Anatomía de las arterias coronarias con Tomografia

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Cardiopatía Isquémica/Ischemic Heart Disease
Anatomía de las arterias coronarias con
Tomografia Computada Multi-Slice
Vallejos, R. Javier
Diagnóstico Maipú. San Isidro, Buenos Aires. Argentina.
RESUMEN
Introducción: La Tomografía Computada Multi-Slice (TCMS) está siendo considerada como técnica
probablemente útil en la evaluación de la enfermedad de las arterias coronarias.
Objetivos: Evaluar la anatomía de las arterias coronarias mediante TCMS y describir sus variantes.
Material y métodos: Se estudiaron por TCMS con 16 coronas de detectores 38 pacientes con una edad
media de 58,10 años (rango 32-78), de los cuales 13 (34%) eran mujeres, y 25 (66%) eran varones. A
través de una sincronización electrocardiográfica retrospectiva se reconstruyeron los datos adquiridos en
diferentes fases del ciclo cardíaco, y se evaluó la anatomía mediante técnicas de visualización.
Resultados: De los 570 segmentos evaluados, se logró la visualización de 484, correspondiendo al
84.91%. Los segmentos proximales fueron visualizados en todos (100%) los pacientes. Los segmentos
menos visualizados fueron los segmentos 12 (1º lateroventricular), 14 (2º lateroventricular) y 15
(auriculoventricular), todos ellos ramos distales de la circunfleja, con un 61%, 45% y 45% de visualización
respectivamente; así como también el segmento 10 (2º diagonal), rama distal de la descendente anterior,
con un 63% de visualización. En 6 (16%) pacientes no se pudo visualizar el segmento 2 (tercio medio de
la coronaria derecha) debido a artefactos por movimiento. En 14 (36,8%) se identificaron variantes
anatómicas.
Discusión: El estudio de las arterias coronarias mediante TCMS es un método no invasivo con la ventaja
de tener la habilidad de evaluar tanto la luz de las arterias como sus paredes. Para una adecuada
visualización de la compleja, pequeña y tortuosa anatomía de las arterias coronarias y de sus sutiles
condiciones patológicas, una resolución espacial isotrópica menor de 1 mm, como brinda la TCMS, es
necesaria.
Conclusiones: La TCMS permite valorar de forma no invasiva la anatomía de las arterias coronarias y sus
variantes anatómicas, con una adecuada visualización.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares, y especialmente la enfermedad de las arterias coronarias (EAC),
constituyen una de las principales causas de muerte en el mundo. En el año 2001 se registraron 93.972
muertes por causas cardiovasculares en Argentina, correspondiendo al 32.9% (primera causa de muerte)
[1]. Para establecer la presencia y severidad de la EAC es necesaria la visualización directa de las arterias
coronarias. La angiografía coronaria convencional (invasiva) es considerada el estudio de referencia (gold
standard) para el diagnóstico [2]. Sólo un tercio de las angiografías coronarias convencionales son
ejecutadas en conjunto con un procedimiento terapéutico, mientras que el resto se realizan sólo con fines
diagnósticos de EAC, con una tasa de mortalidad de 0.15% y de morbilidad de 1.5% [3]. El avance de la
tecnología de la tomografía computada (TC) crea la posibilidad de realizar un diagnóstico temprano no
invasivo de EAC. Con los equipos de TC Multi-Slice (TCMS) con múltiples filas de detectores (4, 8, 16 y
64), el impacto clínico potencial es evidente, lo que exige un mejor conocimiento mediante este método de
la anatomía de las arterias que irrigan las paredes del corazón. Los objetivos de este trabajo son evaluar
la visualización y describir la anatomía de las arterias coronarias mediante TCMS de 16 filas de detectores.
MATERIAL Y MÉTODOS
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Población estudiada: Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes, y el comité de ética
de la institución aprobó el proyecto. Se incluyeron pacientes con sospecha de EAC y que fueron
seleccionados para angiografía coronaria convencional desde mayo a octubre de 2004. Se estudiaron 38
pacientes con una edad media de 58,10 años (rango 32-78), de los cuales 13 (34%) eran mujeres, y 25
(66%) eran varones.
Protocolo de adquisición de datos: Se evaluó la tensión arterial y la frecuencia cardíaca de los pacientes
previo al estudio. Aquellos con frecuencia cardíaca mayor de 75 latidos por minuto, recibieron ßbloqueantes (clorhidrato de propanolol, Oposim Richet ®), para obtener una frecuencia de 70 latidos por
minuto o menor. Tras la colocación de una vía periférica en miembro superior izquierdo, se procedió a una
infusión intravenosa de 120—140 mL de medio de contraste iodado (Telebrix C ®) a través de un catéter
Nº 18 a un flujo de 3.5 – 4 mL/seg mediante bomba inyectora.
Se efectuó un escaneo con TCMS de 16 filas de detectores (Brilliance 16, Philips Medical Systems,
Cleveland, OH). Se utilizaron los siguientes parámetros: colimación de corte de 16 x 0.75 mm, tiempo de
rotación de tubo de 0.42 seg, voltaje de tubo de 120 kV – 400 mA, corrida de mesa de 8.5 mm/seg, pitch
de 0.297. Mediante el software Bolus Pro se determina el momento exacto del disparo, detectando el
momento en que la densidad del medio de contraste en la aorta descendente alcanza un predeterminado
nivel de 150 Unidades Hounsfield. La adquisición de las imágenes de TC (en fase de 75% del ciclo
cardíaco) y el trazado de ECG fueron obtenidos durante una apnea inspiratoria de aproximadamente 20
segundos.
Reconstrucción e interpretación de imágenes: La técnica de reconstrucción introdujo el ECG de los
pacientes a un software específico denominado cardíaco retrospectivo que reconoció las diferentes fases
del ciclo cardíaco. A través de una sincronización electrocardiográfica retrospectiva se reconstruyeron los
datos adquiridos en cuatro diferentes fases del ciclo cardíaco (37.5%, 50%, 75% y 87.5%). Los datos de
estas reconstrucciones fueron transferidas a una computadora de estación de trabajo (MxView, Philips
Medical Systems, Cleveland, OH), donde se ejecutaron programas de post-procesamiento para técnicas de
visualización: reconstrucción multiplanar (RMP), en tres dimensiones (3-D), tridimensional con ventana de
transparencias (4-D), en máxima proyección de intensidad (MIP), y endoscopia vascular (EV). La
evaluación de las arterias coronarias se realizó de acuerdo a la clasificación de la American Heart
Association (AHA) [4] que diferencia 15 segmentos.
RESULTADOS
Las cuatro arterias coronarias principales evaluadas por TCMS son la coronaria derecha (CD), el tronco de
la coronaria izquierda (TCI), la descendente anterior (DA), y la circunfleja (CX) (figura 1).
Figura 1: Anatomía de las arterias coronarias por TCMS. A: Imagen en
máxima proyección de intensidad con sustracción de cámaras cardíacas en
vista coronal muestra el árbol coronario. B: Imagen tridimensional con
ventana de transparencia, vista oblicua, muestra las principales arterias
coronarias emergiendo de la aorta.
Arteria coronaria derecha (segmentos 1-4): La arteria CD nace del seno coronario derecho de la aorta. Se
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dirige hacia la derecha, posterior al tracto de salida de la arteria pulmonar, para luego descender por el
surco auriculoventricular derecho hacia el septum interventricular posterior (figura 2). Se divide su
recorrido en tres porciones para designar los segmentos 1 (proximal), 2 (medio), y 3 (distal). La arteria
del nodo sinusal se origina de la CD a pocos milímetros de su nacimiento, y se dirige superior y
posteriormente hacia la pared posterior de la aurícula derecha. Luego nacen varios ramos que irrigan la
pared del ventrículo derecho. El ramo que nace en la unión del tercio medio y distal de la CD se denomina
ramo marginal agudo. Si la circulación coronaria es dominante derecha, la porción distal de la CD se divide
en descendente posterior y posteroventricular (segmento 4). La descendente posterior corre por el surco
interventricular posterior, y puede extenderse hasta el ápex para irrigar el septum interventricular anterior
cuando la DA es pequeña.
Figura 2: Arteria coronaria derecha. A: Imagen 4-D en plano axial
que muestra el nacimiento de la CD desde el seno coronario
derecho. B: Imagen 3-D vista coronal que muestra el recorrido por
el surco auriculoventricular derecho. C: Imagen RMP en plano
coronal que muestra la dificultad en la visualización en la porción
media. D: Imagen en 4-D vista inferior que muestra la bifurcación
de la CD distal en descendente posterior y posteroventricular.
Tronco de la coronaria izquierda (segmento 5): El TCI nace del seno coronario izquierdo de la aorta. Tiene
5-10 mm de longitud, y se bifurca en DA y CX (figura 3). En algunos casos (9 de nuestros pacientes), el
TCI se trifurca en DA, CX y ramo intermedio. Este ramo tiene un curso similar al primer ramo diagonal de
la DA.
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Figura 3: Tronco coronario izquierdo. A, B, C y D: Imágenes en
diferentes modalidades (4-D, 3-D, RMP axial y MIP) donde se
visualiza el TCI y su bifurcación en DA y CX.
Arteria descendente anterior (segmentos 6-10): La DA nace del TCI y corre por el surco interventricular
anterior hasta la cercanía de la punta del corazón (figura 4). Se divide en tres porciones (proximal, media
y distal) para designar su denominación segmentaria (6, 7 y 8 respectivamente). En su recorrido origina
ramos que irrigan la pared del ventrículo izquierdo que se denominan ramos diagonales. El primer ramo
diagonal es el segmento 9, y el segundo ramo diagonal, el segmento 10. También da origen a ramos
septales que irrigan el septum interventricular anterior.
Figura 4: Arteria descendente anterior. A: Imagen RMP sagital
que muestra a la DA desde su nacimiento hasta su porción distal
cerca del ápex cardíaco. B y D: Imágenes RMP curvos que
muestra un ramo diagonal y una placa calcificada (PC) en la pared
de la DA. C: Imagen en 4-D donde se visualiza la DA en su
recorrido, con sus ramos diagonales.
Arteria circunfleja (segmentos 11-15): La arteria CX nace del TCI y corre por el surco auriculoventricular
izquierdo (figura 5). Se divide en una porción proximal (segmento 11) y una distal (segmento 13). Da
origen a ramos lateroventriculares, también llamados marginales obtusos, que irrigan la pared lateral del
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ventrículo izquierdo. El primer ramo lateroventricular (segmento 12) nace en la unión del sector proximal
y distal de la CX, mientras que el segundo ramo lateroventricular (segmento 14) nace en la porción distal.
También da origen en su parte distal al ramo auriculoventricular (segmento 15). Si la circulación coronaria
es de dominancia izquierda, la CX da origen a la descendente posterior y/o la posteroventricular.
Figura 5: Arteria circunfleja. A: Imagen 4-D mostrando su
recorrido por el surco auriculoventricular izquierdo. B y D:
Imágenes RMP curvo y 3-D que muestra los ramos LV y AV de la
CX. C: Imagen RMP axial donde se observa el nacimiento de la CX
desde el TCI.
Dominancia de la circulación coronaria: La circulación coronaria es de dominancia derecha o izquierda
dependiendo si la CD o la CX, respectivamente, da origen a la descendente posterior y la
posteroventricular. En 36 (94.8%) pacientes la dominancia fue derecha (figura 6), y en 2 (5.2%)
pacientes no se pudo determinar por la falta de visualización de estas arterias.
Figura 6: Dominancia de la circulación coronaria. A y B: Imágenes en 4-D
vista inferior y RMP axial que muestra la bifurcación de la CD distal en
descendente posterior y posteroventricular, determinando la dominancia
derecha.
Evaluación de la visualización de las arterias coronarias: La evaluación de las arterias coronarias se realizó
de acuerdo a la clasificación de la AHA. De los 570 segmentos evaluados, se logró la visualización de 484,
correspondiendo al 84.91%. El porcentaje de visualización de los 15 segmentos se ilustra en la figura 7.
Los segmentos menos visualizados fueron los segmentos 12 (1º lateroventricular), 14 (2º
lateroventricular) y 15 (auriculoventricular), todos ellos ramos distales de la CX, con un 61%, 45% y 45%
de visualización respectivamente; así como también el segmento 10 (2º diagonal), rama distal de la DA,
con un 63% de visualización. En 6 (16%) pacientes no se pudo visualizar el segmento 2 (tercio medio de
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la coronaria derecha) debido a artefactos por movimiento. En 14 pacientes (36,8%) se identificaron
variantes anatómicas.
Figura 7: Porcentaje de visualización de las arterias coronarias según
segmentación. Gráfico de barras que muestra el porcentaje de visualización
(eje vertical) discriminando cada uno de los segmentos coronarios.
DISCUSIÓN
La TCMS permite escanear todo el corazón en una sola respiración, eliminando los artefactos de
movimiento respiratorio. Además, permite la colimación de cortes más finos con la consiguiente mejoría
en la resolución espacial. Un incremento en la velocidad de rotación del tubo también mejora la resolución
temporal. Así, estos tomógrafos logran la adquisición de múltiples cortes por rotación. Para una correcta
visualización de las arterias coronarias mediante TC hay que tener en cuenta ciertas características: son
vasos de pequeño calibre, con un curso tortuoso, y que tienen un patrón de movimiento acorde a las
pulsaciones cardíacas. El diámetro luminal de los vasos coronarios varía desde 5 mm en el TCI a 1mm en
la porción distal de la DA. Para una adecuada visualización de la compleja, pequeña y tortuosa anatomía
de las arterias coronarias y de sus sutiles condiciones patológicas, una resolución espacial isotrópica (igual
dimensión del voxel en los tres ejes: x, y, y z) menor de 1 mm es necesaria [5]. Con el protocolo utilizado
en este estudio con TCMS de 16 filas de detectores se logra una efectiva resolución de 0.6-0.8 mm, siendo
satisfactorio para una mejoría en la evaluación no invasiva de las arterias coronarias. El TCI y las
porciones proximales de la CD, DA y CX son los segmentos más visualizados debido a que experimentan
menor movimiento, y por su recorrido que es casi rectilíneo. Estos segmentos fueron visualizados en todos
(100%) los pacientes estudiados, coincidente con otros estudios [6]. Por el contrario, la porción media de
la CD y las porciones distales de la DA y CX son difíciles de visualizar debido al complejo movimiento de
estos vasos durante el ciclo cardíaco, su orientación oblicua y sinuosa, y por su pequeño diámetro.
Generalmente el 25% al 35% de los segmentos coronarios no son evaluados debido a una insuficiente
calidad de imagen y factores antes descriptos (3). El segmento 2 (porción media de la CD) no fue
visualizada en 6 (16%) pacientes debido a artefactos por movimiento. Mientras que los segmentos 10, 12,
14, y 15 tuvieron una pobre visualización (<65%) debido a que son segmentos distales muy pequeños.
Vogl et al [7], reportaron que la visualización no es adecuada en aquellos segmentos con un tamaño
menor a 1,6 mm.
Los artefactos por movimiento causados por pulsación cardíaca pueden ser minimizados con la TCMS [8].
Esto se logra adquiriendo los datos como un volumen y reconstruyendo los mismos en la fase del ciclo
cardíaco con menor movimiento, generalmente al final de la diástole (75% del intervalo R-R) [9]. Sin
embargo, cada una de las arterias coronarias tiene un patrón diferente de movimiento de acuerdo al ciclo
cardíaco. La DA y la CX tienen un patrón de movimiento que tiende a seguir la contracción del ventrículo
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izquierdo, mientras que la CD se mueve sincrónicamente con la aurícula derecha. La reconstrucción
retrospectiva en diferentes fases del ciclo cardíaco permite una mejor valoración de las arterias coronarias
[10].
La utilidad de la TCMS en el campo cardiológico es evidente. Aunque tiene limitaciones conocidas [11], la
valoración de las arterias coronarias parece ser más precisa y con mayor resolución, permitiendo una
adecuada visualización de su anatomía y de sus variantes anatómicas.
CONCLUSIONES
La evaluación de las arterias coronarias con TCMS de 16 filas de detectores es una de las aplicaciones
clínicas que más interés ha despertado en la comunidad científica. Con sus limitaciones, este método
permite valorar de forma no invasiva la anatomía de las arterias coronarias y sus variantes anatómicas,
con una adecuada visualización, considerándose como técnica probablemente útil en la evaluación de EAC.
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Publicación: Octubre 2005
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