29 Rotura prematura de membranas

Rotura'prematura'de'
membranas'anteparto:'
A'término,'pretérmino'y'
en'el'límite'de'la'
viabilidad'
Prof.'Dr.'J.'Navarrina'
Hospital'Universitario'Donostia'
Rotura'
Viabilidad'
Prematura'
Pretermino'
Membranas'
Termino'
>37'semanas'
8%'gestaciones'
CAUSA'
•  Cambios'fisiológicos'
•  Debilitamiento'de'las'membranas'
•  Fuerza'de'las'contracciones'
'
DIAGNOSTICO*
!  Historia'clínica'sugestiva+ver'salida'de'líquido'
!  NICE:'ni'espéculo'si'historia'evidente'
! 
! 
! 
! 
! 
'
no'tactos'
Riesgo'infección'x2'
PARTO'EN'24HORAS'>60%'
Avisar'si'fiebre'
NADA$MAS$
!  ACOG'
!  Espéculo''
!  Valorar'cérvix'
!  Descartar'prolapso'cordón'
!  Valorar'dilatación'y'borramiento'
DUDAS*
!  Muy'importante'no'dirigir'la'
entrevista'
!  Estás'segura?,'no'será'orina?,'no'
será'flujo?,''
!  Es'que'no'me'aclaro'con'el'
líquido,'igual'orina,'igual'flujo,'
igual….'
! 
Espéculo'estéril'
!  Ver'salida'líquido'espontaneo'OCE'
!  Ver'salida'líquido'valsalva'
!  Ver'salida'liquido'toser'
SEGUIMOS*CON*DUDAS*
!  Test'nitrazina'(ph)'
!  Falsos'+'(5%)'
! 
! 
! 
! 
! 
Semen'
Sangre'
Jabones'
Vaginosis'
Infección'orina'(proteus)'
!  Falsos'–'(5%)'
! 
Pérdida'escasa'
!  Arborización'del'líquido'
!  Falso+:'moco'estrogenizado,'huella'dedos'
!  Falsoe:'escaso'fluido,'sangre,'contaminación'con'flujo'
! 
EN'TODO'CASO'ANECDOTICO'
ECOGRAFIA*
!  NO$ESTABLECE$EL$DIAGNOSTICO$
!  Tiene'valor'pronostico'
!  Oligoamnios'
! 
! 
! 
! 
! 
! 
Rpm'
Agenesia'renal'
Uropatia'
Cir'
Aines'
…..'
!  Líquido'normal'
!  Rpm'alta'
!  Producción'abundante'líquido'
!  Atresia'esofágica'
!  …'
IGFBP21*
!  Insulin'like'growth'factor'binding'proteine1'
Cantidad'
mínima'
detectable'
[]'25µg/L'
CMD'
[]'10µg/L'
PAMG1*
!  Placental'alfa'microglobuline'1'
!  No'se'altera'con'sangre'
!  No'se'altera'con'semen'
!  Mas'caro'
fibronec;na*
!  Diseñado'para'la'app'
!  Un'resultado'–'apoya'bolsa'integra'
! 
Falso'–'por'cándidas,'lubricantes,'jabones,'
desinfectantes,'cremas'
!  Un'resultado'+'indica'disrupción'corion'decidua'
! 
! 
Puede'ocurrir'con'membranas'integras'
Falso'+'semen'
!  Invasivas'
!  Índigo'carmín:'1ml'en'9ml'de'suero,'
amniocentesis,'compresa'en'vagina,'
esperar'30'minutos'
! 
! 
Falso'+:'pq'el'reactivo'puede'colorear'la'orina'
Método'invasivo'
Fuente:*sego*(protocolo*RPM*2012)*
Amnisure'
Inspección'
Historia'
Comparative' study' of' three' vaginal' markers' of' the' premature' rupture' of'
membranes.' Insulin' like' growth' factor' binding' protein' 1' diamineeoxidase' pH.'
Gaucherand' P,' Salle' B,' Sergeant' P,' Guibaud' S,' Brun' J,' Bizollon' CA,' Rudigoz' RC;'
Acta'Obstet'Gynecol'Scand.'1997;76(6):536.'
Significance' of' detecting' insulinelike' growth' factor' binding' proteine1' in' cervicovaginal'
secretions:'comparison'with'nitrazine'test'and'amniotic'fluid'volume'assessment.;'Erdemoglu'
E,'Mungan'T;'Acta'Obstet'Gynecol'Scand.'2004;83(7):622.'
En*resumen*
Ramsauer'B,'Vidaeff'AC,'Hösli'I,'et'al.'The'diagnosis'of'
rupture'of'fetal'membranes'(ROM):'a'metaeanalysis.'J'
Perinat'Med'2013;'41:233.'
!  Historiar'
!  Si'dudas:'especulo,'valsalva,'toser'
!  Si'dudas'reactivo'vaginal:'pamg1'
RPM'
Ingreso'en'planta'
TNS?'
Analítica'de'cara'a'posible'parto'
Ctes'
Dare' MR,' Middleton' P,' Crowther' CA,' Flenady' VJ,' Varatharaju' B.' Planned' early' birth' versus'
expectant' management' (waiting)' for' prelabour' rupture' of' membranes' at' term' (37' weeks' or'
more).'Cochrane'Database'Syst'Rev.'2006'Jan'25;(1):CD005302'
ACTITUD:*Inducción*vs*expectante*
!  Diferentes'estudios'a'favor'de'la'
inducción'precoz,'pero'
!  No'es'inducción'inmediata'
!  Reduce'corioamnionitis'
!  Reduce'fiebre'puerperal'
Hannah'ME,'Ohlsson'A,'Farine'D,'Hewson'
SA,'Hodnett'ED,'Myhr'TL,'et'al.'Induction'
of' labor' compared' with' expectant'
management' for' prelabor' rupture' of' the'
membranes' at' term.' TERMPROM' Study'
Group.' N' Engl' J' Med' 1996;334:1005–10.'
(Level'I)'
!  Reduce'necesidad'de'antibiótico'
!  No'aumenta'tasa'de'cesáreas'
!  La'prefiere'inducción'frente'a'
expectante'
P l a n n e d' e a r l y' b i r t h' v e r s u s' e x p e c t a n t'
management' (waiting)' for' prelabour' rupture' of'
membranes' at' term' (37' weeks' or' more).' ;Dare'
MR,' Middleton' P,' Crowther' CA,' Flenady' VJ,'
Varatharaju' B;' Cochrane' Database' Syst' Rev.'
2006;'
Inducción$
expectante$
corioamnionitis'
6.8'
9.8'
Endometritis'
2.3'
8.3'
Ingreso'
neonatos'
12.6'
17'
Con*que*inducimos?*
Oxitocina'
Prostaglandinas'
A'prospective'randomized'study'comparing'misoprostol'
and' oxytocin' for' premature' rupture' of' membranes' at'
term.;' Zeteroğlu' S,' EngineUstün' Y,' Ustün' Y,' Güvercinçi'
M,' Sahin' G,' Kamaci' M;' J' Matern' Fetal' Neonatal' Med.'
2006'May;19(5):283e7.'
Y*si*no*
inducimos??*
!  Cuanto'se'puede'esperar?'
!  Estudios'hasta'96'horas'
!  Riesgo'de'corioamnionitis'se'eleva'
desde'las'24h'
Labor' induction' in' term' premature' rupture' of'
membranes:' comparison' between' oxytocin' and'
dinoprostone' followed' 6' hours' later' by' oxytocin.;'
Güngördük' K,' Asicioglu' O,' Besimoglu' B,' Güngördük'
OC,' Yildirm' G,' Ark' C,' Sahbaz' A;' Am' J' Obstet' Gynecol.'
2012'Jan;206(1):60.e1e8.'Epub'2011'Jul'30.'
!  Líquido'teñido??'
!  ACOG:'50%'de'parto'en'5'horas'y'95%'
han'dado'a'luz'en'28'horas'
!  SEGO:'acepta'esperar'hasta'24'horas'
Protocolo'HUD:'margen'12'horas'(si'no'hay'contraindicación).'Valoración.'Si'
impresiona'parto'activo'esperar,'si'no'hay'dinámica'inducción'
Bishop'<6'propess'vs'misoprostol;'Bishop'>6'oxitocina'
'
Profilaxis*an;bió;ca*hasta*el*parto?*
Antibiotic'prophylaxis'in'premature'rupture'of'membranes'at'
term:'a'randomized'controlled'trial.'
Passos'F,'Cardoso'K,'Coelho'AM,'Graça'A,'Clode'N,'Mendes'da'
Graça'L'
Obstet'Gynecol.'2012'Nov;120(5):1045e51.'
161$pacientes,$78$ab,$83$control,$infección$materna$2.6$vs$
13.2%$(más$de$12$horas$de$RPM).$3.8$vs$6%$infección$
neonatal,$pero$no$diferencias$significativas$
Aunque'
disminuye''
•  morbilidad'
•  coriamnionitis'
•  endometritis'
No'
disminuye'la'
morbilidad'
neonatal'
NO$ESTÁ$INDICADA$LA$PROFILAXIS$ANTIBIOTICA$(excepto$el$streptococo$+)$
RPM*pretermino*
!  <'37'semanas'(PPROM)'
!  SEGO:'2e3%'
!  Uptodate:'3%'
! 
Responsable'de'1/3'de'los'partos'pretermino'
!  PORQUE?'
!  En'general'no'hay'causa'concreta,'pero…'
!  Infección'subyacente'en'30e60%'de'los'casos'
!  ACOG:'sucesión'de'mecanismos'
!  Infección'intraamniotica'
!  Cuello'corto'
!  Sangrado'2º'y'3er'trimestre'
!  Imc''bajo'
!  Fumar'
!  Bajo'nivel'socio'cultural'
!  Drogas'
!  NADA'(a'menudo)'
!  CAUSAS'DIRECTAS:'amniocentesis,'fetoscopia…'
SANGRADO:'si'ocurre'en'más'de'1'trimestre'
incrementa'el'riesgo'de'pprom'de'3'a'7'
Lykke' JA,' Dideriksen' KL,' Lidegaard' O,' LanghoffeRoos' J.' Firste
trimester'vaginal'bleeding'and'
complications'later'in'pregnancy.'Obstet'Gynecol'2010;'115:935.'
'
FUMAR:'incrementa'el'riesgo'
de'2'a'4'veces'
Ekwo' EE,' Gosselink' CA,' Woolson' R,'
Moawad' A.' Risks' for' premature'
rupture'of'amniotic'membranes.'Int'J'
Epidemiol'1993;'22:495.'
'
Berkowitz' GS,' BlackmoreePrince' C,'
Lapinski' RH,' Savitz' DA.' Risk' factors'
for'preterm'birth'
subtypes.'Epidemiology'1998;'9:279.'
'
Historia'de'PPROM'
Riesgo'de'RPM'
INFECCION'GENITAL:'factor'
de'riesgo'más'importante'
o  Mujeres*con*PPROM*;enen*mas*%*de*
patógenos*en*líquido*amnió;co*que*con*
membranas*intactas*
o  Mujeres*con*PPROM*;enen*%*mas*alto*de*
corioamnioni;s*que*aquellas*que*paren*sin*
PPROM*
o  %*de*PPROM*es*más*alto*en*mujeres*con*
infección*del*tracto*inferior*que*en*mujeres*
no*infectadas*(principalmente*vaginosis).*
PPROMMercer'BM,'Goldenberg'RL,'Moawad'AH,'et'al.'The'preterm'
prediction'study:'effect'of'gestational'age'and'cause'of'preterm'birth'
on' subsequent' obstetric' outcome.' National' Institute' of' Child' Health'
and' Human' Development' MaternaleFetal' Medicine' Units' Network.'
Am'J'Obstet'Gynecol'1999;'181:1216.'
Riesgo$↑$13.5$vs$4.1%$
'
Diagnos;co*
!  No'difiere'del'empleado'en'a'
termino'pero'insistir'
!  NO'TACTAR'
Alexander' JM,' Mercer' BM,' Miodovnik' M,' Thurnau' GR,'
Goldenberg' RL,' Das' AF,' Meis' PJ,' Moawad' AH,' Iams' JD,'
Vandorsten' JP,' Paul' RH,' Dombrowski' MP,' Roberts' JM,' McNellis'
D.' The' impact' of' digital' cervical' examination' on' expectantly'
managed' preterm' rupture' of' membranes.' Am' J' Obstet' Gynecol.'
2000'Oct;183(4):1003e7.'
Lewis' DF,' Major' CA,' Towers' CV,' Asrat' T,' Harding' JA,' Garite' TJ.'
Effects' of' digital' vaginal' examinations' on' latency' period' in'
preterm'premature'rupture'of'membranes.;'Obstet'Gynecol.'1992'
Oct;80(4):630e4.'
Incremento$ riesgo$ infecciones,$ acorta$ período$ latencia,$ no$
aporta$información…$
Si'es'necesario'el'tacto'
•  Guantes'estériles'
•  Espéculo'estéril'
Si'es'necesaria'eco'vaginal'
Carlan' SJ,' Richmond' LB,' O’Brien' WF.' Randomized' trial' of'
endovaginal' ultrasound' in' preterm' premature' rupture' of'
membranes.'Obstet'Gynecol'1997;89(3):458e61.'
No$↑$riesgo$de$infección$respecto$al$tacto$
Lo*esperable*
La'mayoría'de'las'PPROM'
finalizan'en'1'semana'desde'la'
RPM'
Melamed'N,'Hadar'E,'BeneHaroush'A,'et'al.'Factors'affecting'the'duration'of'the'
latency'period'in'preterm'premature'rupture'of'membranes.'J'Matern'Fetal'
Neonatal'Med'2009;'22:1051.'
Tiempo$medio$hasta$parto$6.1$días$
Son$streptococo$negativas$y$manejo$expectante$con$cobertura$antibiótica$
27%$termina$en$48$horas$
56%$termina$en$7$días$
76%$termina$en$14$días$
86%$termina$en$21$días$
¿Más*pruebas*que*“a*
término”?*
!  Confirmar'edad'gestacional'
!  Descartar'infección'
!  1/3'de'los'PPROM'desarrollan'(o'
tienen)'infección'
! 
! 
! 
Coarioamnionitis'
Endometritis'
Septicemia'
!  Termómetro$
!  Analíticas'(leucos,'PCR…)'
!  ACOG'CUESTIONA:'si'ausencia'de'
fiebre'el'resto'de'pruebas'no'
aportan'nada'
*corioamnioni;s*
Criterios'de'Gibbs'
(Gibbs' RS,' Blanco' JD,' St' Clair' PJ,' Castaneda' YS.' Quantitative' bacteriology'
of'amniotic'fluid'from'women'with'clinical'intraamniotic'infection'at'term.'
J'Infect'Dis.'1982'Jan;145(1):1e8.)'
'
Siempre$fiebre$materna$(>37.8)$
Dos'o'mas'de'
Irritabilidad'uterina'
Leucorrea'maloliente'
Taquicardia'materna'(>100'latidos)'
Taquicardia'fetal'(>160)'
Leucocitosis'(>15000)'
Leucocitosis'
'baja'sensibilidad'29e47%'
'falsos'positivos'5e18%'
Proteina'C'reactiva'
'espeficidad'38e55%'
ECOGRAFIA?'
' ' Oligoamnios' no'
a s o c i a d o' a' m a y o r'
riesgo'de'infección'
CULTIVOS?'
Streptococo'siempre'
Resto'opcionales'
Amniocentesis$diagnóstica??$
No' está' claro' que' el' tratamiento' antibiótico'
específico' mejore' el' pronóstico' frente' al'
antibiótico'empírico'
El'cultivo'tarda'48e72'horas'
Las'otras'pruebas'son'muy'específicas'pero'poco'
sensibles'
EN' ESTE' MOMENTO' NO' HAY' EVIDENCIA' SUFICIENTE' PARA'
RECOMENDAR'DE'RUTINA'LA'AMNIOCENTESIS'
Protocolo'HUD;'no'incluye'la'amniocentesis'de'rutina'
'
Profilaxis*an;bió;ca??*
!  Desde'el'ingreso'
!  Reduce'la'morbilidad'materna'y'fetal'
Kenyon' S,' Boulvain' M,' Neilson' JP.' Antibiotics' for' preterm' rupture' of' membranes.' Cochraner'
eview''
Database'Syst'Rev'2010;':CD001058.'
Metaanalisis,$22$estudios,$6800$mujeres,$tto$vs$placebo/no$tto$$
Antibiótico$asociado$con$reducción$significativa$en$
Chorioamnionitis'(RR'0.66,' '95%'CI'0.46e0.96)'
Babies'born'within'48'hours'(RR'0.71,'95%'CI'0.58e0.87)'and'7'days'(RR'0.79,'95%'CI'0.71e'
0.89)'of'randomization'
Neonatal'infection'(RR'0.67,'95%'CI'0.52e0.85),'
Use'of'surfactant'(RR'0.83,'95%'CI'0.72e0.96),'
Neonatal'oxygen'therapy'(RR'0.88,'95%'CI'0.81e0.96),'and'
Abnormal'cerebral'ultrasound'scan'prior'to'hospital'discharge'(RR'0.81,'95%'CI'0.68e0.98)'
'
¿Que*an;bió;co?*
!  No'hay'evidencia'de'cual'es'mejor'
!  Que'cubra'la'flora'más'prevalente'en'cada'caso'
!  ureaplasma'
ACOG:' PAUTA' used' in' the' Eunice' Kennedy' Shriver' National' Institute' of' Child' Health' and'
Human' Development' Maternal–Fetal' Medicine' Units' Network' trial' was' intravenous'
ampicillin'
(2' g' every' 6' hours)' and' erythromycin' (250' mg' every' 6' hours)' for' 48' hours' followed' by' oral'
amoxicillin'(250'mg'every'8'hours)'and'erythromycin'base'(333'mg'every'8'hours)'
'
Si' alérgica:' BAJO' RIESGO' (solo' lesión' dérmica' sin' urticaria):' cefazolina' 1gr/8h/48' horas' +'
cefalexina'500/6h/5dias'más'1'dosis'de'azitromicina'1'gramo'
Si' alérgica' alto' riesgo:' CLINDA' 900/8H/48' HORAS' +' GENTA' Y' SEGUIR' CON' CLINDA'
ORAL/300/8HORAS/5DIAS.'Tambien'una'dosis'de'azitromicina'
Streptococo*posi;vo*
CORTICOIDES*
!  Reducen'la'mortalidad'
perinatal'
!  Distress'respiratorio'
!  Hemorragia'
intraventricular'
!  Enterocolitis'necrotizante'
!  ACOG:'recomienda'1'curso'de'esteroides'de'la'24'0/7'a'la'34'0/7'
!  Recomendados'de'la'24'a'la'32+6'
!  Más'dudoso''de'la'33'a'la'34+6'aunque'tb'los'recomienda'
'
Cochrane:'beneficio'en'bolsa'integra'ó'RPM,'se'debe'emplear'en'todos'los'pretérminos'
Roberts' D,' Dalziel' SR.' Antenatal' corticosteroids' for' accelerating' fetal' lung' maturation' for' women' at' risk' of'
preterm' birth.' Cochrane' Database' of' Systematic' Reviews' 2006,' Issue' 3.' Art.' No.:' CD004454.' DOI:'
10.1002/14651858.,'CD004454.pub2.'(Metaeanalysis)'
15$randomizados,$1400$mujeres$con$RPM$
!  disminuyen'el'riesgo'de'dificultad'respiratoria'(RR'0,56;'IC'95%'0,46e0,70),''
!  disminuyen'hemorragia'intraventricular'(RR'0,47;'IC'95%'0,31e0,70)'
!  Disminuye'enterocolitis'necrotizante'(RR'0,21;'IC'95%'0,05e0,82),''
!  sin'aumentar'la'infección'neonatal'(RR'1,05;'IC'95%'0,66e1,68),''
!  Sin'aumentar'la'morbilidad'infecciosa'materna'
'
'
!  RCOG:'recomienda'1'curso'de'esteroides'de'la'24'0/7'a'la'34'+6'
Dosis*repe;das*de*cor;coides??*
!  La'administración'semanal'ha'sido'relacionada'con'
reducción'de'peso'y'circuferencia'cefálica.''
Wapner'RJ,'Sorokin'Y,'Thom'EA,'Johnson'F,'Dudley'DJ,'Spong'CY,'et'al.'Single'versus'
weekly'courses'of'antenatal'corticosteroids:'evaluation'of'safety'and'efficacy.'National'
Institute'of'Child'Health'and'Human'Development'Maternal'Fetal'Medicine'Units'
Network.'Am'J'Obstet'Gynecol'2006;195:633–42.'
'
Bloom'SL,'Sheffield'JS,'McIntire'DD,'Leveno'KJ.'Antenatal'dexamethasone'and'
decreased'birth'weight.'Obstet'Gynecol'2001;97:485–90.'
'
Thorp'JA,'Jones'PG,'Knox'E,'Clark'RH.'Does'antenatal'corticosteroid'therapy'affect'
birth'weight'and'head'circumference?'Obstet'Gynecol'2002;99:101–8.'
!  No'hay'datos'de'dosis'de'repetición'y'RPM'
Lee' MJ,' Davies' J,' Guinn' D,' Sullivan' L,' Atkinson' MW,' McGregor' S,' Parilla' BV,' Hanlone' Lundberg' K,' Simpson' L,'
Stone' J,' Wing' D,' Ogasawara' K,' Muraskas' J.' Single' versus' weekly' courses' of' antenatal' corticosteroids' in' preterm'
premature'rupture'of'membranes.'Obstet'Gynecol.'2004'Feb;103(2):274e81.'
estudio$con$160$gestantes$
las$dosis$múltiples$producen$una$reducción$aunque$no$significativa$de$la$dificultad$respiratoria$(RR$0,87;$
IC$95%$0,60f1,24)$y$de$la$mortalidad$fetal$o$neonatal$(RR$0,49;$IC$95%$0,13f1,88),$aunque$se$asocian$con$un$
incremento$significativo$del$riesgo$de$corioamnionitis$(RR$1,56;$IC$95%$1,05f2,31)$
Uptodate:'dosis'recuerdo'si'han'pasado'al'menos'2'semanas'desde'el'inicio'y'éste'fue'en'<28'semanas'
Sego:' limitar' dosis' múltiples' de' corticoides' en' las' RPM' pretérmino' si' aparece' dinámica' uterina' sugestiva' de'
producir'un'parto'en'los'próximos'7'días'ó''en'aquellos'casos'en'que'exista'una'inmadurez'fetal'comprobada.'
Protocolo$HUD$
Emplearemos'betametasona'12mg'(Celestone'cronodose®)'2'inyectables'separados'24'
horas.''No'acortar'el'tiempo'entre'las'dos'dosis.''
24'y'34+6'semanas.'Por'encima'de'éstas,'se'acepta'su'empleo'si'existe'evidencia'o'duda'
de'inmadurez'pulmonar.''Es'importante'su'administración'incluso'en'período'activo,'
excepto'si'el'parto'es'inminente'(menor'a'1'hora)'
DOSIS'DE'REPETICIÓN:'si'
eReaparece'el'riesgo'de'parto'pretérmino'y'han'pasado'más'de'7'días'de'la'última'dosis'
eNO'emplear'dosis'profilácticas:'solo'si'existe'riesgo'verdadero'de'parto'
eSe'desconoce'el'número'total'de'dosis'a'aplicar:'parece'razonable'no'sobrepasar'6'dosis'
TOCOLISIS*
!  PREVENTIVA'
!  ACOG:'No'hay'datos'claros,'escasos'trabajos,'mezclan'
tocólisis'con'abs'y'corticoides.'
!  Parece'que'prolongan'período'latencia'a'costa'de'
aumentar'corioamnionitis'
!  TERAPEUTICA:'no'ha'demostrado'aumentar'el'
período'de'latencia.'NO'EMPLEAR'
!  NUNCA'JUSTIFICADA?'
!  Si'en'casos'extremos:'traslado'gestante,'48'horas'para'
ganar'madurez'si'riesgo'de'parto'inminente'y'ausencia'
signos'infección…'
SULFATO*DE*MAGNESIO*
!  La'gran'mayoría'de'los'
trabajos'en'los'que'se'
basa'la'moderna'
indicación'(!'parálisis'
cerebral)'están'basados'
en'mujeres'con'RPM'
'Protocolo'HUD'
Doyle'LW,'Crowther'CA,'Middleton'P,'Marret'S,'Rouse'D.'
Magnesium'sulphate'for'women'at'risk'of'preterm'birth'for'
neuroprotection'of'the'fetus.'Cochrane'Database'of'Systematic'
Reviews'2009,'Issue'1.'Art.'No.:'CD004661.'DOI:'
10.1002/14651858.CD004661.pub3.'(Metaeanalysis)'
Semanas''24+0''hasta'31+6'.'
CUANDO:''Riesgo'de'parto'inminente.'
a.Longitud'cervical'<'15'mm'y'dinámica'uterina'regular'a'pesar'de'tratamiento'tocolítico.'
b.fase'activa'(≥4cm'de'dilatación)'con'dinámica'regular'a'pesar'de'tratamiento'tocolítico,'con'o'sin'RPM'
c.parto'programado'por'razón'materna'o'fetal.'En'estos'casos'se'debe'comenzar,'si'es'posible,'4'horas'antes'del'
nacimiento'(razonable'hasta'una'hora).''
DOSIS'
a.Inicial'de'4.5'gr'vía'IV'en'30'minutos:''
b.Mantenimiento'de'1gr'via'IV'cada'hora'en'perfusión''
TIEMPO:'stop'con'el'parto,'máximo'de'12'horas'ó'si'el'riesgo'de'parto'deja'de'ser'inminente.'En'este'último'
caso,'si'se'presenta'de'nuevo'situación'de'parto'inminente,'se'acepta'repetir'la'pauta'(aunque'no'existe'
evidencia'sobre'dosis'repetidas).'Si'han'pasado'menos'de'6'horas'no'se'administra'la'dosis'de'carga'(solo'
perfusión'de'mantenimiento).'Si'han'pasado'más'de'6'horas'se'realizará'pauta'de'carga'y'luego'mantenimiento.'
Si'existe'compromiso'fetal'o'materno,'NO'DEBE'RETRASARSE'EL'PARTO'para'ganar'tiempo'en'la'
administración'de'sulfato'de'magnesio.'
!  UptoDate:'no'finalizar'antes'de'la'34'
si'no'hay'complicaciones'
!  ACOG:'fin'en'la'semana'34'
ACOG'practice'bulletin.'Premature'rupture'of'membranes.'Obstet'Gynecol'42.'2013;'122:918.'
!  Cochrane:'no'hay'datos'para'concluir'de'forma'categórica'
cual'es'la'mejor'forma'de'actuación'ante'la'rpm'antes'de'la'
semana'37'
'Buchanan'SL,'Crowther'CA,'Levett'KM,'Middleton'P,'Morris'J.'Planned'early'birth'versus'expectant'
management'for'women'with'preterm'prelabour'rupture'of'membranes'prior'to'37'weeks''gestation'for'
'
improving'pregnancy'outcome.'Cochrane'Database'Syst'Rev.'2010'Mar'17;(3):CD004735.
'
!  SEGO:' En'la'RPM'pretérmino,'por'el'riesgo'potencial'De'corioamnionitis'se'recomienda'
finalizar'la'gestación'a'lo'largo'de'la'semana'34,'ya'que'la'morbilidad'neonatal'derivada'de'la'
prematuridad'en'esta'edad'gestacional'es'baja.'Sólo'se'demorará'la'maduración/inducción'del'
parto' durante' 48' horas' en' aquellas' pacientes' que' vayan' a' recibir' un' ciclo' de' corticoides.'
Puede'adelantarse'a'la'32'si'se'confirma'madurez'
RESULTS:'From'December'2009'until'January'2011,'we'randomized'100'women'to'IoL'and'
95' to' EM.' Neonatal' sepsis' was' seen' in' 3' neonates' (3.0%)' in' the' IoLegroup' versus' 4'
neonates' (4.1%)' in' the' EM' group' (relative' risk,' 0.74;' 95%' confidence' interval,' 0.17–3.2).'
One'of'the'
sepsis'cases'in'the'IoL'group'resulted'in'neonatal'death'because'of'asphyxia.'There'were'no'
significant'differences'in'secondary'outcomes.'
Naef'RW'3rd,'Allbert'JR,'Ross'EL,'Weber'BM,'Martin'RW,'Morrison'JC.'Premature'rupture'of'membranes'
at'928'Practice'Bulletin'Premature'Rupture'of'Membranes'OBSTETRICS'&'GYNECOLOGY'34'to'37'weeks’'
gestation:'aggressive'versus'conservative'management.'Am'J'Obstet'Gynecol'1998;178:126–30.''
Mercer'BM,'Crocker'LG,'Boe'NM,'Sibai'BM.'Induction'versus'expectant'management'in'premature'
rupture'of'the'membranes'with'mature'amniotic'fluid'at'32'to'36'weeks:'a'randomized'trial.'Am'J'Obstet'
Gynecol'1993;169:'775–82.''
POR'LO'TANTO,'es'un'tema'controvertido,'
pero'en'general'la'recomendación'es'finalizar'en'
la'34:'si'se'decide'expectante'tras'discutirlo'con'
la'paciente'se'debe'finalizar'en'la'37'
HUD:'finalizar'semana'34,'demora'de'48horas'para'administrar'corticoides'
BACKGROUND:'At'present,'there'is'insufficient'evidence'to'guide'appropriate'management'of'women'with'preterm'prelabor'
rupture'of'membranes'(PPROM)'near'term.METHODS'AND'FINDINGS:'We'conducted'an'openelabel'randomized'controlled'
trial'in'60'hospitals'in'The'Netherlands,'which'included'nonelaboring'women'with'>24'h'of'PPROM'between'34(+0)'and'37(+0)'
wk'of'gestation.'Participants'were'randomly'allocated'in'a'1:1'ratio'to'induction'of'labor'(IoL)'or'expectant'management'(EM)'
using'block'randomization.'The'main'outcome'was'neonatal'sepsis.'Secondary'outcomes'included'mode'of'delivery,'respiratory'
distress'syndrome'(RDS),'and'chorioamnionitis.'Patients'and'caregivers'were'not'blinded'to'randomization'status.'We'updated'a'
prior'metaeanalysis'on'the'effect'of'both'interventions'on'neonatal'sepsis,'RDS,'and'cesarean'section'rate.'From'1'January'2007'to'
9'September'2009,'776'patients'in'60'hospitals'were'eligible'for'the'study,'of'which'536'patients'were'randomized.'Four'patients'
were'excluded'after'randomization.'We'allocated'266'women'(268'neonates)'to'IoL'and'266'women'(270'neonates)'to'EM.'
Neonatal'sepsis'occurred'in'seven'(2.6%)'newborns'of'women'in'the'IoL'group'and'in'11'(4.1%)'neonates'in'the'EM'group'(relative'
risk'[RR]'0.64;'95%'confidence'interval'[CI]'0.25'to'1.6).'RDS'was'seen'in'21'(7.8%,'IoL)'versus'17'neonates'(6.3%,'EM)'(RR'1.3;'95%'
CI'0.67'to'2.3),'and'a'cesarean'section'was'performed'in'36'(13%,'IoL)'versus'37'(14%,'EM)'women'(RR'0.98;'95%'CI'0.64'to'1.50).'
The'risk'for'chorioamnionitis'was'reduced'in'the'IoL'group.'No'serious'adverse'events'were'reported.'Updating'an'existing'metae
analysis'with'our'trial'results'(the'only'eligible'trial'for'the'update)'indicated'RRs'of'1.06'(95%'CI'0.64'to'1.76)'for'neonatal'sepsis'
(eight'trials,'1,230'neonates)'and'1.27'(95%'CI'0.98'to'1.65)'for'cesarean'section'(eight'trials,'1,222'women)'for'IoL'compared'with'
EM.CONCLUSIONS:'In'women'whose'pregnancy'is'complicated'by'late'PPROM,'neither'our'trial'nor'the'updated'metaeanalysis'
indicates'that'IoL'substantially'improves'pregnancy'outcomes'compared'with'EM.'
Corioamnioni;s*clínica*
!  Si'se'cumplen'los'criterios'de'Gibs'finalizar'la'gestación'
!  Se'puede'optar'por'vía'vaginal'con'cobertura'ab'(parto'en'
menos' de' 12' horas).' No' se' correlaciona' con' peores'
resultados'neonatales'o'maternos'
!  Si'hacen'falta'corticoides'se'emplean'(con'sospecha'clínica'
de' corioamnionitis)' No' aumenta' la' morbilidad' infecciosa'
fetal'y/o'materna.'Si'el'parto'no'es'inminente'ponerlos.'Si'
está' indicado' finalizar' no' se' debe' demorar' por' poner' los'
corticoides.'
Rouse'DJ,'Landon'M,'Leveno'KJ,'Leindecker'S,'Varner'MW,'Caritis'SN,'O'Sullivan'MJ,'Wapner'RJ,'Meis'
PJ,'Miodovnik'M,'Sorokin'Y,'Moawad'AH,'Mabie'W,'Conway'D,'Gabbe'SG,'Spong'CY;'National'Institute'
of'Child'Health'And'Human'Development,'MaternaleFetal'Medicine'Units'Network.'The'MaternaleFetal'
Medicine'Units'cesarean'registry:'chorioamnionitis'at'term'and'its'durationerelationship'to'outcomes.'
Am'J'Obstet'Gynecol.'2004'Jul;191(1):211e6.)'
Volver*al*domicilio?*
!  Con'feto'viable,'escasos'estudios'
Carlan'SJ,'O'Brien'WF,'Parsons'MT,'Lense'JJ.'Preterm'premature'rupture'ofmembranes:'a'randomized'
study'of'home'versus'hospital'management.'ObsteteGynecol.'1993'Jan;81(1):61e4.'
!  La'Cochrane'señala'ausencia'de'datos'para'una'u'otra'actitud'
Caughey'AB,'Robinson'JN,'Norwitz'ER.'Contemporary'diagnosis'and'management'of'preterm'premature'
rupture'of'membranes.'Rev'Obstet'Gynecol.'2008'Winter;1(1):11e22.'
Abou'El'Senoun'G,'Dowswell'T,'Mousa'HA.'Planned'home'versus'hospital'care'for'preterm'prelabour'
rupture'of'the'membranes'(PPROM)'prior'to'37'weeks’'gestation.'Cochrane'Database'of'Systematic'
Reviews'2010,'Issue'4.'Art.'No.:'CD008053.)'
En'este'momento'la'actitud'es'estancia'en'hospital'
RPM*en*el*límite*de*viabilidad*
Complicación'infrecuente'(1e7/1000'gestaciones)'pero'morbilidad'elevada'
<24'semanas:'incidencia'baja'0.37%'
Superviven'30e60%'EN'FX'EDAD'GESTACIONAL'
La'amniocentesis'genética'es'el'procedimiento'más'común'asociado'a'PPROM'(1%).'En'
contraste' con' la' rotura' espontanea,' la' fuga' de' pequeñas' cantidades' de' líquido' no' está'
asociada'con'efectos'adversos'
!  Otros' procedimientos' invasivos' tienen' más' riesgo' (fetoscopia,' cordocentesis..).' Con' la'
fetoscopia'el'riesgo'está'en'f(x)'del'numero'de'puerto'y'la'duración'de'la'manipulación.'
La'rotura'después'de'cerclaje'tiene'resultados'pobres.'
! 
! 
! 
! 
Kilpatrick' SJ,' Patil' R,' Connell' J,'
et' al.' Risk' factors' for' previable'
p r e m a t u r e' r u p t u r e' o f' t h e'
membranes'or'advanced'cervical'
dilatation:' a' case' control' study.'
A m ' J ' O b s t e t ' G y n e c o l'
2006;194:1168e75.'
Winn' HN,' Chen' M,' Amon' E,' Leet' TL,' Shumway' JB,' Mostello' D.' Neonatal' pulmonary' hypoplasia' and'
perinatal' mortality' in' patients' with' midtrimester' rupture' of' amniotic' membraneseea' critical' analysis.'
Am'J'Obstet'Gynecol.'2000'Jun;182(6):1638e44.'
Dewan'H,'Morris'JM.'A'systematic'review'of'pregnancy'outcome'following'preterm'premature'rupture'
of'membranes'at'a'previable'gestational'age.'Aust'N'Z'J'Obstet'Gynaecol.'2001'Nov;41(4):389e94.'
Xiao'ZH,'Andre'P,'LacazeeMasmonteil'T,'Audibert'F,'Zupan'V,'Dehan'M.'Outcome'of'premature'infants'
delivered'after'prolonged'premature'rupture'of'membranes'before'25'weeks'of'gestation.'Eur'J'Obstet'
Gynecol'Reprod'Biol.'2000'May;90(1):67e71.'
Palacio' M,' Cobo' T,' Figueras' F,' Gomez' O,' Coll' O,' Cararach' V,' Gratacos' E.' Previable' rupture' of'
membranes:' effect' of' amniotic' fluid' on' pregnancy' outcome.' Eur' J' Obstet' Gynecol' Reprod' Biol.' 2008'
Jun;138(2):158e63.'
PERIODO*DE*LATENCIA*
!  Tiempo'rpm'y'fin'es'un'factor'critico'
!  50%'finalizan'en'1'semana'
!  50%'finalizan'en'2e3'semanas'
!  Corioamnioinitis:'8e70%'gestaciones'
!  Causa'o'consecuencia'del'PROM'
! 
! 
Típicamente'ocurre'pronto'(1ª'semana)'
Si'>'semana,'la'incidencia'!!'
!  Periodo'aumentado'si'volumen'de'
liquido'residual'
!  Periodo'aumentado'si'mínimos'
tactos'vaginales'
The' impact' of' digital' cervical'
examination' on' expectantly'
managed' preterm' rupture' of'
m e m b r a n e s .' A l e x a n d e r' J M ,'
M e r c e r' B M ,' M i o d o v n i k' M ,'
Thurnau' GR,' Goldenberg' RL,' Das'
AF,' Meis' PJ,' Moawad' AH,' Iams'
JD,' Vandorsten' JP,' Paul' RH,'
Dombrowski' MP,' Roberts' JM,'
McNellis'D;'Am'J'Obstet'Gynecol.'
Supervivencia*
Relación'con'edad'gestacional'al'PPROM'
Mortalidad'en'base'a'Prematuridad'extrema'
Hipoplasia'pulmonar:'infrecuente'(11.8%)'pero'
mortalidad'elevada'(70e100%)'
Hadi$ HA,$ Hodson$ CA,$ Stickland$ D.$
Premature$ rupture$ of$ the$ membranes$
between$20$and$25$weeks’$gestation:$role$of$
amniotic$ fluid$ volume$ in$ perinatal$
o u t c o m e . A m J$ O b s t e t$ G y n e c o l$
1994;170:1139f44.$
'2ª'a'compresión'y'oligoamnios'
'Es'raro'hipoplasia'letal'si'oligoamnios'en'
>26'semanas'
'Gravedad'en'relación''
inversa'a'semanas'(menos'semana,'mas'
gravedad)'
!  Directa'a'periodo'de'latencia'(más'semanas,'
mas'hipoplasia)'
!  Similares'hechos'para'deformidades'de'
miembros'
'
Indicadores'de'riesgo'de'hipoplasia'
'Oligoamnios'severo'(<1c)'
'Columna'>2'es'favorable'
'
'
Intervalo'de'tiempo'hasta'parto'
'
Se'impone'decisión'consensuada'con'los'padres.'
Justificado'IVE'si'no'asumen'riesgos'derivados'de'
la'situación'
ACOG:'CONSEJO'REAL.'Se'debe'ofrecer'parto'
inmediato'
! 
evalúan'presencia'oligoamnios'(BMLA'<2)'
178'gestantes'únicos,'rpm'20'a'25'semanas'
107' (60%)' 1' bolsillo' de' líquido,' 71' (40%)'
ninguno'
Corioamnionitis'21.5'vs'33.8%'
Supervivencia'perinatal'85%'vs'9,9%'
Entre'26'y'34'semanas'
Si'oligoamnios:''
69%'corioamnionitis,'69%'muerte'perinatal'
No'oligoamnios:''
24,1%'corioamnionitis2,1%'muerte'perinatal'
Persistencia' oligoamnios' factor' de' riesgo' para'
hipoplasia'pulmonar'
MORBI/MORTALIDAD'PERINATAL'
MORBI/MORTALIDAD'NEONATAL'
•  Complicaciones'respiratorias'66%'
•  Hipoplasia'pulmonar''19%'
•  Sepsis'18.6%'
•  Hemorragia'interventricular'5%'
Contracturas/deformidades*
!  Incidencia'1.5'a'38%'después'de'previable'rpm'
'Rotschild$A,$Ling$EW,$Puterman$ML,$et$al.,$Neonatal$outcome$after$prolonged$
preterm$rupture,$of$the$membranes.$Am$J$Obstet$Gynecol,$1990;162:46f52.'
88'neonatos'de'rpm'mayor'a'7'días'y'<29'semanas'
Incidencia'deformidad'20.4%'
Factores'de'riesgo'
'duración'del'período'de'latencia'
'oligoamnios'severo'
TRATAMIENTO*
!  Si'rpm'≥'24'semanas'
!  Abs'y'corticoides'aumentan'período'latencia'y'resultados'perinatales'
GrisarufGranovsky$S,$Eitan$R,$Kaplan$M,$et$al.$Expectant$management$of$midtrimester$premature$rupture$of$
membranes:$a$plea$for$limits.$J$Perinatol$2003;23:235f9.$
!  A'pesar'de'esto'
!  55%'termina'en'48'horas'
!  86%'termina'en'21'días'
!  No'hay'estudios'en'previables'con'abs,'pero'
!  1984e'ab'en'<24'semanas'era'0%'
!  2008e'ab'en'<24'semanas'97%'
!  La'evidencia'actual'es'insuficiente'para'protocolizar'el'tto'con'ab'y/o'
corticoides'en'previables'
!  El'empleo'de'tocoliticos'es'controvertido.'Se'ha'postulado'que'los'
tocolíticos'pueden'dar'tiempo'a'los'abs'para'ejercer'su'función,'pero'
esto'es'especulativo'
SELLANTES*Y*AMNIOINFUSION*
Quintero' RA,' Morales' WJ,' Allen' M,' et' al.' Treatment' of'
iatrogenic' previable' premature' rupture' of' membranes'
with' intraeamniotic' injection' of' platelets' and'
cryoprecipitate' (amniopatch):' preliminary' experience.'
Am'J'Obstet'Gynecol'1999;181:744e9.'
I n t e n c i ó n :$ r e p a r a r$ e l$ d e f e c t o$ y$ p e r m i t i r$
reacumulación$de$líquido$
$
PROBLEMAS:$
!  Escaso$número$pacientes$
!  Suman$otras$terapias:$cerclage,$
tocólisis,$antibioticos$
!  Mezclan$RPM$iatrogénica$con$no$
iatrogénica$
!  No$hay$grupo$control$
Sciscione' AC,' Manley' JS,' Pollock' M,' et' al.' Intracervical'
fibrin' sealants:' a' potential' treatment' for' early' preterm'
premature' rupture' of' the' membranes.' Am' J' Obstet'
Gynecol'2001;'184:368e73'
Fibrina$ intracervical$ en$ 12$ pacientes$ con$ rpm$
espontanea$y$<24$semanas$
Media$finalizacion$27$semana$
Latencia$48$días$
Supervivencia$54%$
De$momento$se$considera$experimental$
'
'
Vergani' P,' Locatelli' A,' Strobelt' N,' et' al.' Amnioinfusion' for' prevention' of'
'pulmonary' hypoplasia' in' secondetrimester' rupture' of' membranes.' Am' J'
Perinatol'1997;14:325e9.'
'$
mujeres,$ rpm$ <$ 25$ semana,$ oligoamnios,$ tratadas$ con$
$18$
amnioinfusion$y$grupo$control$de$no$tratadas$
Menos$hipoplasia$pulmonar$46$vs$86%$
Pero….$(incidencia$de$hipoplasia$muy$alta$en$grupo$control)$
Y$además$amnioinfusion$sin$corregir$la$rotura$es$cuestionable$
$
De'momento'experimental'
$
!  No$ se$ ha$ demostrado$ que$ disminuya$ la$
hipoplasia$pulmonar$ni$la$mortalidad$por$ello$
no$se$recomienda$
Ogunyemi' D,' Thompson' W.' A' case' controlled' study' of' serial'
transabdominal' amnioinfusions' in' the' management' of' second' trimester'
oligohydramnios' due' to' premature' rupture' of' membranes.' Eur' J' Obstet'
Gynecol'Reprod'Biol.'2002'May'10;102(2):167e72.'
Tranquilli' AL,' Giannubilo' SR,' Bezzeccheri' V,' Scagnoli' C.' Transabdominal'
amnioinfusion'in'preterm'premature'rupture'of'membranes:'a'randomised'
controlled'trial.'BJOG.'2005'Jun;112(6):759e63.'
!  No$ hay$ evidencia$ para$ recomendar$ la$
amnioinfusion,$aunque$Cochrane$dice$que$
puede$haber$algún$beneficio$
Hofmeyr'GJ,'EssilfieeAppiah'G,'Lawrie'TA.'Amnioinfusion'for'preterm'premature'rupture'of'
membranes.'Cochrane'Database'Syst'Rev.'2011'Dec'7;12:CD000942'
!  No$ cambia$ la$ duración$ de$ la$ fase$ latente,$
ni$la$mortalidad$perinatal,$ni$la$hipoplasia$
pulmonar,$ pero$ si$ baja$ la$ amnionitis/
endometritis$
Porat' S,' Amsalem' H,' Shah' PS,' Murphy' KE.' Transabdominal' amnioinfusion' for' preterm'
premature' rupture' of' membranes:' a' systematic' review' and' metaanalysis' of' randomized' and'
observational'studies.'Am'J'Obstet'Gynecol'2012;'207:393.e1.'
RPM'<24'semanas'
Indicación'de'
terminar'y/0'no'
asume'riesgos?'
INDUCCION'
NO'
Domicilio'
Antibioticos'
Control'temperatura'
Reposo'relativo'
Mala'evolucion'
Semana'24'
Hospital'
Corticoides'
Evaluacion'seriada'