Eficacia de la PGE1 en el tratamiento de la intoxicación crónica por

CASO CLÍNICO
403
R e v. Soc. Esp. Dolor
7: 403-405, 2000
Eficacia de la PGE 1 en el tratamiento
de la intoxicación crónica por ergotamina
M . P. Béjar*, J. González*, M. Serrano**, F. Peramo**, F. Bueno**, J. Caballero** y R. Carlos***
Béjar MP, González J, Serrano M, Peramo F, Bueno
F, Caballero J and Carlos R. Effectiveness of PGE1
for the treatment of chronic poisoning by erg o t a m i ne. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 403-405.
INTRODUCCIÓN
El ergotismo es un síndrome vasomotor que se
manifiesta por cuadros de claudicación que clínicamente no se diferencian de los de las arteriopatías
oclusivas. Las extremidades son el lugar de presentación más frecuente, siendo los pies las zonas más
afectadas.
La etiología es generalmente yatrógena, como
consecuencia de la administración de ergotamina para el tratamiento de la migraña. El tartrato de erg o t amina se administra por vía oral combinado, frecuentemente con cafeína, ya que la asociación con
esta molécula potencia tanto su absorción como su
acción vasoconstrictora (1).
El mecanismo de acción farmacológica de la erg otamina consiste en un agonismo parcial de los receptores α- a d r e n é rgicos capaz de producir contracción
del músculo liso, en particular a nivel de los vasos
sanguíneos (2).
Relacionado con el consumo de este fármaco se
*Médico Residente
**Médico A d j u n t o .
***Jefe de Departamento
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital Clínico Universitario “San Cecilio”. Granada
Recibido: 1 - 2 - 9 9
Aceptado: 2 7 - 3 - 0 0
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han descrito lesiones endoteliales de pequeños vasos
tras vasoconstricción prolongada. Además, el vasoespasmo persistente asociado a las lesiones endoteliales puede desencadenar procesos trombóticos y
conducir a lesiones orgánicas tanto en el árbol arterial como en el venoso (3-5).
Algunas estadísticas estiman que los efectos secundarios de este fármaco pueden llegar hasta un
10-20%, abarcando desde síntomas banales y autolimitados hasta cuadros graves con pérdida de extremidades e incluso exitus (2,6,7).
Se han descrito 3 tipos de intoxicación: a) aguda
por mecanismo alérgico, b) aguda por dosis excesivas administradas durante largo tiempo y c) crónica
por tratamientos prolongados a dosis terapeúticas. El
caso clínico que se expone a continuación corresponde a este último caso de intoxicación.
CASO CLÍNICO
Mujer de 38 años que ingresa por presentar un
cuadro de isquemia crónica en miembros inferiores
que ha ido evolucionando a lo largo de un año desde
una claudicación intermitente hasta presentar dolor
en reposo, frialdad y parestesia. En los cuatro últimos meses el cuadro se ha extendido a miembros superiores.
Entre sus antecedentes destacan frecuentes episodios de migraña de 3-8 horas de duración, con una
intensidad EVA de 8-9. Estos episodios en los últimos años han ido aumentando en frecuencia e intensidad, tomando diariamente hasta 4 mg de erg o t a m ina y 1.500 mg de paracetamol.
Se realizaron pruebas de laboratorio (glucosa,
urea, sodio, creatinina, colesterol, proteínas…) que
fueron normales.
El examen angiográfico mostraba la existencia de
un vasoespasmo generalizado, aunque las arterias
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M . P. BÉJAR ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000
más afectadas eran la arteria ilíaca externa, femoral
superficial y femoral profunda derechas.
Los índices doppler obtenidos durante la exploración hemodinámica realizada al ingreso y a los tres
meses del diagnóstico una vez comenzado el tratamiento, fueron los expuestos en las Figuras 1 y 2,
donde se aprecia cómo existe una importante estenosis a nivel de miembros inferiores en el primer examen (Fig. 1) y una normalización de los índices
d o ppler en el segundo examen tras el tratamiento
(Fig. 2).
Fig. 2—Presiones segmentarias tras completar tratamiento con PGE.
Fig. 1.—Presiones segmentarias antes de iniciar tratamiento con PGE.
Ante la sospecha de ergotismo se suspendieron todos los analgésicos previos. Las crisis migrañosas se
trataron con naproxeno y sumatriptán para las fases
agudas y flunarizina y alprazolan como profilaxis.
En el tratamiento del ergotismo se empleó un protocolo ambulatorio con prostaglandina E i.v. a dosis
de 60 µg . d í a-1 durante 21 días.
Conseguimos con este doble abordaje un control
del cuadro migrañoso, y desaparición del cuadro isquémico incluidos los trastornos tróficos, volviendo
los índices doppler a la normalidad.
DISCUSIÓN
En relación al tratamiento de los cuadros de intoxicación por ergotamina, la supresión del tóxico es
obligada y en casos incipientes puede ser suficiente.
En casos más severos, se requiere una terapia
agresiva con vasodilatadores y tratamiento reológico
con dextrano. Clásicamente se ha considerado al nitroprusiato como la droga antídoto del erg o t i s m o ,
sin embargo, su administración presenta serias desventajas ya que precisa infusión con bomba y vigilancia continua, sin olvidar sus posibles efectos secundarios que obligan al ingreso hospitalario del
paciente.
Por otro lado los ensayos realizados mediante
bloqueo simpático con anestesia epidural o simpatectomía química no han sido satisfactorios en la reversión del síndrome ergotamínico, posiblemente en
relación a que la vasoconstricción ergotamínica está
ligada a una acción periférica que interesa no sólo a
los receptores adrenérgicos postganglionares sino
que involucra otros receptores vasoconstrictores
(8).
En casos poco severos la administración de antagonistas del calcio puede ser suficiente para mejorar
la perfusión distal de las extremidades. No obstante,
en estados más avanzados, cuando ya existen episodios trombóticos, puede estar indicada la utilización
de fibrinolíticos así como dextranos y antiagregantes
plaquetarios como tratamiento coadyuvante al vasod i l a t a d o r.
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E F I C A C I A DE LA P G E 1 EN EL T R ATA M I E N TO DE LA I N TO X I C A C I Ó N
C R Ó N I C A POR ERGOTA M I N A
La PGE, introducida en los años ochenta, se ha venido administrando con éxito en los trastornos de la
circulación arterial. Este fármaco, por su perfil de
acción farmacológica múltiple, presenta numerosos
efectos terapeúticos positivos en la arteriopatía oclusiva periférica, destacando su capacidad para:
—Dilatación de arteriolas y esfínteres precapilares, con el consiguiente aumento del flujo sanguíneo y mejora de la circulación. La vasodilatación se
produce por una acción directa sobre la musculatura
vascular (9).
—Acción antiagregante y antitrombótica por disminución de la actividad plaquetaria (10).
—Inhibición de la activación de los neutrófilos
con reducción de la agregación y adherencia de éstos
a las células endoteliales (11 ) .
—Mejoría de la microcirculación y de las propiedades hemorreológicas por incremento de la flexibilidad eritrocitaria (12).
—Incremento de la actividad fibrinolítica por estimulación del activador del plasminógeno (13).
—Acción antiateroesclerótica mediante inhibición
de la actividad mitótica de las células musculares lisas (14).
Aunque en un principio se creyó que las prostaglandinas, por su corta vida media, sólo mostrarían
eficacia por vía intrarterial, posteriormente se ha demostrado que la administración intravenosa conserva la misma eficacia y mejora la tolerancia, al mismo tiempo que disminuye los efectos secundarios
(15).
Por el perfil farmacológico múltiple, este fármaco
viene a sustituir la necesidad de la administración
conjunta de la terapia vasodilatadora, fibrinolítica,
hemorreológica y antiagregante. No obstante, debido
a sus efectos cardiovasculares, debe evitarse en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca,
cardiopatía isquémica, bloqueo A - V de segundo y
tercer grado, hipotensión arterial, glaucoma y mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
En nuestra paciente, la administración de PGE logró la reversión del cuadro clínico de forma completa, así como objetivamente demuestran las pruebas
complementarias (presiones distales, etc.) realizadas
posteriormente.
Por otro lado, la elección de la vía intravenosa y
la aplicación del protocolo de administración única
c ada 24 horas, permitió una buena tolerancia con
la ausencia de efectos secundarios. El hecho de
evitar el ingreso hospitalario permitió una menor
interferencia con la actividad diaria de la paciente,
al tiempo que disminuyeron los costes hospitalarios.
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C o rre s p o n d e n c i a .
M. P. Béjar
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del
D o l o r.
Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada
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