" a la P34] ¿Cuántas horas de energía le da la fuente de energía de
reserva?
36. ¿Pesa usted más de 350 libras?
Sí
No
No contestó
Registro para Asistencia de Emergencia del
Estado de Texas
Nombre del solicitante:
Página 4
Fecha de revisión:
8/ENE/2014
Necesidades funcionales
37. ¿Qué equipos médicos duraderos, como silla de ruedas, bastón o andador, necesita que evacúen
con usted en caso de emergencia?
Silla de ruedas
Otro
Bastón
Nebulizador
Muletas
Andador
38. [Si marcó "Silla de ruedas" en la P37] ¿Tiene una silla de ruedas motorizada o personalizada?
Sí
No
No contestó
Comentarios finales
39. ¿Tiene algún comentario o nota adicional que deberíamos escribir en su registro?
40. ¿Hay otras personas en su hogar que necesitarían ayuda durante una emergencia? ¿Quiere
inscribirlas a ellas también?
Sí
No
No contestó
Envíe la forma impresa completada por fax al 1-866-557-1074 o, preferiblemente,
envíe la forma electrónica completada por correo electrónico
a [email protected]
Esta forma se puede llenar electrónicamente con Adobe Reader o Adobe Acrobat.
Cuando la llena electrónicamente, guarde la forma como un archivo PDF con nombre único. Ejemplo:
FormaStearIndividual_nombreúnico_fecha.pdf
Registro para Asistencia de Emergencia del
Estado de Texas
Nombre del solicitante:
Página 5
Fecha de revisión:
8/ENE/2014