FORMULARIO DE REGISTRO DE CANDIDATURAS 2009

FORMULARIO DE APLICACIÓN
PREMIO PROTAGONISTAS DEL CAMBIO UPC 2015
El Premio Protagonistas del Cambio UPC es una iniciativa de la International Youth Foundation,
Sylvan/Laureate Foundation y la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, por la cual se reconoce
en todo el Perú el trabajo de 10 jóvenes emprendedores en beneficio de su comunidad.
INSTRUCCIONES PARA EL REGISTRO
1.
El registro de candidaturas deberá hacerse por UNA de las siguientes vías:
a)
b)
Registro en la página web: Aplica directamente desde la página web
Registro por e-mail: Obtener el formato de registro en nuestra página web y enviarlo por
correo electrónico a [email protected].
c) Registro físico: Obtener el formato de registro en nuestra página web y enviar la solicitud
con 1 copia a:
Universidad de Ciencias Aplicadas – UPC
Prolongación Primavera 2390, Monterrico, Lima
Atención: PREMIO PROTAGONISTAS DEL CAMBIO UPC
2.
Sólo se considerará a evaluación las candidaturas que estén completas y a tiempo, es decir, que
hayan hecho su registro y que hayan sido recepcionadas antes del martes 16 de junio 2015 a las
6pm.
Definiciones preliminares:
1. Fundador o co-fundador: Es la persona que sola o como parte de un equipo, ha concebido y
desarrollado el programa.
2. Líder / Director del Programa: Es quien tiene a su cargo la totalidad o una parte importante de las
labores del Programa.
3. Programa es considerado:
a) Un emprendimiento u organización legalmente constituida
b) Un emprendimiento u organización que trabaja sin estar legalmente constituida
c) Un proyecto que forma parte de las actividades de una organización
Cualquier duda contactar a nuestro equipo al correo electrónico:
[email protected].
INFORMACIÓN GENERAL
1.
2.
3.
4.
5.
Nombres:
Apellidos:
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):
DNI:
¿Eres el fundador, co-fundador del emprendimiento o programa?
Si ( ) No ( )
6. ¿Eres el líder del emprendimiento o programa?
Si ( ) No ( )
Si eres co-fundador o líder del programa, el Premio Protagonistas del Cambio UPC se reserva el derecho de
contactar a los otros co-fundadores y fundadores de tu emprendimiento o programa para verificar tu rol en
1
él. Requerimos que converses previamente sobre tu candidatura con los otros co-fundadores para que ellos
nos puedan brindar información sobre el proyecto.
7. Por favor indícanos los datos solicitados de los otros co-fundadores. Si eres el único fundador,
pasa a la siguiente pregunta.
a. Nombre:
b. Teléfono:
c. Celular:
d. Correo electrónico:
8. ¿Puedes demostrar que al 9 de abril del 2015 tu emprendimiento o programa funciona desde
hace por lo menos 6 meses?
Si ( ) No ( )
9. Datos de Contacto
a. Número de teléfono fijo(código de cuidad – número):
b. Número de celular:
c. Skype :
d. Facebook personal:
e. Correo electrónico:
f. Dirección:
g. Distrito:
h. Provincia:
i. Departamento:
10. Sexo:
Masculino ( )
Femenino ( )
INFORMACIÓN DEL PROGRAMA
11. ¿Cuál es el nombre del programa u organización que presentas a esta convocatoria?
12. ¿Tu programa u organización usa alguno de los siguientes medios sociales? En caso de que si,
comparte los link
a. Blog
b. Pagina de Facebook organizacional
c. Sitio web
d. Twitter
e. Otro _____________________
13. Describe brevemente tu programa y sus actividades (máximo 500 caracteres)
14. ¿Cuándo hiciste tu primera acción en el programa?
15. Menciona las acciones claves que has realizado durante los últimos 6 meses.
16. Describe los 2 o 3 logros más significativos de tu programa u organización en los últimos 6
meses.
17. ¿Cuál es la visión para tu programa u organización para los próximos 3 años? ¿Qué cambios
esperas ver?
18. Señala a cuál de las siguientes categorías correspondería tu programa. (señala solo una)
a. Un proyecto independiente ( )
b. Un proyecto que reside dentro de otra organización ( )
19. Cuál de las siguientes categorías describe mejor a tu programa (seleccionar sólo una opción):
a. Un proyecto individual ( )
2
b.
c.
d.
Un proyecto grupal ( )
Una organización legalmente constituida ( )
Un proyecto que forma parte de las actividades de una organización ( )
20. Indique el área de impacto principal de tu programa. Sólo marque una opción.
a. Desarrollo económico ( )
b. Educación( )
c. Inclusión social ( )
d. Medioambiente ( )
e. Participación ciudadana ( )
f. Salud ( )
Los beneficiarios DIRECTOS de tu programa se refieren a las personas a las que tu programa impacta de manera
DIRECTA. Por ejemplo, si es un programa en el que das alfabetización a 20 mujeres, tienes 20 beneficiarias
directas. Por otro lado, los beneficiarios INDIRECTOS son aquellos a las que tu programa impacta
INDIRECTAMENTE. Siguiendo el ejemplo anterior, si cada familia tiene en promedio 4 miembros que se
benefician del aumento en la capacidad productiva de las 20 beneficiarias directas, tendrás 80 beneficiarios
indirectos.
21. ¿A cuántos beneficiarios llegó tu programa u organización en el último año? Por favor da
números específicos.
a. Número de beneficiarios directos:
b. Número de beneficiarios indirectos:
22. Describe las características demográficas y socioeconómicas de la población beneficiaria. (por
ejemplo, mujeres campesinas entre 18 a 25 años de edad, etc.)
TU MODELO DE NEGOCIO
23. ¿Cuál de las siguientes categorías mejor describe a tu programa u organización?
a. Con fines de lucro y misión social ( )
b. Sin fines de lucro y con misión social ( )
c. Combina elementos sin fines de lucro y con fines de lucro ( )
24. ¿Cuánto dinero has utilizado/ invertido para tu programa, en nuevos soles, en el último año?
25. ¿Cuáles de las siguientes fuentes de financiamiento se aplican a tu organización o programa?
(señala todos los que se aplican)
a.
b.
c.
Utilizo exclusivamente ingresos que mi propio proyecto genera. ( )
Mi proyecto se sostiene únicamente gracias a subvenciones y donaciones de otros. ( )
Combino ambas estrategias. ( )
26. ¿Cómo obtuviste el dinero?
a. Corporaciones privadas ( )
b. Donativos individuales ( )
c. Incubadoras ( )
d. Inversoras ( )
e. Organizaciones religiosas ( )
f. Préstamos bancarios ( )
g. Recursos personales, de
amigas/os, o familiares ( )
h.
Subvenciones de Administraciones
públicas ( )
i. Subvenciones de Fundaciones y
asociaciones ( )
j. Universidades ( )
k. Venta de servicios/productos ( )
l. Crowdfunding ( )
m. Otras,
por
favor
especificar:__
27. Cuantas personas trabajan en el programa con un pago, incluyéndote a ti? (Pon un número)
a. A tiempo completo: ____
b. A tiempo parcial: ____
c. Voluntarios: _____
3
28. Elije y señala de la siguiente lista los tres aspectos principales que te inspiraron e impulsaron a
crear tu proyecto.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Una experiencia personal generada por un desafío/problema ( )
Una persona de referencia que te inspiró ( )
Un fuerte sentimiento empático respecto a los otros ( )
Tu familia ( )
Tu círculo de amistades ( )
Educación recibida en la escuela/universidad ( )
La fe que profesas o religión ( )
Otro (por favor, especifica cuál): ____________________
29. Ampliando la pregunta anterior, describe que te motivo a crear tu programa y/o iniciativa
30. Señala, a partir de la siguiente lista, cuál es el nivel más alto de educación que has completado:
a. Sin educación formal
d. Estudios técnicos / vocacionales
b. Primaria
e. Estudios universitarios / de grado
c. Secundaria
f. Postgrado
UN POCO SOBRE TI
31. ¿Cómo puede Premio Protagonistas del Cambio UPC apoyarte? Por favor selecciona de esta
lista hasta 3 tipos de apoyo que harían más eficaz tu trabajo
a. Acceso a líderes comunitarios ( )
b. Acceso a mentores ( )
c. Acceso a recursos ( )
d. Mayor visibilidad ( )
e. Oportunidades de aprendizaje para adquirir destrezas personales y organizacionales ( )
32. ¿Qué te gustaría aprender? Por favor selecciona de esta lista las 3 áreas de aprendizaje mas
relevantes para ayudarte a lograr tus objetivos
a. Comprender lo que es un líder y como liderar ( )
b. Saber como acceder a información, y como compartirla de forma eficaz con otros ( )
c. Saber como aportar valor a largo plazo a la sociedad ( )
d. Saber como desarrollar estrategias de generación de ingresos para tu organización ( )
e. Saber como ganar apoyo y recursos para tu organización ( )
f. Saber como manejar un emprendimiento exitoso ( )
g. Saber como tener una idea catalizador, con una visión a largo plazo ( )
33. Además de la pregunta anterior, ¿hay alguna otra necesidad de aprendizaje que te ayudaría en
tu trabajo? En caso de que si, ¿Cual sería?
INFORMACION ADICIONAL
34. ¿Como supiste de este programa?
a. Amigo ( )
b. Internet ( )
c. Radio/ TV ( )
d. Periódico/Revista ( )
e. Charla ( )
f.
g.
h.
i.
Fellow de Global Laureate Fellowship o
Premio Protagonistas del Cambio UPC ( )
Organización ( )
Universidad/Instituto ( )
Otro ( )
Si seleccionaste a "Organización" o " Fellow de YouthActionNet o Premio Protagonistas del
Cambio UPC " por favor especifica cual o quien:____________________________
35. ¿Eres alumno(a) o te has graduado de una universidad miembro de la red de Laureate International
Universities? En caso de seleccionar “Si”, por favor especifica cual universidad. Esto no repercutirá en los
criterios de selección.
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o Sí.
o No.
En caso de que sí, especifica cual: ___________________________________
36. ¿En caso de resultar ganador en que se aplicarían los recursos económicos (US$ 2,000) del Premio
Protagonistas del Cambio UPC? (máximo 500 caracteres)
Gracias por su interés el Premio Protagonistas del Cambio UPC!
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