nº ______ registro de obras artisticas

Nº ___________
Número de Solicitud
Fecha de presentación
REGISTRO DE
OBRAS ARTISTICAS
DATOS DE AUTOR O AUTORES:
Seudónimo:
a) Nombre:
Doc. de Identificación
Nacionalidad:
Fecha nacimiento:
Fecha defunción:
Ciudad:
Dirección:
País:
Seudónimo:
b) Nombre:
Doc. de Identificación:
Nacionalidad:
Fecha nacimiento:
Fecha defunción:
Ciudad:
Dirección:
País:
DATOS TITULAR
Nombre:
Documento de Identificación:
Dirección:
Nacionalidad:
País:
Ciudad:
Representante legal:
Testimonio:
DATOS DE LA OBRA
Título:
Año de creación:
Pintura:
Póstuma:
Inédita:
Grabado:
Artesanía:
Mapa:
Derivada:
Colaboración:
Dibujo:
Seudónima:
Publicada:
Obra fotográfica:
Colectiva:
Planos:
Escultura:
Original:
Individual:
Otra:
Anónima:
Arquitectura:
Litografía:
Por encargo:
Observaciones generales:
DATOS DEL SOLICITANTE
a) Nombre:
Documento de Identificación:
Dirección:
Nacionalidad:
Ciudad:
País:
Transferencias:
Documentación que se adjunta:
DOMICILIO PARA EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
Domicilio que se encuentre dentro de la jurisdicción del SENAPI, solo en las ciudades de La Paz, El Alto, Cochabamba, Chuquisaca, Tarija y Santa Cruz según Ley N°2341 del Procedimiento Administrativo, Articulo
33 - Inciso II.
Departamento:
Telf/Cel :
NOTA: En caso de no llenar todos los campos especificados en el formulario será punto de observación a la hora de entregar dicho Documento
Firma del solicitante
Jefe Dpto. de Registro
Este formulario constituye en una declaración jurada respecto a los datos expresados por el solicitante
Director SENAPI