PATOLOGIA: ASMA BRONQUIAL CIE 10

PATOLOGIA: ASMA BRONQUIAL
CIE 10: J 45
Especialidad:
Medicina
General.
Neumología
Propósito clínico:
Diagnóstico- tratamiento
Efecto esperado:
Control adecuado del asmático según severidad
y tratamiento correspondiente.
Nivel de atención:
Ambulatorio
Formato:
Esquema de desarrollo de protocolos médicos.
Algoritmos
Usuarios potenciales:
Médicos generales, Internistas, Neumólogos,
Equipo de salud.
Medicina
Interna.
DEFINICIÓN:
Es un desorden inflamatorio crónico de la vía aérea que da una
obstrucción reversible del flujo aéreo, con síntomas de: tos, sibilancias, dificultad
respiratoria e intolerancia al ejercicio, produce una hiperreactividad bronquial y
es reversible espontáneamente y bajo tratamiento.
DIAGNÓSTICO:
- Es necesario demostrar con pruebas de función pulmonar
la reversibilidad de la obstrucción.
- La obstrucción revierte inmediatamente en general con un
broncodilatador inhalado
-Si la obstrucción no revierte inmediatamente puede ser
necesario tratar al paciente con broncodilatadores y antiinflamatorios por hasta 6
semanas antes de decidir que la obstrucción es no reversible.
-En casos especiales o seleccionados test de Provocación
bronquial: A cargo de especialista para síntomas presentes (Ej. Tos crónica) sin
evidencia de obstrucción al flujo. Si es positiva se considera el diagnóstico de
asma.
-Asma crónica persistente: pacientes con asma severa, de
larga duración, pobremente tratada, con obstrucción irreversible al flujo aéreo.
De no encontrarse otra causa se diagnostica asma.
-Diagnósticos diferenciales: obstrucción vía aérea superior,
disfunción laríngea, bronquitis crónica enfisema, TEP, IC congestiva, tos
secundaria a drogas, infiltrados, eosinófilos y vasculitis pulmonares.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
-
Historia clínica: Síntomas, crisis, desencadenantes, medicación,
antecedentes (personales, familiares), vivienda.
Síntomas: tos, disnea, expectoración
Desencadenantes : infecciones respiratorias, exposición a alergenos
inhalantes o irritantes como humo de tabaco
Severidad del asma: frecuencia de crisis., tolerancia al ejercicio,
hospitalizaciones, medicación
Historia familiar de asma o alergia
Vivienda y entorno : mudanzas, vacaciones, lugar de trabajo, materiales
usados
-
Examen físico
-
Hiperexpansión de tórax
Ruidos bronquiales o prolongada fase de espiración forzada
Secreciones nasales aumentadas y pólipos nasales
Dermatitis atópica o eczema
- Exámenes diagnósticos
• RX de tórax (en el diagnóstico inicial o para descartar otros diagnósticosejemplo: sospechada neumopatía o neumotórax)
• Examen de secreción nasal
• Monitorización del pico flujo espiratorio (PFE) por flujímetro para:
- diagnóstico
- evaluación del grado de severidad
- educación del paciente
- tratamiento (respuesta terapéutica objetiva)
• Examen de la función pulmonar en condiciones basales por especialista
(internista o neumólogo) para: - diagnóstico
- estudio evolutivo (cada 2 años)
Se incluye: - PFE (pico flujo espiratorio)
- CVF (capacidad vital forzada)
- VEF (volumen espiratorio forzado en el primer segundo)
- FEF 25- 75% (flujo máximo medio espiratorio)
- flujos espiratorios forzados al 50 y 75%
- Exámenes para casos especiales
•
•
•
•
Rinoscopías
Rx de senos faciales
Test de provocación bronquial (metacolina, ejercicio)
Test cutáneo de alergia
Síntomas episódicos:
tos, sibilancias,
intolerancia al ejercicio
ALGORITMO PARA
EL DIAGNOSTICO
DEL ASMA
Realizar
espirometría
Hacer prueba de
provocación
bronquial
NO
Limitación
del flujo
espiratorio
NO
Monitorizar el
PFE 2-4
semanas
Limitación
de flujo
espiratorio
SI
SI
Asma bastante posible.
Considerar antecedentes personales,
familiares y otros tests.
Considerar otras enfermedades.
SI
Resultados
positivos
Usar
broncodilatador
SI
Obstrucción
reversible
NO
NO
Tratamiento intensivo por 2-6
semanas con broncodilatadores y
antiinflamatorios. Monitorización
del PFE
¿El cuadro clínico
indica asma
bronquial?
NO
SI
Obstrucción
reversible
SI
NO
¿Es el asma el
diagnóstico más
probable?
Obstrucción sólo parcial o
mínimamente revertida.
Considerar otras enfermedades
NO
SI
Otra enfermedad
Asma crónica
persistente
Asma
+
− GRADO DE SEVERIDAD DEL ASMA
SEVERIDAD
DEL ASMA
LEVE
MODERA-DA
SEVERA
DATOS
CLÍNICOS
FUNCIÓN
PULMONAR
• Síntomas intermitentes,
•
breves<1-2 veces porsemana
• Síntomas nocturnos de
•
asma <2 veces al mes
• Asintomático entre las •
exacerbaciones
PFE >80% del V.N.
• Exacerbaciones >1-2
•
veces por semana
• Síntomas
de
asma •
nocturna >2 veces al mes
• Síntomas que requieren •
un beta 2 agonista
inhalado casi a diario
PFE <60-80% del V.N.
•
•
•
PFE <60%
•
Exacerbaciones frecuentes •
Síntomas continuos
Síntomas frecuentes de •
asma nocturna
Actividades
físicas •
limitadas por el asma
(*) Hospitalización por asma
en el año previo
(*)Exacerbación previa con
riesgo de vida
(*) Indicadores certeros de severidad
MEDICACIÓN
HABITUAL
•
Beta 2 agonista inhalado
de
corta
duracion.intermitente(cu
ando
sea
necesario
solamente)
•
Agente antiinflamatorio
inhalado diariamente
Broncodilatador de larga
duración
diariamente
especialmente
para
sintomas nocturnos
variabilidad <20%
PFE normal luego del
broncodilatador (la mayor
parte del tiempo casi normal)
•
Variabilidad 20-30%
PFE normal luego
broncodilatador
del
Variabilidad >30%
•
•
PFE por debajo del normal a
pesar de la terapia óptima
•
Agente antiinflamatorio
inhalado a altas dosis
diariamente
Broncodilatador de larga
duración
diariamente,
especialmente
para
síntomas nocturnos
Uso
frecuente
de
corticosteroides
sistémicos
TRATAMIENTO
1) Educación del asmático
2) Supresión de alergenos o irritantes (Ej. Humo de cigarro)
3) Cuando los desencadenantes alergénicos del asma han sido
demostrados, y las medidas de supresión de su contacto han sido
inoperantes o imposibles de llevarse a cabo en alergenos ubicuos
(pólenes o ácaros del polvo de casa), entonces cabe plantearse
realizar una inmunoterapia específica al paciente frente a dicho
alergeno.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ASMA POR NIVELES
NIVEL 1: ASMA LEVE
Tratamiento:
1. B2-inh. de corta duración a demanda (no más de 3 veces por semana)
2. B2-inh. de corta duración o CDS antes del ejercicio o exposición al alergeno.
NIVEL 2: ASMA MODERADA
Tratamiento:
1. Antiinflamatorio inhalado diario: EST -inh 200-500 mcg o CDS
2. Incrementar EST -inh a 400-750 mcg si es necesario
3. B2 -inh a demanda (no más de 3-4 por día)
NIVEL 3: ASMA MODERADA
Tratamiento:
1. EST -inh diario: 800-1000 mcg (>1000 mcg, bajo supervisión especializada)
2. TEOF de liberación sostenida, B2 - oral, o B2 -inh de larga duración,
especialmente para síntomas nocturnos; considerar anticol-inh.
3. B2 -inh de corta duración a demanda (no más de 3-4 por día).
NIVEL 4: ASMA SEVERA
Tratamiento:
1. EST -inh 800-1000 mcg diarios (> 1000 mcg bajo supervisión especializada)
2. TEOF de liberación sostenida y/o B2 -oral o B2 -inh de larga duración
especialmente para síntomas nocturnos. Considerar anticol-inh.
3. B2 -inh de corta duración, a demanda, hasta 3-4 por día.
4. EST -orales (días alternos o dosis únicas diaria).
Reducción del nivel de tratamiento
• Una vez que se logra el control sostenido con cualquier nivel reducir un nivel de
tratamiento luego de cuidadosa evaluación.
• Identificar el mínimo nivel requerido para el control.
Advertir al paciente de los signos de empeoramiento del asma y los pasos a seguir
en tal caso.
B2: agonistas Beta 2;CDS: cromoglicato ;EST: esteroides ;
TEOF:
teofilina
SEGUIMIENTO
• PLAN DE TRATAMIENTO PROGRESIVO
En incremento de niveles:
En reducción de niveles:
La progresión al nivel próximo más alto está
indicada cuando el control no puede ser
alcanzado en el nivel actual y se está seguro
que la medicación es usada correctamente.
Si el PFE es <= 60% del normal o del mejor
personal,
considerar
un
ciclo
de
corticosteroides orales y luego proceder.
La reducción en el tratamiento se considera
cuando el resultado se ha logrado y se ha
sostenido por varias semanas o aún meses
en un nivel dado. La reducción en el
tratamiento es también necesaria para
identificar el nivel mínimo requerido para
mantener el control.
Resultado esperado para los
niveles 1, 2 y 3:
Resultado esperado
para el nivel 4:
Control del Asma
Sintomas
crónicos
mínimos
o
ninguno, incluyendo los nocturnos
Episodios
de
exacerbación
mínimos(infrecuentes)
Ninguna visita a Emergencia
Sin limitaciones de actividades incluyendo
ejercicio
Mejor función posible
Menos síntomas
variación del pfe <=20%
PFE normal o casi normal
Sin efectos adversos por la medicación
Menos efectos adversos
Menos B2 inhalado requerido
Menos limitación de actividad
Menos variación circadiana del PFE
• EDUCACIÓN Y SEGUIMIENTO
1) Contenido de la enseñanza
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Definición del asma
Señales y síntomas
Desencadenantes y como evitarlos
Tratamiento : objetivos y mecanismo de acción
Temores acerca de la medicación
Uso correcto de inhalador
Autocontrol con PFE seriados
Manejo de las intercrisis
Que hacer frente al inicio de una crisis (agonistas o corticoides y consulta
médica)
2) Criterios de premedicación para prevenir el comienzo de los síntomas.
3) Utilización optima del seguimiento domiciliario del PFE.
4) Evaluación de resultados del plan de tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
1. - British Thoracic Society: A Statement. Guidelines for Management of Asthma
in Adults. National Asthma Campaign. Part I: Br Med J 1990; 301: 651-3. Part II:
Br Med J 1990; 301: 797-800.
2. - National Institutes of Health (U.S.A.). Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma. National Asthma Education Program. Publication Nº 913042, August 1991.
3. - National Institutes of Health (U.S.A.). International Consensus Report on
Diagnosis and Management of Asthma. Publication Nº 92-3091, June 1992.
4. - British Thoracic Society. Guidelines for the Management of Asthma: A
Summary. Br Med J 1993; 306: 776-82.
5-Reunión organizada por la Cátedra de Neumología. Fac. Medicina. Uruguay.
Normas de diagnóstico y tratamiento del asma bronquial. Public.Glaxo.1993.
PROTOCOLO ADAPTADO DE LAS NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
REUNION ORGANIZADA POR LA CATEDRA DE DEUMOLOGIA DE FAC.MEDICINA DEL
URUGUAY (REF BIBLIOGRAFICA NUMERO 5)
REVISADO EN EL TALLER DE PROTOCOLIZACION CLINICA DEL MSP-FISS,REALIZADO
DEL 7 AL 9 DE ABRIL DE 1999.