Favor de cortar y distribuir a los adultos en su Tropa y
Anuncio
Favor de cortar y distribuir a los adultos en su Tropa y Equipo de Servicio. La Tarjeta debe ser cargada en su cartera a todo momento. (800) 922-2770 Historial Medico de Adulto (800) 922-2770 Historial Medico de Adulto (800) 922-2770 Historial Medico de Adulto Nombre:____________________________________________________ Cualquier enfermedad crónica o recurrente (convulsiones, diabetes, asma, etc.)_____________________________________________________ Nombre:____________________________________________________ Cualquier enfermedad crónica o recurrente (convulsiones, diabetes, asma, etc.)_____________________________________________________ Nombre:_____________________________________________________ Cualquier enfermedad crónica o recurrente (convulsiones, diabetes, asma, etc.)______________________________________________________ Fecha de la ultima inyección de tétano:___________________________ Enlista cualquier alergia (penicilina, aspirina, mordida de bichos, etc.) ___________________________________________________________ Note cualquier medicamento que normalmente lleve y para que y como debe ser administrado:_______________________________________ ___________________________________________________________ _ Fecha de la ultima inyección de tétano:___________________________ Enlista cualquier alergia (penicilina, aspirina, mordida de bichos, etc.) ___________________________________________________________ Note cualquier medicamento que normalmente lleve y para que y como debe ser administrado:_______________________________________ ___________________________________________________________ Fecha de la ultima inyección de tétano:_____________________________ Enlista cualquier alergia (penicilina, aspirina, mordida de bichos, etc.) ____________________________________________________________ Note cualquier medicamento que normalmente lleve y para que y como debe ser administrado:_______________________________________ ____________________________________________________________ (800) 922-2770 Historial Medico de Adulto (800) 922-2770 Historial Medico de Adulto (800) 922-2770 Historial Medico de Adulto Nombre:____________________________________________________ Cualquier enfermedad crónica o recurrente (convulsiones, diabetes, asma, etc.)_____________________________________________________ Nombre:_____________________________________________________ Cualquier enfermedad crónica o recurrente (convulsiones, diabetes, asma, etc.)______________________________________________________ Nombre:_____________________________________________________ Cualquier enfermedad crónica o recurrente (convulsiones, diabetes, asma, etc.)______________________________________________________ Fecha de la ultima inyección de tétano:___________________________ Enlista cualquier alergia (penicilina, aspirina, mordida de bichos, etc.) __________________________________________________________ Note cualquier medicamento que normalmente lleve y para que y como debe ser administrado:______________________________________ ___________________________________________________________ _ Fecha de la ultima inyección de tétano:_____________________________ Enlista cualquier alergia (penicilina, aspirina, mordida de bichos, etc.) ____________________________________________________________ Note cualquier medicamento que normalmente lleve y para que y como debe ser administrado:_______________________________________ ____________________________________________________________ Fecha de la ultima inyección de tétano:_____________________________ Enlista cualquier alergia (penicilina, aspirina, mordida de bichos, etc.) ____________________________________________________________ Note cualquier medicamento que normalmente lleve y para que y como debe ser administrado:_______________________________________ ____________________________________________________________ (800) 922-2770 Historial Medico de Adulto (800) 922-2770 Historial Medico de Adulto (800) 922-2770 Historial Medico de Adulto Nombre:____________________________________________________ Cualquier enfermedad crónica o recurrente (convulsiones, diabetes, asma, etc.)_____________________________________________________ Nombre:_____________________________________________________ Cualquier enfermedad crónica o recurrente (convulsiones, diabetes, asma, etc.)______________________________________________________ Nombre:_____________________________________________________ Cualquier enfermedad crónica o recurrente (convulsiones, diabetes, asma, etc.)______________________________________________________ Fecha de la ultima inyección de tétano:___________________________ Enlista cualquier alergia (penicilina, aspirina, mordida de bichos, etc.) ___________________________________________________________ Note cualquier medicamento que normalmente lleve y para que y como debe ser administrado:______________________________________ ___________________________________________________________ _ Fecha de la ultima inyección de tétano:_____________________________ Enlista cualquier alergia (penicilina, aspirina, mordida de bichos, etc.) ____________________________________________________________ Note cualquier medicamento que normalmente lleve y para que y como debe ser administrado:_______________________________________ ____________________________________________________________ Fecha de la ultima inyección de tétano:_____________________________ Enlista cualquier alergia (penicilina, aspirina, mordida de bichos, etc.) ____________________________________________________________ Note cualquier medicamento que normalmente lleve y para que y como debe ser administrado:_______________________________________ ____________________________________________________________ GIRL SCOUTS OF CONNECTICUT GIRL SCOUTS OF CONNECTICUT GIRL SCOUTS OF CONNECTICUT Persona a llamar en caso de emergencia:_____________________________ Persona a llamar en caso de emergencia:_____________________________ Persona a llamar en caso de emergencia:_____________________________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ Persona alternativa para llamar:____________________________________ Persona alternativa para llamar:____________________________________ Persona alternativa para llamar:____________________________________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ ¿En caso de que las personas que listaron arriba no puedan ser alcanzadas, da usted permiso de recibir tratamiento médico necesario, inclusive la cirugía y/o la anestesia? SI_________________ NO________________ ¿En caso de que las personas que listaron arriba no puedan ser alcanzadas, da usted permiso de recibir tratamiento médico necesario, inclusive la cirugía y/o la anestesia? SI_________________ NO________________ ¿En caso de que las personas que listaron arriba no puedan ser alcanzadas, da usted permiso de recibir tratamiento médico necesario, inclusive la cirugía y/o la anestesia? SI_________________ NO________________ Firma:_________________________________Fecha:_________________ Medico:________________________Numero Telefónico:______________ Seguro Medico:________________________________________________ Firma:_________________________________Fecha:_________________ Medico:________________________Numero Telefónico:______________ Seguro Medico:________________________________________________ Firma:_________________________________Fecha:_________________ Medico:________________________Numero Telefónico:______________ Seguro Medico:________________________________________________ GIRL SCOUTS OF CONNECTICUT GIRL SCOUTS OF CONNECTICUT GIRL SCOUTS OF CONNECTICUT Persona a llamar en caso de emergencia:_____________________________ Persona a llamar en caso de emergencia:_____________________________ Persona a llamar en caso de emergencia:_____________________________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ Persona alternativa para llamar:____________________________________ Persona alternativa para llamar:____________________________________ Persona alternativa para llamar:____________________________________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ ¿En caso de que las personas que listaron arriba no puedan ser alcanzadas, da usted permiso de recibir tratamiento médico necesario, inclusive la cirugía y/o la anestesia? SI_________________ NO________________ ¿En caso de que las personas que listaron arriba no puedan ser alcanzadas, da usted permiso de recibir tratamiento médico necesario, inclusive la cirugía y/o la anestesia? SI_________________ NO________________ ¿En caso de que las personas que listaron arriba no puedan ser alcanzadas, da usted permiso de recibir tratamiento médico necesario, inclusive la cirugía y/o la anestesia? SI_________________ NO________________ Firma:_________________________________Fecha:_________________ Medico:________________________Numero Telefónico:______________ Seguro Medico:________________________________________________ Firma:_________________________________Fecha:_________________ Medico:________________________Numero Telefónico:______________ Seguro Medico:________________________________________________ Firma:_________________________________Fecha:_________________ Medico:________________________Numero Telefónico:______________ Seguro Medico:________________________________________________ GIRL SCOUTS OF CONNECTICUT Persona a llamar en caso de emergencia:_____________________________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ Persona alternativa para llamar:____________________________________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ ¿En caso de que las personas que listaron arriba no puedan ser alcanzadas, da usted permiso de recibir tratamiento médico necesario, inclusive la cirugía y/o la anestesia? SI_________________ NO________________ Firma:_________________________________Fecha:_________________ Medico:________________________Numero Telefónico:______________ Seguro Medico:________________________________________________ GIRL SCOUTS OF CONNECTICUT GIRL SCOUTS OF CONNECTICUT Persona a llamar en caso de emergencia:_____________________________ Persona a llamar en caso de emergencia:_____________________________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ Persona alternativa para llamar:____________________________________ Persona alternativa para llamar:____________________________________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ Numero telefónico de día:________________ de Noche:_______________ ¿En caso de que las personas que listaron arriba no puedan ser alcanzadas, da usted permiso de recibir tratamiento médico necesario, inclusive la cirugía y/o la anestesia? SI_________________ NO________________ ¿En caso de que las personas que listaron arriba no puedan ser alcanzadas, da usted permiso de recibir tratamiento médico necesario, inclusive la cirugía y/o la anestesia? SI_________________ NO________________ Firma:_________________________________Fecha:_________________ Medico:________________________Numero Telefónico:______________ Seguro Medico:________________________________________________ Firma:_________________________________Fecha:_________________ Medico:________________________Numero Telefónico:______________ Seguro Medico:________________________________________________
