INSTANCIA GENERAL - Cultura

SOLICITUD DE SUBVENCIÓN DEL ÁREA DE CULTURA
DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE
O RAZÓN SOCIAL:
DNI/CIF:
DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
Nº o
KM:
CP:
MUNICIPIO:
POBLACIÓN:
TEL.:
FAX:
EMAIL:
BLOQUE:
ESC:
PISO:
PUERTA:
BLOQUE:
ESC:
PISO:
PUERTA:
REPRESENTADO/A POR
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI:
DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
Nº o
KM:
CP:
MUNICIPIO:
POBLACIÓN:
TEL.:
FAX:
EMAIL:
En su calidad de __________________________________________________________________
El Ayuntamiento de Palma se reserva el derecho de exigir la acreditación de la
representación en el momento procedimental que considere oportuno.
DATOS A EFECTOS DE COMUNICACIONES
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI:
DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
Nº o
KM:
CP:
MUNICIPIO:
POBLACIÓN:
TEL.:
FAX:
EMAIL:
BLOQUE:
ESC:
PISO:
PUERTA:
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA (Consultar las Bases de la convocatoria)
COPIA DE LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN FISCAL, NIF O DNI
SI ES UNA PERSONA JURÍDICA, COPIA DEL DOCUMENTO CONSTITUTIVO I DE LOS ESTATUTOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
PROYECTO EXPLICATIVO I DETALLADO DE LA ACTIVIDAD
PRESUPUESTO DE LA ACTIVIDAD
DECLARACIÓN DE NO TENER DEUDAS O SANCIONES DE NATURALEZA TRIBUTARIA CON EL AYUNTAMIENTO DE PALMA (anexo II)
DECLARACIÓN DE ESTAR AL CORRIENTE DE LAS OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Y DE LA SEGURIDAD SOCIAL (según anexo II).
DECLARACIÓN DE LAS SOLICITUDES DE AYUDAS Y CONCESIONES EFECTUADAS A OTRAS INSTITUCIONES (según anexo III).
CERTIFICADO BANCARIO CON DATOS DE LA CUENTA CORRIENTE DONDE SE HA DE EFECTUAR EL INGRESO (según anexo “Solicitud de
transferencia bancaria para pagos de tesorería”).
OTROS:
SOLICITA SUBVENCIÓN PARA LA SIGUIENTE LINIA:
○ Linia 1 ○ Linia 2 ○ Linia 3 ○ Linia 4 ○ Linia 5
De acuerdo con lo que establecen las Bases reguladoras de subvenciones para la realización de actividades culturales durante el año
_______ , publicadas en el BOIB núm. _____ de día _____, SOLICITO una subvención para la actividad _______________
___________________________________________________________________ por un importe de_____________________€.
Y, como ______________________________ de la entidad, certifico bajo mi responsabilidad la certeza de los datos presentados.
De acuerdo con la instrucción de Alcaldía de 22 de julio de 2011,
ejerzo el derecho de opción lingüística y solicito recibir las futuras
notificaciones de este procedimiento, si se dictan, en:
Palma, …… d…………………….... de ................
(firma y sello de la entidad)
○ Catalán
○ Castellano
AYUNTAMIENTO DE PALMA
Negociat de Cultura. C/ de l’Almudaina, 7A, 3r – 07001 Palma. Tel. 971723083
www.cultura.palma.es // Model normalitzat (versió 1.10.2013)
SOLICITUD DE SUBVENCIÓN DEL ÁREA DE CULTURA
DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE
O RAZÓN SOCIAL:
DNI/CIF:
DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
Nº o
KM:
CP:
MUNICIPIO:
POBLACIÓN:
TEL.:
FAX:
EMAIL:
BLOQUE:
ESC:
PISO:
PUERTA:
BLOQUE:
ESC:
PISO:
PUERTA:
REPRESENTADO/A POR
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI:
DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
Nº o
KM:
CP:
MUNICIPIO:
POBLACIÓN:
TEL.:
FAX:
EMAIL:
En su calidad de __________________________________________________________________
El Ayuntamiento de Palma se reserva el derecho de exigir la acreditación de la
representación en el momento procedimental que considere oportuno.
DATOS A EFECTOS DE COMUNICACIONES
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI:
DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
Nº o
KM:
CP:
MUNICIPIO:
POBLACIÓN:
TEL.:
FAX:
EMAIL:
BLOQUE:
ESC:
PISO:
PUERTA:
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA (Consultar las Bases de la convocatoria)
COPIA DE LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN FISCAL, NIF O DNI
SI ES UNA PERSONA JURÍDICA, COPIA DEL DOCUMENTO CONSTITUTIVO I DE LOS ESTATUTOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
PROYECTO EXPLICATIVO I DETALLADO DE LA ACTIVIDAD
PRESUPUESTO DE LA ACTIVIDAD
DECLARACIÓN DE NO TENER DEUDAS O SANCIONES DE NATURALEZA TRIBUTARIA CON EL AYUNTAMIENTO DE PALMA (anexo II)
DECLARACIÓN DE ESTAR AL CORRIENTE DE LAS OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Y DE LA SEGURIDAD SOCIAL (según anexo II).
DECLARACIÓN DE LAS SOLICITUDES DE AYUDAS Y CONCESIONES EFECTUADAS A OTRAS INSTITUCIONES (según anexo III).
CERTIFICADO BANCARIO CON DATOS DE LA CUENTA CORRIENTE DONDE SE HA DE EFECTUAR EL INGRESO (según anexo “Solicitud de
transferencia bancaria para pagos de tesorería”).
OTROS:
SOLICITA SUBVENCIÓN PARA LA SIGUIENTE LINIA:
○ Linia 1 ○ Linia 2 ○ Linia 3 ○ Linia 4 ○ Linia 5
De acuerdo con lo que establecen las Bases reguladoras de subvenciones para la realización de actividades culturales durante el año
_______ , publicadas en el BOIB núm. _____ de día _____, SOLICITO una subvención para la actividad _______________
___________________________________________________________________ por un importe de_____________________€.
Y, como ______________________________ de la entidad, certifico bajo mi responsabilidad la certeza de los datos presentados.
De acuerdo con la instrucción de Alcaldía de 22 de julio de 2011,
ejerzo el derecho de opción lingüística y solicito recibir las futuras
notificaciones de este procedimiento, si se dictan, en:
Palma, …… d…………………….... de ................
(firma y sello de la entidad)
○ Catalán
○ Castellano
AYUNTAMIENTO DE PALMA
Negociat de Cultura. C/ de l’Almudaina, 7A, 3r – 07001 Palma. Tel. 971723083
www.cultura.palma.es // Model normalitzat (versió 1.10.2013)
ANEXO II: DECLARACIÓN RESPONSABLE DE ESTAR AL CORRIENTE DE
OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Y DE SEGURIDAD SOCIAL
DATOS PRESIDENTE/A o SECRETARIO/A DE LA ENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI:
EN REPRESENTACIÓN DE LA ENTIDAD (NOMBRE SEGÚN ESTATUTOS):
CIF:
DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
Nº o KM:
BLOQUE:
CARGO QUE OCUPA EN LA ENTIDAD:
ESC:
PRESIDENTE/A
PISO:
PUERTA:
SECRETARIO/A
DECLARO bajo juramento/promesa, que la entidad a la que represento:
1. Está al corriente de las obligaciones tributarias y fiscales con el Ayuntamiento de Palma y la Agencia Estatal de
Administración Tributaria y de la Seguridad Social que vengan impuestas por la normativa vigente.
2. No se encuentra sometida a ningún procedimiento de reintegro de subvenciones públicas ni ningún
procedimiento sancionador.
Palma,…… de …………………….... de ................
(firma y sello de la entidad)
Negociat de Cultura. C/ de l’Almudaina, 7A, 3r – 07001 Palma. Tel. 971723083
www.cultura.palma.es // Model normalitzat (versió 1.10.2013)
ANEXO III: DECLARACIÓN EXPRESA DE OTRAS SUBVENCIONES
SOLICITADAS U OBTENIDAS POR EL MISMO CONCEPTO
DATOS PRESIDENTE/A o SECRETARIO/A DE LA ENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI:
EN REPRESENTACIÓN DE LA ENTIDAD (NOMBRE SEGÚN ESTATUTOS):
CIF:
DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
Nº o KM:
BLOQUE:
CARGO QUE OCUPA EN LA ENTIDAD:
ESC:
PRESIDENTE/A
PISO:
PUERTA:
SECRETARIO/A
DECLARO bajo juramento/promesa, que la entidad a la que represento, para realizar las actividades objeto de la
presente convocatoria, para las que formula la petición de ayuda,
1. No ha solicitado subvenciones a ningún otro departamento del Ayuntamiento de Palma o de la administración
Pública ni a entes privados, nacionales o internacionales, para la realización de las mismas actividades para las
cuales formula la petición de subvención.
Si no se ha recibido ninguna ayuda, marcar con una X
2. Ha solicitado y se encuentran pendientes de resolución, las ayudas públicas que se indican a continuación:
ENTIDAD O INSTITUCIÓN
ACTIVIDAD
CANTIDAD
SOLICITADA
FECHA
3. Ha sido beneficiaria de las ayudas públicas que se especifican a continuación para llevar a cabo el mismo
programa de actividades para el cual solicita subvención:
ENTIDAD O INSTITUCIÓN
ACTIVIDAD
CANTIDAD
SOLICITADA
FECHA
4. Se compromete a comunicar por escrito a la Concejalía de Cultura i Deportes del Ayuntamiento de Palma,
inmediatamente después de que se le haya otorgado, cualquier ayuda pública no descrita en este documento y
que le sea otorgada para ejecutar las actividades para las cuales ha solicitado la subvención.
Palma,…… de …………………….... de ................
(firma y sello de la entidad)
Negociat de Cultura. C/ de l’Almudaina, 7A, 3r – 07001 Palma. Tel. 971723083
www.cultura.palma.es // Model normalitzat (versió 1.10.2013)
SOL·LICITUD DE TRANSFERÈNCIA BANCÀRIA PER A PAGAMENTS DE
TRESORERIA / SOLICITUD DE TRANSFERENCIA BANCARIA PARA PAGOS DE
TESORERÍA
DADES CREDITOR/A / DATOS ACREEDOR-A
LLINATGES I NOM o RAÓ SOCIAL o DENOMINACIÓ / APELLIDOS Y NOMBRE o RAZÓN SOCIAL o DENOMINACIÓ:
NIF:
ADREÇA (C. , PL., AV. ..) / DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
NÚM. o KM / Nº o KM:
BLOC / BLOQUE:
ESCALA / ESCALERA:
PIS / PISO:
TELÈFON / TELÉFONO:
CODI POSTAL / CÓDIGO POSTAL:
LOCALITAT / LOCALIDAD:
PROVÍNCIA / PROVINCIA:
PORTA / PUERTA:
DADES PER A LA TRANSFERÈNCIA / DATOS PARA LA TRANSFERENCIA
ENTITAT / ENTIDAD:
SUCURSAL:
LOCALITAT / LOCALIDAD:
PROVÍNCIA / PROVINCIA:
CODI COMPTE CLIENT (Ccc)
CÓDIGO CTA. CORRIENTE
ENTITAT / ENTIDAD
SUCURSAL
DC
NÚM. COMPTE / Nº CUENTA
OBSERVACIONS / OBSERVACIONES:
Sota la meva responsabilitat, DECLAR que les dades anteriors corresponen al c/c o a la llibreta, obert al meu nom, al
qual vull que sigui transferit l’import dels pagaments que l’Ajuntament de Palma m’hagi de realitzar.
Bajo mi responsabilidad, DECLARO que los datos anteriores corresponden a la C/c. o a la libreta, abierta a mi
nombre, en la que deseo sean transferidos el importe de los pagos que el Ayuntamiento de Palma deba realizarme.
Palma, …… d …………………….... de ................
(signatura / firma)
DILIGÈNCIA DE L’ENTITAT BANCÀRIA / DILIGENCIA DE LA ENTIDAD BANCARIA
Les dades ressenyades coincideixen amb les que es tenen en aquesta oficina.
Los datos reseñados coinciden con los obrantes en esta oficina.
El/La director/a,
(signatura i segell / firma y sello)
Tramitació / Tramitación: Secció de Tresoreria / Sección de Tesorería. Pl. de Santa Eulàlia, 9 (1ª planta). Tel.: 971 22 59 00.
Fax: 971 22 59 55. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT DE SOL·LICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓ 1.0 [03/05/2007]) / MODELO NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [03/05/2007])