TRASTORNO MOTOR ESOFÁGICO

TRASTORNOS MOTORES
ESOFÁGICOS
Dra. Verónica Umpierre
Julio 2012
• Primarios: no están provocados por
ninguna situación que pudiera ser su
causa (EEI hipertensivo, Peristalsis
esofágica sintomática, EED, Acalasia,
TMI)
• Secundarios: aparecen en el contexto de
otra enfermedad que se considera su
origen (enf del SNC, neuropatía periférica,
alt de la placa motora, alt músculoesqueléticas, ingesta causticos, ERGE)
Trastornos por hipermotilidad
(espásticos)
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Acalasia
EED
Peristalsis esofágica sintomática
EEI hipertensivo
Disfunción del EEI
Trastornos por hipomotilidad
• Hipomotilidad del cuerpo esofágico
(peristalsis ineficaz)
Esclerodermia y enf del colágeno
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Amiloidosis
Hipomotilidad idiopática (RGE)
• Hipomotilidad del EEI
Hipotonía del EEI
Relajaciones transitorias del EEI
Clínica
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Disfagia intermitente no progresiva
Dolor torácico pseudoanginoso
Pirosis, regurgitación
Sint. respiratorios
Acalasia
• “Ausencia de relajación” en griego
• Etiología desconocida
• Degeneración neuronas inhibidoras intramurales
(ON y PIV)
• ON y PIV: relajación del músculo liso y aparición
del peristaltismo
• Tóxica, genética, infecciosa (Enf. Chagas)
• Igual en ambos sexos, tercera-quinta década
• 1-2 casos/100.000 individuos/año
• Enf. Premaligna 5-10% (Cá. Epidermoide 1525a)
Clínica:
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Disfagia, de larga evolución, intermitente
Regurgitación
Pirosis
Dolor toráxico
Descenso ponderal
Diagnóstico
• RxTx: ensanchamiento
mediastinal con nivel
hidroaereo, ausencia de aire en
estómago, condensación
parenquimatosa en bases
pulmonares
• EGD contrastado: ondas
aperistálticas, signo de la cola
de ratón, dilatación –
megaesófago
• FGC: esofagitis distal por estasis,
candidiasis esofágica, contracciones
simultaneas, dilatación esofágica,
angulación de la luz, cardias de aspecto
fruncido (DD estenosis péptica o Ca.
gástrico)
Manometría esofágica:
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Aperistalsis
Presión de reposo del EII normal o elevada*
Relajación EEI incompleta (<80%) o ausente
Amplitud ondas >60mmHg (Acalasia vigorosa)
* criterio opcional
Ondas
Ondassimultáneas
simultáneas
Relajación incompleta EEI
Tratamiento
Farmacológico:
• Sustancias relajantes del EEI
(anticolinérgicos, teofilina, beta2
agonistas), antagonistas del calcio
(nifedipina y diltiazem) y dinitrato de
isosorbide.
• Antes de las comidas, v/o o sublingual
• Dinitrato de isosorbide 5mg v/o s/l antes
de las comidas
• Nifedipina 10mg
• Baja eficacia
• Nivel de evidencia bajo
• Efectos secundarios: cefalea, rubor facial,
edemas
Endoscópico
• Dilatación con balón neumático
Complicaciones: perforación, RGE
Inyección de toxina botulínica:
• Serotipo A. Bloquea la
salida de acetilcolina,
produce parálisis flácida
de la placa neuromuscular.
• Inyección con aguja de
esclerosis 20-25U en cada
cuadrante inmediatamente
por encima de unión
esófago-gástrica.
• Muy eficaz y potente pero
reversibles en 3-4 meses.
Quirúrgico
• Cardiomiotomía
asociada a
funduplicatura anterior
de 180° para evitar
RGE
Espasmo esofágico difuso
• Ondas simultáneas, aunque con duración
y amplitudes normales, asociado a ondas
de características normales.
• Etiología desconocida (perdida inhibición
neuronal, pérdida de disponibilidad del
ON)
• Dolor torácico DD dolor origen CV
• Disfagia intermitnete (líquidos calientes,
estrés, ingesta rápida de alimentos)
• El diagnostico se basa en la clínica,
ausencia de lesión orgánica y trastorno
motor característico en la manometría
• EGD: imágenes pseudodiverticulares o
esófago en sacacorchos
Criterios de diagnostico manométrico
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Ondas simultaneas >= 30%
Amplitud de ondas simultaneas > 30 mmHg
Ondas peristálticas normales
Ondas de gran amplitud*
Ondas de gran duración*
Ondas triples*
Actividad espontánea*
Hipertonía del EEI*
Relajación anormal del EEI**
*criterio opcional
**puede estar presente
Peristalsis sintomática o esófago en
cascanueces (nutcracker)
• Criterios manométricos
– Ondas peristálticas de amplitud elevada (140
– 180 mmHg)
– Ondas peristálticas de duración aumentada
(opcional)
– EEI normal
– Ausencia de RGE en la pHmetría
Hipertonía del EEI (EEI hipertenso)
• Criterios manométricos
– Presión de reposo del EEI elevada (> 35
mmHg)
– Relajación del EEI normal
– Peristalsis esofágica normal
Trastornos motores por hipoactividad
contráctil
• Motilidad ineficaz: contracciones de baja amplitud (<30 mmHg)
peristálticas o simultaneas, o ausencia de contracciones en un
segmento o en todo el cuerpo esofágico
• Hipotonía del EEI, relajaciones muy prolongadas o inadecuadas
• Causas :
– Alteración muscular (esclerodermia)
– Disminución de la excitación hacia el músculo (esclerodermia inicial,
esofagitis)
– Inhibición excesiva del músculo por aumento de la actividad de las
neuronas inhibitorias NANC (RTEEI en el ERGE y esofagitis)
• Síntomas: RGE (síntomas atípicos), dolor tx, disfagia
• Tratamiento: dirigido al RGE
Trastornos motores esofágicos
secundarios
• Manifestaciones clínicas
– Propias de la enfermedad de base y las debidas al
trastorno motor
– Disfagia alta – procesos neurológicos
– Disfagia media o baja o síntomas de RGE – procesos
que afectan el músculo liso
• Tratamiento
– Enfermedad de base
– Síntomas del trastorno motor
– Síntomas del RGE
Esclerodermia
• Enfermedad de la microcirculación más disfunción neuronal
intramural esofágica con atrofia y fibrosis del músculo liso
• El trastorno esofágico puede preceder en varios años a las
manifestaciones cutáneas
• 75% presenta trastorno esofágico
• Paraclínica
– EGD d/c: Estenosis regular esófago distal
Aperistalsis
– FGC: esofagitis, estenosis péptica
• Características manométricas
– Disminución de la presión de reposo del EEI
– Disminución de la amplitud de las ondas peristálticas
– Perdida del sentido e incluso ausencia de la actividad
contráctil del músculo liso esofágico
• Clínica: RGE, esofagitis (60%), estenosis péptica,
esófago de Barrett, adenoCa
• Tratamiento: proquinéticos – fases iniciales
antisecretores – RGE