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Intoxicación aguda por anfetaminas, cocaína y opiáceos
S. Pérez Cachafeiroa, R. Costa Andrésb y R. Cabrera Vélezc
a
Médico de Familia. PAC Terra de Montes. Pontevedra. España. bMédico Residente de Psiquiatría. Ámsterdam. Países Bajos. cMédico de Familia. EAP
Espronceda. Madrid. España.
U
na intoxicación (sobredosis en el caso de las sustancias terapéuticas) es el resultado del consumo de sustancias que excede la tolerancia individual y provoca anormalidades conductuales
y/o físicas.
Las personas que presentan trastornos relacionados con sustancias suelen negar o minimizar el consumo y las secuelas derivadas.
Este comportamiento se acentúa más en el caso de sustancias ilegales, como la cocaína, la heroína o las anfetaminas. Es importante
conocer los signos y los síntomas derivados del consumo de cada
sustancia en atención primaria y los servicios de urgencias, cara a
orientar el diagnóstico y el tratamiento en cada caso. Aquí trataremos el abordaje específico de las intoxicaciones por opiáceos,
cocaína y anfetaminas; sin embargo, el policonsumo de sustancias,
una realidad de la sociedad actual, lleva a la necesidad de aplicar
tratamientos combinados en numerosas ocasiones.
OPIÁCEOS
De la amapola (Papaver somniferum) se extrae una sustancia alcaloide de aspecto lechoso conocida como opio. Opiáceo es cualquier sustancia obtenida a partir del opio, tanto los derivados naturales (morfina, codeína) como los sintéticos (metadona, meperidina, dextropropoxifeno) y semisintéticos (heroína, hidromorfina).
Aunque son más conocidos popularmente como sustancias de abuso, muchas tienen aplicaciones terapéuticas, fundamentalmente
como analgésicos. Las características farmacológicas de los opiáceos más comunes se muestran en la tabla I.
Cualquier opiáceo puede causar trastornos derivados de su consumo (dependencia o intoxicación, normalmente si se administra
por encima del rango terapéutico), pero la sustancia de abuso por
TABLA II Características del consumo de estas sustancias de abuso
Sustancia
Vía de consumo
Dependencia
física
Dependencia Tolerancia
psíquica
Heroína
Intravenosa
Intramuscular
Fumada
Extrema
Extrema
Pipa
Pipa de agua
Con tabaco
Con marihuana
Inhalada
Esnifada
Cocaína
Esnifada
Intravenosa
Disuelta en agua
Speed ball
Moderada
Intensa
Fumada
Crack
Base libre
Pasta de coca
Mascada (rara)
Anfetaminas Oral
Sublingual
No demostrada Moderada
Esnifada
Intravenosa (rara)
Fumada (rara)
Extrema
Intensa
Moderada
excelencia dentro de este grupo es la heroína. Heroína es el nombre común de la diacetilmorfina, sintetizada por primera vez en
1874 y conocida vulgarmente como caballo. En su forma pura, se
trata de un polvo blanquecino con sabor amargo y propiedades
narcóticas. Las impurezas hacen que el color se oscurezca y adquiera un tono más o menos marronáceo.
El consumo se puede producir por diversas vías (tabla II) y la
dependencia que genera es muy fuerte. La intoxicación por opiáceos es más frecuente con el uso intravenoso de heroína y, en ge-
TABLA I Resumen farmacológico de los principales opiáceos con aplicaciones terapéuticas. En la casilla de efectos secundarios se muestran los más
característicos de cada uno, aunque en general son comunes a todo el grupo
Sustancia
Dosis terapéutica
Vida media (horas)
Dextrometorfano
hasta 30 mg/6 h
6
Codeína
30 mg/4-6 h
(máximo 180 mg/día)
Tramadol
hasta 100 mg/6 h
5-6
Meperidina
1-1,5 mg/kg/3-4 h
2-3
Morfina
hasta 80 mg/h
Fentanilo
hasta 1.600 µg/día
Metadona
iniciar 1 mg por cada 2 mg
de heroína y ajustar dosis
2,9 ± 0,7
2,9 ± 0,5
1-6
35 ± 12
Efectos secundarios
Anorexia
Estreñimiento
Estreñimiento
Depresión respiratoria
Excitación (dosis altas)
Vértigo, sudoración
Hipotensión postural
Sequedad mucosas
Visión borrosa
Midriasis a grandes dosis
Mioclonías
Depresión SNC
Vómitos
Espasmos músculo liso
Hipoventilación
Náuseas y vómitos
Estreñimiento
Síndrome de abstinencia tardío
(tras 48 h última dosis)
Uso
Antitusígeno
Dolor moderado
Antitusígeno
Antidiarreico
Dolor moderado-grave
Dolor agudo-grave
Dolor grave
Edema agudo de pulmón
Exacerbación dolor en
tratamiento opiáceos (oral)
Dolor oncológico (parche)
Deshabituación
SNC: sistema nervioso central.
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Intoxicación aguda por anfetaminas, cocaína y opiáceos
S. Pérez Cachafeiro, R. Costa Andrés y R. Cabrera Vélez
URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
TABLA III Resumen de las intoxicaciones agudas por anfetaminas, cocaína y opiáceos
Signos y síntomas
Sustancia
Opiáceos
Psicológicos y conductuales
Disforia o euforia seguida de apatía
Retraso psicomotor
Alteración del juicio
Mareos
Alteración de la atención y la memoria
Estimulantes:
Cocaína
Anfetaminas
Euforia
Agresividad
Ideas de grandeza
Hipervigilancia
Agitación psicomotora
Alteración del juicio
Alucinaciones
Visuales
Táctiles
Físicos
Constricción pupilas
(dilatación si anoxia)
Lenguaje farfullante
Naloxona i.v.
Náuseas/vómitos
Escalofríos/hipertermia
Presión arterial elevada
Dilatación pupilas
Taquicardia
Diaforesis
Tratamiento específico
Vía respiratoria permeable (oxígeno y ventilación si es preciso)
Vía central si hay sedación importante
Bolo inicial en 1 min
5-10 µg/kg en adultos
0,01 mg/kg en niños < 20 kg
3-4 repeticiones hasta obtener respuesta (a intervalos
de 2-3 min)
Perfusión:
2,5 µg/kg/h
Monitorización cardiovascular y respiratoria
Excitación o convulsiones
Benzodiazepinas i.m. o i.v.
Diazepam 10 mg
Repetir cada 30 min si es preciso
Taquicardia
Verapamilo i.v.
5-10 mg en bolo 2-3 min
Monitorización electrocardiograma
Repetir a 30 min si persiste
Psicosis aguda
Haloperidol i.m.
5-10 mg/6 h
Body packer
Asintomático: laxante potente por sonda nasogástrica
Sintomático: laparotomía de urgencia
i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso.
neral, se caracteriza por una tríada típica: disminución del nivel de
conciencia, miosis (pupilas puntiformes) y depresión respiratoria.
Otros síntomas y signos pueden ser: hipotensión arterial, hipotermia, relajación muscular (rigidez en intoxicaciones graves), convulsiones tónico-clónicas (meperidina, propoxifeno, niños), edema
de pulmón no cardiogénico, dilatación pupilar (si se llega a la hipoxia cerebral).
La detección de opiáceos en orina puede ser útil para el diagnóstico.
Tratamiento de la intoxicación por opiáceos (tabla II)
Ante toda intoxicación, lo prioritario es la comprobación y/o restauración de las funciones vitales mediante soporte cardiorrespiratorio. En un segundo momento, se procederá a disminuir o cesar
la absorción del tóxico, administrar el antídoto, si existe, y aumentar la excreción del tóxico en la medida de lo posible. En el caso de
la intoxicación por opiáceos, es importante proteger la vía respiratoria y comprobar que la ventilación es adecuada; así como la colocación de una vía intravenosa (central si estamos en ambiente hospitalario).
Si el paciente presenta depresión respiratoria o sedación importante, después de asegurar la vía respiratoria se puede proceder a
la administración de antagonistas, en este caso naloxona, con un
bolo inicial de 5-10 µg/kg en adultos (0,01 mg/kg en niños con menos de 20 kg de peso), hasta 2 mg de dosis máxima, administrada
en 1 min. Si la respuesta es nula o incompleta, se puede repetir la
dosis de 3 a 5 veces con un intervalo interdosis de 2-3 min. Si tras
varias dosis repetidas el paciente permanece narcotizado, habrá
que pensar en otra hipótesis diagnóstica o en una intoxicación mixta.
Tras este tratamiento inicial, se ha de mantener una perfusión
intravenosa de naloxona (2,5 µg/kg/h) en los siguientes supuestos:
a) respuesta positiva, pero inadecuada al tratamiento inicial; b) depresión respiratoria recurrente tras el tratamiento inicial, o c) intoxicación debida a opiáceos poco antagonistas o de acción larga.
La recuperación de la conciencia no es criterio suficiente para
dar el alta. Hay que mantener el tratamiento con naloxona y la observación al menos 3 h. En el caso de la metadona, cuyos efectos
pueden durar hasta 72 h, se debe prolongar el período de observa(827)
ción. El alta del paciente se podría dar cuando se cumplan las siguientes condiciones: a) deambulación normal; b) saturación de
oxígeno mayor del 92%; c) frecuencia respiratoria normal; d) frecuencia cardíaca normal, y e) puntuación en la escala de Glasgow
de 15.
El tratamiento con antagonistas generará un síndrome de abstinencia agudo que deberá valorarse y tratarse antes de proceder al
alta, con objeto de establecer un programa de deshabituación individualizado, según las características de consumo y sociofamiliares
de cada paciente (se puede realizar, por ejemplo, una desintoxicación ultracorta bajo sedación en ambiente hospitalario).
COCAÍNA
Los incas usaban la hoja de la coca (Erythroxylon cola) para combatir el hambre y la fatiga. En el siglo XIX se aisló el principio activo, la cocaína o benzoilmetilecgonina, que comenzó a usarse como
anestésico local y tonificante. Llegó incluso a usarse en tratamientos de deshabituación de opiáceos y se hallaba en la fórmula inicial
de la Coca-Cola® hasta 1906. Los efectos adversos de la droga se
fueron descubriendo lentamente. La aparición de nuevas formas
de uso más rápidas en la década de los ochenta aumentó su consumo, así como las complicaciones graves y los problemas derivados
de éste. Desde 1986 es la principal causa de consulta por sustancias de abuso en los servicios de urgencias de Estados Unidos.
La cocaína esnifada en forma de cristal constituye el patrón más
habitual de consumo, aunque también existen otras vías (tabla II).
Por esta vía intranasal, la absorción máxima se consigue a la media
hora y el efecto euforizante se prolonga 1-2 h. Por vía intravenosa
o fumada, la absorción máxima se consigue en 1-2 min, y el efecto
se prolonga media hora. El speed ball es un preparado intravenoso
de cocaína o anfetaminas mezclado con opiáceos para equilibrar
los efectos narcóticos de los opiáceos.
Aunque la mayor parte de los consumidores casuales no llegan a
ser dependientes, existe un grupo de consumidores habituales que
presentan trastornos derivados del abuso. En el caso de las intoxicaciones, hay que tener en cuenta que, en adolescentes, los efectos
aparecen de forma más rápida y grave que en los adultos. El sínJANO 25-31 MARZO 2005. VOL. LXVIII N.º 1.557
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Intoxicación aguda por anfetaminas, cocaína y opiáceos
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drome tóxico simpaticomimético es el característico de la cocaína:
midriasis (dilatación pupilar), diaforesis (sudoración), taquicardia,
hipertermia, agitación psicomotora y alteración del estado mental.
La hipertermia es un signo de gravedad que implica vasoconstricción importante, lo que puede dar lugar, a escala cardiovascular, a arritmias (cualquier tipo), emergencias hipertensivas, disección aórtica, angina, infarto de miocardio, edema agudo de pulmón o muerte súbita. Un 6% de los dolores torácicos por consumo
de cocaína se corresponden con infarto agudo de miocardio, que
se suele presentar en las primeras 24 h desde el consumo. En lo
referente al pulmón, una intoxicación aguda puede derivar en neumotórax, neumomediastino y crisis asmáticas, entre otros. Otras alteraciones que se deben tener en cuenta son la isquemia mesentérica, la rabdomiólisis, la insuficiencia renal, la trombosis y las hemorragias retinianas o las convulsiones.
La presentación en forma de psicosis no es infrecuente, y se
convierte entonces en una urgencia psiquiátrica que requiere tratamiento específico. En caso de afectación neurológica, deberían
realizarse pruebas de imagen para descartar la presencia de hemorragia intracraneal y/o punción lumbar.
ANFETAMINAS
Son drogas de síntesis que salieron al mercado para sustituir a la
cocaína, debido a su precio y a los efectos euforizantes más duraderos (sensación de energía, mayor capacidad de trabajo, locuacidad, estado de alerta). Hay más de 50 análogos anfetamínicos. Generalmente, la absorción se produce en media hora y su efecto máximo se alcanza a las 2-4 h. Pueden producir un cuadro
simpaticomimético similar al consumo de cocaína, aunque en general lo que trae al paciente a urgencias son los trastornos psiquiátricos: inquietud, disforia, ansiedad, miedo, insomnio. Se consumen de manera compulsiva, principalmente en su forma oral o sublingual (tabla II), y su consumo abusivo puede dar lugar a estados
psicóticos que desaparecen en 1-2 días tras abandonar el consumo.
Hay casos descritos de muerte asociada al consumo de anfetaminas, principalmente casos de hipertermia maligna o emergencias
hipertensivas y arritmias asociadas a estos cuadros.
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR
ESTIMULANTES: COCAÍNA Y ANFETAMINAS
(TABLA III)
Tras comprobar la estabilidad cardiorrespiratoria, el tratamiento es
fundamentalmente sintomático con monitorización de la función
cardíaca y el estado hemodinámico. Si el paciente presenta hipertermia se puede proceder a un enfriamiento corporal externo. La
presencia de isquemia coronaria se puede tratar con nitroglicerina
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y aspirina; mientras que la hipertensión debe ser tratada con bloqueadores alfa (fentolamina, considerada medicación extranjera en
España) o antagonistas del calcio (verapamilo). No está indicado el
empleo de bloqueadores beta.
El empleo de benzodiazepinas (por vía sublingual, intramuscular o intravenosa) es imperioso, si existe excitación o convulsiones;
mientras que el empleo de neurolépticos (haloperidol) no estaría
indicado salvo en el caso de psicosis agudas.
El riesgo de rabdomiólisis implica monitorizar la creatincinasa
(CK) y la función renal, así como administrar abundantes líquidos
parenterales, si es preciso.
BODY PACKER Y BODY-STUFFER
El body packer o culero es la denominación del individuo que
oculta gran cantidad de droga dentro del tracto gastrointestinal;
mientras que body stuffer se considera al que esconde la droga tragándosela en el momento de ser descubierto por las autoridades
legales. Los “culeros” suelen transportar cocaína en grandes cantidades y la rotura del envase implica una emergencia con un 56%
de mortalidad; mientras que los body stuffers pueden haber ingerido cualquier tipo de droga en pequeña cantidad y se debe actuar
como ante una intoxicación aguda habitual.
Volviendo a los “culeros”, si no se ha producido la rotura del paquete, se debe proceder a la eliminación del contenido gastrointestinal mediante la administración de una solución electrolítica de
polietilenglicol por sonda nasogástrica. Si hay sintomatología evidente (midriasis, alucinaciones, angina coronaria o mesentérica, hipertensión, hipertermia) se debe proceder a realizar una laparotomía de urgencia para extraer las bolsas. El resto del tratamiento será el de una intoxicación grave por cocaína.
Bibliografía general
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