formulario de selección de la red de proveedores portland

FORMULARIO DE SELECCIÓN
DE LA RED DE PROVEEDORES
PORTLAND
Si usted y los miembros de su familia inscritos viven todos dentro de los condados de Clackamas, Multnomah, Yamhill y
Washington, pueden escoger entre dos redes de proveedores de PacificSource: PSN y CCN. Si usted o cualquiera de los
miembros de su familia viven fuera de esos condados, deben inscribirse en la red PSN. Ambas redes se describen más
adelante. Usted y todos los miembros de su familia que estén cubiertos serán inscritos en la misma red de proveedores.
Independientemente de dónde viva o de cuál red de proveedores escoja, sus beneficios del plan son exactamente los
mismos.
Debe completar este formulario de selección cuando se inscriba por primera vez para recibir cobertura de PacificSource.
Después, puede cambiar la selección de su red de proveedores en la fecha de renovación anual de su plan completando
un nuevo formulario. No se pueden hacer cambios a mediados de año, así que por favor repase sus opciones con
cuidado antes de hacer su selección más abajo.
Breves descripciones de las redes
Sírvase notar que la única diferencia entre las siguientes redes de proveedores es en cuál área de Portland*
participan los médicos, los hospitales y otros proveedores. Fuera del área metropolitana de Pórtland*, ambas redes
son iguales. Ambas redes también cubren todo Oregon además de varios condados fronterizos en el sur de Washington
y el oeste de Idaho. Si desea una lista de médicos participantes en el área de Portland para cada red, o información
sobre los proveedores participantes fuera del área de Portland, por favor, consulte el directorio de proveedores de su
plan o el directorio electrónico en nuestro sitio Web en www.pacificsource.com.
PSN (Red de PacificSource en todo el estado)
Hospitales participantes en el área metropolitana de Portland*:
Adventist Medical Center
Mid-Columbia Medical Center
Legacy Emanuel Hospital
OHSU
Legacy Good Samaritan Hospital
Providence Hood River Memorial
Legacy Meridian Park Hospital
Skyline Hospital
Legacy Mt. Hood Medical Center
Southwest Washington Medical
Tuality Community Hospital
Tuality Forest Grove Hospital
Willamette Falls Hospital
Willamette Valley Medical Center
Hospitales no participantes en el área metropolitana de Portland*:
Providence Medical Center
Providence Newberg
Providence Milwaukie
St. Vincent Medical Center
Para todos los demás proveedores participantes: Por favor consulte su directorio de proveedores en nuestro sitio
Web, www.pacificsource.com.
CCN (Red de Cuidado Columbia)
Hospitales participantes en el área metropolitana de Portland*:
Legacy Emanuel Hospital
Providence Newberg
Providence Medical Center
St. Vincent Medical Center
Providence Milwaukie
Tuality Community Hospital
Hospitales no participantes en el área metropolitana de Portland*:
Los hospitales de MHN/Legacy
OHSU
no enumerados antes
Tuality Forest Grove
Willamette Falls Hospital
Willamette Valley Medical Center
Southwest Washington Medical
Para todos los demás proveedores participantes: Por favor consulte su directorio de proveedores en nuestro sitio
Web, www.pacificsource.com.
Elección de la red de proveedores
Inscríbanme a mí y a los miembros de mi familia cubiertos en la red PSN.
Inscríbanme a mí y a los miembros de mi familia cubiertos en la red CCN. Certifico que todos vivimos dentro de
los condados de Clackamas, Multnomah, Yamhill o Washington.
_____________________________________________
Nombre del empleado (con letra de molde, por favor)
N° de identificación del miembro o N° de seguro social
Firma del empleado
Empleador/nombre del grupo
Fecha
*El área metropolitana de Portland abarca los condados de Clackamas, Multnomah, Yamhill y Washington (OR), además
de Vancouver, WA.
Provider Network Selection Form Portland.0505 - Spanish