SECRETARIA GENERAL DIRECCIÓN DE PROGRAMAS FEDERACION ESPAÑOLA DE MUNICIPIOS Y PROVINCIAS GUÍA MEDOTODOLÓGICA DE ELABORACIÓN DE PLANES MUNICIPALES DE SALUD CALLE NUNCIO, 8 28005 – MADRID TLF.: 91-364 37 00 FAX: 91-365 54 82 www.femp.es Redactores: Basoa Rivas, Germán. Ayuntamiento de San Fernando de Henares (Madrid) Bonet Granizo, Miguel Ángel. FEMP Calvo Sánchez, Antonio. Ayuntamiento de Salamanca. González Martínez-La Cuesta, Eduardo. Ayuntamiento de Murcia. Gómez Pérez de Mendiola, Francisco. Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz Iglesias García, Ricardo. Ayuntamiento de Madrid. Martínez Remírez, María Teresa. Ayuntamiento de Pamplona Rodríguez Fidalgo, Alfonso. Ayuntamiento de Oviedo Tor Palau, María Mercé. Ayuntamiento de Lleida. Coordinación: Bonet Granizo, Miguel Ángel. FEMP Página 2 de 78 Índice pág 1. Introducción ......................................................... 4 2. Concepto y Utilidad del Plan Municipal de Salud .................. 5 3. Principios en los que debe basarse un Plan ........................ 8 4. Criterios Metodológicos. .................................................. 11 5. Análisis de la Situación de Salud ......................................... 15 6. Proceso de Elaboración del Plan .......................................... 21 7. Elaboración de Programas. ................................................ 25 8. Adaptación del modelo a la tipología de ciudad ......................... 30 9. Indicadores ........................................................ 32 10. Evaluación del Plan Municipal de Salud ................................. 42 11. Articulación de los planes municipales de salud y los planes regionales ................................................................ 45 Página 3 de 78 12. El Modelo de Estrategia de Gestión: Calidad Total-Excelencia, en la Metodología de elaboración del Plan Municipal de Salud ............ 47 Anexo: Bibliografía ........................................................... 52 Página 4 de 78 1.- INTRODUCCIÓN En 1986, la OMS-EURO crea el proyecto Ciudades Saludables como una estrategia para alcanzar los objetivos de salud para todos en el año 2000. Por esas fechas se aprueba la Ley General de Sanidad y, un año antes, la Ley de Bases de Régimen Local que, obedeciendo el mandato constitucional, reordena el sector sanitario en nuestro país. Es en ese contexto donde Ciudades Saludables, que basa sus principios en la evolución de la demografía urbana y los factores determinantes de salud, encuentra en los municipios, por su cercanía (elemento de participación) y su multiplicidad de recursos (intersectorialidad), un marco teórico idóneo para realizar actividades de promoción de salud en la ciudad. Desde esa fecha el proyecto ha adquirido el carácter de movimiento, extendiéndose a los 5 continentes y adaptando su estrategia a los valores locales; citar como ejemplo la extensión del proyecto en el Pacífico bajo el nombre de "Islas Saludables". Página 5 de 78 En España "Healthy Cities" se ha desarrollado -al igual que en el resto de Europa- con altibajos, si bien el balance es positivo. La existencia de una Red Nacional, con más de 60 ciudades adheridas y la consolidación de las diferentes redes regionales, unido al impulso de la FEMP y al reconocimiento del Ministerio de Sanidad y Consumo, permite mirar con optimismo el futuro del proyecto. Desde este impulso surge la necesidad de confeccionar un documento metodológico de elaboración de Planes de Salud, adaptado a los medianos y pequeños municipios, ofreciéndoles una metodología sencilla que les permita redactar su propio Plan Municipal de Salud que, aprobado por el Pleno de la Corporación, signifique el compromiso del municipio de orientar sus acciones para convertirse en una Ciudad Saludable. Página 6 de 78 2.- CONCEPTO Y UTILIDAD DEL PLAN MUNICIPAL DE SALUD La planificación ha sido definida por Knox como "Un proceso a partir del cual pueden escogerse entre medios alternativos para la obtención de los fines deseados". Con relación a la salud, este mismo autor diferencia dos categorías: Planificación de la salud, que tiene por finalidad la modificación de todos o alguno de los factores determinantes de la salud y Planificación de la atención a la salud, referida esencialmente a los servicios de atención sanitaria, con el fin de optimizar su rendimiento. De estas dos categorías, por el marco jurídico y competencial existente en nuestro país, la planificación más propia del ámbito municipal es la de la salud, sin que ello suponga que un Plan Municipal de Salud no pueda incluir aspectos de atención sanitaria, en función de la necesaria cooperación interinstitucional para cumplir con el reconocimiento constitucional del derecho a la protección de la salud (art. 43 de la Constitución Española). Son múltiples las definiciones de planificación que podemos encontrar en la bibliografía; en lo que afecta a la salud, no empiezan a ser habituales hasta el último cuarto de siglo, cuando, entre otros aspectos, la Página 7 de 78 limitación de los recursos exige una metodología que permita introducir elementos de eficiencia y eficacia en la toma de decisiones. De cualquier forma, planificar no es sino adelantar los cambios en la dirección deseada. En nuestro caso esa dirección no puede ser otra que elevar el nivel de salud de nuestra población, lo que exige en principio definir el concepto SALUD, ya que, como veremos en capítulos posteriores, todo proceso de planificación exige conocer el punto de partida (ANÁLISIS DE SITUACIÓN) para poder observar (EVALUAR) si las actuaciones realizadas (PROGRAMAS) han cumplido nuestros propósitos de cambio. Pero planificar es también convencer, es establecer prioridades, es asignar recursos (humanos y materiales), es en suma, una herramienta que permite ordenar la toma de decisiones y, finalmente, dotarla de un espacio temporal. Pero todo ello, con ser necesario, no es suficiente. Un Plan Municipal de Salud, en el concepto de Ciudades Saludables, debe obligatoriamente contar con la PARTICIPACIÓN CIUDADANA, que debe ser activa, continua y capaz de aglutinar el mayor número de colectivos de la ciudad, implicándose tanto en la información, que permite recoger sus aportaciones, como en el desarrollo de las acciones que se pongan en marcha. Página 8 de 78 Por otra parte, desde la publicación del Informe Lalonde y el conocimiento que aporta sobre los factores determinantes de la salud (Fig. 1), las actuales competencias municipales nos ofrecen los elementos principales que, sin renunciar a los demás, deben configurar las estrategias y los objetivos generales de todo Plan Municipal de Salud. Contribución potencial a la reducción de la mortalidad Gastos en salud Biología humana Entorno Estilo de vida Biología humana 27% Sist. de cuidados 90% Entorno 19% Sist. de cuidados 11% 1,5% 1,6% 7,9% Estilo de vida 43% Figura 1: Adaptado de “La planificación sanitaria” (Pineault-Daveluy) La intervención sobre los estilos de vida, así como los factores del entorno (medioambientales) serán inexcusables en los contenidos del documento, apoyados en los elementos que deben caracterizar al mismo: la INTERSECTORIALIDAD. Página 9 de 78 Por último, la coherencia del Plan exige que esté en consonancia con sus referentes regionales, nacionales y supranacionales. A modo de conclusión, podemos decir que el Plan de Salud debe significar un "contrato" entre la corporación y los ciudadanos, contrato dinámico y capaz de cumplir con su objetivo: elevar su nivel de salud. Por todo ello, podemos definir Plan Municipal de Salud como el contrato dinámico, impulsado por la voluntad política establecido entre la Corporación Local y los ciudadanos, orientado hacia el objetivo de elevar el nivel de salud en el Municipio, resultado de un proceso de planificación, formulado comunitaria, coordinación sobre los principios interinstitucional, de participación intramunicipal e intersectorialidad, con intervención sobre los estilos de vida y los factores medioambientales y centrado en la promoción y protección de la salud y la prevención de las enfermedades, en definitiva, sobre los determinantes de la salud. Página 10 de 78 3.- PRINCIPIOS EN LOS QUE DEBE BASARSE UN PLAN Los principios en los que debe basarse un plan son los siguientes: PARTICIPACION COMUNITARIA. Esta participación debe tener una serie de características: Debe darse desde el inicio y llegar hasta el final del proceso de planificación. Debe contar con un diseño adecuado de los órganos de participación, que respete la representación y tienda a ser equilibrado. Debe ser activa y de calidad, no se trata de acumular sillas alrededor de una mesa. No ha de ser solo un proceso de legitimación de las decisiones ya tomadas. No ha de suplir a los técnicos, es preciso delimitar las labores de cada uno según su grado de competencia. Debe fomentar la corresponsabilidad de los ciudadanos. El diseño y el resultado de la ciudad es una labor y una responsabilidad de todos, no sólo de los gobernantes. En definitiva el plan ha de ser no sólo un plan para la ciudad sino un plan de los ciudadanos. Página 11 de 78 COORDINACION Se entiende que el plan es sólo una manera de aunar esfuerzos y voluntades en la búsqueda de una mayor calidad de vida, por esto: Ha de ser no sólo un instrumento de coordinación, sino de convergencia en la consecución de los objetivos comunes. Debe atender a la coordinación intramunicipal, el plan no es del departamento de salud sino del Ayuntamiento, y en última instancia de la ciudad. Debe contemplar la coordinación interinstitucional. Debe prever el encuentro con la sociedad civil. NORMALIZACIÓN La normalización ha de ser de tal manera que: Debe proponerse el funcionamiento de las estructuras existentes antes de diseñar nuevos elementos. Ha de tender a establecer redes que puedan servir a la totalidad de los ciudadanos, sin contribuir a la exclusión de estos. DINÁMICO Página 12 de 78 Ha de prever instrumentos que le permitan evolucionar, debe tener previsto instrumentos y plazos para su revisión. PLANIFICADO La Planificación ha de caracterizarse por: Partir del análisis de la situación. Tener objetivos medibles. Tener sistemas de evaluación y redefinición del plan. CONTAR CON APOYO POLÍTICO, LIDERAZGO Y LA DOTACIÓN ECONÓMICA QUE SE CONSIDEREN SUFICIENTE. ELEMENTO INTEGRADOR. Ha de ser un instrumento que evite la exclusión de los ciudadanos y que considere a la persona como un todo integral PLANIFICACIÓN TERRITORIAL Teniendo en cuenta la existencia de planificaciones en ámbitos territoriales superiores. Página 13 de 78 CARÁCTER GLOBALIZADOR CARÁCTER INTERSECTORIAL PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD Concediendo gran importancia a la promoción y protección de salud, como fundamental en el desarrollo de una ciudad saludable. POTENCIAR LA INVESTIGACIÓN Y LA UTILIZACION DE MODELOS TEÓRICOS CONTRASTADOS. Página 14 de 78 4.- CRITERIOS METODOLÓGICOS El proyecto de Ciudades Saludables nos aporta a los municipios una metodología de trabajo concreta, que no es otra que el ya tradicional ciclo de planificación, integrado por una serie de etapas consecutivas, que deben seguirse del modo más sistemático posible y que básicamente son las siguientes: Análisis de la situación (Diagnóstico de Salud) Establecimiento de prioridades Determinación de objetivos Establecimiento de programas y actividades Ejecución Evaluación y nuevo análisis En la elaboración de un Plan de Salud podemos tener en cuenta el R.D. 938/1989, de 21 de julio, por el que se establece el procedimiento y los plazos para la formación de los planes integrados de salud, y el documento "Desarrollo de los contenidos mínimos de los planes de salud", aprobado en la sesión plenaria de 17 de diciembre de 1990 del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. También, en la elaboración de un Plan Municipal de Salud, en el contexto de Ciudades Saludables, puede resultar de mucha utilidad el Documento Página 15 de 78 nº.-2 de la Red Española de Ciudades Saludables "Planes Municipales de Salud", editado por la FEMP en 1991, que es el punto de partida del presente documento. Esta metodología de trabajo que es el Plan Municipal de Salud, debe basarse en los principios que inspiran el proyecto Ciudades Saludables: Voluntad política de desarrollarlo, participación comunitaria, coordinación interinstitucional e intramunicipal, intersectorialidad y centrado en la promoción y la protección de la salud. La voluntad política de desarrollar y ejecutar un Plan de Salud, al igual que con el Proyecto Ciudades Saludables en el que se enmarca, mas que un principio, debe ser considerado un requisito previo. Sin ella, el esfuerzo técnico o comunitario difícilmente encontrarán un camino de actuación. La participación comunitaria debe darse en todo el proceso del Plan, adecuándose el modelo de participación a lo que podemos denominar “cultura participativa del municipio”. Diversas son las fórmulas para la participación ciudadana, pero la más adecuada será aquella que mejor funcione en cada municipio concreto, no debiéndose determinar un modelo fijo para la elaboración de un Plan de Salud. En todo caso, sea cual sea el método que se articule para la participación, esta debería darse en todos los pasos del Plan: Página 16 de 78 Análisis de la situación (Diagnóstico de Salud). Si bien parece un trabajo técnico, las aportaciones comunitarias pueden darse en forma de recomendaciones o de conclusiones a partir, no sólo de los datos concretos, sino también desde el conocimiento grupal que se tiene del municipio y de las experiencias colectivas que surgen en la ciudad. Establecimiento de prioridades y determinación de objetivos. La implicación ciudadana en la consideración de cuáles son los problemas prioritarios a solucionar y los objetivos más importantes a conseguir, fundamentalmente en materia de promoción y protección de la salud y en la prevención de la enfermedad, es el mejor elemento para conseguir que el Plan sea un instrumento de mejora de la salud en manos de los ciudadanos Establecimiento de programas y actividades. Si bien es un trabajo de naturaleza técnica y profesional, su aprobación y aceptación debe ser política y ciudadana, para posibilitar el apoyo institucional y la implicación ciudadana en la ejecución de los mismos Evaluación y nuevo análisis. Completar el proceso de planificación no sólo debe requerir un trabajo de evaluación técnica, sino también someter el trabajo realizado a la valoración ciudadana La coordinación interinstitucional es una necesidad, al ser distintas las administraciones que tienen competencias con relación a los factores Página 17 de 78 determinantes de la salud; tan solo a modo de ejemplo, citar que no es admisible realizar actividades de Educación para la Salud dirigidas a escolares, sin contar con los colegios del municipio. Por otra parte, considerando la estructura departamental de los Ayuntamientos y el reparto de las funciones, también se hace necesario establecer mecanismos de coordinación intramunicipal; también y sólo a modo de ejemplo, no podemos pensar en construir entornos saludables sin contar con los servicios municipales encargados de las infraestructuras de los servicios. Otro de los principios fundamentales es el abordaje intersectorial de los problemas de salud. Los complejos y acelerados cambios sociales a los que asistimos, hacen cada día más necesario la concurrencia de distintos sectores y de un amplio espectro de profesionales que precisan entender la complejidad de los problemas de salud. Por ello, para ser capaces de aportar soluciones, toda vez que los problemas de salud dependen esencialmente de factores sociales, comportamentales y ambientales, requiere un abordaje interprofesional e intersectorial. Centrada en la Promoción y en la Protección de la Salud, ámbito competencial más específico y propio de los Ayuntamientos. En 1998, la 51 Asamblea de la OMS aprobaba la Declaración Salud Para Todos XXI, que establecía dos metas principales: promover y proteger la salud y reducir la incidencia de las principales enfermedades y lesiones. La Página 18 de 78 aportación de un plan municipal de salud a los objetivos de Salud XXI, por su marco competencial, debe centrarse en la primera meta. Por su especial trascendencia, y por ser competencia municipal, el Plan de Salud deberá contemplar los aspectos relacionados con los derechos de los consumidores y usuarios que hagan hincapié en la Salud de éstos. El Proyecto de Ciudades Saludables permite una flexibilidad y adaptabilidad que lo hacen aplicable a muy distinto tipo de municipios. Ello es así porque funciona sobre unos principios y unos requisitos mínimos, con la finalidad de posibilitar una línea de trabajo de mejora continua de la salud y el desarrollo sostenible. En este contexto de Ciudades Saludables, un Plan Municipal de Salud es de una gran utilidad porque es una herramienta flexible y adaptable a cada municipio, un instrumento que manejado desde y por la comunidad (participación) y desde y por todos los sectores afectados (intersectorialidad y multidisciplinariedad), puede permitir la mejora de la salud y la calidad de vida dentro de un desarrollo sostenible que no compromete las generaciones futuras. La importancia de un Plan Municipal de Salud, desde el Proyecto de Ciudades Saludables, estriba en ser la concreción local adaptada a la realidad concreta de cada municipio, de una metodología de trabajo para la mejora continua de la salud. Página 19 de 78 La importancia de un Plan Municipal de Salud no está en ser un documento técnicamente perfecto, sino en ser un documento elaborado y asumido de manera intersectorial y participada por la ciudadanía. En un Plan Municipal de Salud, lo importante es tanto alcanzar unos objetivos como resolver los problemas de y con la población. Los esfuerzos deben realizarse para lograr los objetivos, pero en la comprensión de que éstos nos señalan el camino o el rumbo a seguir en la resolución de problemas, tanto como el lugar donde hay que llegar. Página 20 de 78 5.- ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE LA SALUD CONCEPTO Podemos definir el análisis de salud como el instrumento que utilizamos para determinar los problemas y necesidades de salud de la población. Esta determinación de necesidades va más allá de la identificación de los problemas de salud: requiere también un análisis de los servicios y de los recursos disponibles. En esquema, un diagnóstico de salud nos debe informar y analizar los siguientes aspectos: Factores determinantes o condicionantes de la salud Estado de salud de la población Recursos existentes a disposición de la población METODOLOGIA En el análisis de salud podemos establecer las siguientes fases: 1.- Designación de un coordinador y constitución de un grupo de trabajo técnico. Página 21 de 78 2.- Preparación, diferenciando: Determinación de la información a obtener sobre los factores de salud y sobre el estado de la población. La información estará integrada por una serie de datos cuantitativos y cualitativos, numéricos o descriptivos, sobre los que hay que tener en cuenta varios aspectos: la naturaleza del dato elegido (nacimientos, servicios, ruidos, economía…), el propósito (cada dato debe tener un motivo, no es deseable recoger más datos de los necesarios), la fuente (debe ser la más segura y legítima) y la realidad del dato (en la medida de lo posible se debe trabajar con datos reales mas que con estimaciones, aproximaciones o apreciaciones). Recopilación previa de la información existente y disponible. Realización del listado de datos a recoger y de un listado de fuentes agrupados o clasificados por los datos generales del municipio, datos de la población, datos económico-sociales, medioambientales, de saludenfermedad de las personas, de hábitos y estilos de vida, de recursos sanitarios y de recursos sociales. 3.- Elaboración, segmentada en: Recogida de información disponible y contraste entre las distintas fuentes. Página 22 de 78 Recogida de información no disponible mediante diversas técnicas: entrevistas, grupos de expertos, encuestas, inspecciones, etc. Elaboración de tablas, cuadros, mapas o descripción, de acuerdo con la clasificación de los datos 4.- Análisis de la información obtenida y comparación de los datos, comparación con datos anteriores del municipio, con datos de ámbito supramunicipal y/o con un modelo teórico. Descripción de los problemas de salud encontrados en cada apartado de la clasificación realizada y/o en listado específico 5.- Redacción del documento y elaboración de conclusiones y recomendaciones Página 23 de 78 Coordinador Designación Grupo de trabajo técnico Preparación Recopilación previa información existente disponible Recogida de de la y información disponible en diferentes fuentes Elaboración Recogida de información no disponible mediante: entrevistas encuestas inspecciones ... Análisis de la información obtenida y comprobación de datos Datos Recogidos Redacción documento Elaboración conclusiones Recomendaciones Página 24 de 78 GUÍA PARA EL ABORDAJE: La variabilidad existente en el ámbito municipal hace necesario flexibilizar cualquier metodología de elaboración de un Análisis de Salud para adecuarla a lo realmente necesario en la metodología de trabajo del proyecto de Ciudades Saludables (el tradicional ciclo de planificación): analizar la situación para tener un punto de partida en el desarrollo del proyecto en cada municipio, con la finalidad de comprobar que se trabaja en un proceso de "mejora continua". Actuaciones mínimas a tener en cuenta: Metodológicas 1.- Designación de un coordinador 2.- Preparación: 1. Recopilación previa de la información existente y disponible 3.- Elaboración: Recogida de información disponible en fuentes municipales del área de salud y de la Diputación o Comunidad Autónoma Página 25 de 78 Recogida de información no disponible mediante la asunción de un grupo vecinal como grupos de expertos 4.-Análisis de la información obtenida y comparación de los datos mediante debate vecinal en una estructura de participación. 5.-Redacción de un documento que contenga los datos recogidos y la elaboración de unas conclusiones y recomendaciones Datos mínimos a recabar 1.- Datos generales del municipio Ubicación en la geografía de la provincia Superficie del municipio en kilómetros cuadrados Datos geográficos relevantes Núcleos de población y distancias Tipo de comunicaciones y medios de transporte 2 - Datos demográficos y socioeconómicos: Población total por edad y sexo Crecimiento intercensal Relación de dependencia global, de 0-15 años y de 65 y más años. Número total de nacidos vivos anuales Página 26 de 78 Número total de fallecimientos anuales por edad y sexo Descripción de las riquezas naturales y de los tipos de actividad económica Población activa Número de analfabetos por sexo Variaciones de población de carácter estacional 3 - Datos medioambientales: Consumo de agua potable Viviendas conectadas a red de agua potable Alcantarillado Viviendas conectadas al alcantarillado Tipo de depuración de aguas residuales Recogida de basuras y tipo de eliminación Existencia de reciclaje de vidrio y papel Existencia de problemas de contaminación por formas de energía y descripción Existencia de problemas de contaminación por materia y descripción 4.- Datos del estado de salud: Número total de muertes por edad y sexo. Intentar conocerlas por causa Morbilidad por EDO Página 27 de 78 Número registrado de accidentados de todo tipo. Si es posible, recoger los laborales, los de tráfico y los domésticos. Número de discapacitados Situación vacunal 5.- Recursos sanitarios y sociales: Descripción de la atención sanitaria (primaria, hospitalaria y urgente). Pública y privada Número de médicos en el municipio y en la zona básica Número de enfermeras en el municipio y en la zona básica Número de consultas de medicina y enfermería en la zona básica Existencia de actividades de EpS. Descripción Número de centros escolares Número de asociaciones y tipo Número de centros de mayores Servicios Sociales Equipamiento deportivo Página 28 de 78 6.- PROCESO DE ELABORACIÓN DEL PLAN Para la elaboración y ejecución del Plan Municipal de Salud se debe designar un coordinador, preferentemente el mismo que lo inicio al coordinar el Diagnóstico de Salud y un grupo de trabajo técnico. Todas las etapas deben estar impregnadas de apoyo político y ser realizadas dentro de una dinámica de participación comunitaria. El punto de partida del trabajo de elaboración del Plan debe ser el apartado de Conclusiones y Recomendaciones del Diagnóstico de Salud. Este apartado debería ser sometido a debate, contrastado con los ciudadanos, mediante el mecanismo de participación que exista en el municipio relacionado con el Proyecto Ciudades Saludables. Ello con el convencimiento de que, desde el conocimiento grupal que se tiene del municipio y de las experiencias colectivas que surgen en la ciudad, la opinión y la concepción que tienen los ciudadanos, también nos informan sobre la realidad y sobre las necesidades existentes. Por otra parte, la participación ciudadana incorporada a un documento aparentemente tan técnico como el de Conclusiones y Recomendaciones del Diagnóstico de Salud, puede conseguir un doble objetivo: Página 29 de 78 Ser ampliado con problemas de salud sentidos, pero no detectables o infravalorados por los datos objetivos, pero que pueden constituir problemas sociales Posibilitar la implicación ciudadana en el resto de las etapas del Plan y de manera especial en su ejecución, en aquellos aspectos, actividades o programas que estén dirigidos o que tengan como actores los propios ciudadanos El siguiente paso en la elaboración del Plan es el establecimiento de prioridades, que debe tener en cuenta, no sólo aquellos problemas detectados que puedan considerarse de una mayor magnitud para la salud de la población, sino también aquellos que sean más sentidos como tales por los ciudadanos y que sean planteados como prioritarios por las estructuras políticas municipales. En definitiva, las prioridades que se establezcan para un Plan Municipal de Salud, en el marco de Ciudades Saludables, no deben ser meramente técnicas. Al priorizar los problemas, conviene ya tener presente dos aspectos relacionados con la factibilidad de su solución. Uno es la viabilidad y factibilidad de intervención en el ámbito local: considerar prioritario un problema que no tiene solución o que, con el actual nivel de conocimientos, no se conoce la solución, puede resultar perjudicial para la credibilidad del Plan y del proyecto. Otro, es el contemplar los recursos existentes para abordar el problema y/o la posibilidad real de implementación de los mismos. Página 30 de 78 Para el establecimiento de prioridades, así como para la determinación de objetivos, existen diversos métodos que pueden ser utilizados por el coordinador y/o por el grupo de trabajo técnico. En determinados casos, por ejemplo si el número de problemas que se han considerado resulta numeroso, conviene agrupar los problemas que puedan estar relacionados, de manera tal que esa agrupación nos puede facilitar la posterior elaboración de los objetivos. Es necesario insistir en que la implicación ciudadana en la consideración de cuáles son los problemas prioritarios a solucionar y los objetivos más importantes a conseguir, fundamentalmente en materia de promoción y protección de la salud y en la prevención de la enfermedad, es el mejor elemento para conseguir que el Plan sea un instrumento de mejora de la salud. La determinación de objetivos es una de las etapas más importantes de la elaboración del Plan, puesto que en definitiva se trata de decidir qué se va a hacer y hacia dónde se quiere ir en el periodo de vigencia que se determine para éste. Por ello, en el proceso para determinar los objetivos, la actitud fundamental que debe tener el colectivo implicado en la elaboración del Plan es la de la búsqueda del consenso político, ciudadano y técnico, tanto sobre el propio contenido de los objetivos como sobre el procedimiento que se emplee. Página 31 de 78 Los objetivos deben estructurarse en objetivos generales y en objetivos específicos. Los objetivos generales, que englobarán varios objetivos específicos, salvo excepciones, deberán intentar contemplar los objetivos de Salud Para Todos XXI y estar dirigidos a los problemas, agrupados y priorizados, pero de una manera globalizadora. Los objetivos generales nos deberán señalar hacia dónde pretendemos ir, aunque en el periodo de vigencia del Plan no sean alcanzables. Los objetivos específicos harán referencia a los problemas concretos que pretendemos solucionar o evitar que ocurran. Lo óptimo es que sean cuantificables, medibles, aunque sea de una forma indirecta, pero no siempre esto resulta factible por la propia dinámica de elaboración participada, de manera tal que si medirlos supone mayor esfuerzo que las actividades para alcanzarlos, simplemente no se van a realizar. En estos casos conviene determinar un indicador de fácil obtención, que nos aporte una aproximación de si las actividades están enfocadas al objetivo o de la evolución del problema que se pretende solucionar. Tan sólo a modo de ejemplo se recoge a continuación un grupo de problemas priorizados, un objetivo general y sus correspondientes específicos: Página 32 de 78 Problemas priorizados: 1. Dificultades de convivencia y de adaptación social con minorías étnicas e inmigrantes 2. Problemas de escolarización y de enfermedades en niños inmigrantes 3. Problemas de salud y de relación social con grupos marginados 4. Paro juvenil, femenino y de larga duración 5. Discapacidades físicas y psíquicas 6. Falta de atención socio-sanitaria en ancianos Agrupación de los problemas: Desigualdades sociales y de salud Objetivo general: Reducir las desigualdades en salud entre distintos grupos de población (Objetivo de SPT XXI) Objetivos específicos: 1. Promover y proteger la salud de colectivos inmigrantes y minorías étnicas 2. Fomentar la convivencia intercultural con los colectivos de inmigrantes y minorías étnicas. 3. Favorecer la inserción social de los colectivos menos favorecidos económicamente. 4. Promover el acceso al empleo a través de la Oficina de Desarrollo Local. 5. Contribuir a la inserción social de las personas con discapacidades. Página 33 de 78 6. Promover un envejecimiento activo y saludable y un mayor aprovechamiento de recursos socio-sanitarios en el colectivo de las personas mayores Tras la determinación de los objetivos, se procede al establecimiento de los proyectos, los programas y las actividades que pretenden alcanzar, total o parcialmente un objetivo específico concreto. Cada objetivo puede intentar lograrse con uno o más programas, a la par que un programa puede estar dirigido a más de un objetivo. Continuando con los ejemplos: también hemos priorizado como problema “inadecuados hábitos alimentarios en la población escolar”, que lo hemos agrupado en “problemas de salud relacionados con los hábitos y estilo de vida”, estableciendo como objetivo general “Reducción de enfermedades no transmisibles” (Objetivo de SPT XXI) y como específico “Promover hábitos saludables en niños y jóvenes”. Un programa de Promoción de Salud en la Escuela, donde nos encontramos con población de diferentes orígenes étnicos y geográficos, estará dirigido a este objetivo específico, pero también al precitado “Promover y proteger la salud de colectivos inmigrantes y minorías étnicas”. Si bien el establecer programas, proyectos y actividades en función de los objetivos, es un trabajo con un importante peso técnico y Página 34 de 78 profesional, su aprobación y aceptación debe ser política y ciudadana, para posibilitar el apoyo institucional y la implicación ciudadana en la ejecución de los mismos. La evaluación y los programas del Plan son abordados en capítulos posteriores. Página 35 de 78 7.- ELABORACIÓN DE PROGRAMAS Una de las fases más importantes e interesantes dentro del proceso de planificación es la elaboración de programas. La programación supone la concreción de forma ordenada de lo que queremos hacer. La elaboración de programas es una aproximación a la realidad sobre la que queremos intervenir. Supone la fase decisiva en la que una idea o la línea estratégica de un plan pueden empezar a convertirse en realidad. Es sin duda el momento en que muchas ilusiones se plasman en el papel y empiezan a percibirse como un proyecto útil. El diseño de un programa de salud es el resultado de la decisión de trabajar en algo que debe ser definido previamente. Un programa bien elaborado es un paso necesario para poder garantizar aspectos tan importantes como la pertinencia, la eficacia o la eficiencia de dicho programa. Constituye igualmente una herramienta básica para describir las actuaciones que realizamos y para intercambiar información y colaboraciones con otros profesionales de la salud. Página 36 de 78 PROGRAMA DE SALUD Pineault define un programa de salud como “un conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y servicios, realizados simultánea o sucesivamente con los recursos necesarios y con la finalidad de alcanzar objetivos determinados, en relación con problemas de salud precisos y ello para una población definida”. La planificación por programas es un método que intenta ajustar los recursos a las necesidades y que ordena el desarrollo de las actividades encaminadas al logro de unos objetivos. El método de planificación por programas conlleva: El punto de partida es el estado de Salud del Colectivo Diana. Metodológicamente es importante disponer de un diagnóstico de salud previo de la población sobre la que pretendemos intervenir. Es necesario al menos conocer los problemas del colectivo diana e imprescindible tener información específica sobre el problema que queremos abordar. A través del programa aseguraremos la adecuación entre las necesidades y los recursos disponibles. La intersectorialidad en la elaboración del programa enriquece la redacción del programa y abre las puertas a objetivos y actividades que Página 37 de 78 desde las diferentes aportaciones de diversos profesionales completan el diseño. Es imprescindible conocer las características del colectivo diana sobre el que actuaremos, favorecer su participación y recoger aquellas aportaciones que finalmente suelen hacer más operativas las intervenciones. SITUACIÓN DE PARTIDA La identificación de los problemas de salud es el punto de partida de los programas. Para ello dispondremos de información técnica sobre el estado de salud de la comunidad. Esto supone disponer de información sobre unos indicadores de partida que pueden ser: Factores de riesgo de enfermedades. Indicadores de morbilidad y mortalidad. Hábitos de vida. Percepciones y demandas. Disponer de información sobre estos indicadores es preciso para conocer necesidades y carencias así como para establecer prioridades de actuación. Página 38 de 78 Un buen diagnóstico previo es importante para determinar la pertinencia de los programas, pero además es una buena oportunidad para disponer de indicadores cuya tendencia en el tiempo será un necesario instrumento de evaluación. Muchas iniciativas y programas se ponen en marcha sin conocer la situación de partida, en cuyo caso solo será posible evaluar el proceso, pero no los resultados del mismo. Tal y como veremos a continuación, a la hora de establecer los objetivos, el resultado de la cuantificación del problema es referencia obligada. FASES EN LA PLANIFICACIÓN DEL PROGRAMA. 1. Establecer los objetivos de salud generales y específicos. 2. Determinación de actividades. Es importante que cada objetivo específico tenga asignada la actividad o actividades que estén previstas desarrollar para su logro. Ninguna actividad debe quedar descolgada de los objetivos específicos. Dependiendo de las características de los objetivos, variarán el tipo de actividades. Un programa de salud puede incluir actividades de: Página 39 de 78 Promoción de salud, como educación para la salud tanto individual como grupal. Protección de la salud y sanidad ambiental. Prevención de enfermedades, como por ejemplo vacunaciones. Prevención secundaria: diagnóstico precoz de patologías. Asistencia o rehabilitación. Promoción de la participación comunitaria. Formación, docencia e investigación. En el momento de determinar las actividades tendremos en cuenta factores como: La capacitación técnica para desarrollarlas. Eficiencia prevista (relación entre el esfuerzo a realizar y resultados que esperamos obtener). Disponibilidad de recursos. Valorar la accesibilidad de la población a las actividades. Debemos de ser conscientes que en el desarrollo del programa se requiere cierta flexibilidad que nos permita adaptar las actividades programadas a situaciones no previstas. Como ejemplo se puede aportar: Página 40 de 78 Elaboración de un material didáctico sobre el desayuno para el profesorado, que sea la base de sesiones teórico-prácticas a desarrollar en los Centros Escolares. Realización de sesiones didácticas teórico-prácticas por parte del profesorado de la E.S.O. sobre las características del desayuno adecuado desde el punto de vista nutricional. 3. Determinación de recursos. Cuando se realiza la previsión de recursos se debe de estar garantizando el desarrollo de las actividades. Se pueden agrupar en: Recursos humanos. Especificaremos el número de personas, su cualificación profesional, tiempo de dedicación y duración de la colaboración. Recursos materiales: materiales a utilizar, locales, equipamientos. Recursos económicos: presupuesto para la realización de las actividades, fuentes de financiación. Como es lógico, cada actividad debe tener asignados unos recursos, tanto humanos, materiales, como económicos. 4. Establecimiento de sistemas de registro-información. Página 41 de 78 Otro aspecto de suma importancia es establecer cuál va a ser el sistema de registro de información que nos sea útil en el desarrollo del programa. En definitiva se trata de establecer el sistema de obtener datos sobre la evolución de los indicadores que permitan la monitorización y la evaluación del programa. 5. Programación operativa. Se trata de la fase en la que se planifican aquellos aspectos más operativos e inminentes a la puesta en marcha del programa. En esta fase se establecen los objetivos de proceso. Estos objetivos definen el grado de cumplimiento de las actividades previstas para el logro de los objetivos específicos en salud vistos anteriormente. Por ejemplo, a lo largo del año 2004, 30 aulas de E.S.O. realizarán 4 sesiones didácticas sobre el desayuno idóneo desde el punto de vista nutricional. También es necesario establecer las correspondientes responsabilidades de cada una de las actividades, así como establecer el marco de coordinación para el desarrollo del programa. Página 42 de 78 En esta fase se concreta la gestión de los recursos y de las actividades, elaborándose un cronograma de actividades en el que quede reflejada cronológicamente la previsión de desarrollo de cada una de ellas. Página 43 de 78 8.- ADAPTACIÓN DEL MODELO A LA TIPOLOGÍA DE CIUDAD Los planes de salud son instrumentos de política sanitaria que, en el marco de los objetivos del sistema sanitario, establecen las orientaciones del sistema, identifican los problemas y necesidades prioritarios, definen las áreas de actuación y orientan las estrategias de intervención. El modelo considerado más apropiado de plan de salud es el que establece lazos de interacción de la organización con su entorno. La planificación que no tiene en cuenta las necesidades de la población, sino que sólo tiene en cuenta los recursos, está condenada al fracaso. En múltiples ocasiones se ha reiterado la idea de que la característica que mejor define la vida municipal es la diversidad. Un municipio puede ser muy variable en su tamaño, desde los pequeños de unos cientos de habitantes a las megápolis, en su naturaleza rural o urbana, en su actividad industrial o agrícola y hasta en su situación socio-económica. Evidentemente todos estos factores van a influir en la determinación de sus objetivos así como en el diseño de sus estrategias, aunque no es menos cierto que la Salud es un bien al que aspira todo ciudadano, independiente de su origen. Las obligaciones competenciales al respecto incumben a todos los municipios. De cualquier modo, al ser la Salud algo que viene determinado por el entorno y manifestar éste unas claras sinergias con el estilo de vida, el reconocimiento y la comprensión de dicho entorno permite comprender sus relaciones con los ciudadanos, y concretamente su influencia sobre sus niveles de salud, facilitando la visualización de las medidas a adoptar para mejorar éstos. A este respecto, los problemas de desagregación y comparabilidad territorial, la actualización de la información o las nuevas necesidades de datos sobre efectividad y factibilidad de las intervenciones, no están resueltos. Además, siguen sin respuesta preguntas como: ¿se han escogido adecuadamente los indicadores? y lo que no es lo mismo, ¿existen los indicadores adecuados?. Página 44 de 78 En este sentido, la cognición ambiental y del paisaje urbano, sus plazas, calles, alumbrado, enlaces (virtuales y reales), crecimiento, comercio, espacios monumentales, transporte, mensajes visuales, colectividades sociales y sus relaciones de integración son, factores que no deben faltar en la determinación de su nivel de Salud. Así pues en el desarrollo de un Plan de Salud se habrá de recoger las peculiaridades de cada municipio, investigando los aspectos diferenciales que puedan existir entre las mismos, con relación no sólo a los problemas de salud, sino también con los recursos disponibles para poner en marcha las intervenciones que habrán de dirigirse a resolver los problemas de salud identificados. También debemos considerar que es necesario elaborar un nuevo conjunto de datos de inversión por indicadores de salud. Todavía existe una escasez de indicadores de salud/salutogénicos (diferentes de los indicadores de enfermedad/patogénicos) utilizados en el ámbito local. Estos indicadores deben incluir medidas relativas a los determinantes de la salud y a los activos para ella. Los gobiernos locales deberían publicar análisis regulares acerca de los progresos en el mejoramiento de la salud y en el desarrollo social y económico, donde se presenten comparaciones con indicadores claros de éxito. Debemos también incluir análisis de la situación actual de nuestros municipios en los siguientes temas: evolución de la población en los últimos años, mortalidad, morbilidad, factores determinantes de la salud y recursos disponibles. Página 45 de 78 9.- INDICADORES Entre las prioridades actuales en salud pública de la UE está mejorar la información en salud pública y establecer unos determinantes de la salud. Los Indicadores, nos ayudan a comprender mejor similitudes y diferencias y nos ayudan a establecer prioridades en Salud Pública y evaluar el éxito o fracaso de las actividades. Son, por tanto, también una guía útil de información de Salud Pública en nuestras ciudades. De entre todos ellos, nos centraremos en los Indicadores de Ciudades Saludables de la OMS de 1995 y en los de Megapoles (Red de Salud Pública de capitales de la UE) de 1998 al ser los que se han confeccionado pensando en las ciudades, sin despreciar alguna información que se pueda obtener de los demás. Aunque sería interesante mostrar en este capítulo, el método de cálculo de cada uno de los indicadores, para ayudarnos a comprobar la dificultad de su consecución, el espacio que nos llevaría excedería enormemente de lo que se pretende, existiendo la posibilidad de poder acceder a ellos a partir de la bibliografía existente, una vez se decida sobre que indicadores se va a trabajar. Página 46 de 78 OBJETIVOS DE LOS INDICADORES Proporcionar una descripción de la salud de la ciudad. Proporcionar una base de datos de información para hacer comparaciones en el tiempo. Identificar los indicadores que mejor distinguen las diferencias entre las ciudades. Comparar y contrastar ciudades teniendo en cuenta las diferencias socioeconómicas y culturales entre países de la misma región. Identificar asociaciones entre indicadores seleccionados. Proporcionar un comentario sobre los puntos fuertes y las limitaciones de los indicadores. METODOLOGIA La Organización Mundial de la Salud lanzó a 47 ciudades europeas un cuestionario, que intentaba recoger 53 Indicadores de: Salud, Servicios de Salud, Medioambientales, Socio-económicos y de Información General Para cada indicador, el cuestionario contenía: Definición, método de cálculo, valor del indicador y unos comentarios del mismo. Página 47 de 78 La Metodología empleada en Megapoles hizo mucho hincapié en “el proceso” de recogida de datos, es decir: Identificar contactos claves en cada ciudad para recoger los datos Comprobar las fuentes de datos existentes Identificar indicadores / conjuntos de datos claves Consolidar y analizar los datos devueltos Comprobación y notificación FUENTES DE DATOS EXISTENTES Entre los distintos estudios y bases de indicadores, existentes en la literatura, destacan: Indicadores Sanitarios OCDE Indicadores Ciudades Saludables OMS Indicadores Eurostat (Regio) Indicadores Grupo Pompidou Consejo Europa y European Drugs Research for Man & Environment del Instituto Nacional Salud Pública y Medioambiente de Bilthoven Indicadores Megapoles Indicadores de Sostenibilidad CARACTERÍSTICAS DE LOS INDICADORES Página 48 de 78 Validez Contrastada ¿Usa el indicador medidas estándar? ¿La definición, es estable en el tiempo? ¿La información, está disponible fácilmente? Los datos recogidos, ¿son suficientes para permitir un asesoramiento de comparabilidad futura? ¿El indicador, es fácil de interpretar? ¿El indicador, cumple todos los objetivos Validez Empírica ¿Son completos los datos generados por el indicador? ¿Los datos, son temporales? Relevancia de Indicador ¿Representa el indicador una influencia significativa en la salud? Comparabilidad Además de los comentados en los objetivos, hay que tener en cuenta otros factores como son: Los conceptos o definiciones discrepantes Las escalas de tiempo discrepantes Página 49 de 78 Los métodos de recopilación de datos y proceso de muestreo Limitaciones de los indicadores ¿El indicador puede ser extrapolable con otras culturas y/o más allá de las fronteras nacionales? INDICADORES CIUDADES SALUDABLES (OMS) Indicadores de salud Mortalidad: todas las causas (*) Causa de la muerte (*) Morbilidad (*) Bajo peso al nacer (*) Indicadores de los servicios sanitarios Existencia de un programa de educación sanitaria ciudadana Porcentaje de niños totalmente vacunados Número de habitantes por cada médico de asistencia primaria en ejercicio Número de habitantes por enfermero/a Porcentaje de habitantes cubiertos por un seguro de enfermedad Disponibilidad de servicios de asistencia sanitaria primaria en lenguas extranjeras Página 50 de 78 Número de cuestiones relacionadas con la salud examinadas por el municipio cada año Indicadores medioambientales Contaminación atmosférica (*) Calidad del agua Porcentaje de contaminantes del agua extraídos del total de las aguas residuales producidas Índice de calidad de la recogida de residuos domésticos Índice de calidad del tratamiento de los residuos domésticos Área relativa de la superficie de zonas verdes en la ciudad Acceso público a las zonas verdes Solares industriales abandonados Deporte y ocio (*) Calles peatonales (*) Posibilidades de andar en bicicleta en la ciudad (*) Transporte público (*) Cobertura de la red de transporte público (*) Espacio habitable (*) Indicadores socioeconómicos Porcentaje de población que vive en alojamientos deficientes (*) Número estimado de personas sin hogar (*) Índice de desempleo (*) Página 51 de 78 Porcentaje de personas que ganan menos de los ingresos medios per cápita (*) Porcentaje de guarderías para niños en edad preescolar (*) Porcentaje de todos los nacidos vivos de madres < 20; 20-34; 35+ (*) Índice de abortos en relación al número total de nacidos vivos (*) Porcentaje de personas discapacitadas empleadas (*) *Los indicadores con asterisco coinciden con la solicitud de datos a las ciudades Megapoles. INDICADORES DE MEGAPOLES (Unión Europea) Además de utilizar muchos de los Indicadores de Ciudades Saludables, recoge otros nuevos. Indicadores Sociales y Económicos Generales Poblaciones de las ciudades Densidad de población Perfil de edad Índices de fertilidad Tamaño medio de la unidad familiar Actividad económica -PIB en EUROS per cápita Tasas de desempleo Vivienda Página 52 de 78 Poblaciones de minorías étnicas Indicadores niños y jóvenes Proporción de jóvenes Desempleo juvenil Límites de edad legal Índices de mortalidad infantil (menores de 1 año) Bajo peso al nacer Índices de mortalidad infantil Mortalidad por causa Concepciones/abortos entre adolescentes Otros indicadores: Centros preescolares Malos tratos a los niños Niños a cargo de las autoridades locales Indicadores personas mayores Proporción de personas mayores Personas mayores que viven solas y alojamientos especiales. Índices de mortalidad a partir de los 65 años Muertes por causa a partir de los 65 años Salud autodeclarada Indicadores de discapacidad entre las personas mayores Página 53 de 78 Ingresos hospitalarios Alguno de los problemas de los indicadores En la tabla inferior, se señalan los problemas más frecuentes que aparecen en la recogida de datos. Página 54 de 78 ALGUNO DE LOS PROBLEMAS DE LOS INDICADORES En la tabla inferior, se señalan los problemas más frecuentes que aparecen en la recogida de datos. Tema Lo que Disponibilid Problemas es ad con la coherencia de la generalm datos ente limitados de importantes definición accesible Demografía y socioestadística Población Grupos Refugiados de /solicitante 5 edad o 10 s de asilo años Nacimien tos Densidad de población Grupos étnicos Página 55 de 78 Índices de mortalidad Grupos de Muertes por causas edad 5 años Mortalida d infantil Pautas en mortalida d infantil Desemple Todas las Por o edades étnico Jóvenes Por (edad<25 dentro ) la ciudad Personas Asistencia mayores instituciona que viven l solas (jóvenes/vi Familias ejos) Modo de vida grupo área de monopare ntales Vivienda Número Hacinamien Falta de vivienda de to Carencia de servicios viviendas públicos u hogares Alojamiento deficiente Delincuen Edades Delitos cia legales Menores mínimas delincuente s Página 56 de 78 Educació Edades % n hasta las que que abandonan es de los obligatori una a acabada la la Guarderías vez escolarid enseñanza ad obligatoria Graduación /alumnos que no terminan los estudios/e xclusiones Tema Lo que Disponibilid Problemas es ad con la coherencia de la generalm datos ente limitados de importantes definición accesible Ingresos PIB de la Ingresos % de ingresos por debajo región relativos del mínimo para subsistir de personas las Asistencia social Hogares sin ingresos mayores Entorno físico Página 57 de 78 Transpor Núm. te de Ingresos Heridas en accidentes de coches hospitalario tráfico privados s Muertes en accidente s de tráfico Deporte y ocio Instalacion es deportivas y de ocio Conducta/estilo de vida relacionados con la salud Tabaco Fumadore s diarios Alcohol Autoevaluación de la salud entre las personas mayores Obesidad Alto nivel de consumo 4- 5 clasificaciones grupos Índice de Masa Corporal >30 Página 58 de 78 de Abortos y concepciones Índices de concepción entre adolescent es Índices de aborto Incidencia de problemas de salud específicos VIH/SID Prevalenc A ia (por grupo de riesgo) Mortalida d Malos tratos a menores Número de casos identificad os por las autoridade s Discapaci Problemas dades de físicas movilidad/d iscapacidad Problemas sensoriales Tema Lo es que Disponibilid Problemas ad con la coherencia de la de importantes Página 59 de 78 generalm datos ente limitados definición accesible Problemas de salud mental Demencia Ingresos por diagnóstico s psiquiátrico s Tubercul Incidenci Número de osis a/prevale muertes ncia Lesiones/ Incidencia accidente Ingresos s en hospital Mortalidad Bajo peso al nacer Menos de 2,5 Kg Dificulta Leve des retraso de aprendiza mental je Servicios específicos Domicilia Asistencia rios domiciliaria Página 60 de 78 Hospitali Todas las Causas zación edades específicas todas las , causas enfermeda p.e., des cardíacas congénitas, enfermeda des respiratori as Cuidador Personas es mayores como cuidadores Uso de fármacos específicos Uso de ciertos fármacos en grupos de mayor edad, p.e., antipsicótic os Como hemos podido comprobar, existen muchos indicadores que son más o menos útiles, algunos de los cuales, son más fáciles de obtener que otros y que presentan algunos problemas a la hora de valorar la información recogida. Página 61 de 78 Por todo ello, creo, que habría que consensuar entre todas las ciudades los indicadores, mas útiles y fáciles de conseguir para todas las ciudades, enmarcados dentro los “Objetivos de salud para todos en el Siglo XXI”. Basados en estos objetivos y en otros relacionados con el desarrollo sostenible y la salud ambiental, dos grupos de trabajo distintos, llegaron a las conclusiones que se resumen en el cuadro siguiente y que creemos que pueden servir de gran ayuda para decidir cual de los Indicadores son de verdad más relevantes para nosotros. Nº OBJETIVO 1 Equidad en Salud 2 Salud y calidad de Vida 3 Más ALCANZADO NO + oportunidades para los + discapacitados 4 Reducir las enfermedades crónicas ++ 5 Reducir +++ las enfermedades transmisibles 6 Vejez Saludable +++ 7 Salud Infantil y Juvenil +++ 8 Salud de las Mujeres 9 Reducir las + enfermedades ++ cardiovasculares Página 62 de 78 10 Control del cáncer NO 11 Accidentes NO 12 Reducir enfermedades mentales y NO suicidios 13 Políticas saludables 14 Entorno para la promoción de la salud 15 Formación en salud ++ 16 Vivir saludablemente ++ 17 Tabaco, alcohol y drogas psicoactivas NO 18 Políticas NO sobre medioambiente NO y + salud 19 Gestión del medioambiente NO 20 Calidad del agua ++ 21 Calidad del aire + 22 Calidad y seguridad de los alimentos ++ 23 Suelo y residuos ++ 24 Ecología y asentamientos humanos ++ 25 Salud Laboral + Página 63 de 78 10.- EVALUACIÓN DEL PLAN MUNICIPAL DE SALUD La evaluación de un Plan de Salud consiste en analizar las diferencias entre lo planificado, las acciones ejecutadas y los resultados obtenidos, teniendo en cuenta los recursos empleados. Se debe diferenciar distintos tipos de evaluación: Evaluación de políticas y estrategias. Evaluación de táctica. Evaluación operacional-administrativa. Asimismo, antes de iniciar una evaluación se debe determinar qué concepto quiere evaluarse del Plan de salud: La pertinencia del plan. La estructura del plan El proceso del plan Los resultados del plan La satisfacción de los usuarios. En la evaluación de la estructura del plan de salud se incluyen los recursos humanos, materiales, físicos y financieros. Valorando la calidad Página 64 de 78 del equipo y de las instalaciones materiales; las características de la organización: tamaño, categoría, acreditación, etc. La competencia del personal, su grado de formación y de experiencia; la disponibilidad del personal, las horas de trabajo y la accesibilidad; el presupuesto. La evaluación del proceso del plan de salud incluye actividades que han sido realizadas para conseguir los objetivos del programa. Valorando el grado de actividad del programa y el contenido de las actividades. La evaluación de los resultados del plan de salud incluye los cambios en el estado actual y futuro de la salud en la población diana. Debiéndose considerar tres conceptos. Cobertura, efectividad y eficiencia. La evaluación de la satisfacción del ciudadano respecto al plan de salud tiene como objetivos: mejorar la relación con la población diana y valorar el desarrollo del programa y su pertinencia. La evaluación tiene como finalidad conocer las necesidades de la población, conocer el impacto de los programas sobre el estado de salud de ésta y mejorar la calidad de la atención prestada. La evaluación del plan de salud puede ser realizada por el propio equipo, evaluación interna. La evaluación externa es cuando son propuestas y Página 65 de 78 realizada por personas ajenas al equipo. Las evaluaciones mixtas son las propuestas por personas ajenas al equipo y realizadas por el equipo. Las etapas a realizar en la evaluación del plan de salud podemos dividirlas en: Aplicación de criterios e indicadores: Indicadores son instrumentos de evaluación que pueden medir las modificaciones directa o indirectamente. Criterios son reglas, normas o juicios de valor que hay que cumplir para decir que una acción se ha realizado de forma correcta o adecuada. Es una característica observable. Obtención de soporte informativo del propio documento, de registros o historias clínicas, encuestas a la población diana, técnicas de observación, información demográfica, epidemiológica y otras fuentes. Teniendo en cuenta el momento de la evolución, ésta se puede realizar: Antes de la ejecución del plan de salud para conocer la pertinencia, la suficiencia, la eficacia y la factibilidad del plan de salud. Página 66 de 78 Durante la ejecución del plan de salud para conocer el rendimiento, la monitorización de las actividades, la efectividad, la calidad científicotécnica y la cobertura. Después de la ejecución del plan de salud para conocer la efectividad y la pertinencia real. Toda evaluación del plan de salud debe contener: Establecimiento de metas medibles. Selección de indicadores del progreso realizado. Recogida de información. Comparación de los resultados obtenidos con los objetivos fijados. Adopción de medidas correctoras. Página 67 de 78 11.- ARTICULACIÓN DE LOS PLANES MUNICIPALES DE SALUD Y LOS PLANES REGIONALES Los Planes de Salud de las Comunidades Autónomas son elaborados por imperativo legal y representan un importante esfuerzo de desarrollo de la estrategia de Salud para todos. En su contenido, aún con notables diferencias en las perspectivas adoptadas, pueden encontrarse características comunes. Todos se refieren a la estrategia de la OMS, se plantean como estrategias de salud, ofrecen un diagnóstico de salud siguiendo el modelo tradicional de Lalonde e incluyen un análisis del sector sanitario. Entre los criterios de priorización utilizados, pueden encontrarse: magnitud y severidad de los problemas de salud, sensibilidad social, impacto económico, existencia de intervención de efectividad probada y factibilidad de la aplicación de la intervención. En muchos casos se contienen objetivos de salud dentro de una amplia gama de problemas de salud, constituyendo catálogos de áreas de intervención. Algunos planes ofrecen objetivos cuantificados con horizonte temporal definido. Los objetivos de proceso, generalmente orientados a la intervención sobre estilos de vida, medio ambiente y servicios Página 68 de 78 sanitarios, siguen a los objetivos de salud. Las estrategias se centran, sin embargo, en la mayoría de los casos, en los servicios sanitarios y en las actividades y programas a poner en práctica en el sector sanitario. Por otra parte, la Ley General de Sanidad reserva al Estado la competencia de la coordinación general sanitaria del Sistema Nacional de Salud, una de cuyas actividades ha de ser el desarrollo de la estrategia de salud en España que, por norma, debe ser la suma de todos los planes de salud de las CCAA más los planes conjuntos. La tendencia centrífuga impulsada por el proceso de transferencias a las CCAA iniciado en la sanidad en 1981, unido al escaso desarrollo del articulado de la Ley en esta materia, está planteando problemas para el ejercicio efectivo de esta coordinación, así como para definir el papel que los Municipios deben jugar en este necesario engranaje. MECANISMOS DE COORDINACIÓN En general, si bien los Planes de Salud de las diversas Autonomías contemplan y reconocen el papel de la Corporaciones Locales en el ámbito de la Salud Pública, y establecen muy diversas vías de colaboración con las mismas, no se contempla la existencia de Planes de Salud municipales, aunque en ocasiones sí se hace en el caso de las Zonas o Áreas de Salud, y por tanto tampoco se pueden contemplar medidas de articulación entre ambos Planes. A falta de iniciativa de las Comunidades Autónomas, y en espera de que los mecanismos de coordinación interterritorial pudieran determinar otras soluciones, deberían ser los Planes Municipales de Salud, los que incluyeran en sus contenidos y como criterio propio, mecanismos de articulación con su correspondiente Plan Autonómico, y quizás posteriormente y con las enseñanzas que aporte la experiencia, se podrían proponer criterios unificados, así como utilizar parámetros e indicadores comunes que pudieran servir de nexo de unión. Página 69 de 78 12.-EL MODELO DE ESTRATÉGIA DE GESTIÓN: CALIDAD TOTAL-EXCELENCIA, EN LA METODOLOGIA DE ELABORACION DEL PLAN MUNICIPAL DE SALUD En el presente apartado se va a intentar presentar la coincidencia que se da entre los principios orientadores del programa “Ciudades Saludables” y los del modelo de gestión estratégica Calidad Total-Excelencia. Resultado de esta coincidencia, surge la propuesta de utilizar los principios orientadores del modelo de gestión estratégica Calidad Total-Excelencia como parte de los principios orientadores de la metodología de elaboración de los planes municipales de salud. CALIDAD TOTAL Es una estrategia de gestión, que en lo referente a la Administración Pública tiene por objetivo que la organización satisfaga de una manera equilibrada las necesidades y expectativas de los ciudadanos, de los empleados, del poder político que la gobierna y de la sociedad en general. La calidad total supone un cambio de cultura en la organización, ya que la calidad atañe a todos los colectivos relacionados de una u otra manera con la organización y a todo el personal de la misma. El gobierno de la organización ha de liderar ese cambio mediante la implantación de un sistema de mejora continua permanente y la instauración de un sistema participativo de gestión. Página 70 de 78 La responsabilidad en el control se descentraliza, se emplean técnicas de control estadístico que conoce todo el personal de la organización, surge el autocontrol. Escuetamente se podría formular la siguiente función: Calidad = Satisfacción del Ciudadano. Como se puede comprobar, en los diferentes capítulos del documento, hemos ido determinando como principios del programa “Ciudades Saludables” y por ello, principios orientadores de la elaboración del plan municipal de salud: Impulso de la voluntad política Ser contrato dinámico entre la Corporación Local y los ciudadanos. Participación ciudadana en su elaboración, ejecución y evaluación. La Intersectorialidad La Coordinación Interinstitucional La Intramunicipalidad Respondiendo estos mismos principios a los orientadores del modelo de estrategia de gestión “Calidad Total”. CALIDAD TOTAL-EXCELENCIA Página 71 de 78 El modelo de excelencia es la adaptación del modelo de Calidad Total, de origen japonés, a la cultura occidental. En nuestros días existen dos modelos ampliamente aceptados en el ámbito empresarial, el de Balbridge en los EE.UU. y el de la EFQM en Europa. Ambos son complemento de las normas ISO 9000, añadiendo la importancia de las relaciones con todos los clientes de la empresa y los resultados de la misma. Recientemente se ha realizado una herramienta específica para las Administraciones Públicas, es el CAF (Common Assessment Framework) o Marco Común de Evaluación que, incorporando las características del modelo EFQM, se adecua a las características específicas de la Administración Pública. Escuetamente se podría formular la siguiente función, en el ámbito de la Administración Pública: Calidad = Satisfacción de los ciudadanos y eficiencia económica El Club Gestión de la Calidad determina que la Excelencia no es sólo una teoría, sino que es el logro de niveles tangibles de resultados y es también la prueba que nos permite confiar en que esos resultados se mantendrán en el tiempo. Página 72 de 78 Necesitaremos demostrar, para ello, no sólo buenos resultados en la gestión económica de nuestro centro u organismo, que responden al pasado, sino también resultados en los otros grupos de interés, ciudadanos y empleados, que nos ofrecen indicios de cuál será el rendimiento futuro. Estos indicadores medirán la satisfacción del ciudadano, la motivación y capacidad de las personas que trabajan en la organización y la satisfacción de la comunidad en su sentido más amplio. Asimismo, deben existir pruebas de que las actividades que se realizan en la organización estarán bien fundamentadas y que se revisan y mejoran de manera sistemática y continuada. El Club Gestión de Calidad establece que los centros verdaderamente excelentes se miden por su capacidad para alcanzar y sostener en el tiempo resultados sobresalientes para sus grupos de interés, en el ámbito de la Administración Pública: ciudadanos, empleados y sociedad en general. Los principios de la calidad total – excelencia los referencia el Instituto Nacional de Calidad de Canadá y son igualmente válidos para un entorno público o privado: Cooperar, trabajar en equipo y de forma relacional Liderar y dar ejemplo Página 73 de 78 Satisfacer a los ciudadanos (clientes) Respetar y Fomentar el desarrollo personal Fomentar la participación Prevenir y trabajar bien Mejorar continuamente Decidir sobre hechos y datos Atender a los intereses de las personas interesadas (stakeholders) Mostrar una conciencia social ejemplar Estos principios coinciden esencialmente con los que se recogen en el modelo europeo de Calidad Total – Excelencia propuesto por la EFQM: Orientación hacia los resultados: La excelencia depende del equilibrio y la satisfacción de las necesidades de todos los grupos de interés relevantes para la organización. Orientación al ciudadano: El ciudadano es el destinatario final de la calidad del servicio. El mejor modo de optimizar su satisfacción es mediante una orientación clara hacia sus necesidades Liderazgo y constancia en los objetivos: La actitud de los líderes de un organismo ha de suscitar claridad y unidad en los objetivos, generando un entorno que permite alcanzar la excelencia. Página 74 de 78 Gestión por procesos y hechos: Las organizaciones actúan de manera más efectiva cuando todas sus actividades interrelacionadas se comprenden y gestionan de manera sistemática, cuando la información está documentada, y las decisiones y las mejoras se planifican y se adoptan a partir de información fiable que incluye las percepciones de ciudadanos, empleados, proveedores y Administración. Desarrollo e implicación de las personas: El potencial de cada una de las personas del organismo o centro aflora mejor porque existen valores compartidos y una cultura de confianza y asunción de responsabilidades que fomentan la implicación de todos. Aprendizaje, innovación y mejora continua: Se alcanza un mejor rendimiento cuando se gestiona y comparte el conocimiento dentro de una cultura general de aprendizaje, innovación y mejora continua Desarrollo de Alianzas: El rendimiento es más efectivo cuando se establecen con sus aliados unas relaciones mutuamente beneficiosas basadas en la confianza, en compartir el conocimiento y en la integración. Responsabilidad social El mejor modo de servir a nuestros clientes (ciudadanos) es adoptar un enfoque ético. Página 75 de 78 De nuevo, podemos vincular principios del programa “Ciudades Saludables” orientadores de la metodología de elaboración del Plan Municipal de Salud, con los principios expuestos del modelo de gestión estratégica de calidad total- Excelencia. Adoptando un enfoque de Mejora Continúa, de acuerdo con la metodología PDCA (rueda de Deming), la metodología PDCA comprende los cuatro pasos siguientes: Plan (Planificar): Diseño de los servicios a entregar, de los procesos correspondientes y establecimiento de los objetivos necesarios para conseguir resultados de acuerdo con los requisitos y las expectativas del usuario y las políticas de la Organización. Do (Hacer): Implantar y ejecutar los procesos diseñados para la entrega de los servicios. Check (Verificar): Realizar el seguimiento y la medición de los procesos y los servicios entregados al usuario y su comprobación respecto al diseño de los mismos y los objetivos establecidos, e informar de los resultados obtenidos. Act (Actuar): De acuerdo con los resultados obtenidos en el proceso de seguimiento y medición de los procesos tomar las acciones necesarias para mejorar continuamente el desempeño de los procesos y los servicios entregados a los usuarios. La mejora continua es incremento continuo de la satisfacción del ciudadano, en base a una actividad constante de aplicación de pequeños pasos de mejora, integrada en el ciclo de planificación de las actividades de la Organización. Página 76 de 78 BIBLIOGRAFÍA Juan Manuel Cabasés Hita, Idoia Gaminde: “Gestionar la Estrategia “Salud Para Todos”. Informe SESPAS. Sevilla, 1999. Jiménez Villa J. Programación y protocolización de actividades. Monografías Clínicas en Atención Primaria. Barcelona. DOYMA; 1990. Martín Zurro et al. Atención primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 4ª ed. Madrid: HARCOURT BRACE; 1999. Piedrola Gil et al. Medicina Preventiva y Salud Pública. 10ª ed. Barcelona: MASSON; 2001. Pineault R. et al. La planificación sanitaria. 2ª ed. Barcelona: MASSON; 1989. Healthy City Indicators. Analysis of data across Europe, WHO Regional Office for Europe 1996 La Salud en las Capitales de Europa. Proyecto Megapoles UE, 1999 Desarrollo de la Agenda 21. Ayuntamiento de Madrid, 2003 Página 77 de 78 Criterios para Ciudades Saludables RECS Documento 3, FEMP 1994 Estrategia de futuro de la Red Española de Ciudades Saludables, RECS, FEMP; 2001 Documento número 2 de la Red Española de Ciudades Saludables “Planes Municipales de Salud” Real Decreto 938/1989, de 21 de julio, por el que se establece el procedimiento y los plazos para la formación de los planes integrados de salud. Procesos de Mejora Continua. FEMP. Calidad en Administraciones Públicas: El Marco Común de Evaluación (Common Assesment Framework). MAP. Documento “Desarrollo de los contenidos mínimos de los planes de salud, aprobado en la sesión plenaria de 17 de diciembre de 1990 del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Página 78 de 78