DO-PG-001-RE-002 Solicitud de Certificado Veterinario de Operación

DIRECCIÓN DE OPERACIONES
Rige a partir de:
21/02/14
Código:
DO-PG-001-RE-002
Solicitud de Certificado Veterinario de
Operación (CVO) para vehículo y
Declaración Jurada para tramitar CVO
Versión 02
Página 1 de 2
1. Identificación de la persona solicitante
Yo:
Cédula de Identidad (pasaporte, residencia) No.
Con domicilio en:
Provincia_________________ Cantón ___________________Distrito______________Caserío_________________
Dirección exacta: ________________________________________
_
Teléfono__________________________, Celular_________________________, Fax________________________
Correo electrónico:_____________________________________@______________________________________
A título personal o en representación de la persona jurídica:
nombre: _________________________________________, cédula jurídica _______________________________
domiciliada en: _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2.- Descripción del vehículo para el cual se solicita CVO
En mi condición de ____________________________________________________________, y responsable del
(Indique: propietario registral, arrendatario, propietario no registral, otra)
Vehículo: Tipo _______________________________ Marca:_______________________________________
Placa:
___________________________________
Color:
______________________________
Solicito formalmente el CERTIFICADO VETERINARIO DE OPERACIÓN (CVO) de conformidad con las
estipulaciones contenidas en la Ley General del Servicio Nacional de Salud Animal, Nº 8495 del 6 de abril del 2006 y
el Decreto Ejecutivo Nº 34859-MAG, “Reglamento General para el Otorgamiento del Certificado Veterinario de
Operación” para las actividades que se especifican a continuación.
3.- Tipo de animales o mercancías para las que solicita autorización de transporte:
Actividad principal: ___________________________________________________________________________
Otras actividades: _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Firma del solicitante ____________________________________
DIRECCIÓN DE OPERACIONES
Rige a partir de:
21/02/14
Código:
DO-PG-001-RE-002
Solicitud de Certificado Veterinario de
Operación (CVO) para vehículo y
Declaración Jurada para tramitar CVO
Versión 02
Página 2 de 2
DECLARO BAJO FE DE JURAMENTE que al momento de realizar la presente solicitud conozco la legislación
aplicable a las actividades solicitadas y que el vehículo reúne los requisitos y condiciones físicas y sanitarias
exigidas para su funcionamiento.
Quedo enterado que el vehículo debe de mantener su funcionamiento dentro de los parámetros autorizados y que en
caso de incurrir en violación a la legislación vigente aplicable, en especial la Ley General del Servicio Nacional de
Salud Animal, Nº 8495 del 6 de abril del 2006, el Decreto Ejecutivo Nº 34859-MAG, “Reglamento General para el
Otorgamiento del Certificado Veterinario de Operación” y Ley General de Salud Nº 5345, el SENASA retirará el CVO
conforme a las disposiciones vigentes sin perjuicio de otras acciones de índole administrativo o judicial.
Quedo apercibido de las consecuencias legales y judiciales, con que la legislación castiga los delitos de perjurio y
falso testimonio. Asimismo, exonero de toda responsabilidad a las autoridades del Servicio Nacional de Salud Animal
por el otorgamiento del CVO con base en la presente declaración.
5. Firmo en _______________a las ___________ horas del día ________________________________________
FIRMA: ______________________________________ Es auténtica: ____________________________________
(Cuando los trámites no son personales)
____________________________________________________________________________________
USO ADMINISTRATIVO
El suscrito (a) __________________________________________, en mi condición de funcionario (a)
del Servicio Nacional de Salud Animal he confrontado la firma con la respectiva cédula de identidad del
solicitante.
FIRMA DEL FUNCIONARIO OFICIAL:_________________________________________
SELLO
COPIA DE RECIBIDO PARA EL DECLARANTE
El señor(a) ___________________________________________ ha presentado solicitud para que le
sea otorgado CERTIFICADO VETERINARIO DE OPERACIÓN al vehiculo Placas _________________
al ser las ________ horas del día ______ del mes de ____________ del año ______________________
NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE LA SOLICITUD __________________________________
FIRMA DEL FUNCIONARIO OFICIAL:____________________________________
SELLO