exploracion de las tumoraciones intraabdominales en la

EXPLORACION DE LAS TUMORACIONES
INTRAABDOMINALES EN LA MUJER
Dr. J. NUBIOlA
.
..
tumoraciones abdominales sin esfuerzo, ni movimiento ni golpueden ser: 1.º Por aumento pe indica un proceso anexial. Si el
de tamaño de las vísceras. 2.º Ma- dolor se produce al cambiar de posas inflamatorias o colecciones he- sición indicará una retroflexión domáticas. 3.º Formaciones neoplási- lorosa o bien un Douglas lesionado.
cas, y 4.º Falsas tumoraciones.
Dolor, en decúbito dorsal, que calma de pie inclina a una turnoraInspección
ción.
Prolapsos, hernias y paquetes
Debe hacerse en posición gineco- varicosos se tienen que explorar
lógica, dorsosacra, y de pie, quieta con la enferma de pie. Las diastay en movimiento. El abdomen se sis de recto y las hernias umbilimodifica al ponerse la enferma de cales se observan al hacer esfuerzo
pie y al sentarse. No sólo hay que para levantarse.
observar simplemente el abdomen,
si no obtener una visión de conjunRespiración
to, en relación con la cara, el tórax
y las extremidades.
La presión de un tumor abdomiSi la tumoración es de un cier- nal, por compresión diafragmática,
to tamaño, desplaza el centro de restringe la capacidad respiratoria,
gravedad de la paciente, ensilla la modifica la situación de los órgacurvadura lumbar y lleva la parte nos torácicos y desplaza la punta
superior del tronco hacia atrás. La cardíaca creando alteraciones en el
deambulación es parecida a la de la funcionamiento cardiocircula torio.
embarazada, con las piernas sepaA su vez la inspiración y la exradas y a la manera de los pal- piración ponen de manifiesto cammípedos.
bios de conformación abdominal
Si se trata de una enfermedad in- que dibujaran el tumor.
flamatoria, es al revés, al andar inEl síndrome de Meiggs está cacurva el tronco hacia adelante para racterizado por la confluencia de
aminorar la gravitación dela masa una tumoración pélvica y un hidrointestinal sobre los órganos dolo- tórax y dificulta lógicamente la
rosos.
respiración. La respuesta pleural
Un dolor violento, espontáneo, es atribuible a una persistencia
L
AS
256
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA
embrionaria de los conductos pleu-
Vol. XLI. - N.o 166
Aparato de la fonación
roabdominales.
Facies
La cara presenta en las enfermas
abdominales cuatro formas bien definidas: facies gravídica, hemorrágica, peritonítica, ovárica y neoplá-
sica.
La facies gravídica se reconoce
por la cara tumefacta, labios abultados, mentón, nariz y pómulos
hinchados. «Cara ensimismada,
mujer embarazada». La serenidad
alegre, entregada a la introspección de CRINIUS. Se acompaña del
cloasma gestacional.
La facies hemorrágica se caracteriza por el aspecto blanco, sin color de la anemia intensa.
La facies peritonítica señala los
trastornos metabólicos e iónicos
consecutivos a la infección peritoneal, con pronunciación de los pómulos y afinamiento de la nariz y
labios secos.
La facies ovárica destaca su tinte blanco grisáceo, ligero adelgazamiento de la piel y mirada sin expresión.
La facies neoplásica es de color
gris pardo, reunión de caquexia y
anemia, rictus de tristeza y de cansancio, mirada desconfiada, de ojos
apagados. Puede presentarse una
variedad que equivale a un diagnóstico: facies con hirsutismo y virilismo que indicará la posibilidad
de que se trate de unarrenoblas-
toma.
Conocidos son los cambios de voz
que experimenta la. mujer a tenor
de su fisiologismo genital. Se apartan de esta línea: la tumefacción de
SCHNEIDER que acompaña algunas
ginecopatias inflamatorias, la tos
seca quintos a, tos uterina de Pozzi,
la ulitis dismenorreica o edema de
la mucosa gingival y su hipertrofia, a veces tumoral --epulis- en
las gestantes. En el arrenoblastoma
la voz adquiere un timbre grave viriloide.
Constitución y aspecto
El normotipo de la enferma señala su factor constitucional. Entre las dos formas extremas del abdomen: excavada en el hábito asténico y abultada en el FROELICH
se pueden apreciar toda clase de
variedades, que a su vez pueden ser
modificadas por una ascitis -vientre de batracio-, o por una gruesa tumoración -vientre en obús~
de los quistes de ovario.
El tipo BOTICELLI es más frecuente en las ptosis viscerales. El
tipo RUBENS o pícnico se presenta
'más en--elcáncer: cérvical y en la
túberéülóS'is" genital.
La acantosis nigricans coincide
casi siempre con un carcinoma abdominal. Aparece en cuello, áxilas.
parte baja del abdomen, y en las
ingles. La piel hiperpigmentada es
rugosa y gruesa.
En el abdomen debemos reconocer por inspección: grosor, colora-
Julio-Ago&'O 1961
ANAI"ES DE MEDICINA Y CIR.UCiA
ción y aspecto de la piel; grados de
edema y de caquexia y localización
de los mismos; descamación) humedad o sequedad) cicatrices, alteraciones tróficas y estrías; zonas ganglionares; caso de existir circu" ación colateral) su forma y disposición. Es importante esto último
porque cuando la circulación colateral sobrepasa los limites corrientes suele adoptar las dos formas de
Eppinger: la 3." o onfalópaga inferior, con gruesas venas periumbilicales e hipogástricas de dirección
femoral; o bien la 4. a en que por
asociación de la estasis portal y la
de cava inferior) se distribuye por
toda la pared abqominai baja, preferentemente en las partes laterales y con dirección superior.
El tipo de respiración, si existe o
no respiración abdominal y si es
superficial o profunda.
La visualización de las asas intestinales, la dilatación de las mismas y la presencia o ausencia de
límite fijo.
Las tumoraciones abdominales y
entre ellas la gestación, pueden
presentar, por congestión pélvica,
edema suprapúbico y la coloración
vinosa de los genitales externos.
La altura del ombligo, entre la
arcada costal y el pubis, varía, según de donde emane la tumoración,
si el pedículo no es muy alargado.
Las tumoraciones genitales suben el ombligo, y las no genitales
lo bajan. La gestación que en los
primeros meses, lo adentra y en
los últimos lo convierte en prominente, al principio de la gestación,
257
lo eleva cerno cualquier otra tumoración pélvica, y al final hace
que recobre su situación primitiva.
Una línea que partiendo de la apéndice xifoides termine en la sínfisis
púbica debe pasar por encima del
ombligo. Una tumoración de un
lado lo desplazará hacia el lado
opuesto.
El abultamiento general del abdomen depende: de su replección,
y de la tensión muscular abdominal.
El abdomen abultado de un
modo uniforme indica una replección general y regular. Debajo de
cualquier abultamiento general,
puede existir un tumor local (NAEGELI). Cuanto más blanda la pared
abdominal y más duro, localizado
y superficial, más fácilmente se
aprecia el abultamiento. Si el abultamiento no es lateral puede indicar un tumor quístico local.
Si existen abultamientos laterales pueden ser debidos a una ascitisa pesar de que si la musculatura es tensa y la ascitis reciente, todavía el abultamiento será periumbilical. Si persiste, el vientre en
obús se convertirá en vientre de
batracio, al predominar la ascitis
sobre el tono muscular abdominal.
Las tumo raciones y engrosamientos hepáticos y subfrénicos
producen abombamiento de las arcadas costales.
Palpación
En toda tumoración, se debe precisar: forma) dureza) sensibilidad)
258
ANALES DE MEDICINA Y CIR.UGÍA
mobilidad pasiva y respiratoria y
pulsatilidad.
El abdomen, físicamente, se comporta corno Un líquido, en el que
están sumergidas las vísceras. Estas se mantienen en su posición, no
solo por sus ligamentos y mesos,
sino también, porque, por la Ley
de Arquímedes, reciben un impulso
hacia arriba, igual aproximadamente, al de su peso.
En la posición de pie, el abdomen está dividido en dos partes:
superior, con presión negativa, e
inferior, con presión positiva. El
punto límite está más o menos a
nivel del ombligo. Si la enferma
descansa sobre su dorso, se establecerá la presión negativa en el
epigastrio y positiva en la superficie dorsal. En Trendelenburg, la
presión negativa corresponde a la
pelvis y la positiva al diafragma.
Cualquier tumoración abdominal
hará, que el nivel cero esté por encima del ombligo. La acción de la
gravedad, hace que desciendan las
tumoraciones sólidas y las quísticas de una cierta densidad. Por el
contrario, el colon, insuflado o meteorizado, tiende a ascender, dentro de la cavidad peritoneal. La inyección de aire, en peritoneo, a través de la pared abdominal o por insuflación tubárica, ocupa el subdiafragma, cuando la enferma adopta
la posición erecta, obligando a que
desciendan hígado y demás órganos del abdomen superior.
En las ascitis importantes, las
masas intestinales flotan, ya que
por capilaridad el líquido intraperi-
VoJ.XLI. - N.º 166
toneal se encuentra equilibrado en
todo el abdomen.
Inyectando aire o líquido, la presión intraperitoneal aumenta, hasta
que por reabsorción vuelve a adquirir cifras normales.
Si la presión intraperitoneal aumenta, se distienden pared muscuiar y diafragma en mecanismo
compensador de la presión intrabdominal, de regulación neuromU8cular.
Estos datos son dignos de tenerse en cuenta al efectuar la palpación, porque explican el peloteo de
cualquier tumoración y también el
ascenso de las mismas, dentro de
la cavidad, cuando por su volumen
y peso parecería que deben gravitar sobre la pelvis.
El peloteo, puede hallarse siempre que se haya producido ascitis.
Es de dos clases: directo y reflejo.
Directo, cuando, con palpación bimanual, la impulsión de una mano,
hace contactar la otra con el tumor; reflejo, cuando la tumoració:r;t
choca contra un obstáculo, y es la
misma mano que impulsa, la que
percibe el choque.
Normalmente, ia palpación de
una tumoración, no produce dolor,
a excepción: del útero, de un dermoide o de una flogosis. Sj otra tumoración se encuentra dolorosa lo
es por ser asiento de un proceso inflamatorio.
La palpación puede ser: simple,
con mobilización activa por la respiración, y por mobili.zación pasiva, por cambio de decúbito. Los tumores gástricos presentan el signo
"
Julio-Agos'o 1961
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGÍA
de MINKOWSKY o fijeza espiratoria.
Los de hígado y bazo siguen, en
cambio, los movimientos respiratorios. El riñón gira, alrededor de su
hilio, como las hojas de un libro
al pasar de decúbito derecho al izquierdo y viceversa.
La mobilidad de un tumor depende en gran parte de tres factores:
1. 9 Acción de gravedad. 2. 9 La presión intrabdominal; a mayor tensión, menor movilidad. La relajación de la pared ya sea normal en
la enferma o lograda por anestesia,
facilita la movilización. 3.º Del
substractum donde reposan y a
donde están sujetos por sus mesos
y por sus ligamentos.
La enferma, en posición dorso
sacra; con la cabeza extendida porque en esta posición los otólitos
actúan favoreciendo la lasitud abdominal. La mano del explorador
descansa sobre la piel de la enferma, a nivel, aproximadamente, del
ombligo. Después los dedos se flexionan suavemente como intentando hundirse en el abdomen. Nos
damos cuenta del grado de resistencia de la pared y si existe o no
una rigidez del plano muscular y
la movilidad de la piel sobre el
mismo.
Los diferentes órganos abdominales tienen todas sus características de movilización que PAGENSTECHER ha estudiado bien, describiendo los puntos máximos que en
diversas direcciones puede alcanzar un tumor y por consiguiente el
centro de movimiento del mismo, y
259
por él, el sitio de asiento de la tumoración.
El estómago oscila suspendido
por el cardias y el duodeno. El hígado, colgado por su ligamento falciforne se puede mover hacia los
lados, hacia arriba y hacia abajo.
El bazo, según sea la longitud
de su ligamento puede llegar incluso a f. i. d. El colon transverso se
mueve de arriba a abajo, pero poco
lateralmente. El colon ascendente
y descendente, mucho de lado a
lado y poco hacia arriba y hacia
abajo. El intestino delgado puede
realizar un movimiento circular según la longitud del meso. Según sea
el mesosigmoide, puede el sigma
ascender y desplazarse a la r.
El riñón desciende hacia abajo
y puede reintegrarse a su celda. El
útero sino está fijo se desplaza a
derecha e izquierda y arriba y abajo. Si cede el Mackenroth, puede incluso prolapsarse.
Hígado
El hígado y la vejiga biliar son
fácilmente explorables con la punta de los dedos y más, si se utiliza
el procedimiento de Ascoli que con~
siste en forzar la abducción y hi.
flexión, cogiendo el pie por el to~
billo; el de Jendrassik: contracción
de los miembros superiores a la altura de la frente por fortipresión
de los dedos de las manos de la enferma; o por el de Obrastzow:
presión con el canto de la mano sobre la línea alba mientras se palpa
con la otra mano ..
260
ANALES DE MEDICINA Y ClRUGlA
Al final de la inspiración, el hígado desciende al máximo. El explorador situado a la derecha de
la enferma mirando a sus pies, pue. de seguir con la punta de los dedos
en garra todo el borde hepático y
apreciar si existe alguna masa que
desfigure la línea continua del mismo. Los dedos Se van introduciendo y se palpa toda la cara inferior
y la vejiga. El punto cístico reside
precisamente en la interseccióh del
borde externo. del recto abdominal
con el arco costal. A veces, para
palpar vejiga, hay que recurrir a
la maniobra de MURPHI, colocando
a la enferma sentada con los codos apoyados en la rodilia y el explorador, a su derecha con 111. mano
progresando a cada espiración. Se
toca vesícula cuando la enferma
suspende bruscamenté su inspiración por el dolor despertado. Para
completar la exploración; buscamos
en la región costo-lumbar, las zonas
dolorosas de Head, o el dermatoma
visceral de Sicard y Lichtwitz, que
se encuentra en las últImas vértebras dorsales.
Todos los tumores hepáticos incluso los pediculados, siguen el movimiento del diafragma, a no ser
neoplásicos, ya que entonces es característica la tendencia a la fijación (Bordas) . Característica de
ellos es el movimiento pendular que
los diferencia de los tumores hepáticos, adheridos a diafragma, aun~
que sigan el movimiento respira~
torio.
Pueden ser qUÍsticos o sólidos.
La vejiga acostumbra a formar tu-
Vo!. XLI. - N." 165
berosidades y los quistes ofrecen
una superficie esférica u oval.
Estas tumoraciones pueden desplazarse hacia abajo y hacia atrás,
pero recobran su posición primitiva cuando cesa la presión.
Exploración esplénica
El bazo normal es difícilmente
palpable. Excepcionalmente, puede
seguirse su borde inferior, aprovechando la fase final de inspiración
La enferma en dorso sacra, con las
piernas flexionadas; la mano derecha del explorador en la pared posterior intentando elevar el dorso;
la izquierda, con la punta de los
dedos, puede percibir las muescas
características del borde esplénico.
La mejor posición es la de Naegaeli, con la enferma en decúbito lateral derecho, la pierna izquierda
o superior flexionada y la pierna
derecha o inferior extendida. Conviene levantar también el brazo izquierdo, porque, al hacerlo, se distiende la musculatura abdominal y
se levanta la parrilla costal.
El que palpa, a la izquierda de la
enferma mirando los pies, introduce la mano derecha en la parrilla
costal, mientras la izquierda se
apoya sobre los dedos de la derecha, manteniendo la presión. El
bazo agrandado puede tener gran
movilidad. Puede torsionar su pediculo y como es un órgano que
protesta poco, ser tomado por una
tumoración abdominal. Si el pedicu_
10 se alarga y no se torsiona, puede pasar a ambos vacíos, y aún hay
Julio-Agos~o
1961
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGÍA
casos publicados de bazo en ambas
fosas ilíacas y aún en la excavación.
Estómago
..
261
plázado afuera, y se palpa por detrás del recto abdominal derecho
cerca de la línea media.
Si son de cuerpo, pueden apreciarse: a) entre hígado y estóma~
go; b) entre estómago y colon
transverso cerrando el ángulo cólico-esplénico; y c) entre el colon
y el mesenterio.
Los de cola no suelen· palparse
porque están muy profundos.
Las turnoraciones gastro-entérica!:! aparecen preferentemente en el
pi'oro donde son fácilmente palpables. Las de cuerpo tienen que ser
ya de algún tamaño para poder ser
apreciadas.
En las neoplasias gástricas se
puede encontrar en la fosa supraRiñón
vicular izquierda, en el ángulo que
forman la clavícula y la inserción
Un riñón normal no se palpa
clavicular del esterno oleido mas- sino está distendido o engrosado.
toideo, el ganglio de TROISIER o de La movilidad renal, hace que muVIRCHOW, ganglio único ó con ple- chas veces, pero, encontremos un
y~de ganglionar satelite, duro e inriñón flotante, y en la mujer es
doloro y de tamaño que varía en- frecuente el riñón ptosado y salído
tre una cereza y un huevo de palo- de su celda; casi siempre el riñón
ma. Se encuentra mejor al final de derecho.
la respiración.
Hay varios procedimientos y técEn los ángulos esplénico y hepá- nicas para hacer la palpación retico, tumoraciones cólicas, pueden nal. Todas se basan en la posibiser tomadas por tumoraciones es- lidad de aprisionar el riñón entre
plénicas y hepáticas, pero se con- ambas manos, aprovechando el hesidera que en aquellas habrá una cho de ser impelido hacia abajo
estenosis visceral y replección por la inspiración.
preestenótica.
El más conocido: el peloteo de
GUYON; la mano colocada en la pared abdominal anterior recibe la
Páncreas
impresión brusca causada por la
Las tumoraciones pancreáticas, otra mano colocada en el ángulo
evolucionan de preferencia hacia costolumbar. Se ayuda con la posiabajo y hacia adelante, porque sea ción semisentada en la que por Ja
cual sea la parte donde asientan, su acción de la gravedad, el riñón tiencrecimiento está limitado hacia de a descender.
arriba por el hígado, y hacia atrás
En el proceder de GLENARD, llapor la columna vertebral.
mado también del pulgar, la enferSi la tumoración asienta en cabe- ma está en dorso sacra. El pulgar
za de páncreas, el duodeno es des- de la mano contraria al riñón ex-
262
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGiA
plorado, aprovechando el momento
de la inspiración, se introduce, por
debajo de la arcada costal, en el
hipocondrio, intentando hacer pinza con el índice, paraaprisiona.r el
riñón y palp,arlo con la otra mano.
Pared muscular
Los tumores de pared suelen ser
de dos clases: lipomas y miomas.
Los primeros no ofrecen dificultad
a la exploración. Los segundos sí,
ya que pueden confundirse con un
tumor sub-seroso.
Si hacemos contraer a la enferma su plano muscular, el tumor
puede desaparecer y entonces pertenecerá a la cavidad abdominal.
Si no desaparece, es de pared.
Los tumores de cavidad, tienden
a crecer hacia arriba. Los parietales hacía abajo. Si penetran en la
excayación, pueden ser sacados de
ella.
Uraco
Los quistes del uraco presentan
dos formas: a) independientes y b)
en comunicación con la vejiga.
Ocupan la zona media umbilical y
la masa principal se halla entre vejiga y ombligo. Crecen hacia arriba. Solo tardíamente entran en la
excavación. Empujan los órganos
genitales hacia abajo, pero nunca
la vejiga se halla delante del
tumor.
Si están en comunicación con la
vejiga forman un divertículo de la
misma.
Vol. XLI.
~
N." 166
Tumores de epiplon - mesenterio mesocolon y retrocecales
El vólvulo intrabdominal de epiplan y la epiploitis, por palpación,
pueden pasar por tumores, ya que
están bien limitados y se pueden
movilizar hacia arriba y hacia los
lados, pero nunca hacia abajo. No
siguen la respiración.
Los verdaderos tumores de epiplan pueden ser quísticos y sólidos.
Los quísticos cuando son pequeños
son esféricos, y si la presión intraquística es importante, pueden parecer sólidos.
Los sólidos pueden confundirse
con cualquier tumoración abdominal. PEAN consignó que son próximos al ombligo, en contacto inmediato con la pared. Se observan de
preferencia en el hemiabdomen derecho y acostumbran a pelotear.
Pueden confundirse con tumores
del mesenterio, de los que difieren,
ya que éstos últimos no se pueden
movilizar hacia arriba y en cambio
los de epiplon no se pueden desplazar hacia el pubis. En posición de
Trendelenburg huyen de la pelvis.
La movilidad de los tumores de
mesocolon es mucho menor. Los
retrocecales tienen tendencia a recobrar su posición primitiva cuando se les desplaza.
El vólvulo de ciego por su asa
dilatada determina la asimetría abdominal, y la palpación provoca un
ruido hidroaérico característico.
El tumor apendieítico forma un
abultamiento mayor o menor por
encima de la fosa ilíaca, de ancha
Julio-Agos}o 1961
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA.
263
base, bien limitado en la zona me- ocupan de preferencia la fosa ilíadia, pero poco en los bordes. Está ca o bien caen en la pelvis.
formado por ciego y apéndice inEl vólvulo de intestino delgado
gurgitados, epiplón adherente, in- acostumbra a ser periumbilical y
testino y peritóneo con infiltración va acompañado siempre de meteoserosa. Algunas veces existe un ab- rismo.
ceso de mayor o menor importanEl fecaloma que algunas veces
tiene una consistencia pétrea, puecia y tamaño.
En la apendicitis crónica, se en- de confundirse con una tumoración,
cuentra un tumor cilíndrico que va ya que se mueve tan fácilmente
de arriba a abajo y de fuera a como los tumores de mesenterio,
pero generalmente se deja defordentro.
Está pegado a la fosa ilíaca y mar por la mano que palpa. En gegira bajo los dedos. Por compre- neral, los tumores de intestino delsión bazuquea. No cabe confundir. gado, gozan de gran movilidad, y
se con el borde tenso de psoas, falsa los de intestino grueso, son más
tumoración que desaparece do- fijos.
blando la pierna.
Tanto unos como los otros, crean
Tampoco con un tumor de con- una estenosis y, por tanto, una resistencia variable, del tamaño de plección de las asas pre-estenóun huevo de paloma, que se encuen- ticas. El meteorismo es uno de los
tra en fosa ilíaca derecha, y puede fenómenos que produce más falsos
tumores. Puede estar en intestino
resultar un sarcoma apendicular.
Todas las tumoraciones inflama- grueso o en delgado.
La forma del vientre acostumtorias del tramo digestivo, son difíciles de palpar porque producen bra a ser cuadrada en los primeros
y redonda en los segundos.
irritación de la serosa.
El gorgoteo aclara estos casos.
Varían de forma, volumen y conhay que olvidar que movimienNo
sistencia, debajo de nuestras manos, ya que son debidas a espasti- tos activos de las asas intestinales
en una cierta extensión son debidos
cidad de la asa lesionada.
Algunas veces constituyen un a un obstáculo que puede muy bien
plastrón adherido a los tejidos ve- ser un tumor.
cinos, de una cierta dureza, no deEl abombamiento abdominal,
masiado doloroso y de límites con- provocado por la deglución de aire,
fusos.
en enfermas de un tipo psicosomatico particular, produce distensioIntestino delgado
nes enormes de la pared abdominal
Los tumores del sector duodenal y tumoraciones gaseosas, incluso
se palpan en el abdomen superior. localizadas que pueden ser tomaLos yeyunales se pueden encontrar dos por tumores inexistentes. ALen todo el abdomen. Los de íleon VAREZ de la Clínica Mayo, y entre
264
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGl/J,
Vol. XLI. -
N." 166
nosotros BROGGI) han estudiado frecuentemente en región inguinal;
concienzudamente estos casos,
raramente en la crural. Puede ser
La peritonitis tuberculosa con congénita y de difícil reducción o
sus múltiples adherencias y sus ac- adquirida. y fácilmente reductible.
ciones plásticas, y la peritonitis en- Es un cuerpo redondeado con forquistante, producen falsos tumores ma de ovario que se hace doloroso
que obligan a actuar como si fue- en el menstruo. FARGAS, en su maran verdaderos.
gistrallibro, viejo de 40 años, pero
Una vejiga llena, o bien una ve- completamente actual en gran nújiga hipertrofiada por un defecto mero de cuestiones, cita el caso de
en el cuello vesical, pueden dar la llila multipara con el ovario izquiersensación de tumor. No hablemos do herniado, irreductible. S.e pudo
de la gestación fantasma, que la hacer el diagnóstico por el aumenexploración aclara, siempre en en- to periódico de volumen y por la
femías obesas, con amenorrea, que presencia en su superficie de tj.n ttj.atribuyen a la gestación.
mor pasajero: el folículo de dRAAF.
La peritonitis tuberculosa for- El ovario derecho también ectopiamando un falso tumor, puede trans- do estaba retenido fuera del. conmitir el latido aórtico y simular un ducto inginal por un quiste del taaneurisma. La pulsatibilidad del maño de una cabeza de feto.
tumor desaparece poniendo a la enRestos del conducto de GARDNE~
ferma en genu-pectoral.
constituyendo quistes de paraovaLos aneurismas son pulsátiles si rio, aparecen por vagina y al ser
son de gran tamaño. Dan un soplo fácilmente asequibles, crean dificulsistólico en todos sentidos. Crecen tades enormes al ginecólogo poco
lenta e incesantemente. Son pro- avezado a la vía vaginal, ya que se
pensos a la ruptura, pudiendo cau- alcanzan límites muy altos. En resar la muerte por anemia aguda. gión genital, por palpación, aparte
Ocupan generalmente el epigas- una vejiga llena, por debajo de esb
trio.
región central, podemos encontrar
A través de los orificios de Ja pa- una tum9ración que la gran mared abdominal, agujero obturador, yoría dejas veces será un útero
anillo inguinal, anillo crural, om- gestante. Es el único órgano abdobligo, se constituyen las hernias so- minal que tiene alternativas de
bradamente . conocidas y por con- contracción y reposo (NUBIOLA).
siguiente, me abstengo de sentar
Sino, hay que pensar en un miobases para su exploración.
ma. Un útero de un cierto tamaño,
Sólo me referiré a dos variantes puede ser un hematómetra o hemainteresantes desde el punto de vis- topiometra, que generalmente va
ta ginecológico: la hernia ovárica acompañado de hematosalpinx (CoNILL).
y los quistes vaginales.
El ovario herniado aparece más
La edad de la enferma nos hará
Julio-Agos'o 1961
•
ANALLS DE MEDICINA Y CIRUGíA
eliminar el embarazo, en las viejas y en las extremadamente jóvenes. Recordando, pero, el caso célebre de Lina Medina, embarazada
a los 5 años, y un caso observado
por nosotros de una niña de 11
años.
Se puede eliminar el mioma
cuando crece y ya no actúa el ovario, en cuyo caso hay que pensar
en una degeneración sarcomatosa.
En las zonas laterales, permanecen generalmente las tumoraciones
pequeñas y las salpingíticas. Los
quistes cuando aumentan de tamaño tienden a situarse en la región
central.
Por palpación, podemos distinguir: dureza en el seroso unilocular; flacidez y fluctuación en el de
paraovario; el dermoide es más lateral y doloroso; y el pseudo-mucinoso grande, pastoso y multilobulado.
En la ingle y en la cresta ilíaca
puede encontrarse una tumoración
debida: a) colección supurada procedente de una pelvicelulitis; b)
procesos tuberculosos de procedencia vertebral; e) metastesis de procesos sarcoma tosas.
Las pelviperitonitis avanzadas
dan una zona de convexidad pélvica por encima del pubis.
Algún mioma seroso, pediculado
y torsionado, abandona útero y
vive de las adherencias peritoneales. Es el mioma migratorio.
El corioepitelioma produce dos
tumoraciones ováricas, constituidas por gruesos quistes luteÍnicos.
Recordemos los sarcomas bilatera-
265
les de Kruckenberg, metastásicos
de un tumor digestivo primario y
los papilomas ováricos.
También podemos encontrar un
feto palpable bajo la pared, ya sea
por gestación abdominal secundaria, ya por ruptura uterina constituyendo un quiste fetal.
El mixoma peritoneal ocasiona el
característico abdomen de gelatina.
Los síndromas de malignidad
son: a) pared tensa y brillante; b)
edema de pared por adhesión del
tumor maligno; e) ascitis por irritación peritoneal; d) circulación
colateral; e) palpación de aristas
por infiltración epiploica o por exhuberancias neoplásicas.
La gestación puede, a su vez, ir
acompañada de miomas, tumores y
quistes de ovario.
Percusión
La percusión topográfica de las
vísceras abdominales da mate. Las
zonas vecinas son sonoras.
Todo derrame líquido o todo tumor, da mate en medio del timpanismo intestinal.
Cuando existe un tumor o derrame enquistado, las zonas mate ocupan sitios distintos, según
sea el punto donde emanan. A :medida que van creciendo, van desplazando los intestinos en sentido
opuesto. El quiste de ovario, hacia
arriba. Los hidatídicos de hígado,
hacia abajo y a la izquierda. Los
cambios de decúbito no cambian
las zonas de macicez y sonoridad.
266
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA
Vol. XLI.
~
N." 166
Según NAEGAELI, se pueden disEn las ascitis tuberculosas, la
tinguir en los tumores abdomina- soldadura de los mesenterios, no
les, tres zonas: una de macicez ab- permite a las asas intestinales dessoluta, si el tumor se halla inme- plazarse en según que dirección.
diatamente adosado a la pared; 'Estos derrames, que generalmenotra de macicez relativa; y otra, te son del lado izquierdo, no papalpando todavía tumor, timpá- san al derecho al variar el decúnica.
bito.
Cuanto más profundo sea un tuSi hay gran cantidad de líquido,
mor, más pequeñas serán las zonas se produce una onda. Silos límites
de macicez absoluta y de macicez de macicez y onda, coinciden, hay
relativa. Un sonido timpánico, por que pensar en un enquistamiento.
sobre de un tumor, apreciable por El timpanismo intestinal está dispalpación, indica que contiene aire minuido. A mayor derrame, menor
o se halla cubierto de intestino.
ti.mpanismo.
Las asas intestinales si están
Los tumores de pared, si la pared
contraidas o llenas de masas ex- se comprime, dan mate, pero si no,
crementicias, o sea desprovistas dan timpanismo por tener una asa
de gases, dan macicez relativa.
intestinal debajo.
Las colecciones líquidas dan
El hígado se percute entre la
mate, en las zonas declive, limi- cuarta y la onceava costilla. En la
tadas por una línea transversal cuarta empieza la macicez relaticóncava.
va. En la sexta, la absoluta. En la
En los tumores sólidos, los arcada costal, el timpanismo cóliquistes y los derrames enquis- co nos da el borde inferior.
tados, esta línea; es convexa.
El polo superior del bazo, coinPor encima, el sonido es timpá- cide con el borde inferior pulmonico. Lo que percutimos, no es la nar. El polo inferior con el timpaascitis, ya que ésta por capilari- nismo cólico. La percusión se hace
dad, está repartida por todo el en la línea axilar anterior, en la
abdomen, sino el límite inferior posición diagonal de Schuster, en
de las asas intestinales que flotan semidecúbito derecho, con las roencima.
dillas flexionadas sobre el tronco y
El nivel, naturalmente, varía el brazo izquierdo elevado.
con los cambios de decúbito. Si
La percusión del riñón en el
no varía, puede existir también plano anterior precisa la insuflaun derrame líquido y ser éste he- ción cólica (Surós). Un timpanismático. La flangre por ser más es- mo por delante de un tumor, espepesa que el suero, y por su poder cialmente en el lado izquierdo, es
de coagubilidad, no desciende a un dato de presunción de origen
las partes declives. Signo de Tho- renal.
mayer.
En la región posterior se utiliza
•
Julio-Agosto 1961
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA
267
la puño-percusión de Murphy, o guiendo a KELLY, hubiera querido
bien la percusión con el borde cu- una clasificación topográfica, sebital de la mano en la región dor- gún su procedencia:
De la pelvis -- orto trópicos. Zosal, con 1.a enferma de pie, inclinada hacia adelante, más para cono- nas sonoras: vacios y epigastrio.
cer el lado enfermo, qUt para preDe arriba - anatrópico8. Zonas
cisar los límites renales.
sonoras: hacia abajo.
De los lados - amphitrópicos.
Los quistes hidatídicos pueden
percutirse para obtener la onda Zonas sonoras: en media luna
transtorácica de Chauffard, o la abarcando el tumor.
oleada ascítica de Morgagni, o el
Del centro - mesotrópicos Zosigno de la moneda de Pozzi.
nas sonoras: alrededor.
Cuando se trata de grasa en el
delantal epiploico, la macicez rara
Tacto y palpación combinada
vez es absoluta, y si la percusión
es fuerte, llega a notarse el timpaN o voy a describir el tacto vanismo de las asas subyacentes. Si ginal que nos permitirá conocer, el
es un quiste de ovario, es más pro·, tamaño, dureza, situación y movinunciada la macicez, cuanto más lidad del cuello del útero, la ampliprofunda y más fuerte la percu- tud o estrechez de los fondos de
saco vaginales. Presionando, con
sión.
Las fosas ilíacas se percuten pa- la mano abdominal, conocer el
ra distinguir lo que es asa intesti- cuerpo del útero, su ante o retronal, de lo que corresponde a la ma- flexión; el grado de laterabilidad
cicez de las formaciones genitales. y las anomalías correspondientes,
El útero, en la región central, so- así como si está adherido o no, a
bre todo si es gestante, o aumen- las zonas anexiales, en qué parte y
tado por alguna tumoración, da en qué grado.
Quiero insistir, pero, sobre la
mate, rodeado por el timpanismo
necesidad de hacer siempre el tacde las asas intestinales.
Los tumores de ovario producen to vagina-rectal, que nos da lo que
macicez. En la parte superior, una podríamos llamar sensación estelínea convexa, sonora, marca el lí- roscópica de los genitales internos.
mite de la tumoración como así
El dedo medio introducido junmismo, en las zonas laterales.
to con el índice en vagina, sale de
Puede decirse que aquí es, donde la misma y se introduce en recto.
tiene verdadero interés, la percuLa primera sensación es la que
sión que nos permite distinguir no nos da mayor conocimiento que
una tumoración ovárica, de otra el acto vaginal porque la posición
procedente de otro órgano, y <le ginecológiC3. de la enferma, hace
que el útero descanse sobre su plauna ascitis libre.
Basándose en ella, FARGAS, si- no dorsal y que los dos uterosa-
26&
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGÍA
eros, cierren la ampolla de Vater.
El dedo medio, entonces repta por
la mucosa rectal, hasta encontrar
el intersticio entre los dos úterosacros, que generalmente está en el
suelo pélvico y hacia la izquierda.
Cuando se alcanza esta separación,
la falangeta se insinúa presionando en forma que ésta se doble sobre la falangina. Un movimiento de
rotación de la muñeca hace que el
dedo se calce los dos úterosacros,
y otro movimiento decidido permite penetrar a través de esta apertura, y con la simple separación de
la pared intestinal, abordar toda la
cara posterior del útero.
Al principio, cuesta realizar esta técnica, pero, aprovechando las
mujeres delgadas y fáciles de explorar, puede llegarse a tener una
cierta habilidad.
Se procede entonces a la individualización del útero) según frase
cara al Prof. NUBIOLA.
El útero vacuo normal tiene unas
paredes, anterior y posterior, que
parecen paralelas, como las tapas
de un libro.
El útero, rectificado entre nuestras manos, haciendo desaparecer
el ángulo cuello-cuerpo) nos da a
conocer, así, no sólo su longitud,
sino también su grosor ánteroposterior. Sigue después, la exploración del nacimiento de las trompas, y se pueden seguir reconociendo las trompas en toda su exten~
sión. A poco que estén engrosadas,
las percibiremos entre nuestros dedos. Si el dedo rectal gira en ~ba~
nico y la mano abdominal sigue
Vol. XLI. - N." 166
presionando, podemos entrar en
contacto con las regiones ováricas,
y aún con el ovario a poco que este
aumentado.
Ya FARGAS decía: «casos hay, en
que el tacto vaginal, nada descubre, y el rectal evidencia la existencia de tumores salpingianos,
pues desde el recto no sólo alcanzamos mayor altura en la cavidad
del Douglas, sino que es más fácil
explorar los lados de la misma.
La moviliza.ción activa del órgano, además nos permite conocerlo
en todas sus características.
Cuando no hay gestación, podemos practicar la exploración con un
histerómetro.
No siempre es fácil introducirlo en la cavidad uterina, para quien
no está habituado, porque unas veces lo dificulta la ante o la retrofiexión forzada del cuerpo uterino.
Otras veces es el espasmo cervical;
más difícil en el útero, duro, consistente, pequeño, fuertemente contracturado y en anteversión forzada, que es el útero descrito por
CONILL.
Procuramo:: siempre el enderezamiento del órgano, algunas veces, mediante la presión ejercida
en cuello con una pinza sacábalas.
El histerómetro dentro de la ca vidad uterina repetimos el tacto vaginorectal, y movilizando el útero,
podemos llegar a diferenciar, bien
lo que es útero, lo que no es útero
y la relación de éste con losórganos circundantes.
Toda tumoración uterina tiene
que separarse de los órganos veci-
Julio-Agos'o 1961
•
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGÍA
nos y permanecer solidaria con el
útero. Si es muy pediculada se separa del útero pero seguirá los
movimientos de éste.
Si no es uterina, puede ser yuxtauterina solamente, o unida por
adherencias. En el primer caso,
podremos dilucidar su origen; en
el segundo no.
Toda tumoración central que alcance cierto tamaño, nos hace pensar en una gestación.
En el primer mes, el enderezamiento del útero y su crecimiento
longitudinal-signos de Nubiolason los primeros que nos orientan
hacia una gestación. Después, la
globulosidad del órgano, que, en
clínica, hemos llegado a hacer sinónimo de útero gestante, y el reblandecimiento del istmo. Este signo da origen al signo de la charnela y a los de H egar anterior y
posterior. La ocupación de los fondos de saco pOI' la separación de
los puntos de inserción de los úteros sacros y el paralelismo y divergencia de los mi:::mos por la globulosidad creciente del útero, nos ayudan a completar el diagnóstico clínico que mantendremos a pesar de
que se hallen reacciones biológicas
negativas.
Es posible que estos signos los
dé un tumor intracavitm'io, por esto, son llamados signos probables,
También es posible que el reblandecimie:i1to í~tmico sea tal, que
pueda tomarsE' por útero hipoplásico, el cuello engrosado, y, por tumor concomitante, el cuerpo del
útero gestante.
269
Más adelante, el útero crece gradualmente y aparecen los denominados signos ciertos de embara.zo,
o sea: la apreciación de movimientos del feto por el observador, la
palpación de pequeñas partes, el
peloteo fetal, la determinación de
la configuración del feto, y sobre
todo el latido que con sus tres caracterÍsticas: intensidad, frecuencia y ritmo, le hace exclamar al
profesor CONILL: «Si se escucha
este latidQ, aunque la mujer sea de
mármol, está embarazada».
El útero gestante en su primer
trimestre, tiene un crecimiento
normal, que es el que organiza Ja
hiperplasia y la hipertrofia de sus
fibras lisas y el armaZÓn conjuntivo del sostén.
Después, es la distensión motivada por el crecimiento fetal, o
mejor por el huevo, el que hace aumentar el tamaño uterino. Esto
explica que efectuado el alumbramiento, el útero quede reducido al
tamaño del «globo de seguridad»
y también que en la gestación ectópica, tubárica o abdominal, el
útero crezca, como si el embarazo
fuese eutópico.
Si el útero, antes de ser gestan"
te, estaba en retrofiexión, o bien
se hace retroflecto, al aumentar de
peso y tamaño, por el reblandecimiento del istmo, puede tomarse
como tumoración en Douglas, el
cuerpo uterino ocupado por la ges·
tación y por útero el cuello del
mismo.
Los accidentes que acompañan al
útero retrofiecto gestante tienen
270
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGÍA
Vol. XLI. - N." 166
repercusión vesical «la discuria sar en un mioma complicando la
paradógica» y entonces, complica- gestación.
mos más el cuadro, al tomar la veLa mola, va. algunas veces seguíjiga llena por un quiste ovárico, ya
da de un Coríoepítelioma y enconO.
que entonces tenemos un quiste (la
traremos el útero centrado por dos
vejiga); un útero (el cuello), y un
tumoraciones del tamaño del útetumor retrouterino (el útero gesro, los quistes luteínicos del ovatante retroflecto). Es, pues, necerio, y entonces se piensa en un -úte~ario siempre evacuar vejiga antes
ro doble.
de tactar.
No es raro, que el útero, tenga
Conocida e~ la coexistencia con
forma
de corazón de naipe francés,
relativa frecuencia de gestación y
mioma, que presenta varias dudas y uno de los cuernos sea tomado
exploratorias ¿es sólo la gesta- por un neoplasma; la anomalía pue~
ción y mioma, que presenta varias de ser más importante y presentardudas explorat0rias, ¿es sólo la se el útero bicorne, o bien en su
gestación?, ¿es sólo el mioma?, ¿es grado máximo, el útero di/elfo; y
un útero miomatoso con gestación? en uno de los cuernos o en uno de
Algunas veces el crecimiento rá- los úteros asentarse una gestación.
pido de un sarcoma puede presenSi es un útero difelfo crecen de
tar características parecidas a la tamaño los dos hemiúteros hasta
de la gestación, ya que el sarcoma el tercer mes. Después uno de ellos,
de cuerpo, bien limitado, apenas da el vacio, queda del mismo tamaño
síntomas de intoxicación y ema- y aún puede expulsar una caduca
ciamiento.
que nos haga creer en amenazas
Un Galli-Mainini, una radiogra- de aborto.
fía y un Weltmann, nos aclararán
Dejo de lado el grueso tumor
la duda.
que es el útero contracturado o en
Un útero voluminoso puede con- tétanos, ya sea por anomalías de
tener una gestación gemelar, una la contracción, espontánea o promola y un hidramnios. La consis- vocada por ergóticos y oxitócicos,
tencia diferente del útero si es mo- o la consecuente a una apoplejía
lar o un caso de hidramnios, nos útero-genital o abruptio placentae
puede hacer confundir con una tu- de Young. Pero en este capítulo
moración no uterina. En estos ca- gestacional, vale la pena, aunque
sos vale la pena intentar ver las sólo sea citar, la posibilidad de
alternativas de contracción y de encontrar por tacto y palpación
reposo que como ya dijimos antes, combinada un feto abdominal vivo,
son típicas del útero.
junto al útero engrosado o un feto
El embarazo general por su ma- ectópico abdominal muerto, reteyor crecimiento, puede hacer peno nido y enquistado.
"
Julio~Agosto
1961
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA
Miomas
Hematometra
Los miomas pueden ser pélvircOS, abdominales o pelvícoabdominales.
Se comprende que si son pequeños permanezcan pélvicos, y si
grandes o muy pediculados, suban
a la cavidad abdominal.
En la zona central, en las niñas
que ya tienen caracteres sexuales
secundarios, en mujeres en plena
edad genital y en ancianas menopáusicas, todas ellas amenorreicas,
el útero puede estar ocupado por
un magma sanguinolento unas veces, sanguinopurulento otras, debido a la imposibilidad de desaguar
el útero. En las niñas acostumbra
a ser debida a una imperforación
congénita, unas veces de himen y
de vagina (hematocolpos y hematometra) J otros sólo de cuello (hematometra) y acompañado a veces de hematosalpingometra.
En las mujeres de edad genital
puede ser por cauterizaciones en
cuello, raramente por un mioma
oclusivo. En los últimos años genitales y en las menopáusicas a
una invasiói1 neoplásica que cierre
el conducto cervical, en cuyo caso
se producirá un hematopiometra.
Puede presentarse también el hematometra en un útero difelfo y
la exploración nos dará un tumor
redondeado, duro, a veces fluctuante, siempre francamente quístico, que ocupa uno de los lados del
útero y se extiende hasta la fosa
ilíaca correspondiente. Puede ir
acompañado de hematocolpos.
Pueden aumentar el tamaño del
órgano si son intersticiales o submucosos, o bien crecer intraligamentarios distendiendo las dos hojas del ligamento ancho, elevando
las trompas por encima del mismo,
y rechazando el útero hacia el lado
opuesto.
Si crece en cara anterior, comprimirá vejiga y rechazará el útero hacia atrás.
Si está en cara posterior, empujará el útero contra el pubis y comprimirá el recto.
"
271
Si se desarrolla en fondo uterino, puede forzar una retrofiexión
empujando el cuello detrás del
pubis.
Los miomas pueden tener diferentes grados de dureza, sobradamente conocidos. Unas veces blandos y pueden confundirse con un
quiste; otras adquirir por infiltración calcárea una gran dureza pareciendo verdaderas piedras.
Los cavitarios suelen mantener
Trompas
centrado el útero, los intersticiales,
por estar incluidos en la pared del
Las tumoraciones no uterinas de
órgano lo inclinan hacia el lado de origen genital tienen estas zonas
la tumoración. El subseroso des- de origen: Trompa, ovario, paravía el útero al lado contrario.
ovario, Retzius y Douglas; y tres
272
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGfA
consistencias: sólidas, líquidas y
pastosas.
Las tumoraciones anexiales son:
hematosalpinxJ piosalp'ínxJ hidrosalpinx y sartosalpinxJ sin olvidar
la anexitis fímica de Nubiola que,
no por su poco tamaño, podemos
dejar de lado, responsable de muchas retracciones de parametrio¡
que, ai explorar, nos dan el signo
del péndulo que señala Pedro NuBIOLAJ caracterizada por el regreso
del cuello uterino, cuando lo separamos de su situación. Son tres
formas de retracción parametrial:
superior, media o inferior. La superior, al aproximar el fondo uterino al ovario afectado, desplaza
el fondo uterino. Y la media solda
todo el útero al ovario, descolocándolo del centro de figura.
En etapas anteriores no es raro
encontrar el anejo cual un dedo de
consistencia lardácea, que resbala
entre los dedos que lo aprisionan o
la forma nudosa que señalan algunos libros.
Hematosalpinx, piosalpinx y sartosalpinx cap,n por su peso en Dou ..
glas, y es allí donde los encontraremos como tumo raciones desiguales.
Cuando podemos precisar que
una tumoración deriva del cuerno
uterino para dirigirse hacia la
fosa ilíaca y perderse luego en
Douglas, podemos estar seguros
que es una salpingitis.
Una tumoración alargada, de
dentro a afuera, teniendo por debajo un tumor redondeado que co-
Vol. XLI.
~
N." 166
rresponde al ovario, demuestra
también una salpingitis.
La trompa puede dislocarse y
ser reconocida en el Retzius y en
la foseta ovárica.
A veces los exudados peritoneales, alrededor de la trompa, forman masas voluminosas, de consistencia variable, que pueden llenar toda la pequeña pelvis, adheriéndose a ellas epiplón e intestino. Pueden ir acompañadas de edema peritoneal y tocarse también
abcesos perisalpingíticos. La tumoración' es dura, más o menos
difusa, generalmente inmóvil y dolorosa y puede dirigirse: a) fosa
ilíaca, b) a la hoja anterior o posterior del ligamento ancho o a amhas a la vez, y e) por de' ante del
útero. Al no presentar límites marcados, permite diferenciarlo, de
miomas y quistes de ovario, aunque en el lado derecho puede confundirse con una apendicitis. También con una gestación ectópica
de uno o de ambos lados.
Es característica de las gestaciones ectópicas separar el útero y
propio de los anexitis atraerlo. La
tumoración anexial que se encuentra frente a un útero aumentado
de volumen,' pfésenta un interesante problema diagnóstico: ¿es una
anexitis complicando una gestación? o ¿una gestación ectópica
anterruptura?
En el tubárico propiamente dicho, el quiste fetal se encuentra
formado por las paredes de la
trompa, y el tumor está pediculizado sobre el ligamento ancho. El
.
,.
Julio~Agos'o
1961
AN.1LES DE MEDICINA Y CIRUGÍA
ovario por fuera, independiente de
la pared del quiste y el ligamento
redondo, por dentro. Si es ístmico,
el tumor arranca del mismo cuerno. Si es ampular, el ovario forma
¡;arte del mismo.
Rotura ectópica
"
La trompa que llega a distenderse enormemente en los sartosalpinx, aun en los de evolución
rápida, y la vellosidad, que no perfora el intestino cuando allí se implanta, no explica el porqué se
producen las roturas en los ectópicos; quizás habría que bw;;car un
parentesco entre los ectópicos que
estallan y el poder de penetración
de la vellosidad en la placenta
acreta y en la «mola perforans».
La rotura, efectuada en la cavidad peritoneal, produce el llamado por BARNES) hematocele catacJísmico, con el cuadro de abdomen agudo, sobradamente conocido, pudiendo formar un hematocele retrouterino abombando en vagina y hacia recto, dislocando el
útero hacia adelante.
No así, si la rotura es extraperitoneaL entre las dos hojas de
mesosalpinx, en el que pueden presentarse dos hechos diferentes:
a) la rotura suficientemente amplia y pasan al tejido celular parametrial, el huevo juntamente con
la sangre derramada, formando
una tumoración al lado del útero.
O bien, b) la rotura es pequeña, el
huevo queda retenido en trompa y
la hemorragia continua, entre las
273
dos hojas parametriales, pudiendo
formar un hematocele extraperito.
neal; y por debajo del peritoneo
llegar a fosas ilíacas y pubis por
delante y por debajo del Douglas
por detrás. Si el feto conservara
/,U vitalidad podría desarrollarse
un feto intraligamentario y subseroso.
Pelviperitonitis
La defensa abdominal contra la
agresión microbiana produce exudados pelviperitoneales, unas veces, formando falsas membranas
en la superficie peritoneal, constituidas por mallas de tejido neoformado, seroinfiltradas; otras formando cavidades adventicias también serosas y, otras, por derrames líquidos dentro de la serosa.
Estos procesos terminan unas
veces por reabsorción, dejando adherencias o constituyendo el llamado flemón peritoneal.
La pelvi-peritonitis acostumbra
a localizarse en Dou~las perimetritis posterior) de Fargas, o en
el fondo vesico-uterino perimetritis anterior.
Por acción de la gravedad, secreciones y productos infectivos,
caen en el Douglas formándose una
tumoración llena de serosidad y
edema peritoneal, limitada, por
arriba, por las asas intestinales
adheridas.
A medida que esta cavidad se
llena, disloca el útero hacia arriba y adelante, comprimiéndolo contra el pubis. Hacia atrás compri-
274
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA
me el recto y abomba en el fondo
de saco vaginal posterior.
Si la perimetritis es anterior, y
el Retzius el ocupado, el útero es
desplazado hacia abajo y contra el
recto.
Algunas veces el proceso pelviperitonítico llega hasta el ombligo,
a pesar de no estar contaminada
la gran serosa.
Estos procesos terminan frecuentemente por supuración, formándose una cavidad fluctuante,
limitada por arriba por una zona
timpánica intestinal y por abajo
una media luna, correspondiente a
la forma del Douglas, en medio de
la cual se encuentra el útero fijo.
Pueden ser, por lo tanto, serosas o
purulentas.
Pelvicelulitis
La infección del tejido celular
laxo, entre el peritoneo visceral y
el diafragma pélvico, puede afectar a las regiones que FREUND denominó: parametrio, paracolpo, paracisto y paraprocto.
Entre paracisto y parametrio
hay una separación que va del ligamento redondo al elevador del
ano.
Entre parametrio y paraprocto,
otro tabiqUe perirrectal, que limita la zona del recto.
El Mackenroth forma la base
de la llamada vaina hipogástrica
de Delbet, limitada, arriba, por la
umon de las dos hojas del ligamento ancho y por los lados, por
Vol. XLI. - N." 166
la fosa ilíaca. Más hacia afuera y
hacia arriba, está formado el infundíbulo pélvico.
Cada uno de estos compartimentos puede dar lugar a la forma··
ción de tumo raciones inflamatorias diferentes.
Las formas clínicas más frecuentes son tres:
Pelvicelulitis difusa. 'Que salta todas las barreras y forma un
flemón único, en el que están útero, vejiga, recto y, algunas veces,
vagina.
Flemón de la vaina hipogástrica.
Se inicia al lado del cuello abarcándolo en media luna, distiende
ambas hojas peritoneales y llega
hasta la pared ósea. No alcanza el
vértice del ligamento ancho.
Flemón del ligamento ancho. En
realidad, una mesosalpingitis y
forma un flemón ilíaco que se toca
a nivel del conducto inguinal y por
encima del arco de Falopio.
Dada su localización, puede extenderse por delante del útero y de
la vejiga, y por debajo del arco
crural y del obturador. Por detrás,
hacia los lados del recto a través
de la escotadura ciática a región
glútea. Por el ligamento infundíbulo-pélvico a la región renal.
Cuando son crónicas tienen una
dureza leñosa que puede confundirse con un mioma.
Peritonitis tuberculosa
Cuando se trata de exudados en-
Julio~Agos~o
"
ANALES DE MEDICINA Y CIR.UGÍA
1961
quistados puede formarse un tumor esférico medial o bien ocupar
los dos lados o uno solo, permaneciendo inmóvil, con los cambios de
decúbito. Algunas veces, junto a un
exudado, pueden encontrarse tumores circunscritos tuberosos y no
deslizables, que siguen el curso del
epiplón y forman un plastrón abdominal. Este, está formado por
exudados, hiperplasias, infiltraciones caseoaas e intestino. La forma
caseoulcerosa puede formar abcesos e hinchazones irregulares de
consistencia más o menos dura,
circunscritos y dolorosos.
Otros tumores
lo
Pueden ser: quistes y tumores
cistoides) enterocistomas y enteroquistomas) y los equinocócicos. Interesante es el seudomíxoma del
peritoneo secundario a un seudomixoma ovárico) o bien de una degeneración mixomatosa apendicular, que puede aparecer como un
quiste adherente de bajo vientre o
como un tumor liso, tenso y poco
movib~e, que más adelante, al formar un conglomerado, con tejido
conjuntivo y asas intestinales adheridas tiene límites imprecisos.
PU6jen apreciarse también tumores óseos.
Quistes
Pueden ser pediculados, sesiles
e intraligamentarios.
El pedículo está constituido por
los tres ligamentos ováricos: in-
275
fundíbulo pélvico)· tubovario y útero-ovárico.
Al alargarse el pedículo arrastra el peritoneo del ligamento ancho y con él la trompa. El pedículo
puede ser más o menos largo y
más o menos ancho.
Son pediculados los adenomas)
los dermoides y los pequeños de
paraovario.
Los sesiles están implantados en
la parte posterior del ligamento ancho con el meso más o menos desplegado por el tumor. Pueden parecer implantados, en el borde superior del ligamento ancho, cuando la base de implantación es muy
alargada. Algunas veces parecen
que van del útero a la fosa ilíaca.
No tienen pediculo, pero pueden
pedicmizarse, si no han sufrido
flogosis, porque tirando del quiste se estira todo el ligamento ancho. Son sesiles los papilomas.
lntraligamentarios
Son los que crecen en dirección
al meso) separando las dos hojas
del mesosalpinx. De manera que
crecen extraperitoneales en el espesor del ligamento ancho. No son
pediculizables, pero sí se pueden
extirpar.
Todos los quistes son pélvicos
en su comienzo, para hacerse abdominales cuando crecen o cuando
se alarga su pedículo.
Normalmente salen del Douglas,
al aumentar de tamaño, pero a veces no pueden y continuando siendo pélvicos, dislocan el útero hacia
276
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGÍA
arriba y hacia acielante, o sea cOÍltra el pubis, mientras que el quiste en Douglas abulta en recto y
yagina, pudiendo dar síntoma de
compresión.
Algunas veces si el útero está
en retro, pueden ser retrouterinos.
Hay unos tumores de paraovarios sesiles, que a veces crecen en
los lados del útero, inmovilizándolo. Si uno crece más que otro,
pueden dislocar el útero.
Los pélvicos que no encuentran
obstáculo se hacen abdominales.
Empujan intestinos hacia arriba
y a los lados y pueden llegat a
arrastrar hacia arriba el útero.
Los quistes pueden tener adherencias: a) con pared; b) epiplón;
e) viscenJes. Pueden ser unilobados o multilobados. Presentar fluctuaciones limpias en algunas zonas o bien consistencia pastosa.
Si no están a mucha tensión no
tienen la dureza del mioma.
En ligamento ancho pueden haber sarcomas y miomas intraligamentaríos, que dan la misma sintomatología.
Mulleroma
En el ángulo uterino, en pleno
parametrio, puede hallarse una tumoración dura del tamaño de un
garbanzo o un poco mayor, en una
enferma qeu aquella dismenorrea
severa. Puede tratarse del mulleroma de Cónill.
Quistes de paraovario
En el espeRor del parametrio y
Vol. XLI. - N." 165
originada en restos wolfianos,
puede hallarse una tumoración in.
traparametrial, un quiste de paraovario, confundible con un mioma
intraligamentario, que acostumbra
a ser más dura.
Quistes
Al principio pasan inadvertidos
hasta que se hace visible el volumen abd'Jminal, o comprimen aleuno de los órganos pélvicos.
Algunas veces existen dolores
pélvicos irradiados, pero de poca
monta. Uno de los fenómenos más
frecuentes y precoces son los trastornos digestivos, aunque el quiste
no haya llegado a perturbar la
función digestiva.
Otras sobreviene una amenorrea
difícil de explicar.
Los quistes pélvicos producen
fenómenos de compresión en recto
y vejiga, y nerviosos - ganglio de
Frankenauser.
La compresión sobre útero puede dar dismenorrea y congestión
uterina, por compresión de los plexos venosos de retorno.
En los quistes abdominales, el
abultamiento del vientre es algo
lateralizado cuando el quiste es
pequeño. Cuando llena el abdomen
se hace central.
Los fenómenos de compresión se
hacen lentamente. Primero digestivos: inapetencia y malestar gástrico.
Hígado, bazo, órganos torácicos
y riñón también pueden estar comprimidos, produciendo: cansancio,
..
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edemas, dificultad de movimientos,
varices por compresión, etc.
uterino. Si no es uterino, permanece indiferente.
Anexitis concomitante
Adherencias
Los procesos infectivos anexiales
no dejan de existir porque se desarrolle un quiste ovárico.
La anexitis tuberculosa con peritonitis bacilar puede confundirse
con un t.umor de ovario con ascitis.
Si está adherido, un tumor tiene
menos movilidad. La anamnesis
puede aclarar los períodos dolorosos en los que se fraguan las adherencias, aunque algunas veces
su desarrollo es silencioso.
Si la piel está edematizada y
linfática existe casi siempre una
adherencia entre quiste y pared
anterior. Cólicos más o menos violentos sin causa justificáda, revelan adherencias intestinales.
Ascitis
Todos los quistes de ovario dan
pequeñas cantidades de líquido, que
no tienen importancia, por irritación de la serosa.
Cuando se produce gran cantidad de ascitis -papilomas ovancos- el síndrome es igual que
cuando existe ascitis sola.
Si el tumor es pequeño y la ascitis regular, cuesta encontrarlo.
Hay que buscarlo por peloteo algo
brusco en las fosas ilíacas. Algunas veces la paracentesis permite
tocar el tumor.
Si el tumor es grande, aunque
exista mucha ascitis, se produce el
peloteo generalmente en los lados,
siendo menos fácil producirlo en
la línea media por su estrecho contacto con la pared abdominal.
Si un quiste pelotea en todo el
abdomen, en medio de un vientre
ascítico, será genital, sino pelotea
en el epigastrio. Si pelotea en el
epigastrio, no es genital.
Si al tirar del cuello hacia abajo
el tumor se va hacia arriba, es
Radiología
Radiológicamente, el abdomen es
un cilindro que penetra en tórax
y se introduce en pelvis.
El límite radiológico superior
son los pulmones; el inferior, los
huesos pélvicos.
De perfil, el mismo cilindro está
limitado por detrás por los cuerpos vertebrales. El polo superior
es más alto por delante que por
detrás.
De frente, las dos columnas cólicas limitan sus lados. La columna cólica derecha, por arriba, continúa con el espacio hepático y,
por abajo, por debajo del ciego.
La izquierda con la cavidad esplénica, por arriba, y hacia la fosa
ilíaca izquierda por debajo.
El colon transverso deja por encima: hígado, estómago, páncreas
y bazo. Cruza transversal de dere-
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cha a izquierda y de arriba a plena respiraci6n, para apreciar
abajo.
los cambios debidos a ella. A veces
El meso insertado en la pared conviene tirar la placa en plena
posterior divide el abdomen en dos respiración. Los órganos adheripartes: a) supramesocólica limi- dos y fijos aparecen nítidos, mientada por el diafragma, y b) infra- tras los otros presentan una manmesocólica, que se continúa hacia cha borrosa.
la pelvis.
Los órganos radiográficamente
En la superior, en su lado de- pueden aparecer más densos por
recho, el ligamento falciforme deja calcificaciones, o menos densos por
por encima del colon transverso formación espontánea de gas,
dos espacios. En el izquierdo hay Otras veces la transparencia es
un espacio que se abre en el vacío menos clara que el aire y más que
esplénico, por arriba, y en la pel- los órganos normales cuando se
vis, por abajo.
trata de lipomas, dermoides y tuEn la parte inferior, el mesente- mores sebáceos.
rio lo cruza de arriba abajo y de
También pueden aparecer estas
izquierda a áerecha, a la altura de zonas menos claras rodeadas de
la 3. a lumbar, dejando dos cavida- una cortical calcificada.
des: a) una derecha, mayor, o esLa visualización del tubo gástripacio mesent'erocólico derecho, y co mediante sustancias contraste
b) otra menor o espacio mesente- sirve, no solamente para comprobar una tumoración digestiva, si·,
rocólico i.zquierdo.
Entre hígado y mesenterio hay no para remarcar los bordes de
una zona clara que puede acen- una tumoración relacionada con
el tubo digestivo, pero exterior a
tuarse con un neumoperitoneo.
En la zona de fosa ilíaca dere- ella.
cha, íleo, ciego y apéndice, cuEl neumoperitoneo abdominal
bren el ovario derecho, colocado nos sirve también para hacer reentre útero y pared pélvica y rela- saltar no solamente -por su tencionado con el recto distendido. dencia a ocupar el sub diafragmaPor tanto, toda tumoración ová- los órganos superiores, sino tamrica derecha levanta apéndice y bién en posición de Trendelenburg ~
para servir de límite a los órganos
ciego.
En la zona de fosa ilíaca izquier- pélvicos.
da es el asa sigmoidea la que apaEl riñón puede explorarse merece por sobre el ovario izquierdo diante radiografía simple o con
y la que es levantada por toda tu- contraste inyectado por vía venomoración ovárica izquierda.
sa o bien por sondaje ureteral.
La exploración radioMgica pueUltimamente el neumaretroperide ser activa, viendo las enfermas 'tanea ha cobrado gran importanen cambio de decúbito, de pie y en cia.
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ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA
El gran problema que la radiografía puede solucionar es la diferenciación entre un tumor o una
ascitis. Por ascitis puede ser tomada una hidronefrosis gigante o
un gran quiste de ovario. Para ello
se utiliza un artificio consistente
en puncionar el quiste, retirar líquido e inyectar aire.
Si es una hidatosÍ8 aparece el
signo de los cantos rodados, llamado así porque por la visualización de las vesículas parecen las
piedras que emergen del agua en
los ríos.
En las ascitis, las asas intestinales flotan libremente y pueden
apreciarse, en la zona inyectada,
unas entrantes que son el borde
exterior de las asas. Un quiste de
ovario da, también, una zona clara
que le separa del hígado.
Otro artificio consiste en insuflar el colon, que adopta así una
posición invertida.
El hígado, en su cara posterior,
es extraperitoneal y por esto las
tumo raciones de cara posterior parecen retroperitoneales o, mejor,
pararrenales.
Como está suspendido por el ligamento falciforme, tiene un movimiento de balanza. Un aumento
de tamaño anterior hace descender el polo posterior y éste obliga
a descender el riñón derecho. De la
misma manera una tumoración renal, al levantar la cara posterior
hepáÜca, hace descender el borde
anterior.
Si clínicamente la tumoración es
fija hay que explorar primero duo-
279
deno y páncreas; si es móvil, estómago y colon.
En el estómago: mucosa y molde gástrico, cambiando el decúbito. El ventral es interesante porque en él se acentúan las tumora·
ciones retrogástricas. El co "on se
explora mediante enemas opacas.
La exploración del páncreas en
su diámetro anteroposterior se hace con la enferma en decúbito ventral y la radiografía de perfil con
dilatación gaseosa del estómago.
El diámetro latero lateral se explora rellenando el duodeno con pasta
opaca.
La radiografía de perfil puede
indicarnos un aneurisma de la aorta, por el desgaste que presentan
las vértebras en su cara anterior.
Los tumores intestinales producen altenciones orgánicas y funcionales extrínsecas.
Las tumoraciones para intestinales comprimen directamente las
asas. Si son intraperitoneales mantienen el uréter en su sitio.
Si son extraperitoneales despla-.
zan el ureter hacia ade)ante, hacia adentro y hacia afuera. Estas,
además, levantan el peritoneo en
tienda, de manera que aparecen
las asas desplazadas, pero no abolladas.
Si el duodeno está inmóvil, riñón y uréter afectados, las asas intestinales rechazadas centrífugamente, con el colon desplazado hacia arriba y hacia afuera enmarcando la tumoración, ésta, puede
ser un quiste de cola de páncreas,
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ANALES DE MEDICINA Y CIRr.JGíA
un quiste de mesenterio o un quiste
pediculado de ovario.
Cuando existen sobre el estómago y colon signos de aumento de
la celda esplénica, con el ángulo
duodeno-yeyuno en su sitio, la tumoración es intraperitoneal y puede asentar en bazo, cola de páncreas, gastro esplénico o ser un
quiste de ovario.
Las tumoraciones de ciego no lo
movilizan. Lo deforman, lo estenosan, pero no lo cambian de posición.
El segmento rectosigmoideo generalmente da. pocas tumoraciones.
Más bien da estenosis. El síndrome tumor es muy tardío. Algunas
veces el fecaloma puede simularlo.
En cambio, existe el tumor inflamatorio de fosa ilíaca izquierda o
perisigmoiditis.
La movilidad de esta zona no
nos permite descartar la neoplasia, porque cuando se fija ya ha
dado síntomas hemorrágicos y de
obstrucción.
Las tumoraciones de fosa ilíaca
derecha, procedentes de la pelvis,
elevan el ángulo íleo-cecal, horizontalizando el íleo, que desemboca en ángulo recto en el colon, abollado en el fondo, dando una imagen radiológica en «boina».
Puede sufrir, además, una movilización hacia atrás, si es un tumor intraperitoneal, y hacia adelante si se origina en el subperi-
toneo.
En fosa ilíaca izquierda, de la
misma manera, los subperitoneales desplazan hacia adelante el asa
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sle"ffioidea y los intraperitoneales
hacia atrás.
Tanto el ciego en la derecha, comoel sigma y el color¡, en la izquierda, pueden llegar a ser desplazados centrífugamente y aun
comprimidos contra la pared lateral, ya solos, ya acompañados de
asas intestinales enmarcando la
tumoración.
En las retroperitoneales es el
uréter desplazado el que bordeando el tumor lo dibuja.
Casi todas las tumoraciones fijas, retro o subperitoneales como
por ejemplo, un condroma o un
ósteosarcoma, se caracterizan por
su dureza. Si es menos dura, puede ser un paquete ganglionar y
pensar también en una linfogranulomatosis. Si pulsa, es un aneurisma, probablemente, de la ilíaca externa.
Los procesos de la vaina del
psoas obligan a la pierna a doblarse sobre el vientre y en rotación externa.
Hay que contar siempre con la
posibilidad de encontrar un riñón
pélvico, que ademá$ puede ser
único.
La radiografía simple con radiaciones blandas visualiza la ve·
jiga. Si se observa una sombra
retropúb ica y, por sonda, comprobamos la vacuidad vesical, pueden ser un útero gestante, un mioma o un quiste central. Existe la
tumoración s\ aparece una sombra
montada encima la vejiga deformada y separada de ella por una
zona clara.
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En los miomas aparecen, mu- tro, que permite la movilización
chas veces, calcificaciones en el del útero, aumentando con ello el
centro. En los quistes, en la peri- campo visual y pudiendo dislocar
feria.
el útero en la posición más conLa gestación se puede empezar veniente.
a visualizar del tercero al cuarto
En los grandes tumores tiene
mes.
poco interés, a no ser en los peEl diagnóstico diferencial entre diculados, si la movilización del
un embarazo y un quiste dermoi- tumor por el abdomen comporta la
deo puede hacerse a veces con una movilización del pediculado visuaradiografía de pie, si aparece el lizado~
signO' de Phemisther, consistente
En los pequeños tumores puede
en una estratificación en dos capas ser de utilidad para el diagnóstico
del contenido dermoideo, cosa que diferencial al poder comprobar la
naturalmente no sucede en el em- forma, tamaño, aspecto y color de
barazo.
la tumoración. La misma técnica,
Insuflando aire en la vejiga por
aplicada a la cavidad abdominal, o
contraste se obtienen imágenes laparoscopia, puede diagnosticar
mejores de la tumoración subya- tumores de hígado.
cente. La exploración radiológica
genito-pélvica puede hacerse por
Aortografía y flebografía
histero-salpingografía, insuflación
ascendente
rectosigmoidea y cistoureteroradiografía ascendente y descendenEstamos ensayando la aortogra~
te y con nenmoperitoneo en posifía
con resHltados no demasiado
Ción de Trendelenburg por vía abconcluyentes,
aun cuando al decir
dominal, vía vaginal y, si las tromde
MUCCHI, puede diagnosticar topas son permeables, por vía uterodas las tumoraciones abdominales.
salpingítica.
La técnica no es demasiado comLas radiografías se pueden reaplicada
y los peligros para la enlizar de frente y de perfil, y en
decúbito ventral, en decúbito dor- ferma mínimos, a pesar de la gran
aventura que parece puncionar la
sal y de pie.
aorta .
Culdoscopia
La flebografía ascendente, por
vía femoral, con un catéter que
La culdoscopia, la douglascopia lleva la sustancia contraste a la
o celioscopia vaginal y la celiosco- altura requerida, puede dar imágepia abdominal, han sido revalori- nes interesantes y las da con VALLS
zadas por PALMER, al efectuarlas SERRA Y JURADO, grandes investien posición de Trendelenburg y con gadores de pericia mundialmente
la ayuda de su sonda histeróme- reconocida.
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ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA
Laparatomía exploradora
FinaJmente, la laparatomía exploradora, tan justificada por una
duda exploratoria, por su· inocuidad actual, gracias a los grandes
recursos anestésicos, a' la buena
preparación preoperatoria y a las
incisiones estéticas, puede ser el
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mejor método exploratorio que nos
diga, de ser cierta la tumoración,
en qué parte del abdomen se en ..
cuentra. Y a la par de tratamiento
curativo. De ser una pseudo tumoración o bien una tumoración que
rebasa los límites de la operabili··
dad, tampoco la laparotomía, le
hará correr riesgos importantes.