Entrenamiento físico y educación como parte de la rehabilitación

ACTUALIZACIÓN
Entrenamiento físico y educación como parte de
la rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC
KATHERINE MARÍN D.*, REBECA LAUDE P.** y CECILIA MORALES D.***
Exercise training and education as part of pulmonary rehabilitation for COPD patients
Pulmonary rehabilitation is a non-pharmacological therapeutic resort for COPD patients. Its
main goals are to reduce symptoms, improve quality of life, and increase physical and emotional
involvement in everyday activities. COPD patients at all stages of the disease benefit from exercise
training programs, as they improve both exercise tolerance and symptoms of dyspnea and fatigue.
Patient’s education is included so that it helps improving skills, ability to cope with illness, and
health status, as well as smoking cessation. We present a bibliographical review about exercise
training and education as part of a pulmonary rehabilitation program.
Key words: Pulmonary rehabilitation, COPD, exercise training and education.
Resumen
La rehabilitación pulmonar es un recurso terapéutico no farmacológico dirigido a pacientes
con EPOC, sus principales objetivos son: reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y
aumentar la participación física y emocional de los pacientes en las actividades cotidianas. Los
pacientes con EPOC en todos los estadios de la enfermedad se benefician con los programas de
entrenamiento, que mejoran tanto la tolerancia al ejercicio como la sensación de disnea y fatiga. La
educación al paciente se incluye con el objetivo de optimizar sus habilidades, su capacidad de
sobrellevar la enfermedad y para mejorar su estado de salud, además de la cesación del hábito
tabáquico. A continuación se presenta una revisión bibliográfica acerca del entrenamiento físico y
la educación como parte de un programa de rehabilitación pulmonar.
Palabras clave: Rehabilitación pulmonar, EPOC, entrenamiento, educación.
Introducción
El entrenamiento físico es una parte fundamental de los programas de rehabilitación pulmonar, el cual forma parte del tratamiento no
farmacológico de la EPOC estable. La Sociedad
Torácica Americana (ATS) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) definen la rehabilitación
pulmonar como “... una intervención multidisciplinaria, basada en la evidencia, dirigida a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas,
quienes padecen de síntomas y generalmente encuentran disminuidas sus actividades diarias”1.
Es decir, de acuerdo a la definición, la rehabilitación pulmonar debe ser considerada dentro
del tratamiento individual de los pacientes con
EPOC que presentan disnea u otros síntomas
respiratorios, tolerancia al ejercicio reducida, restricción en las actividades por causa de la enfermedad o una salud deteriorada1-6.
Los objetivos de la rehabilitación pulmonar
son: reducir los síntomas, mejorar la calidad de
vida, aumentar la capacidad funcional y reducir
la utilización de recursos1,2,4,. Estos objetivos deben ser logrados mediante un programa multidisciplinario personalizado compuesto por entrenamiento físico, educación, nutrición, soporte psicológico y terapia ocupacional1,3,4,6. De todos estos, el entrenamiento físico es el componente más importante1,2,4,6 y, junto a la educa-
* Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo.
** Consultorio Cordillera, Valparaíso.
*** Consultorio Padre Damián de Molokai, Valparaíso.
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ENTRENAMIENTO FÍSICO Y EDUCACIÓN EN EPOC
ción, son acciones que competen directamente
al kinesiólogo.
Disnea y limitación del ejercicio en la EPOC
La intolerancia al ejercicio y la disnea, definida como “…una experiencia subjetiva de incomodidad respiratoria que se compone de sensaciones cualitativamente diferentes que varían
en intensidad”7, son los síntomas más comunes
de la EPOC y aumentan progresivamente a medida que la enfermedad avanza8,9. La intolerancia
al ejercicio es multifactorial, siendo la limitación
ventilatoria el evento predominante en la enfermedad avanzada8. Son múltiples los factores que
determinan esta limitación ventilatoria, dentro de
ellos están las anormalidades integradas entre la
mecánica ventilatoria y la función de los músculos respiratorios, así como el aumento en la
demanda ventilatoria (como resultado de anormalidades en el intercambio gaseoso) además de
alteraciones del control neural de la respiración9.
A pesar de la heterogeneidad que caracteriza
a la EPOC, existe un denominador común dentro de ella: la limitación al flujo espiratorio. En
etapas avanzadas de la enfermedad el aumento
de la ventilación durante el ejercicio se produce
a expensas de la frecuencia respiratoria y, en
menor grado, por aumento del volumen corriente. En esta situación, con un tiempo espiratorio
menor y con una limitación al flujo espiratorio,
se produce atrapamiento aéreo y, consecuentemente, un aumento de la capacidad residual funcional, fenómeno conocido como hiperinflación
pulmonar dinámica (HD)10,11. Es así como se ha
observado una fuerte relación entre la intensidad
de la disnea durante el ejercicio e índices de
HD8. La HD altera la relación longitud-tensión
de los músculos inspiratorios, especialmente del
diafragma, comprometiendo su habilidad para
generar presión11,12 y la presión intratorácica positiva, además de actuar como una carga inspiratoria umbral, contribuye al deterioro cardíaco
observado durante el ejercicio. Así también, la
HD produce una disociación neuromecánica, que
contribuye a la intensidad de la disnea, al producirse un desequilibrio entre la tensión generada
en la activación muscular y los cambios obtenidos en el volumen pulmonar9,10.
En pacientes con EPOC severa comúnmente
se produce hipoxemia durante el ejercicio debido a la alteración de las relaciones ventilación/
perfusión (V/Q), a la disminución en la tensión
de oxígeno en la sangre venosa, y al efecto de
ésta última sobre unidades alveolares con relaRev Chil Enf Respir 2008; 24: 286-290
ciones V/Q reducidas. Asimismo, debido al patrón respiratorio rápido y superficial de los pacientes con EPOC avanzada, el espacio muerto
fisiológico se encuentra aumentado en reposo y
puede incrementarse significativamente durante
el ejercicio. Esto último se debe a la restricción
mecánica que impone la HD para aumentar el
volumen corriente y puede comprometer la eliminación de CO2, determinando hipercapnia inducida por el ejercicio8. El deterioro de los gases en sangre estimula en forma excesiva la
ventilación, agravando la HD y causando una
temprana limitación del ejercicio. Además de la
mayor demanda ventilatoria determinada por la
hipoxia, la capacidad para realizar ejercicio es
afectada también por una menor entrega de oxígeno a los músculos periféricos. El aumento
consecuente de la actividad glicolítica anaeróbica
incrementa la lactacidemia8, favorecida además
por la atrofia muscular resultante del círculo
disnea-inactividad-desentrenamiento-disnea que
presentan estos pacientes13. El aumento de la
concentración de ácido láctico determina una
mayor PaCO2 potenciando la hipercapnia inducida por el ejercicio descrita anteriormente, lo
que produce mayor disnea.
EPOC y entrenamiento físico
Se ha comprobado en numerosos estudios
que la rehabilitación pulmonar, y principalmente
el entrenamiento físico, producen una mejoría
significativa de la disnea, de la capacidad para
realizar ejercicio y de la calidad de vida. A pesar
de estos beneficios, durante mucho tiempo se
ha señalado que la rehabilitación pulmonar, y
específicamente el entrenamiento físico, no provoca cambios en la función pulmonar propiamente tal, ya que no modifica los resultados
obtenidos en las pruebas de función pulmonar
realizadas con posterioridad al entrenamiento. Sin
embargo, se ha observado que al disminuir la
demanda ventilatoria, el entrenamiento es capaz
de reducir la hiperinsuflación dinámica durante
el ejercicio14.
El efecto del entrenamiento físico sobre la
capacidad para realizar ejercicio y sobre la disnea en los pacientes con EPOC es dependiente
de la dosis15. Sin embargo, a pesar de que en la
mayoría de los programas de rehabilitación pulmonar está incluido el entrenamiento físico, no
existe una estandarización de los parámetros de
la carga necesarios para lograr los cambios esperados, como hipertrofia de las fibras musculares tipo II, aumento del número de mitocondrias
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K. MARÍN D. et al.
y aumento de enzimas que facilitan la fosforilación oxidativa, lo que no ha sido suficientemente estudiado en pacientes con EPOC. Los
cambios estructurales y bioquímicos en el músculo producto del ejercicio ocurrirán siempre y
cuando el estímulo del entrenamiento en términos de frecuencia, intensidad y duración sea el
adecuado14,15. La mayoría de los programas incluyen sesiones de ejercicio de 30 minutos o
más, 2 a 5 veces a la semana por 6 a 12 semanas3,4. Aunque dos veces a la semana es aceptable desde el punto de vista de las mejoras fisiológicas, la frecuencia óptima sería de 3 veces
por semana, durante 8 semanas, ya que se logra
un equilibrio entre costo del programa y beneficios alcanzados. En cuanto a la relación entre
severidad de la enfermedad y duración del entrenamiento, se ha observado que pacientes con
EPOC severo se benefician de la rehabilitación
durante al menos 6 meses, mientras que en pacientes con EPOC leve a moderado los beneficios se pueden alcanzar con programas de rehabilitación más cortos, de dos o tres meses5. Un
punto importante se relaciona a la intensidad del
ejercicio necesaria para alcanzar la respuesta esperada al entrenamiento. Para los pacientes con
capacidad ventilatoria limitada, los criterios basados en la frecuencia cardíaca o el consumo
máximo de O2 (VO2máx) para seleccionar la
intensidad del entrenamiento son probablemente
inadecuados15. Por resultar un método mucho
más práctico, se recomienda determinar la carga del entrenamiento en base a un porcentaje de
la carga máxima alcanzada por el paciente durante una prueba incremental en cicloergómetro.
Esta es una prueba sencilla que se puede realizar
las veces que sea necesario durante el programa
de rehabilitación tanto para evaluar el avance del
paciente como para ajustar las cargas de entrenamiento a medida que mejora su condición física.
Planificación del entrenamiento
En la literatura se describen diferentes tipos
de entrenamientos aplicados a pacientes con
EPOC: entrenamiento de fuerza, que consiste
en trabajar grupos musculares contra alguna resistencia utilizando elementos como pesas o bandas elásticas, con el objetivo de mejorar principalmente el rendimiento de las fibras musculares tipo II, especialmente afectadas por el
desentrenamiento que presentan la mayoría de
estos pacientes; entrenamiento de resistencia
aeróbica como caminar o pedalear, para mejorar principalmente el sistema cardiovascular; y
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entrenamientos combinados que incluyen los dos
tipos mencionados anteriormente y al que en
algunos casos se suma el entrenamiento con
válvulas inspiratorias. Diferentes estudios han
concluido que los tres tipos de entrenamiento
tienen efectos beneficiosos en la disnea y en la
calidad de vida. El entrenamiento de resistencia
aeróbica ha mostrado ventajas sobre el entrenamiento de fuerza en el tratamiento de la EPOC,
y a pesar de que el tipo combinado es bien
tolerado por los pacientes, pudiendo ser una alternativa válida de entrenamiento, no muestra
ventajas adicionales a las de los programas más
clásicos de resistencia aeróbica (por ejemplo,
sólo trabajar en cicloergómetro), además de implicar mayor costo relacionado con el tiempo y
los recursos empleados16,17.
Una propuesta interesante de entrenamiento
es la modalidad de intervalo, que consiste en
realizar el ejercicio a diferentes intensidades dentro de una misma sesión. Así, por ejemplo, un
paciente puede pedalear en cicloergómetro durante 5 minutos al 50% de su carga máxima,
continuar con 5 minutos al 70% y nuevamente
5 minutos al 50%, repitiendo este ciclo dos o
tres veces. Las intensidades y el tiempo que el
paciente se mantiene en cada carga van a depender de los resultados de la evaluación que se
realiza al inicio del programa. Este tipo de entrenamiento permite alcanzar niveles altos de intensidad, pero imposibles de mantener para la mayoría de los pacientes durante un tiempo prolongado, por lo cual se alternan con intensidades menos exigentes dando la posibilidad a los
pacientes de recuperación para completar la sesión de entrenamiento y finalizar con una menor disnea asociada1,3,18. Debido a su naturaleza
intermitente, otro beneficio de este tipo de entrenamiento, es que se asemeja a la exigencia
impuesta por actividades de la vida diaria en
pacientes con EPOC19.
En cuanto a la etapa de la enfermedad en la
cual se debería comenzar el entrenamiento, se
ha observado que en todos los estadios de la
enfermedad los pacientes con EPOC se benefician con los programas de rehabilitación1,2,20. Además se han comunicado beneficios con programas de rehabilitación dirigidos a pacientes hospitalizados, ambulatorios y en el ámbito domiciliario5.
EPOC y educación en salud
La educación es una parte importante de un
programa de rehabilitación, y cada sesión de
entrenamiento es una gran oportunidad para, a
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ENTRENAMIENTO FÍSICO Y EDUCACIÓN EN EPOC
través de una amena conversación, compartir
información de utilidad para el manejo de la enfermedad. La educación en salud es un término
muy amplio que engloba la totalidad de los aspectos que modifican la enfermedad, incluso antes de su aparición. En el caso de la educación
sanitaria dirigida a los pacientes con EPOC, la
participación activa en el tratamiento y control
de su enfermedad es actualmente el principal
objetivo1.
La educación a pacientes con EPOC aparece
como uno de los componentes principales de
los programas de rehabilitación pulmonar1-3,5,
mencionando como contenidos importantes: información sobre la enfermedad, técnica de inhalación, consejo antitabaco, dieta y ejercicio1,17.
Aún así, los estudios sobre los efectos de la
educación en estos pacientes son escasos.
La educación entregada fuera de un programa integral de rehabilitación pulmonar ha mostrado no ser efectiva, al igual que la educación
dirigida sólo a entregar información sobre la enfermedad, la cual no genera cambios en la condición de salud del paciente21. La educación para
el autocuidado, definida como una forma de educación que apunta a enseñar destrezas para un
control óptimo de la enfermedad, alcanzar cambios conductuales y mejorar la adaptación a ésta4,
es una herramienta que no sólo refuerza las
acciones promocionales y preventivas orientadas a mejorar la calidad de vida, modificando
sus condicionantes o determinantes, sino que
también actúa en los distintos niveles de la enfermedad, tanto en la reducción de los factores
de riesgo, como también en las medidas de prevención, tratamiento y rehabilitación del daño en
salud. La educación para el autocuidado en pacientes con EPOC ha mostrado tener buenos
resultados al mejorar la adherencia al programa
de rehabilitación, optimizando la utilización de
los fármacos, disminuyendo el número de
exacerbaciones y los costos de hospitalización1,22,23.
Evaluación de los efectos del programa de
rehabilitación
La evaluación de los resultados ha llegado a
ser un componente importante de la rehabilitación pulmonar para determinar la respuesta individual de cada paciente y para determinar la
eficacia general del programa. Esta evaluación
debe hacerse a través de la comparación de los
resultados de cada una de las mediciones realizadas al paciente antes de iniciar y al finalizar el
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programa de rehabilitación (PR). No existe un
modelo de evaluación en los PR que establezca
parámetros que deban ser incluidos obligatoriamente durante el programa. Lo extenso de la
evaluación, dependerá del propósito de las mediciones, las metas del programa, de los recursos y el nivel de experiencia clínica4,24.
Los parámetros evaluados en un PR se pueden categorizar informalmente de acuerdo a la
Clasificación Internacional de Deterioro, Discapacidad y Handicap o desventaja desarrollado
por la Organización Mundial de la Salud. Bajo
esta clasificación, para la EPOC, podemos determinar lo siguiente:
a) Deterioro es la pérdida o anormalidad en la
estructura o de la función psicológica, fisiológica o anatómica producto de la enfermedad
respiratoria. El deterioro es la exteriorización de
un estado patológico, y está determinado generalmente por mediciones de laboratorio. Así, para
evaluar el deterioro se puede realizar una espirometría antes de comenzar y después de finalizar
el programa, así como medir VO2máx y el lactato
sanguíneo.
b) Discapacidad se refiere a la imposibilidad
para realizar una actividad dentro del rango normal esperado a causa de la enfermedad pulmonar.
Esto incluiría las limitaciones determinadas por
el deterioro en el desempeño físico, como la
disnea de esfuerzo. En la rehabilitación pulmonar,
la discapacidad es, a menudo, determinada por
pruebas tales como la prueba de caminata en 6
minutos, que puede determinar la habilidad del
paciente para realizar una actividad específica
de la vida diaria como es caminar. Otra importante forma de evaluar la discapacidad en pacientes con EPOC es mediante una prueba de
carga submáxima en cicloergómetro que indica
la capacidad de resistencia aeróbica al ejercicio.
c) Handicap (desventaja o impedimento) representa la desventaja que resulta de un deterioro o la discapacidad dentro del contexto de la
habilidad del paciente para realizarse en la sociedad o cumplir con su rol esperado. Por ejemplo,
el desempeño reducido de una persona durante
una prueba de marcha en 6 minutos representa
su discapacidad, y la resultante incapacidad para
mantener su empleo es el handicap. El handicap, o impacto social de la enfermedad, se puede determinar usando mediciones de la calidad
de vida relacionada con el estado de salud, para
esto se pueden utilizar cuestionarios como por
ejemplo el CRDQ o Saint George1,6. El concepto
de calidad de vida es muy usado porque acerca
a la rehabilitación a aquellas áreas de la vida que
el paciente puede reconocer como deterioradas.
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K. MARÍN D. et al.
Conclusión
A partir de la evidencia presentada, que demuestra los beneficios tanto físicos, psicológicos como sociales de los programas de rehabilitación pulmonar, sería interesante implementar
programas basados en la fisiología del ejercicio,
la teoría del entrenamiento y la educación para
pacientes con EPOC.
Agradecimientos
Las autoras agradecen a la Dra. Mónica
Gutiérrez C., por su apoyo y asesoramiento en
la realización de la presente revisión.
10.11.-
12.-
13.-
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Dra. Katherine Marín D.
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